Peraturan Menteri Nomor 48 Tahun 2009 tentang PEDOMAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :
1.
Departemen adalah Departemen Pendidikan Nasional.
2.
Menteri adalah Menteri Pendidikan Nasional.
3.
Sekretariat Jenderal adalah Sekretariat Jenderal Departemen.
4.
Biro Kepegawaian adalah Biro Kepegawaian Sekretariat Jenderal Departemen.
5.
Unit kerja adalah unit kerja di lingkungan Departemen yang meliputi Sekretariat
Jenderal, Inspektorat Jenderal, Direktorat Jenderal, Badan Penelitian dan
Pengembangan, Perguruan Tinggi Negeri, dan Koordinasi Perguruan Tinggi
Swasta.
6.
Pimpinan Unit Kerja adalah pimpinan tertinggi dalam Unit Kerja di lingkungan
Departemen.
7.
Pejabat yang berwenang menetapkan keputusan pemberian, perpanjangan, dan
pembatalan tugas belajar serta pemberian izin untuk belajar atas biaya sendiri di
lingkungan Departemen adalah Menteri atau pejabat yang ditunjuk olehnya.
8.
Pegawai negeri sipil, selanjutnya disebut PNS, adalah PNS di lingkungan
Departemen.
9.
Pegawai negeri sipil dipekerjakan, selanjutnya disebut PNS dpk, adalah PNS yang
melaksanakan tugas di luar instansi induknya yang gajinya dibebankan pada
instansi induk dan pembinaan kenaikan pangkatnya dilakukan oleh pejabat
pembina kepegawaian instansi induknya.
10. Tugas belajar adalah penugasan yang diberikan oleh pejabat yang berwenang
kepada PNS untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi atau yang
setara baik di dalam maupun di luar negeri, bukan atas biaya sendiri, dan
meninggalkan tugas sehari-hari sebagai PNS.
11. Pegawai pelajar adalah PNS di lingkungan Departemen yang diberi tugas belajar.
12. Tunjangan belajar adalah tunjangan yang diberikan kepada PNS yang
melaksanakan tugas belajar baik di dalam maupun di luar negeri.
13. Tunjangan tugas belajar adalah tunjangan yang diberikan kepada tenaga pengajar
biasa yang mengikuti pendidikan untuk mencapai gelar Magister (S2) dan/atau
Doktor (S3) yang ditetapkan dengan keputusan pejabat yang berwenang setelah
ada
persetujuan
Menteri
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
dengan
memperhatikan pertimbangan Tim Kerja Kepegawaian.
14. Pendidikan akademik adalah pendidikan tinggi yang diarahkan terutama pada
penguasaan ilmu pengetahuan dan pengembangannya.
15. Pendidikan vokasi adalah pendidikan tinggi yang mempersiapkan peserta didik
untuk memiliki pekerjaan dengan keahlian terapan tertentu.
16. Pendidikan profesi adalah pendidikan tinggi setelah program sarjana yang
mempersiapkan peserta didik untuk memiliki pekerjaan dengan persyaratan
keahlian khusus.
17. Kenaikan pangkat bagi pegawai pelajar adalah kenaikan pangkat pilihan apabila
sebelumnya menduduki jabatan struktural atau jabatan fungsional, atau kenaikan
pangkat reguler apabila sebelumnya tidak menduduki jabatan struktural atau
jabatan fungsional.
18. Keluarga adalah :
a. isteri sah;
b. anak sah; anak yang disahkan, anak yang lahir di luar nikah dan diakui
menurut hukum, anak tiri, anak yang diangkat menurut hukum (adopsi), dan

anak angkat lainnya yang berumur kurang dari 25 (dua puluh lima) tahun yang
tidak kawin atau belum pernah kawin, serta menjadi tanggungan sepenuhnya
dan tidak mempunyai penghasilan sendiri.
19. Perjanjian tugas belajar adalah perjanjian tertulis antara pegawai pelajar dengan
pimpinan Unit Kerja yang memuat syarat-syarat, hak dan kewajiban para pihak
sesuai peraturan perundang-undangan.
20. Pembebasan sementara dari tugas-tugas jabatan fungsional adalah pembebasan
sementara PNS dari tugas-tugas jabatan fungsionalnya karena melaksanakan
tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan.
21. Pemberhentian dari jabatan struktural adalah pemberhentian PNS dari jabatan
strukturalnya karena melaksanakan tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan.
22. Ikatan dinas adalah masa wajib kerja pada unit kerja asal bagi PNS yang telah
berakhir masa tugas belajarnya.

Tujuan pemberian tugas belajar adalah:
a. memenuhi kebutuhan akan tenaga yang memiliki keahlian atau kompetensi tertentu
dalam rangka pelaksanaan tugas dan fungsi serta pengembangan organisasi;
b. meningkatkan
pengetahuan,
kemampuan,
keterampilan,
serta
sikap
dan
kepribadian profesional PNS sebagai bagian yang tidak terpisahkan dalam
pengembangan karir seorang PNS.

a.
PIHAK PERTAMA berhak atas :
a.
pelaksanaan ikatan dinas PIHAK KEDUA di unit kerja asal;
b.
pembayaran sejumlah ganti rugi atas biaya pendidikan yang telah dikeluarkan PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA lalai melaksanakan
kewajibannya.

b.
PIHAK KEDUA berhak atas :
a.
biaya tugas belajar;
b.
kenaikan pangkat;
c.
kenaikan gaji berkala;
d.
daftar penilaian pelaksanaan pekerjaan (DP3);
e.
masa kerja.

(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :
a.
membiayai tugas belajar;
b.
memberikan kenaikan pangkat;
b.
memberikan kenaikan gaji berkala;
c.
memberikan DP3;
d.
memonitor pelaksaan tugas belajar.

