PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI

Dalam Peraturan Badan ini yang dimaksud dengan:
1. Gratifikasi adalah pemberian dalam arti luas meliputi
uang, barang, rabat (diskon), komisi, pinjaman tanpa
bunga, tiket perjalanan, fasilitas penginapan,
perjalanan wisata, pengobatan cuma-cuma, dan
fasilitas lainnya, baik yang diterima di dalam negeri
maupun di luar negeri, yang dilakukan dengan
menggunakan sarana elektronik atau tanpa sarana
elektronik.
1. Pegawai adalah meliputi:
- pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 5 Tahun
2Ol4 tentang Aparatur Sipil Negara;
- pegawai negeri sebagaimana dimaksud dalam
Kitab Undang-Undang Hukum Pidana;
- orang yang menerima gaji atau upah dari keuangan
negara.
1. Penerima Gratifikasi adalah Pegawai menerima
Gratifikasi.
1. Pelapor Gratifikasi yang selanjutnya disebut Pelapor
adalah Penerima Gratifikasi yang menyampaikan
laporan Gratifikasi.

---

1. Berlaku Umum adalah kondisi pemberian yang
diberlakukan sama untuk semua dalam hal jenis,
bentuk, persyaratan atau nilai, sesuai dengan standar
biaya yang berlaku, dan memenuhi kewajaran atau
kepatutan.
1. Rekan Kerja adalah sesama pegawai di lingkungan
Badan Kepegawaian Negara di mana terdapat interaksi
langsung terkait kedinasan.
1. Unit Pengendalian Gratifikasi yang selanjutnya
disingkat UPG adalah unit yang dibentuk atau
ditunjuk oleh pejabat yang berrvenang di Badan
Kepegawaian Negara terdiri dari UPG Koordinator dan
UPG Satuan Kerja yang selanjutnya disingkat UPG
Satker untuk melakukan fungsi pengendalian
Gratilikasi.

(1) Pegawai memiliki kewajiban untuk:

- menolak Gratifikasi yang berhubungan dengan
jabatan dan berlawanan dengan kewajiban atau
tugas yang bersangkutan;
- melaporkan penolakan Gratifikasi kepada UPG;
dan
- melaporkan penerimaan Gratifikasi yang tidak
dapat ditolak melalui UPG atau secara langsung
kepada KPK.
(21 Gratifikasi yang tidak dapat ditolak sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf c merupakan Gratifikasi
yang memenuhi kondisi sebagai berikut:
- Gratifikasi tidak diterima secara langsung;

---

-D-

- pemberi Gratifikasi tidak diketahui;
- penerima Gratifikasi ragu dengan kategori
Gratifikasi yang diterima; dan/ atau
- terdapat kondisi tertentu yang tidak mungkin
ditolak, yang antara lain dapat mengakibatkan
rusaknya hubungan baik institusi,
membahayakan diri sendiri/karier penerima / ada
ancaman lain.

Bagian Kedua
Kategori Gratifikasi

Gratifikasi yang diterima oleh Pegawai, dikategorikan
menjadi:
- Gratifikasi yang wajib dilaporkan; dan
- Gratifikasi yang tidak wajib dilaporkan

(1) Gratifikasi yang wajib dilaporkan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 3 huruf a meliputi:
- Gratifikasi yang diterima dan/atau ditolak oleh
Pegawai yang berhubungan dengan jabatan dan
berlawanan dengan kewajiban atau tugas yang
bersangkutan; atau
- Gratifikasi yang ditujukan kepada unit kerja dari
Pihak yang mempunyai benturan kepentingan.

(2) Gratifikasi yang tidak wajib dilaporkan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 3 huruf b meliputi:
- pemberian dalam keluarga yaitu kakek/nenek,
bapak/ibu/mertua, suami/istri, anak/menantu,
anak angkat/wali yang sah, cucu, besan,
dan kakak/ ad ik I ipar , sepupu paman / bibi,
keponakan, sepanjang tidak terdapat konflik
kepentingan;
- keuntungan atau bunga dari penempatan dana,

---

investasi atau kepemilikan saham pribadi yang
berlaku umum;
- manfaat dari koperasi, organisasi kepegawaian
atau organisasi yang sejenis berdasarkan
keanggotaan yang berlaku umum;
- perangkat atau perlengkapan yang diberikan
kepada peserta dalam kegiatan kedinasan
meliputi seminar, workshop, konferensi,
pelatihan, atau kegiatan sejenis, yang berlaku
umum;
- hadiah tidak dalam bentuk uang atau alat tukar
lainnya, yang dimaksudkan sebagai alat promosi
atau sosialisasi yang menggunakan logo atau
pesan sosialisasi, sepanjang tidak memiliki
konflik kepentingan dan berlaku umum;
hadiah, apresiasi atau penghargaan dari
kejuaraan, perlombaan atau kompetisi yang
diikuti dengan biaya sendiri dan tidak terkait
dengan kedinasan;
- penghargaan baik berupa uang atau barang yang
ada kaitannya dengan peningkatan prestasi kerja
yang diberikan oleh pemerintah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
- hadiah langsung/undian, diskon/rabat, uoucher,
point rewards, atau souuenir yang berlaku umum
dan tidak terkait kedinasan;
- kompensasi atau honor atas profesi diluar
kegiatan kedinasan yang tidak terkait dengan
tugas dari kewajiban, sepanjang tidak terdapat
konflik kepentingan dan tidak melanggar
peraturan/kode etik pegawai/pejabat yang
bersangkutan;
J. kompensasi yang diterima terkait kegiatan
kedinasan seperti honorarium, transportasi,
akomodasi, dan pembiayaan yang telah
ditetapkan dalam standar biaya yang berlaku di

