Peraturan Badan ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
---
---
30
LAMPIRAN I
PERATURAN BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA
NOMOR 3 TAHUN 2020
TENTANG
PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS DI LINGKUNGAN BADAN
NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA
FORMAT DAFTAR BERKAS AKTIF
DAFTAR BERKAS
Unit Pengolah: ………………….
NOMOR
KODE KLASIFIKASI URAIAN KURUN WAKTU JUMLAH KETERANGAN
BERKAS
Pimpinan Unit Pencipta Arsip
(…………………………………….)
---
31
FORMAT DAFTAR ISI BERKAS
DAFTAR ISI BERKAS
NOMOR NOMOR KODE
URAIAN TANGGAL JUMLAH KETERANGAN
BERKAS ITEM ARSIP KLASIFIKASI
KEPALA BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA,
ttd.
DONI MONARDO
---
32
LAMPIRAN II
PERATURAN BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA
NOMOR 3 TAHUN 2020
TENTANG
PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS DI LINGKUNGAN BADAN
NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA
FORMAT DAFTAR ARSIP INAKTIF
DAFTAR ARSIP INAKTIF BAGIAN …….
BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA
NO NO. KODE UNIT URAIAN KURUN LOKASI SIMPAN
DEFINIT KLAS KERJA WAKTU
AN IF FISIK RUANG NOMOR NOMOR L IR TINGKAT JUMLAH BERKAS KONDISI AWA AKH PERKEMBA RAK BOKS KETERANG
---
33
KEPALA BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA,
ttd.
DONI MONARDO
---
34
LAMPIRAN III
PERATURAN BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA
NOMOR 3 TAHUN 2020
TENTANG
PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS DI
LINGKUNGAN BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA
FORMAT BERITA ACARA PENYAMPAIAN DAFTAR ARSIP INAKTIF
Berita Acara Penyampaian Daftar Arsip Inaktif
Nomor: ….
Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun … yang bertanda tangan dibawah ini,
berdasarkan Jadwal Retensi Arsip, telah melaksanakan penataan arsip ….
sebanyak …. tercantum dalam Daftar Arsip sebagaimana terlampir.
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan PARA PIHAK menerima satu
rangkap yang mempunyai kekuatan hukum sama.
PIHAK YANG MEMINDAHKAN PIHAK YANG MENERIMA
Jabatan*) Jabatan*)
Nama tanda gelar) Nama tanda gelar)
NIP: ………………………. NIP: ………………………
KEPALA BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA,
ttd.
DONI MONARDO
---
35
LAMPIRAN IV
PERATURAN BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA
NOMOR 3 TAHUN 2020
TENTANG
PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS DI LINGKUNGAN BADAN
NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA
FORMAT DAFTAR ARSIP VITAL
DAFTAR ARSIP VITAL
BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA
Metode
No. Jenis Arsip Unit Kerja Kurun Waktu Media Jumlah Jangka Simpan Lokasi Simpan Keterangan
Perlindungan
KEPALA BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA,
ttd.
DONI MONARDO
---
36
LAMPIRAN V
PERATURAN BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA
NOMOR 3 TAHUN 2020
TENTANG
PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS DI
LINGKUNGAN BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA
FORMAT BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP INAKTIF
Berita Acara Pemindahan Arsip Inaktif
Nomor: ….
Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun … yang bertanda tangan dibawah ini,
berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip,
telah melaksanakan pemindahan arsip …. sebanyak …. tercantum dalam Daftar
Arsip yang Dipindahkan sebagaimana terlampir.
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan PARA PIHAK menerima satu
rangkap yang mempunyai kekuatan hukum sama.
PIHAK YANG MEMINDAHKAN PIHAK YANG MENERIMA
Jabatan*) Jabatan*)
Nama tanda gelar) Nama tanda gelar)
NIP: ………………………. NIP: ………………………
KEPALA BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA,
ttd.
DONI MONARDO
---
37
LAMPIRAN VI
PERATURAN BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA
NOMOR 3 TAHUN 2020
TENTANG
PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS DI LINGKUNGAN BADAN
NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA
FORMAT DAFTAR ARSIP USUL MUSNAH
DAFTAR ARSIP USUL MUSNAH BAGIAN …
BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA
KODE JENIS TINGKAT KONDISI NOMOR NOMOR HASIL
NO. URAIAN TAHUN
KLAS ARSIP PERKEMBANGAN FISIK BOKS FOLDER PENILAIAN
KEPALA BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA,
ttd.