(2)
PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
a.
menyerahkan tugas sehari-hari kepada atasan langsung atau pejabat lain yang ditunjuk;
b.
melaporkan kepada Perwakilan Republik Indonesia di negara tempat tugas belajar
dilaksanakan;
c.
melaporkan alamat lembaga pendidikan dan tempat tinggal kepada pimpinan unit kerja;
d.
melaporkan perubahan alamat tempat tinggal kepada pimpinan unit kerja;
e.
melaporkan perkembangan pelaksanaan tugas belajar per-semester kepada pimpinan
unit kerja;
f.
melaporkan perkembangan pelaksanaan tugas belajar kepada Perwakilan Republik
Indonesia di negara tempat tugas belajar sebagai bahan pertimbangan pejabat dalam
pemberian DP3;
g.
kembali ke unit kerja asal pada kesempatan pertama setelah berakhirnya masa tugas
belajar;
h.
melapor secara tertulis kepada pimpinan unit kerja 1 (satu) bulan setelah yang
bersangkutan menyelesaikan tugas belajar atau berakhir masa melaksanakan tugas
belajar;
i.
menyerahkan 1 (satu) buah disertasi dan ijazah asli yang diperoleh kepada PIHAK
PERTAMA;
j.
melaksanakan ikatan dinas di unit kerja asal menurut lamanya mengikuti tugas belajar;
k.
membayar sejumlah ganti rugi atas biaya pendidikan yang telah dikeluarkan kepada
negara apabila membatalkan secara sepihak tugas belajar yang harus dilaksanakannya,
membatalkan perjalanannya ke tempat belajar, tidak mendapat hasil yang sewajarnya
dalam waktu yang teah ditetapkan karena kelalaiannya, tidak melaksanakan ikatan
dinas baik untuk seluruhnya maupun untuk sebagian masa ikatan dinas yan telah
ditentukan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tugas belajar diberikan untuk masa tertentu sesuai jenjang pendidikan yang diikuti :
a.
Program pendidikan Diploma I, 2 (dua) semester;
b.
Program pendidikan Diploma II, 4 (empat) semester;
c.
Program pendidikan Diploma III, 6 (enam) semester;
d.
Program pendidikan Sarjana atau Diploma IV, 8 (delapan) semester;

e.
Program pendidikan Magister atau yang setara, 4 (empat) semester;
f.
Program pendidikan Doktor, 6 (enam) semester.

(1) Penyusunan rencana kebutuhan tugas belajar dimaksudkan untuk memenuhi
kebutuhan akan PNS yang memiliki pengetahuan, kemampuan, keterampilan,
serta sikap dan kepribadian profesional sebagai salah satu persyaratan dalam
melaksanakan tugas penyelenggaraan pemerintahan dan pembangunan di bidang
pendidikan.

(2) Rencana kebutuhan sebagaimana dimaksud ayat (1) dilaksanakan oleh masing-
masing Pimpinan unit kerja yang dikoordinasikan oleh Sekretariat Jenderal u.p.
Biro Kepegawaian.

(1)
PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajibannya dikenakan sanksi :
a.
hukuman disiplin berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan
b.
mengembalikan/menyetor ke kas negara sejumlah biaya yang telah dikeluarkan selama
tugas belajar ditambah 100%.

(2)
Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, selain ditanggung oleh PIHAK KEDUA,
juga oleh keluarga.

Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja ini, maka para pihak dapat
mempedomani Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ................30) tanggal ..............
bulan ........ tahun...........31) tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil
Di Lingkungan Departemen Pendidikan Nasional.

Demikianlah Surat Perjanjian Tugas Belajar ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak lain, dibuat dalam rangkap 3 (tiga)
dimana lembar pertama dan lembar kedua di atas kertas bermeterai cukup, yang dipegang oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan lembar ketiga sebagai arsip di bagian yang mengurusi
kepegawaian.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA.

tanda tangan dan distempel .... 35)

tanda tangan ............................. 32)
Nama terang............................. 36)

Nama terang............................... 33)
NIP…………………………........37)

NIP……………………...........……34)

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

PETUNJUK PENGISIAN
PERJANJIAN TUGAS BELAJAR

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1)
Tulislah nomor perjanjian tugas belajar
2), 3), 4), dan
5)
Tulislah hari, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan perjanjian
tugas belajar
6)
Tulislah tempat pelaksanaan penandatanganan perjanjian tugas belajar
7)
Tulislah nama lengkap pejabat yang menandatangani perjanjian tugas
belajar
8)
Tulislah NIP pejabat yang menandatangani perjanjian tugas belajar
9)
Tulislah pangkat dan golongan ruang pejabat yang menandatangani
perjanjian tugas belajar
10)
Tulislah jabatan pejabat yang menandatangani perjanjian tugas belajar,
misalnya Rektor pada Universitas/Institut Negeri, Ketua pada Sekolah
Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik
Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, atau
Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
11)
Tulislah unit kerja pejabat yang menandatangani perjanjian tugas belajar
12)
Tulislah alamat kantor pejabat yang menandatangani perjanjian tugas
belajar
13)
Tulislah nama lengkap PNS yang menandatangani perjanjian tugas
belajar
14)
Tulislah NIP PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar
15)
Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun lahir PNS yang
menandatangani perjanjian tugas belajar
16)
Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang menandatangani
perjanjian tugas belajar
17)
Tulislah jabatan PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar
18)
Tulislah kualifikasi akademik PNS yang menandatangani perjanjian
tugas belajar, misalnya S1 Administrasi Negara, S1 Ilmu Hukum, S2
Administrasi Publik, atau lainnya
19)
Tulislah unit kerja PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar
20)
Tulislah alamat tempat tinggal PNS yang menandatangani perjanjian
tugas belajar
21) dan 22)
Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Peraturan Menteri Pendidikan
Nasional tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar di lingkungan
Depdiknas
23)
Tulislah pendidikan yang diikuti PNS yang menandatangani perjanjian
tugas belajar, misalnya formal atau nonformal
24)
Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diusulkan tugas
belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya
25)
Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri
atau di luar negeri
26)
Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diusulkan tugas
belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains
Akuntansi, atau lainnya
27)
Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan, misalnya Fakultas
Teknik, Fakultas Ekonomi