---

instansi penerima Gratifikasi sepanjang tidak
terdapat pembiayaan ganda, tidak melebihi dari
standar biaya, tidak terdapat konflik benturan
kepentingan, dan tidak melanggar ketentuan yang
berlaku di instansi penerima;
- karangan bunga sebagai ucapan yang diberikan
dalam acara seperti pertunangan, pernikahan,
kelahiran, kematian, akikah, baptis, khitanan,
potong gigi, atau upacara adatlagama lainnya,
pisah sambut, pensiun, promosi jabatan;
- pemberian terkait dengan pertunangan,
pernikahan, kelahiran, akikah, baptis, khitanan,
potong gigi, atau upacara adat/agama lainnya
dengan batasan nilai sebesar Rp1.0O0.OOO,O0
(satu juta rupiah) setiap pemberi;
- pemberian terkait dengan musibah atau
bencana yang dialami oleh diri penerima
Gratifikasi, suami, istri, anak, bapak, ibu,
mertua, danf atau menantu penerima Gratifikasi
sepanjang tidak terdapat konflik kepentingan,
dan memenuhi kewajaran atau kepatutan;
- pemberian sesama rekan kerja dalam rangka
pisah sambut, pensiun, mutasi jabatan, atau
ulang tahun yang tidak dalam bentuk uang atau
alat tukar lainnya paling banyak senilai
Rp30O.O00,00 (tiga ratus ribu rupiah) setiap
pemberian per orang, dengan total pemberian
tidak melebihi Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah)
dalam 1 (satu) tahun dari pemberi yang sama,
sepanjang tidak terdapat konflik kepentingan;
- pemberian sesama rekan kerja yang tidak dalam
bentuk uang atau alat tukar lainnya, dan tidak
terkait kedinasan paling banyak senilai
Rp2O0.000,00 (dua ratus ribu rupiah) setiap
pemberian per orang, dengan total pemberian
tidak melebihi Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah)

---

dalam 1 (satu) tahun dari pemberi yang sama;
- pemberian berupa hidangan atau sajian yang
berlaku umum; dan
- pemberian cendera mata/plakat kepada instansi
dalam rangka hubungan kedinasan dan
kenegaraan, baik di dalam negeri maupun luar
negeri sepanjang tidak diberikan untuk individu
pegawai.

(1) Dalam rangka menunjang efektivitas pengendalian

Gratifikasi di lingkungan BKN, dibentuk UPG yang
terdiri dari:
- UPG Koordinator; dan
- UPG Satker.

(2) UPG Koordinator berkedudukan di Inspektorat.

(3) UPG Satker berkedudukan di Kantor Regional dan

hrsat Pengembangan Kepegawaian ASN yang
mempunyai tugas dan fungsi di bidang kepatuhan
internal pada Kantor Regional dan Unit Pelaksana
Teknis.
(41 UPG Koordinator sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a ditetapkan dengan keputusan Kepala
Badan Kepegawaian Negara.

(1)(5) UPG Satker sebagaimana dimaksud pada ayat

huruf b ditetapkan dengan keputusan Kepala
Kantor Regional atau Kepala Pusat Pengembangan
Kepegawaian ASN.

---

Bagian Kedua
Fungsi UPG Koordinator dan UPG Satker

(1) UPG Koordinator berfungsi mengkoordinasikan

pelaksanaan pengendalian Gratifikasi di lingkungan
Badan Kepegawaian Negara.
(21 UPG Koordinator dan Satker berfungsi sebagai unit
pelayanan dan informasi (helpdeskl pengendalian
Gratifikasi.

(3) UPG Satker wajib membuat laporan rekapitulasi

pengendalian Gratifikasi serta dokumen
pendukungnya dan menyampaikan ke UPG
Koordinator.

Bagian Ketiga
Struktur UPG Koordinator dan UPG Satker

(1) Keanggotaan UPG Koordinator dan UPG Satker

paling sedikit terdiri atas:
- Ketua berasal dari Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama,
merangkap anggota;
- Wakil Ketua, merangkap anggota; dan/atau
- Anggota.
(21 UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari
unsur:
- Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama;
- Pejabat Administrasi; dan/atau
- Pejabat Fungsional.

Bagian Keempat
T\rgas dan Tanggung Jawab UPG Koordinator
dan UPG Satker

---

(1) Ttrgas dan tanggung jawab UPG Koordinator dan

UPG Satker sebagai berikut:
- memberikan saran dan pertimbangan terkait
Gratifikasi pada unit masing-masing;
- menerima laporan adanya Gratifikasi dan
melakukan verifikasi kelengkapan dan analisis
atas laporan Gratifikasi yang bersangkutan;
- meminta keterangan kepada Pelapor dalam hal
diperlukan;
- memberikan rekomendasi dan menetapkan
status Gratifikasi terkait Kedinasan;
- men5rusun rekapitulasi penanganan laporan
Gratifikasi setiap bulan di unit masing-masing
dan menyampaikan secara berjenjang kepada
UPG setingkat di atasnya dengan tembusan
kepada KPK;
- menindaklanjuti rekomendasi KPK dalam hal
penanganan dan pemanfaatan Gratifikasi;
- memantau tindak lanjut atas rekomendasi dan
pemanfaatan Gratifikasi yang diberikan oleh KPK;
- memberikan informasi dan data terkait
penanganan serta perkembangan sistem
pengendalian Gratifikasi sebagai bahan
pertimbangan (management tools) bagi pimpinan
instansi dalam penentuan kebijakan dan strategi
pengendalian;
- melakukan sosialisasilinternalisasi atas
penerapan ketentuan Gratifikasi atau
pengendalian Gratifikasi;
- melakukan koordinasi dan konsultasi dengan
UPG Koordinator dalam pelaksanaan
pengendalian Gratifikasi;
- melakukan langkah monitoring ke KPK terkait
penetapan status barang Gratifikasi apabila
diperlukan; dan

---

- menJrusun dan mengevaluasi rencana aksi dan
daftar titik rawan Gratifikasi di lingkungan unit
kerja masing-masing UPG.