DONI MONARDO
---
38
LAMPIRAN VII
PERATURAN BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA
NOMOR 3 TAHUN 2020
TENTANG
PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS DI
LINGKUNGAN BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA
FORMAT SURAT PERTIMBANGAN PANITIA PENILAI ARSIP
SURAT PERTIMBANGAN
PANITIA PENILAI ARSIP
Menindaklanjuti Surat Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor:
119.A Tahun 2018 tanggal 2 April 2018 tentang Tim Penyusutan Arsip Badan Nasional
Penanggulangan Bencana, dapat kami sampaikan bahwa Tim Penyusutan Arsip telah melakukan
penilaian dari tanggal … s.d … dan menyetujui pemusnahan arsip … (nama unit) dari Tahun …
sampai dengan Tahun … (sebagaimana daftar terlampir), dengan pertimbangan sebagai berikut:
1. Arsip yang diusulkan musnah tidak memiliki nilai guna bagi pencipta arsip;
1. Telah melampaui jangka simpan arsip dan berketerangan musnah sesuai dengan Peraturan
Kepala BNPB Nomor 18 tahun 2011 tentang Jadwal Retensi Arsip Fasilitatif Non Keuangan
dan Non Kepegawaian BNPB, Peraturan Kepala BNPB Nomor 21 Tahun 2010 tentang Jadwal
Retensi Arsip Keuangan BNPB;
1. Tidak terkait dengan penyelesaian proses suatu perkara.
Demikian pertimbangan panitia penilai arsip, mohon dapat ditindaklanjuti sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
Jakarta, …………………
Ketua Tim Penyusutan Arsip,
_______________
(nama pejabat)
KEPALA BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA,
ttd.
DONI MONARDO
---
39
LAMPIRAN VIII
PERATURAN BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA
NOMOR 3 TAHUN 2020
TENTANG
PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS DI
LINGKUNGAN BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA
FORMAT BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP
Berita Acara Pemusnahan Arsip
Nomor: ….
Pada hari ini, …… tanggal ... bulan … tahun … Pukul … WIB, kami yang bertanda
tangan di bawah ini telah menyaksikan pemusnahan arsip inaktif yang tidak memiliki
nilai guna bagi pencipta arsip dan telah melampaui jangka simpan sesuai dengan
Peraturan Kepala BNPB Nomor 18 tahun 2011 tentang Jadwal Retensi Arsip Fasilitatif
Non Keuangan dan Non Kepegawaian BNPB, serta Peraturan Kepala BNPB Nomor 21
Tahun 2010 tentang Jadwal Retensi Arsip Keuangan BNPB, dengan cara dicacah dan
dilebur oleh PT …, … (alamat) serta telah disetujui oleh Kepala ANRI berdasarkan surat
Nomor … tanggal … tentang persetujuan pemusnahan arsip.
Kepala Biro Umum, Pimpinan Unit Kearsipan
Kepala Bagian Tata Usaha,
(………………………) (……………………)
Nama lengkap Nama lengkap
1. Saksi 1 2. Saksi 2
(……………………) (……………………)
Nama lengkap Nama lengkap
1. Saksi 3 4. Saksi 4
(……………………) (……………………)
Nama lengkap Nama lengkap
---
40
1. Saksi 5 6. Saksi 6
(……………………) (……………………)
Nama lengkap Nama lengkap
KEPALA BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA,
ttd.
DONI MONARDO
---
41
LAMPIRAN IX
PERATURAN BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA
NOMOR 3 TAHUN 2020
TENTANG
PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS DI LINGKUNGAN BADAN
NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA
FORMAT DAFTAR ARSIP STATIS
DAFTAR ARSIP STATIS BAGIAN ….
BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA
KODE KURUN TINGKAT JUMLAH
NO. URAIAN KETERANGAN
KLASIFIKASI WAKTU PERKEMBANGAN ARSIP
---
42
FORMAT BERITA ACARA PENYERAHAN ARSIP STATIS
Berita Acara Penyerahan Arsip Statis
Nomor: ………………..
Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun … bertempat di …, …, …. kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : …
Jabatan : Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana
Dalam hal ini bertindak atas nama pimpinan Badan Penanggulangan
Bencana Nasional yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
1. Nama : …
Jabatan : Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia
Dalam hal ini bertindak atas nama Pimpinan Arsip Nasional Republik
Indonesia yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan telah mengadakan serah terima arsip Badan Nasional
Penanggulangan Bencana yang memiliki nilai guna dan menjadi arsip statis
sebagaimana tercantum dalam Daftar Pertelaan Arsip terlampir untuk disimpan
di Arsip Nasional Republik Indonesia.
Jakarta, ………………
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Kepala Arsip Nasional RI, Kepala BNPB,
……………….. ……………….
KEPALA BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA,
ttd.
DONI MONARDO
---
43
LAMPIRAN X
PERATURAN BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA
NOMOR 3 TAHUN 2020
TENTANG
PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS DI
LINGKUNGAN BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA
SARANA DAN PRASARANA
Peralatan yang digunakan untuk menyimpan arsip dinamis terdiri
dari:
1. Filing Cabinet
Bentuknya bisa bermacam-macam antara lain adalah: Vertical Filing
Cabinet dan Lateral Filing Cabinet, merupakan sarana/tempat untuk
penyimpanan arsip dalam bentuk himpunan berkas.
Vertical Lateral
1. Ordner
Merupakan wadah untuk menyimpan arsip yang kode dan indeksnya
dicantumkan di sisi luar dari ordner. Di dalam ordner terdapat sekat
yang berfungsi membedakan berkas atau masalah satu dengan yang
lainnya.
---
44
1. Sekat/Guide
Merupakan penyekat / pembatas antar berkas satu dengan berkas
yang lain yang kode klasifikasinya berbeda. Pada sekat/guide
terdapat tab yang memuat Kode (abjad, nomor, alpha numeric).
1. Folder
Merupakan map tempat untuk menyimpan arsip yang menggunakan
tab untuk mencantumkan kode dan indeks.
1. Rak Arsip
Rak arsip digunakan untuk menyimpan arsip inaktif yang telah
diolah dan dimasukkan kedalam boks arsip. Terbuat dari rangka besi
yang kokoh dan setiap rak terdiri dari lima baris.
---
45
1. Lemari Arsip
Lemari arsip mempunyai fungsi yang sama dengan roll o pack, yaitu
untuk menyimpan arsip yang telah dilakukan pengolahan. Selain
arsip dalam boks lemari arsip juga dapat digunakan untuk
menyimpan arsip jenis gambar Teknik atau blue print.
1. Roll O Pack
Sarana untuk menyimpan arsip vital, memiliki karakteristik tidak
mudah terbakar, bersifat kedap air dan dapat dikunci.
---
46
1. Boks Arsip
Boks digunakan untuk menyimpan arsip yang telah melalui proses
pengolahan data. Boks arsip harus bersifat bebas asam, agar arsip
yang disimpan di dalamnya tidak mudah rusak. Boks arsip memiliki
dimensi 37 x 19 x 27 cm.
1. Plastic Pocket
Sarana untuk menyimpan arsip aktif yang bermediakan kertas,
terbuat dari plastiK, terdapat lubang di salah satu sisinya yang
difungsikan supaya dapat ditempatkan ke dalam ordner.
1. Kertas Label
Digunakan untuk menampilkan informasi dari sebuah boks dan
ordner. Informasi tersebut terdiri dari nomor boks, unit pencipta
arsip, tahun arsip, nomor arsip dan kode Klasifikasi Arsip.
---
47
2017 2017 RUANG: PR
RR.02.01 RR.02.01 RAK:
BOKS 001
ORDNER 2 ORDNER 3
DIREKTORAT DIREKTORAT
0001 – 0002 PEMULIHAN PEMULIHAN
DEPUTI DAN DAN
LOGISTIK DAN PENINGKATAN PENINGKATAN
PERALATAN FISIK FISIK
2003
DEPUTI DEPUTI
Label Boks Arsip
BIDANG BIDANG
REHABILITASI REHABILITASI
DAN DAN
REKONSTRUKSI REKONSTRUKSI
Label Ordner
KEPALA BADAN NASIONAL
PENANGGULANGAN BENCANA,
ttd.
DONI MONARDO