28)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat tugas belajar dilaksanakan,
misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau
lainnya
29)
Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan
tugas belajar
30) dan 31)
Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Peraturan Menteri Pendidikan
Nasional tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar di lingkungan
Depdiknas
32)
Bubuhkan tanda tangan PNS yang menandatangani perjanjian tugas
belajar
33) dan 34)
Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) PNS yang menandatangani
perjanjian tugas belajar
35)
Bubuhkan tanda tangan dan stempel dinas pejabat yang mendatangani
perjanjian tugas belajar
36) dan 37)
Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang mendatangani
perjanjian tugas belajar

SALINAN
LAMPIRAN III-A
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

KOP SURAT UNIT KERJA
.

Nomor
: ................ 1)
Lampiran : ................2)
Hal
: Usul pemberian tugas belajar

a.n. Sdr. .................3)

Yth. Menteri Pendidikan Nasional
u.p. Kepala Biro Kepegawaian
Setjen Departemen Pendidikan Nasional
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan usul pemberian tugas belajar a.n. Sdr. ......... 4) tenaga .................5)
pada ......................6) yang akan mengikuti program studi .................. 7) di ............8)
jurusan/bidang ilmu ...............9) fakultas.............10) pada............. 11) mulai bulan...........
tahun............sampai dengan bulan............tahun........12).

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan,
sebagai berikut.

1. surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter;
2. Kartu PNS Elektronik;
3. surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;
4. surat keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil;
5. surat keputusan kenaikan pangkat terakhir;
6. surat keputusan jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan;
7. DP3 minimal 2 (dua) tahun terakhir yang setiap unsur penilaian sekurang-kurangnya bernilai
baik;
8. KP4;
9. akta nikah;
10. surat keputusan dipekerjakan bagi PNS dpk;
11. surat rekomendasi dari atasan langsung;
12. surat perjanjian tugas belajar;
13. surat jaminan pembiayaan tugas belajar;
14. surat persetujuan penugasan ke luar negeri dari Sekretaris Kabinet Republik Indonesia bagi
yang tugas belajar di luar negeri;
15. surat keterangan dari pimpinan unit kerja mengenai bidang studi yang akan ditempuh
mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya;
16. surat rekomendasi kelulusan dari lembaga pendidikan tempat pelaksanaan tugas belajar;
17. surat pernyataan :
a) tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggungan negara;
b) tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke Badan Pertimbangan Kepegawaian
(BAPEK);
c) tidak sedang/dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
d) tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
e) tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun
pelanggaran;
f) tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas;

g) tidak sedang/dalam melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan;
h) tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya;
i) tidak pernah dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahannya.

Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

........................................... 13)

tanda tangan ..................... 14)

Nama lengkap......................15)
NIP.......................................16)

Tembusan :
1. ..................17)

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

PETUNJUK PENGISIAN
USUL PEMBERIAN TUGAS BELAJAR

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1)
Tulislah nomor usul pemberian tugas belajar
2)
Tulislah jumlah lampiran usul pemberian tugas belajar
3) dan 4)
Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar
5)
Tulislah jenis tenaga PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, tenaga
pengajar, tenaga administrasi, tenaga teknisi, atau lainnya
6)
Tulislah nama unit kerja terkecil sampai dengan unit kerja induk
tempat PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, Fakultas Hukum
Universitas Padjajaran atau Subbagian Disiplin Bagian Disiplin dan
Pemberhentian Pegawai Biro Kepegawaian Setjen Depdiknas
7)
Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas
belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya
8)
Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri
atau di luar negeri
9)
Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi tugas
belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains
Akuntansi, atau lainnya
10)
Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan, misalnya
Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi
11)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar,
misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau
lainnya
12)
Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan
tugas belajar
13)
Tulislah jabatan pejabat yang mengusulkan, misalnya, Rektor pada
Universitas/Institut Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri,
Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri,
Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, dan
Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
14)
Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani usul
pemberian tugas belajar
15) dan 16)
Tulislah
identitas
(nama
lengkap
dan
NIP)
pejabat
yang
menandatangani usul pemberian tugas belajar
17)
Tulislah tembusan usul pemberian tugas belajar

SALINAN
LAMPIRAN III-B
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT REKOMENDASI
NOMOR .....................................1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ............................................................................................ 2)

NIP

: ............................................................................................ 3)

Pangkat, golongan ruang
: ............................................................................................ 4)

Jabatan

: ............................................................................................ 5)

Unit Kerja

: ............................................................................................ 6)

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: ............................................................................................ 7)

NIP

: ............................................................................................ 8)

Tempat, tanggal lahir

: ........................ ................................................................... 9)

Pangkat, golongan ruang
: ............................................................................................ 10)

Jabatan

: ............................................................................................ 11)

Kualifikasi akademik

: ............................................................................................ 12)

Unit Kerja

: ............................................................................................ 13)