(2) T\rgas dan tanggung jawab UPG Koordinator selain

yang dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut:
pelaksanaan, a. mengoordinasikan perencanaan dan
pengendalian Gratifikasi di lingkungan BKN;
pengendalian b. menyampaikan laporan semesteran
Gratifikasi kepada Kepala BKN;
- melaksanakan koordinasi, konsultasi, dan surat
men5rurat dengan KPK atas nama Kepala BKN
dalam pelaksanaan ketentuan pengendalian
Gratifikasi; dan
- menyiapkan dan mengoordinasikan pelaporan
Gratifikasi melalui aplikasi.

(1) Pelapor harus menyampaikan laporan penerimaan

atau penolakan Gratifikasi kepada UPG dalam waktu 7
(tujuh) hari kerja sejak tanggal penerimaan atau
penolakan Gratifikasi dengan menggunakan formulir
laporan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Badan ini.
(21 UPG melakukan verifikasi atas kelengkapan laporan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3) Laporan Gratifikasi dianggap lengkap apabila memuat

informasi paling kurang:
- nama dan alamat Pelapor dan pemberi
Gratifikasi;

---

-t2-

- jabatan Pelapor Gratifrkasi;
- tempat dan waktu penerimaan dan/atau
penolakan Gratifikasi;
- uraian jenis Gratifikasi yang diterima danf atau
ditolak, dan melampirkan bukti dalam bentuk
sampel atau foto apabila tersedia;
- nilai atau taksiran nilai Gratifikasi yang diterima
dan/ atau ditolak; dan
- kronologis penerimaan dan/atau penolakan
Gratifikasi.
(41 Dalam hal laporan Gratifikasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) dianggap belum lengkap, UPG
menyampaikan permintaan agar Pelapor melengkapi
laporan paling lama 1 (satu) hari kerja sejak
permintaan kelengkapan data diterima.
(s) Penyampaian laporan dinyatakan sah apabila Pelapor
telah mendapat bukti tanda terima penyampaian
laporan dari UPG sesuai dengan format sebagaimana
tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini.

' Pasal 10
Pelapor wajib menyertakan objek Gratifikasi dalam laporan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, dalam hal
laporannya:
- memerlukan uji orisinalitas; dan/atau
- untuk kepentingan verifikasi dan analisis;

Pasal I I
Dalam hal barang Gratifikasi yang diterima berupa
makanan/minuman yang sifatnya mudah rusak atau
memiliki masa kadaluarsa yang singkat, penerima
Gratifikasi dapat langsung menyalurkan objek Gratifikasi
sebagai bantuan sosial.

---

Bagian Kedua
Mekanisme Pelaporan Gratifikasi Kepada KPK

(1) Dalam hal lebih dari 7 (tujuh) hari kerja sejak

Gratifikasi diterima belum dilaporkan, maka laporan
dilakukan secara langsung kepada KPK paling lambat
30 (tiga puluh) hari kerja sejak tanggal Gratifikasi
diterima.

(2) Salinan bukti atas penyampaian laporan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) diserahkan oleh penerima
Gratifikasi kepada UPG paling lambat 7 (tujuh) hari
kerja setelah laporan penerimaan Gratifikasi
disampaikan kepada KPK.

(1) Laporan Gratifikasi langsung kepada KPK

disampaikan dengan cara:
- Langsung ke kantor KPK oleh penerima
Gratifikasi atau orang yang mendapat kuasa
tertulis dari penerima Gratifikasi; atau
- melalui pos, e-mail, situs KPK (online), atau
aplikasi GOL.
(21 Formulir laporan Gratifikasi dapat diperoleh melalui:
- Kantor KPK;
- Sekretariat UPG pada unit Gratifikasi; dan/atau
- Website KPK.

(1) UPG melakukan penanganan terhadap laporan

penerimaan Gratifikasi sebagai berikut:
- meminta keterangan kepada pihak terkait dalam
hal memerlukan tambahan informasi.
- melakukan analisis dengan menggunakan format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran III dan
Lampiran IV yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Badan ini.
- analisis laporan Gratifikasi sebagaimana
dimaksud pada huruf b dilakukan oleh petugas
UPG dengan mengacu pada laporan Gratifikasi,
permintaan keterangan, dan/atau informasi lain
yang relevan.
- ketua UPG mereviu dan memberikan persetujuan
atas hasil analisis sebagaimana dimaksud pada
huruf c.
- persetujuan rekomendasi sebagaimana dimaksud
pada huruf d tersebut selanjutnya disampaikan
kepada KPK paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak
tanggal laporan Gratifikasi diterima.
(21 UPG dapat tidak menindaklanjuti penanganan laporan
Gratifikasi, dalam hal sebagai berikut:
- Pelapor tidak menyampaikan laporan secara
lengkap dan/atau benar sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 9 ayat (4);
- Pelapor tidak melengkapi informasi dalam jangka
waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
ayat (5);
- sedang dilakukan penyelidikan, penyidikan, atau
penuntutan tindak pidana; dan/atau
- laporan Gratifikasi disampaikan karena adanya
temuan dari Unit Kepatuhan Internal/pengawas
eksternal.

---

Bagian Kedua
Penanganan Laporan Gratifikasi Selain Dari
Penerima Gratifikasi

(1) UPG hanya memproses laporan Gratifikasi oleh

penerima Gratifikasi dan/atau orang lain yang
mendapat kuasa secara tertulis.
(21 Laporan Gratifikasi selain oleh penerima Gratifikasi
dan/atau orang lain yang mendapat kuasa secara
tertulis, disampaikan kepada unit yang menangani
pengaduan danf atau whistleblowing system untuk
diproses sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Bagian Ketiga
Pelaporan Hasil Penanganan Gratifikasi

(1) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8

ayat (1) huruf e disusun dengan menggunakan format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran V yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Badan ini.
(21 UPG Satker menyampaikan rekapitulasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) kepada UPG Koordinator
dengan format sebagaimana tercantum dalam
Lampiran VI yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Badan tnt.