Alamat tempat tinggal
: ........................................................................................... 14)

menurut pertimbangan kami memenuhi syarat untuk `mengikuti tugas belajar pada program studi
.................. 15) di ............16) jurusan/bidang ilmu ...............17) fakultas.............18) pada.............
19) mulai bulan........... tahun............sampai dengan bulan............tahun........20), sesuai rencana
kebutuhan organisasi.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ................................. 21)
........................................................22)

tanda tangan .... ............................23)

Nama lengkap.............................. ..24)
NIP…………………..............………25)

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1)
Tulislah nomor surat keterangan
2)
Tulislah nama lengkap atasan langsung PNS yang diberi tugas
belajar
3)
Tulislah NIP atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar
4)
Tulislah pangkat dan golongan ruang atasan langsung PNS yang
diberi tugas belajar
5)
Tulislah jabatan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar
6)
Tulislah unit kerja atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar
7)
Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar
8)
Tulislah NIP PNS yang diberi tugas belajar
9)
Tulislah tempat dan tanggal lahir PNS yang diberi tugas belajar
10)
Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang diberi tugas
belajar
11)
Tulislah jabatan PNS yang diberi tugas belajar
12)
Tulislah kualifikasi akademik PNS yang diberi tugas belajar
13)
Tulislah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar
14)
Tulislah alamat tempat tinggal PNS yang diberi tugas belajar
15)
Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas
belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya
16)
Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam
negeri atau di luar negeri
17)
Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi
tugas belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri,
bidang Sains Akuntansi, atau lainnya
18)
Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan, misalnya
Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi
19)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas
belajar,
misalnya
Universitas
Gadjah
Mada,
Universitas
Hasanuddin, atau lainnya
20)
Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir
pelaksanaan tugas belajar
21)
Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun penantanganan surat
keterangan
22)
Tulislah jabatan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar
23)
Bubuhkan tanda tangan atasan langsung PNS yang diberi tugas
belajar
24) dan 25)
Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) atasan langsung PNS
yang diberi tugas belajar

SALINAN
LAMPIRAN III-C
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN
NOMOR .....................................1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ............................................................................................ 2)

NIP

: ........................................................................................... 3)

Pangkat, golongan ruang
: ........................................................................................... 4)

Jabatan

: .......................................................................................... 5)

Unit Kerja

: ............................................................................................ 6)

dengan ini menerangkan, bahwa bidang ilmu ......................... 7) yang diikuti oleh Sdr........... 8)
mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya berdasarkan rencana kebutuhan
dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan, keterampilan, serta sikap dan kepribadian
profesional pegawai.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ..................................... 9)
...........................................................10)

tanda tangan ....................................11)

Nama lengkap................................... 12)
NIP………………………................….13)

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT KETERANGAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1)
Tulislah nomor surat keterangan
2)
Tulislah nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
keterangan
3)
Tulislah NIP pejabat yang menandatangani surat keterangan
4)
Tulislah pangkat dan golongan ruang pejabat yang
menandatangani surat keterangan
5)
Tulislah nama jabatan pejabat yang menandatangani surat
keterangan
6)
Tulislah unit kerja pejabat yang menandatangani surat
keterangan
7)
Tulislah bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi tugas
belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang
Sains Akuntansi, atau lainnya
8)
Tulislah nama lengkap PNS yang diusulkan tugas belajar
9)
Tulislah tempat, tanggal, bulan, tahun pendatanganan surat
keterangan
10)
Tulislah jabatan pejabat yangmenandatangani surat keterangan,
misalnya Rektor pada Universitas/Institut Negeri, Ketua pada
Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada
Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal,
Direktur Jenderal, atau Kepala Badan Penelitian dan
Pengembangan
11)
Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat
keterangan
12) dan 13)
Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang
menandatangani surat keterangan

SALINAN
LAMPIRAN III-D
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN
NOMOR .....................................1)

Yang bertanda tangan di bahwah ini :

Nama

: ............................................................................................ 2)

NIP

: ............................................................................................ 3)

Pangkat, golongan ruang
: ............................................................................................ 4)

Jabatan

: ............................................................................................ 5)

Unit Kerja

: ............................................................................................ 6)

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Sdr. .............................................7) :

a. tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke Badan Pertimbangan Kepegawaian
(BAPEK);
b. tidak sedang/dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
c. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
d. tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun pelanggaran;
e. tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas;
f. tidak sedang/dalam melaksanakan pendidikan dan pelatihan untuk penjenjangan;
g. tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya;
h. tidak pernah dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan yang bersangkutan;
i.
tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggungan negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ................................... 8)

......................................................... 9)

tanda tangan ................................. 10)

Nama lengkap................................. 11)
NIP……………………...................…12)

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1)
Tulislah nomor surat pernyataan
2)
Tulislah nama lengkap atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar
3)
Tulislah NIP atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar
4)
Tulislah pangkat dan golongan ruang atasan langsung PNS yang diberi
tugas belajar
5)
Tulislah nama jabatan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar
6)
Tulislah unit kerja atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar
7)
Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar
8)
Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat
pernyataan
9)
Tulislah jabatan lengkap atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar
10)
Bubuhkan tanda tangan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar
11) dan 12) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) atasan langsung PNS yang diberi
tugas belajar

SALINAN
LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : ....................1)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

Membaca
: 1. Surat usul.................................2) Nomor ..................3) tanggal ....................4) bulan
...........5) tahun ........6) hal ....................7);

2. Perjanjian Tugas Belajar Nomor…..............8) tanggal.......... bulan ............ tanggal
...............9).

Menimbang
: a. bahwa sesuai dengan rencana kebutuhan ..........10) perlu dilakukan peningkatan
kompetensi sumber daya manusia melalui program pemberian tugas belajar;

b bahwa berdasarkan hasil seleksi/tes pada tanggal ..........11) bulan ........ 12) tahun
........13), Sdr.. ...........14) dinyatakan memenuhi syarat untuk mengikuti tugas belajar
pada program studi ....... 15) pada .........16)
c bahwa ........ 17) dan Sdr. ......18) telah menandatangani Perjanjian Tugas Belajar
Nomor .......... 19) tanggal ........20) bulan ........21) tahun ............22);
d bahwa sehubungan dengan huruf a, b, dan c di atas, dipandang perlu memberikan tugas
belajar kepada yang bersangkutan.