(3) Penyampaian rekapitulasi sebagaimana dimaksud

pada ayat (21 paling lambat tanggal 15 Juli untuk
penyampaian laporan semester I dan tanggal 15
Januari tahun berikutnya untuk penyampaian laporan
semester II.

(4) Dalam hal penyampaian rekapitulasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (3) jatuh pada hari libur, batas

---

waktu penyampaian rekapitulasi semesteran
dilakukan paling lambat pada hari kerja pertama
setelah tanggal 15 Juli dan 15 Januari.

(5) UPG Koordinator menyampaikan laporan penanganan

Gratifikasi di lingkungan Badan Kepegawaian Negara
kepada Kepala secara semesteran paling lambat
tanggal 1 Agustus untuk penyampaian laporan
semester I dan tanggal 1 Februari tahun berikutnya
untuk penyampaian laporan semester II.

(1) Barang Gratifikasi harus disimpan oleh penerima

Gratilikasi sampai dengan penetapan status barang
Gratilikasi oleh KPK.
(21 Penerima Gratifikasi bertanggung jawab dalam hal
barang Gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) hilang dan/atau rusak.

(3) Penerima Gratifikasi dapat langsung mengirim barang

Gratifikasi langsung kepada KPK sebelum atau
sesudah penetapan status barang Gratifikasi oleh
KPK.

Bagian Kedua
Penetapan Status Barang Gratifikasi oleh KPK

(1) Penetapan status kepemilikan barang Gratifikasi

dilakukan dengan Surat Keputusan KPK.

(2) Dalam hal Surat Keputusan KPK disampaikan secara

langsung kepada Pelapor, Pelapor wajib

---

menyampaikan tembusan/salinan Surat Keputusan
KPK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada UPG
unit kerja yang bersangkutan paling lama 5 (lima) hari
kerja terhitung sejak tanggal penerimaan surat.

(3) Dalam hal Surat Keputusan KPK disampaikan kepada

UPG, UPG menyampaikan Surat Keputusan KPK
kepada Pelapor paling lama 5 (lima) hari kerja
terhitung sejak tanggal penerimaan surat.

Bagian Ketiga
Penetapan Status Barang Gratifikasi oleh UPG

(1) Penetapan status kepemilikan barang Gratifikasi

dilakukan dengan surat dari UPG.

(2) UPG menyampaikan surat sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) kepada Pelapor paling lama 5 (lima) hari
kerja terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Dalam hal Gratifikasi ditetapkan menjadi milik Penerima,
barang Gratilikasi menjadi hak milik Penerima terhitung
sejak tanggal ditetapkan.

Bagian Kedua
Penyerahan Barang Gratifikasi Yang Ditetapkan Menjadi
Milik Negara

---

Pasal 2 I

(1) Dalam hal Gratifikasi ditetapkan menjadi milik Negara,

penerima Gratifikasi wajib menyerahkan barang
Gratifikasi kepada KPK paling lambat 7 (tujuh) hari
kerja terhitung sejak tanggal ditetapkan.
(21 Penyerahan barang Gratifikasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan dengan cara sebagai berikut:
- apabila Gratifikasi dalam bentuk uang, penerima
Gratifikasi menyetorkan ke rekening KPK dan
menyampaikan bukti penyetoran kepada KPK
dengan ditembuskan kepada UPG unit kerja.
- apabila Gratifikasi dalam bentuk selain uang,
penerima Gratifikasi menyerahkan kepada:
1. Direktorat Jenderal Kekayaan Negara atau
Kantor Wilayah/Perwakilan Direktorat
Jenderal Kekayaan Negara dengan
menyampaikan bukti penyerahan barang
kepada KPK; atau
2l KPK dengan menyampaikan bukti penyerahan
barang kepada UPG.

Bagian Ketiga
Penyerahan Barang Gratifikasi Yang Ditetapkan Menjadi
Milik Unit Kerja

(1) Dalam hal Gratifikasi ditetapkan menjadi milik unit

kerja, penerima Gratifikasi wajib menyerahkan barang
Gratifikasi kepada UPG unit kerja paling lambat 7
(tujuh) hari kerja terhitung sejak tanggal ditetapkan.
(21 UPG memberikan tanda terima atas penyerahan
barang Gratifikasi dengan format sebagaimana
tercantum dalam Lampiran VII yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini.

(3) UPG menentukan pemanfaatan barang Gratifikasi

tersebut dengan menggunakan lembar pengecekan

---

_19-

(checklist) penentuan manfaat barang Gratifikasi
sebagaimana tercantum dalam Lampiran VIII yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Badan ini.

(4) UPG melakukan pemantauan atas pemanfaatan

barang Gratifikasi.
(s) Gratifikasi yang telah diputuskan KPK untuk dikelola
UPG dapat disalurkan untuk bantuan sosial atau
kepentingan umum.

(1) UPG wajib memberikan perlindungan kepada Pelapor

Gratifikasi.

(1)l2l Perlindungan sebagaimana dimaksud pada ayat

benrpa menjaga kerahasiaan identitas Pelapor
Gratifikasi.

(3) Identitas Pelapor Gratifikasi hanya dapat diungkap

untuk keperluan bahan pertimbangan {management
tools) UPG dan KPK.

Bagian Kedua
Sanksi

(1) Penerima gratifikasi yang tidak melaksanakan

kewajiban melaporkan gratifikasi dijatuhi salah satu
hukuman disiplin tingkat berat.
l2l Tata cara pemeriksaan dan penjatuhan hukuman

(1) disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat

dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan

---

perundang-undangan.

Pada saat Peraturan Badan ini mulai berlaku, Peraturan
Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 18 Tahun 2016
tentang Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Badan
Kepegawaian Negara (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 1258), dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.

Peraturan Badan ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.