Mengingat
: 1. Undang-Undang Republik Indonesia :
a. Nomor .... Tahun ....; peraturan yang relevan
b. Nomor .... Tahun ....; peraturan yang relevan
c. dst;
2.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia :
a. Nomor ..... Tahun .....; peraturan yang relevan
b. Nomor ...... Tahun ....; peraturan yang relevan
c. dst
3.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1961;
4.
Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor ...........;
5.
Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961;
6.
Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor .........;
7.
dst; peraturan yang relevan

Memperhatikan : 1. ..........*); peraturan yang relevan

2. ..........*) peraturan yang relevan

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
PERTAMA
: Memberikan tugas belajar kepada Pegawai Negeri Sipil,
Nama

: ..........................................................23)
NIP

: ..........................................................24)
Tempat , tanggal lahir

: ..........................................................25)
Pangkat, golongan ruang
:...........................................................26)
Jabatan

: ..........................................................27)
Unit kerja

: ..........................................................28)

untuk mengikuti program studi ................ 29) di ..........30) jurusan/bidang ilmu ...........31)
fakultas...........32) pada............. 33).

KEDUA
: Tugas belajar sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA dilaksanakan mulai bulan ...
tahun... s.d. bulan... tahun..... 34)

KETIGA
: Tunjangan jabatan Pegawai Negeri Sipil pada Diktum PERTAMA dihentikan pada bulan
ketujuh sejak melaksanakan tugas belajar.

KEEMPAT
: Pembiayaan tugas belajar bersumber dari anggaran ...........................35)

KELIMA
: Wajib melaksanakan ikatan dinas selama ...... 36)

KEENAM
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal .........................37)

a.n. Menteri Pendidikan Nasional

.................................................38)

tanda tangan ..........................39)

Nama......................................40)

NIP..........................................41)

Tembusan :
1.
Menteri Pendidikan Nasional;
2.
Menteri Keuangan u.p. Direktur Jenderal Anggaran;
3.
Sekretaris Negara;
4.
Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara;
5.
Kepala Badan Kepegawaian Negara;
6.
...............42);
7.
Kepala Perwakilan RI setempat bagi Pegawai Pelajar di luar negeri;
8.
...............43);
9.
Kepala KPPN .........44).

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

PETUNJUK PENGISIAN
KEPUTUSAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1)
Tulislah nomor keputusan pemberian tugas belajar
2)
Tulislah nama jabatan yang mengusulkan pemberian tugas belajar,
misalnya Rektor pada Universitas/ Institut Negeri, Ketua pada
Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada
Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur
Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
3), 4), 5), dan 6)
Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun usul pemberian tugas
belajar
7)
Tulislah perihal usul pemberian tugas belajar
8) dan 9)
Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun surat perjanjian tugas
belajar yang sudah ditandatangani
10)
Tulislah nama unit kerja terkecil sampai dengan unit kerja induk
tempat PNS yang diberi tugas belajar, misalnya, Fakultas Teknik,
atau Fakultas Ekonomi, atau Subbagian Disiplin Bagian Disiplin dan
Pemberhentian Pegawai Biro Kepegawaian Setjen Depdiknas
11), 12), dan 13)
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun hasil seleksi/tes dikeluarkan
perguruan tinggi pelaksana seleksi/tes
14)
Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar
15)
Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas
belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya
16)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar,
misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau
lainnya
17) dan 18)
Tulislah jabatan pejabat yang menandatangani surat perjanjian
tugas belajar, misalnya, Rektor pada Universitas/ Institut Negeri,
Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis,
Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur
Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan
Pengembangan, dan nama PNS yang menandatangani surat
perjanjian tugas belajar
19), 20), 21), dan
22)
Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat
perjanjian tugas belajar
23)
Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar
24)
Tulislah NIP PNS yang diberi tugas belajar
25)
Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun PNS yang diberi tugas
belajar
26)
Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang diberi tugas belajar
27)
Tulislah jabatan PNS yang diberi tugas belajar
28)
Tulislah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar
29)
Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas
belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya
30)
Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri
atau di luar negeri

31)
Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi tugas
belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains
Akuntansi, atau lainnya
32)
Tulislah fakultas tempat pelaksanaan program studi, misalnya
Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi
33)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar,
misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau
lainnya
34)
Tulislah tanggal, bulan, tahun mulai sampai dengan berakhirnya PNS
yang diberi tugas belajar
35)
Tulislah sumber pembiayaan tugas belajar
36)
Tulislah lamanya ikatan dinas yang wajib dilaksanakan oleh PNS
yang bersangkutan
37)
Tulislah tanggal, bulan, tahun ditetapkannya keputusan
38)
Tulislah jabatan yang diberikan kuasa untuk menetapkan surat
keputusan pemberian tugas belajar (menandatangani keputusan)
39)
Bubuhkanlah tandatangan pejabat yang menandatangani keputusan
pemberian tugas belajar
40) dan 41)
Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang
menandatangani keputusan pemberian tugas belajar
42)
Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Tugas Belajar, misalnya
Rektor (dalam hal penyelenggara tugas belajar adalah universitas)
43)
Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang diberi tugas belajar
44)
Tulislah KPPN setempat dimana wilayah unit kerja PNS yang diberi
tugas belajar

SALINAN
LAMPIRAN V-A
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

KOP SURAT UNIT KERJA
.
Nomor

: ............... 1)
Lampiran
: ................2)
Hal
: Usul perpanjangan pemberian tugas belajar

a.n. Sdr. .................3)

Yth. Menteri Pendidikan Nasional
u.p. Kepala Biro Kepegawaian
Setjen Departemen Pendidikan Nasional
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan usul perpanjangan pemberian tugas belajar a.n. Sdr. ......... 4) tenaga
.................5) pada ......................6) yang telah mengikuti program studi .................. 7) di ............8)
jurusan/bidang ilmu ...............9) fakultas.............10) pada............. 11) mulai bulan........... tahun............sampai
dengan bulan............tahun........12) sampai saat ini belum dapat menyelesaikan tugas belajarnya karena
.....................13)

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya tenggang waktu tugas belajar yang bersangkutan
dapat diberikan perpanjangan pemberian tugas belajar sampai dengan bulan ............ tahun ...............14).

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan, sebagai
berikut.

1. Fotokopi KARPEG yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;
2. Fotokopi surat keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;
3. Fotokopi surat keputusan pangkat terakhir yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;
4. Fotokopi surat keputusan dipekerjakan bagi PNS dpk yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang
(apabila PNS dpk);
5. Surat rekomendasi lembaga pendidikan tempat Pegawai Pelajar melaksanakan tugas belajar di dalam
negeri dan dari Sekretaris Negara bagi Pegawai Pelajar di luar negeri;
6. Surat rekomendasi dari pimpinan unit kerja;
7. Surat rekomendasi jaminan perpanjangan pembiayaan tugas belajar;
8. Surat perjanjian perpanjangan pemberian tugas belajar.

Demikian kami sampaikan, kiranya dapat ditetapkan keputusan perpanjangan pemberian tugas belajar
dimaksud sesuai ketentuan yang berlaku.

Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

........................................... 15)

tanda tangan ..................... 16)

Nama lengkap......................17)

NIP.......................................18)
Tembusan :
1. ..................19)

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

PETUNJUK PENGISIAN
USUL PERPANJANGAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1)
Tulislah nomor usul perpanjangan pemberian tugas belajar
2)
Tulislah jumlah lampiran usul perpanjangan pemberian tugas belajar
3) dan 4)
Tulislah nama lengkap PNS yang diusulkan perpanjangan pemberian
tugas belajarnya
5)
Tulislah jenis tenaga PNS tugas belajar, misalnya, tenaga pengajar,
tenaga administrasi, tenaga teknisi, atau lainnya
6)
Tulislah nama unit kerja terkecil sampai dengan unit kerja induk
tempat PNS tugas belajar, misalnya, Fakultas Hukum Universitas
Padjajaran
atau
Subbagian
Disiplin
Bagian
Disiplin
dan
Pemberhentian Pegawai Biro Kepegawaian Setjen Depdiknas
7)
Tulislah program studi yang akan diikuti PNS tugas belajar, misalnya,
S1, S2, atau S2 atau lainnya
8)
Tulislah tempat PNS tugas belajar, misalnya di dalam negeri atau di
luar negeri
9)
Tulislah jurusan/bidang ilmu yang diikuti PNS tugas belajar, misalnya,
jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains Akuntansi, atau
lainnya
10)
Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan, misalnya
Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi
11)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat tugas belajar dilaksanakan,
misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau
lainnya
12)
Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan
tugas belajar
13)
Tulislah alasan perpanjangan pemberian tugas belajar
14)
Tulislah bulan dan tahun masa perpanjangan pemberian tugas
belajar sesuai ketentuan yang berlaku paling lama 1 (satu) tahun
Tulislah jabatan pejabat yang mengusulkan perpanjangan pemberian
tugas belajar, misalnya, Rektor pada Universitas/Institut Negeri,
Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis,
Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur
Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan
Pengembangan
16)
Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani usul
perpanjangan pemberian tugas belajar
17) dan 18)
Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang mengusulkan
perpanjangan pemberian tugas belajar
19)
Tulislah tembusan usul perpanjangan pemberian tugas belajar

SALINAN
LAMPIRAN V-B
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT REKOMENDASI
NOMOR .....................................1)

Yang bertanda tangan di bahwah ini :

Nama

: ............................................................................................ 2)

NIP

: ............................................................................................ 3)

Pangkat, golongan ruang
: ............................................................................................ 4)

Jabatan

: ............................................................................................ 5)

Unit Kerja

: ............................................................................................ 6)

dengan ini memberikan rekomendasi kepada Sdr. ......... 7) tenaga .................8) pada
......................9) yang telah mengikuti program studi .................. 10) di ............11) jurusan/bidang
ilmu ...............12) fakultas.............13) pada............. 14) mulai bulan........... tahun............sampai
dengan bulan............tahun........15), untuk memperpanjang penyelesaian tugas belajarnya mulai
bulan ...... tahun ...........sampai dengan bulan ............ tahun ...............16), sesuai ketentuan yang
berlaku karena ..............17).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., .................................... 18)
...........................................................19)

tanda tangan ....................................20)
Nama lengkap................................... 21)
NIP………………………................….22)