---

-2L-

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Badan ini dengan
penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 24 Mei 2O2I

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 27 Mei 2O2I

DIREKTUR JENDERAL

PERATURAN PERUNDANG- UNDANGAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

WIDODO EKATJAHJANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 202L NOMOR 561

Salinan sesuai dengan aslinya

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Plt. Penrndang-undangan,

Haryono

---

LAMPIRAN I

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202I

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

FORMULIR LAPORAN PENERIMAAil ATAU PENOLAKAN GRATIFII{ASI
Kd|{.|I(FKPembenntailn tbrup.l

Kepada I4h.
PENGIMM

KOMISI PEMEERANTASAN KORUPSI

Nama REPUBIIK INDONESIA
JL. H,R. RASUNA SAID KAV C.]Alamat

JAKARTASETATAN 12920

KOTAK POS 575

Dokumarr lnl rdaleh rrhrda nrlar.. IXhr|[E milnh*r t nF.ldn KPK
Formulir berdagarkan SK Pimpinan KPK ilo. KEPf26/or-l3loJtzwa

GRATIFIKASI

AKAR KORUPSI i taeomn er?Sft5si dapat diserahkan langsun8, ke Kantor KPK atau dapat dikirimkan rnelalul
sunt/tukslamaili I onlhe b:
' ONrr*.tbrrt Grrtlf, &rrl
*ornld Frn&cra'dccn l(orwrl
Jl. H.R. Rrsuna said Ka/. c-1, Jaksrta s,€lstan 12920
fuks.:O2l-52921230,5?97.L237,Tel'p.t 021-25578448,2s57w4a, HP 0E55 E845578
E-mail: pelaporan.Eratifi kasi@kpk, go. id
I tApCnn Brdtifikasi dilaporhan oleh penerima gratifikasi prllnt hmbrt 30 ltijr puluh) herl
,E* tefiitungseiak Dnggal gatifikasi tersebut diterima.
r a ,tEpff€d qbafirpsi,kan dangan inernrertakan dokumen }rang terkait penerimaan $dtifikasi.
o objek gFtiftaC (uang atau baren8) yang diterima tldck h.rut dltcr.hkln pada saat
p€rvampoian bporan grmifi kasi.
: at,t+grmeri:Eflffkqd dapatjuea dip€roleh secara oaline melalui alamat:
$iirrid.ne.rpild/anffi ed
i.Ur*uli,frforrn i dutasi,dqtnlnd aplibsi gratifikasi viaAndroid dan ioS.
:l'l$fia aplittsiriGiAfb' (Gtatifikali : Infiormasi & Sosialisasi). TOLAK

gratifikasi wajib melaporkan IAPORKAN Setiap p€8awaiUU NomoanegeriSo Trhunatau penyelenggara2ooz tantrngnegaruKomlslyangPamberanttsanrnenerima Korupsi Pasal 16:
kepada Komisi Pemberantasan Korupsi.

---

;t\l$."'li

No. KTP (Nl() :

Uraian Instsnsi
(kementeriandembagr/ b. Unit eselon Vtfltiln/Unit Ke?ja :
EUMNAUM0/Pcmennbh
Daenhld!l)

Kode POs:
K6b/Kota i Provrnsl

tl: Silakon pilih don beri aonda I / |

rww tBrtok ptry hptdlhubnngl guro mmpernwdoh prues penongonon loporon)

URAIAN LAPORAN GRATIFIKASIXmlrlr(I'|(Pmb.uEsn XdFd tetuoi kabutuhdn

---

Kronologi penerimaan ei:

Ookumen iltid"t ao"
Catatan tambahan (blla perlu) Itl:

Laporan Gratifikasi ini saya sampalkan dengan sebenar'benarnya. Apabila ada yang sengaja tidak saya laporkan atau saya laporkan kepada
Komisi Pemberantasan Korupsi secara tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungyawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangen yang berlaku dan saya bersedla memberikan keterangan selan.iutnya,
20.,
i'eiapor.

{...............,..,...............,..............,

- UsrS fl:TSi4Felrrlirlan s) Diisi lokosi (lokari ruangdn, BeduDB, nldD.rt) dan tao8Sal pmeriffiaD
b" 8!r.{g g,; Fall$bi.pirntlmPsn 6) Dlisi nsmd pembefi &rafifilasi {perorangail/kelom|Dvbadan ui{h8}
- crntbs Pr&brrtn*J$r| Dliri 7l hubungan intara penerima dengan pemb6.i Sratlfikasi spertl mltra l;rFQ'jgofth|lGunt.crt|dq 4.fofitFl{dbfDn} :'1 ja/teman/re*arrn/ota$an'y'bawahan/iauddrEldll ltr F ri[brldnqE a.Fhjil$ntmplbuD€F i.
2l Oiid unb4 tsnb pcnctmrtn lblitptr.ift.rlditrhun Fri$orttn, mma, d[] 8l Diieidugdanrlosotrtalnryapemberion seper$ ricapan terim tasihlpef,Shillrff/*lblatsn/
ntbt gntlfltarl yrnS Oll4 dlrl nomb||r ulcftu ll dldmr lhrr|8 bmr/tntcrnsv el Dihi d€ngan uraian kronoloBis penerimnen (runtut fl lejadian psnbqiml qppruba{ p"rk*ssn he4n sndiri 3a!ilel prur/pultnrn
iflta ade 4) DiBt lDd! per|3tls. prruftnan ; 101 Diisi .J€n8sn t5^de " r' " pads koton yang clurl dnh sebutfttn
perFrintaan pe.lindun83n, dqtrgno khusus reperti Dii$i cltatan rcktr dbn rr) ptimNihrUh.gfrniwrqn tll aritUrtlrilt l(ftK, dan h6l !hv$rr laio tetika dihubungi yao8 perlu dkimp{ilin ttmpit ,ritlatl, ,rr' li, r.rr. , ' I d.*itrrtiltsemlnil/dlklatl*dftshopT€r*aft tulrr non pGh,|ans : ,r KPK tepada r,, h,I.*dtftiif.ifliroirrost'pkr.]t,srdbirti f nd.lHho :l'rll c.Tgtdttqharirildyana{i. r; .. .r t.tiihoyr(rrliebDprdsLqlqmdiatar)
;*fiiffiil ffiffiffififfi
rilEtif difFggop.psmberkn suap, apsbila b€rhubuB8an de68tn jabrtsnnya dan yeng bsrldlrrD|n d668tn
pcnlutthn,bihwa errtlllkoei t.6€bot buk6il nrcrupskBn susp dil.kuksn oleh pencrimt rntlffkssl;
!rytlAh litg ruFlthl fEhbrrhlrn brh$ra Crttlffkasl t€rsebut 5ilbp dilakilkan oleh penuntul vhum.
n4pn rebegslrnenr dirokud dd€m !yBt. (1) adalah pidsns peniara seumqr hidup slNU pidsna penjsn pqfing slngtet 4
.thnpatobbnir 6tn plftnr,d;ndrpelings"dlkit Rp [email protected] (dus ratus jutE tupirh) dan pal168 banvak Rp [email protected].@O,@ (otv
''. milwr,r!/phhl.
'pirittffC,iirt{f} XatsriWln rebsgdmrna dlm!&sud dahm Fa$l 1!B.y€t t dd$k berbku jika penerimr .nelapork!^ Brahtikasi tang cllterin.nyd keFEda Xomisi
prmb€rontrsn Tindtt Pldam Ko.vpii.

lrtsk'|$|'t!tlmt|rF9tlranp{lsn|a@{Nnsbrgrim|nrd|m!k5udd8|amaY't[1}wnjibdi|akukano|ehpencrimdgra{jiikaJipsliI}Bla$bJt.t0(nBa'utm5llli]|tsfrbl,i rofirhirr dtt.slrui.

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NBGARA

REPUBLIK INDONESIA,

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Salinan sesuai dengan aslinya

IVAIAN NEGARA

Ptt. Perundang-undangan,

aryono

---

LAMPIRAN II

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 2027

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

FORMAT TANDA TERIMA LAPORAN GRATIFII(ASI

IKop Instansi]

TANDA TERIMA LAPORAN GRATIFIKASI

Pada hari ini, [HARI] tanggal ITANGGAL] bulan [BULAN] tahun [TAHUN] pukul [JAMI
WIB /WITA/ WIT, telah dilakukan penyampaian laporan Gratifikasi oleh pihak pertama
selaku penerima Gratifikasi/ kuasa tertulis kepada pihak kedua selaku Unit Pengendali
Gratifikasi (UPG) [Unit Kerja]:
Pihak Pertama
Nama Lengkap
NTP
Jabatan

Pihak Kedua
Nama Lengkap
NIP
Jabatan

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

INama] INama]
lNrPl INIP]

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA,

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Salinan sesuai dengan aslinya
BADAN I'E"EfSIVAIAN NEGARA
PIt. D g-undangan,

---

LAMPIRAN III

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202T

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

LEMBAR PENGECET{AN (CHECKLTSTI ANALTSTS I(ATEGORI GRATIFIT(ASr

DATA LAPORAN GRATIFIKASI (diisi sesuai dengan Formulir Laporan Penerimaan
Gratifikasi)

Nama Pelapor
Jabatan
Bentuk Gratifikasi
Nilai Gratifikasi
Pemberi Gratifikasi
Hubungan pemberi dengan Instansi
Tempat Penerimaan
Waktu Penerimaan

REVIU I
Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil reviu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah penerimaan tersebut termasuk gratifikasi yang
terkait Kedinasan?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU I

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

I V 1 V

HASIL : REVIU il HASIL : REVIU III

REVIU II
Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil reviu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah nilai Gratifikasi di bawah standar biaya yang ada
di instansi Penerima?
2 Apakah dalam penerimaan Gratifikasi tidak terdapat
pembiayaan ganda?
3 Apakah dalam penerimaan Gratifikasi tidak terdapat
Benturan Kepentingan?
4 Apakah dalam penerimaan Gratifikasi tidak melanggar
ketentuan yang berlaku di instansi Penerima?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU II

---

Jika ada salah satu dari keempat pertanyaan tersebut terjawab "TIDAK", maka
Gratifikasi tersebut termasuk dalam kategori Gratifikasi yang WAJIB

DILAPORKAN.

REVIU III
Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil reviu

NO JENIS GRATIFIKASI DAN PERTANYAAN YA TIDAK

1 Hadiah langsung/undian, diskon/rabat, voucher, point
rewards, atau suvenir yang berlaku umum dan tidak
terkait dengan Kedinasan
Pertanyaan: Apakah penerimaan tersebut berlaku
umum?
2 Prestasi akademis atau non-akademis (kejuaraan/
perlombaan/ kompetisi) dengan biaya sendiri dan tidak
terkait dengan Kedinasan
Pertanyaan: Apakah keikutsertaan dalam kegiatan
tersebut dibiayai oleh biaya pribadi?
3 Keuntungan/bunga dari penempatan dana, investasi
atau kepemilikan saham pribadi yang berlaku umum dan
tidak terkait dengan Kedinasan.
Pertanyaan: Apakah penerimaan tersebut Berlaku
Umum?
4 Kompensasi atas profesi di luar Kedinasan yang tidak
terkait dengan tugas fungsi dari pegawai negeri atau
penyelenggara negara, dan tidak mempunyai Benturan
Kepentingan dan tidak melanggar kode etik pegawai.
Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak
terdapat Benturan Kepentingan?
Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak
ada pelanggarar: kode etik pegawai?
5 Pemberian karena hubungan keluarga sedarah dalam
garis keturunan lums dua derajat atau dalam garis
keturunan ke samping satu derajat sepanjang tidak
mempunyai Benturan Kepentingan dengan penerima
Gratifikasi.
Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak
terdapat Benturan Kepentin gan?
6 Pemberian karena hubungan keluarga semenda dalam
garis keturunan lurus satu derajat atau dalam garis
keturunan kesamping satu derajat sepanjang tidak
mempunyai Benturan Kepentingan dengan penerima
Gratifikasi.
Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak
terdapat Benturan Kepentingan ?
7 Pemberian yang berasal dari pihak lain sebagai hadiah
pada perayaan perkawinan, ulang tahun, kegiatan
keagamaan/adat/tradisi, dengan nilai keseluruhan
paling banyak Rp.1..000.000,00 (satujuta rupiah) dari
masing-masing pemberi pada setiap ke atan atau
peristiwa tersebut dan bukan dari Pihak yang
Mempunyai Benturan Kepentingan dengan penerima
Gratifikasi.