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT KETERANGAN PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1)
Tulislah nomor surat rekomendasi
2)
Tulislah nama lengkap pejabat yang menandatangani surat rekomendasi
3)
Tulislah NIP pejabat yang menandatangani surat rekomendasi
4)
Tulislah pangkat dan golongan ruang pejabat yang menandatangani
surat rekomendasi
5)
Tulislah nama jabatan pejabat yang menandatangani surat rekomendasi
6)
Tulislah unit kerja pejabat yang menandatangani surat rekomendasi
7)
Tulislah nama lengkap PNS yang diberi rekomendasi perpanjangan
pemberian tugas belajar
8)
Tulislah jenis tenaga PNS yang akan diperpanjang pemberian tugas
belajarnya, misalnya, tenaga pengajar, tenaga administrasi, tenaga
teknisi, atau lainnya
9)
Tulislah nama unit kerja terkecil sampai dengan unit kerja induk tempat
PNS yang akan diperpanjang pemberian tugas belajarnya, misalnya,
Fakultas Hukum Universitas Padjajaran atau Subbagian Disiplin Bagian
Disiplin dan Pemberhentian Pegawai Biro Kepegawaian Setjen
Depdiknas
10)
Tulislah program studi yang akan diikuti PNS tugas belajar, misalnya,
S1, S2, atau S2 atau lainnya
11)
Tulislah tempat PNS tugas belajar, misalnya di dalam negeri atau di luar
negeri
12)
Tulislah jurusan/bidang ilmu yang diikuti PNS tugas belajar, misalnya,
jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya
13)
Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan, misalnya Fakultas
Teknik, Fakultas Ekonomi
14)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat tugas belajar dilaksanakan,
misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau
lainnya
15)
Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan
tugas belajar
16)
Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir perpanjangan
pemberian tugas belajar
17)
Tulislah alasan perpanjangan pemberian tugas belajar
18)
Tulislah
tanggal,
bulan,
dan
tahun
ditandangani
rekomendasi
perpanjangan pemberian tugas belajar
19)
Tulislah jabatan pejabat yang mengusulkan perpanjangan pemberian
tugas belajar, misalnya, Rektor pada Universitas/Institut Negeri, Ketua
pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada
Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur
Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
20)
Bubuhkan
tanda
tangan
pejabat
yang
menandatangani
usul
perpanjangan pemberian tugas belajar
21) dan 22)
Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang mengusulkan
perpanjangan pemberian tugas belajar

SALINAN
LAMPIRAN V-C
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : ....................1)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

Membaca
: Surat usul.................................2) Nomor ..................3) tanggal ....................4) bulan
...........5) tahun ........6) hal ....................7);

Menimbang
: a. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ..................8)
tanggal ....................9) bulan ...........10) tahun ........11) Sdr. ...........12) diberikan tugas
belajar;

b bahwa Sdr. .........13) belum dapat menyelesaikan tugas belajar pada program studi
.................. 14) di ............15) jurusan/bidang ilmu ...............16) fakultas.............17)
pada............. 18) sesuai jangka waktu yang telah ditentukan karena .........19);

c.bahwa Sdr. ......20) memenuhi syarat untuk diberikan perpanjangan pemberian tugas
belajar;
d bahwa sehubungan dengan huruf a, b, dan c di atas, dipandang perlu memberikan
perpanjangan pemberian tugas belajar.

Mengingat
:
1. Undang-Undang Republik Indonesia :
a. Nomor ..... Tahun .....; peraturan yang relevan
b. Nomor ......Tahun ......; peraturan yang relevan
c. dst
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia :
a. Nomor ..... Tahun .....; peraturan yang relevan
b. Nomor .... Tahun ......; peraturan yang relevan
c. dst
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1961;
4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor ........;
5. Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961;
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor..........;
7. dst

Memperhatikan : 1. ..........*); peraturan yang relevan
2. ..........*); peraturan yang relevan
3. dst

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA
: Memberikan perpanjangan pemberian tugas belajar kepada Pegawai Negeri Sipil,
Nama

: ..........................................................21)
NIP

: ..........................................................22)
Tempat , tanggal lahir
: ..........................................................23)
Pangkat, golongan ruang
:...........................................................24)
Jabatan

: ..........................................................25)
Unit kerja

: ..........................................................26)
untuk menyelesaikan tugas belajar pada program studi ........ 27) di .......28) jurusan/bidang
ilmu .......29) fakultas.......30) pada...... 31).

KEDUA
: Perpanjangan pemberian tugas belajar sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA
dilaksanakan mulai bulan ..... tahun..... sampai dengan bulan ..... tahun..... 32)

KETIGA
: Pembiayaan perpanjangan tugas belajar bersumber dari anggaran ...........................33)

KEEMPAT
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal .........................34)

a.n. Menteri Pendidikan Nasional

................................................35)

tanda tangan .........................36)

Nama......................................37)

NIP..........................................38)

Tembusan :
a. Menteri Pendidikan Nasional;
b. Menteri Keuangan u.p. Direktur Jenderal Anggaran;
c. Sekretaris Negara;
d. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara;
e. Kepala Badan Kepegawaian Negara;
f. ............39);
g. Kepala Perwakilan RI ..........40);
h. ............41);
i. Kepala KPPN ..........42).