---

Pertanyaan: Apakah nilai Gratifikasi melebihi batas yang
ditetapkan?
Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak
terdapat Benturan Kepentingan?
8 Pemberian dari pihak lain terkait dengan musibah dan
bencana, dan bukan dari Pihak yang Mempunyai
Benturan Kepentingan dengan penerima Gratifikasi.
Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak
terdapat Benturan Kepentin gan?
9 Pemberian dari sesama rekan kerja, baik dari atasan,
rekan setingkat atau bawahan yang tidak dalam bentuk
uang, dengan nilai maksimal Rp 200.000,00 (dua ratus
ribu rupiah) per acara/peristiwa dengan batasan nilai
1 maksimal Rp 1.0O0.000,00 (satu juta rupiah) dalam
(satu) tahun dari masing-masing pemberi, dalam rangka
promosijabatan, pindah/mutasi tempat kerja, ulang
tahun, dan pensiun.
Pertanyaan: Apakah nilai Gratifikasi melebihi batas yang
ditetapkan?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU III

Jika pertanyaan tersebut terjawab "TIDAK", maka Gratifikasi tersebut termasuk
dalam kategori Gratifikasi yang WAJIB DILAPORKAN.

KATEROGI GRATIFIKASI-} TIDAK WAJIB WAJIB

.) DILAPORKAN DILAPORI(AN Cheklist Salah Satu

NAMA ANALIS TANGGAL ANALISIS TANDA TANGAN

ANALIS

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA,

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Salinan sesuai dengan aslinya

BADAN KE WAIAN NEGARA

Plt. Di rundang-undangan,

aryono

---

LAMPIRAN IV

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202L

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

LEMBAR PENGECEI(AN I CHECKLIST) UNTUK MENENTUI(AN PENANGANAN

DATA LAPORAN GRATIFII(ASI (diisi sesuai dengan Formulir Laporan Penerimaan
Gratifikasi)
Nama Pelapor
Jabatan
Bentuk Gratifikasi
Nilai Gratifikasi
Pemberi Gratifikasi
Hubungan pemberi
dengan Instansi
Tempat Penerimaan
Waktu Penerimaan

REVIU I
Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atatl "TIDAK" sesuai hasil
reviu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah penerimaan tersebut termasuk gratifikasi yang
terkait Kedinasan?*
*) mengacu kepada checklist analisis kategon Gratifikasi

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU I

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

1 V I V

HASIL : UPG HASIL : REVIU II

REVIU II (diisi dengan tanda check (V) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil
revlu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah obyek penerimaan tersebut masuk kategori
makanan/minuman yang cepat busuk atau memiliki
masa kadaluarsa tinggi?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU II

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

I V 1 V

HASIL : UPG HASIL : REVIU III

REVIU III (diisi dengan tanda check (V) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil
revlu

---

1 Apakah penerimaan tersebut termasuk Gratifikasi yang
terkait Kedinasan?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU III

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

1 V I V

HASIL : REVIU IV HASIL : KPK

REVIU IV (diisi dengan tanda check (V) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil
revlu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah nilai obyek penerimaan tersebut di bawah
standar nilai* yang berlaku di instansi penerima?
*Standar nilai yaitu nilai tertinggi yang ditetapkan instansi penerima atas suatu
hadiah/fasilitas yang diterima.

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU IV

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

1 V 1 V

HASIL : UPG HASIL : KPK

REKOMENDASI-) UPG KPK

.) Cheklist Salah Satu

NAMA PETUGAS TANGGAL TANDA TANGAN

PETUGAS

PERSETUJUAN

NAMA DAN JABATAN TANGGAL PERSETUJUAN TANDA TANGAN

PEMBERI PERSETUJUAN PEMBERI

PERSETUJUAN

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA,

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

,dBrrgan aslinya

-undangan,

Haryono

---

LAMPIRAN V

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202I

TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN

GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

FORITIA'T REI(APITULASI PENANGANAN GRATIFTI(ASI

No Nama NIP Jabatan Unit Tanggal Tanggal Bentuk Nilai/ Pemberi Tindak Penetapan Tanggal Keputusan Tindak
Penerima Kerja Penerimaan Penerimaan/ Gratifft taksiran Gratifikasi Lanjut UPG Pengiriman KPK Lanjut
Gratifikasi Laporan Penolakan asi nilai Penanganan ke KPK
Gratifikasi Gratifikasi Gratifikasi

(1) 12) (s) (4) (s) (6) (71 (8) (e) (10) (11) (r2) (13) (14) (1s)

I

2

3

dst

---

• 11

Petunjuk Pengisian Rekapitulasi Penanganan Gratifrkasi

(1) Diisi dengan nomor urut penerimaan Gratifikasi

(2) Diisi dengan nama lengkap penerima Gratifikasi.

(3) Diisi dengan Nomor Induk Pegawai penerima Gratifikasi.

(4) Diisi dengan jabatan penerima Gratifikasi

(5) Diisi dengan unit kerja penetima Gratifikasi

(6) Diisi dengan tanggal penerimaan laporan Gratifikasi oleh UPG

(71 Diisi dengan tanggal penerimaan atau penolakan Gratifikasi oleh penerima Gratifikasi

(8) Diisi dengan bentuk Gratifrkasi yang diterima, misal uang/jenis barang Gratifikasi

(9) Diisi dengan nilai atau taksiran nilai barang Gratifikasi

(1O) Diisi dengan nama/ instansi Pemberi Gratifikasi.

(11) Diisi dengan tindak lanjut penanganan Laporan Gratifikasi hasil analisis oleh UPG, ditangani oleh UPG atau KPK.

(12) Diisi dengan penetapan status Gratifikasi oleh UPG terkait Gratifikasi Kedinasan

(13) Diisi dengan tanggal pengiriman/penerusan laporal Gratifikasi ke KPK

(14) Diisi dengan Keputusan KPK mengenai status Gratifikasi, apakah menjadi milik penerima atau menj adi milik negara.

(15) Diisi dengan tindak lanjut atas Keputusan KPK.

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA.

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

aslinya
NEGARA
Perundang-undangan,

Haryono

---

LAMPIRAN VI

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202I

TENTANG PEDOMAN PENGENDALI,AN

GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN

BADAN KEPEGAWAI,AN NEGARA

FORMAT PELAPORAI{ RTKAPITULASI PENANGANAN GRATIFII(ASI

Tanggal Tanggal Nilai / Penerimaan Tindak Tanggal Unit Penerimaan Bentuk taksiran Pemberi Penetapan Keputusan Tindak No Kerja Laporan / Gratifikasi nilai Gratifikasi Lanjut UPG Pengiriman KPK Lanjut Penolakan Penanganan ke KPK Gratifikasi Gratifrkasi Gratifikasi

(1) (2) (3) (4) (s) (6) (7) (8) (e) (10) (11) (r2)

1
2
3
dst

Petunjuk Pengisian Format Pelaporan Rekapitulasi Penanganan Gratifikasi

(1) Diisi dengan nomor urut penerimaan Gratifikasi

l2l Diisi dengan unit kerja penerima Gratifikasi

(3) Diisi dengan tanggal penerimaan Laporan Gratifikasi oleh UPG

(4) Diisi dengan tanggal penerimaan Gratifikasi oleh Penerima Gratihkasi

---

(5) Diisi dengan bentuk Gratifikasi yang diterima, misal uang/jenis barang Gratifikasi

(6) Diisi dengan nilai atau taksiran nilai barang Gratifikasi

(71 Diisi dengan nama/ instansi Pemberi Gratifikasi

(8) Diisi dengan tindak lanjut penanganan laporan Gratifikasi hasil analisis oleh UPG, ditangani oleh UPG atau KPK.

{9) Diisi dengan penetapan status Gratifikasi oleh UPG terkait Gratifikasi Kedinasan

(10) Diisi dengan tanggal pengiriman/penerusan laporan Gratifikasi ke KPK

(l l) Diisi dengan Keputusan KPK mengenai status Gratifikasi, apakah menj adi milik penerima atau menj adi milik negara.
(l2l Diisi d,engan tindak lanjut atas Keputusan KPK.

KEPALA

BADAN KEPEGAWAI.AN NEGARA

REPUBLIK INDONEST,A.

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Salinan sesuai dengan aslinya

Ptt. Di Perundang-undangan,

---

LAMPIRAN VII

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202I

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

FORMAT BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG GRATIFII(ASI

Pada hari ini, [HARI] tanggal [TANGGAL] bulan [BULAN] tahun ITAHUN]
PENYERAHAN] telahpukul [JAM] WIB/ WITA/ WIT, bertempat di [TEMPAT
dilalmkan penyerahan barang Gratifikasi berupa [JENIS/ NAMA BARANG] oleh
pihak pertama selaku penerima Gratifikasi kepada pihak kedua selaku Unit
Pengendalian Gratifikasi (UPG) [Unit Kerja]:
Pihak Pertama
Nama Lengkap
NIP
Jabatan

Pihak Kedua
Nama Lengkap
NIP
Jabatan

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

INama] INama]
lNrPl lNrPl

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA,

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

gan aslinya
NEGARA
ndang-undangan,

---

LAMPIRAN IV

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 2021

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFII(ASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

LEMBAR PENGECEKAN (CHECKLIST} PENENTUAN KEPEMILII(AN DAN

PEMANFAATAN BARANG GRATIFII{ASI

DATA LAPORAN GRATIFII(ASI (diisi sesuai dengan Formulir Laporan Penerimaan
Gratifrkasi
Nama Pelapor
Jabatan
Bentuk Gratifikasi
Nilai Gratifikasi
Pemberi Gratifikasi
Hubungan pemberi
dengan Instansi
Tempat Penerimaan
Waktu Penerimaan

REVIU I
Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atau "TIDAK"
sesuai hasil reviu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah penerimaan tersebut sesungguhnya diterima
dalam rangka Kedinasan?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU I

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

I V 1 V

HASIL : REVIU II HASIL : PENERIMA

REVIU II
Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atau "TIDAK"
sesuai hasil reviu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah penerimaan tersebut dapat dimanfaatkan/ bermanfaat bagi
unit kerja?
(pilih altematif di bawah ini)
I Sumbangan Operasional Perpustakaan Display ke Yayasan Unit Kerja Sosial

---

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU II

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

1 V 1 V

HASIL : UNIT KERJA HASIL : PENERIMA

REKOMENDASI

KEPEMILIKAN *) *) UNIT KERJA PENERIMA Centang Salah
Satu
PENENTUAN Dimanfaatkan unit keria untuk Operasional
*) PEMANFAATAN Dimanfaatkan unit keria untuk Perpustakaan
(Khusus rekomendasi Dimanfaatkan unit keria untuk Display
milik Instansi) *) Disumbangkan kepada Yayasan Sosial Centang salah satu
Catatan

Batas Waktu Tanggal dan Tanda Nama Petugas Penyerahan ke Unit Tangan Keria

PERSETUJUAN

Nama dan Jabatan Tanda Tangan Pemberi Tanggal Persetujuan Pemberi Persetujuan Persetuiuan

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA.

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Salinan sesuai dengan aslinya

WAIAN NEGARA

Perundang-undangan,