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

PETUNJUK PENGISIAN
KEPUTUSAN PEMBERIAN PERPANJANGAN TUGAS BELAJAR

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1)
Tulislah nomor keputusan perpanjangan pemberian tugas belajar
2)
Tulislah nama jabatan yang mengusulkan perpanjangan pemberian
tugas belajar, misalnya Rektor pada Universitas/ Institut Negeri,
Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis,
Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur
Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan
Pengembangan
3), 4), 5), dan 6)
Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun usul perpanjangan
pemberian tugas belajar
7)
Tulislah perihal usul perpanjangan pemberian tugas belajar,
8), 9), 10), dan
11)
Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Keputusan Menteri
Pendidikan Nasional tentang Pemberian Tunjangan Belajar
12) dan 13)
Tulislah nama lengkap PNS yang diberi perpanjangan pemberian
tugas belajar
14)
Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas
belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya
15)
Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri
atau di luar negeri
16)
Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi tugas
belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains
Akuntansi, atau lainnya
17)
Tulislah fakultas tempat pelaksanaan program studi, misalnya
Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi
18)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar,
misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau
lainnya
19)
Tulislah alasan perpanjangan tugas belajar
20) dan 21)
Tulislah nama lengkap PNS yang diberi perpanjangan pemberian
tugas belajar
Tulislah NIP PNS yang diberi perpanjangan pemberian tugas belajar
23)
Tulislah tempat dan tanggal lahir PNS yang diberi perpanjangan
pemberian tugas belajar
24)
Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang diusulkan
perpanjangan pemberian tugas belajar
25)
Tulislah jabatan PNS yang diberi perpanjangan pemberian tugas
belajar
26)
Tulislah unit kerja PNS yang diberi perpanjangan pemberian tugas
belajar
27)
Tulislah program studi yang diikuti PNS yang diberi perpanjangan
ptugas belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya
28)
Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri
atau di luar negeri
29)
Tulislah jurusan/bidang ilmu
yang diikuti PNS
yang diberi
perpanjangan tugas belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan
Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya
30)
Tulislah fakultas tempat pelaksanaan program studi, misalnya
Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi

31)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan perpanjangan
pemberian tugas belajar, misalnya Universitas Gadjah Mada,
Universitas Hasanuddin, atau lainnya
32)
Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhirnya
perpajangan pemberian tugas belajar
33)
Tulislah sumber anggaran pembiayaan perpanjangan pemberian
tugas belajar
34)
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan perpanjangan
pemberian tugas belajar
35)
Tulislah jabatan yang menandatangani keputusan perpanjangan
pemberian tugas belajar
36)
Bubuhkanlah tandatangan pejabat yang menandatangani keputusan
pemberian tugas belajar
37) dan 38)
Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang
menandatangani keputusan pemberian perpanjangan tugas belajar
39)
Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Tugas Belajar, misalnya
Rektor (dalam hal penyelenggara tugas belajar adalah universitas)
40)
Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang diberi tugas belajar
41)
Tulislah KPPN setempat dimana wilayah unit kerja PNS yang diberi
tugas belajar

SALINAN
LAMPIRAN VI-A
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

KOP SURAT UNIT KERJA
.
Nomor

: ............... 1)
Lampiran
: ................2)
Hal
: Usul pembatalan keputusan tugas belajar

a.n. Sdr. .................3)

Yth. Menteri Pendidikan Nasional
u.p. Kepala Biro Kepegawaian
Setjen Departemen Pendidikan Nasional
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan usul pembatalan keputusan tugas belajar Nomor ........ tanggal, .......
bulan, ....... tahun ......... 4) a.n. Sdr. ......... 5) tenaga .................6) pada ......................7) yang
akan mengikuti program studi .................. 8) di ............9) jurusan/bidang ilmu ...............10)
fakultas.............11)
pada.............
12)
mulai
bulan...........
tahun............sampai
dengan
bulan............tahun........13) karena ......................14)

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan,
sebagai berikut.

1. Asli Keputusan Menteri Pendidikan Nasional tentang Pemberian Tugas Belajar;
2. Asli surat perjanjian tugas belajar; dan
3. dokumen pendukung lainnya.

Demikian kami sampaikan, kiranya dapat ditetapkan keputusan pembalatan keputusan pemberian
tugas belajar dimaksud sesuai ketentuan yang berlaku.

Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

........................................... 15)

tanda tangan ..................... 16)

Nama lengkap......................17)
NIP.......................................18)

Tembusan :
1. ..................19

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

PETUNJUK PENGISIAN
USUL PEMBATALAN KEPUTUSAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1)
Tulislah nomor usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar
2)
Tulislah jumlah lampiran usul pembatalan keputusan pemberian
tugas belajar
3)
Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan pemberian
tugas belajarnya
4)
Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun keputusan pemberian
tugas belajar
5)
Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan pemberian
tugas belajarnya
6)
Tulislah jenis tenaga yang diusulkan tugas belajar, misalnya, tenaga
pengajar, tenaga administrasi, tenaga teknisi, atau lainnya
7)
Tulislah nama unit kerja terkecil sampai dengan unit kerja induk
tempat PNS yang diusulkan tugas belajar, misalnya, Fakultas
Hukum Universitas Padjajaran atau Subbagian Disiplin Bagian
Disiplin dan Pemberhentian Pegawai Biro Kepegawaian Setjen
Depdiknas
8)
Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diusulkan tugas
belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya
9)
Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri
atau di luar negeri
10)
Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diusulkan
tugas belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang
Sains Akuntansi, atau lainnya
11)
Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan, misalnya
Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi
12)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat tugas belajar dilaksanakan,
misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau
lainnya
13)
Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan
tugas belajar
14)
Tulislah alasan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar
15)
Tulislah jabatan pejabat yang mengusulkan pembatalan keputusan
pemberian tugas belajar, misalnya, Rektor pada Universitas/Institut
Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada
Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal,
Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian
dan Pengembangan
16) dan 17)
Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani usul
pembatalan keputusan pemberian tugas belajar
18)
Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang mengusulkan
pembatalan keputusan pemberian tugas belajar
19)
Tulislah tembusan usul pembatalan keputusan pemberian tugas
belajar

SALINAN
LAMPIRAN VI-B
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN
NOMOR .....................................1)

Yang bertanda tangan di bahwah ini :

Nama

: ............................................................................................ 2)

NIP

: ............................................................................................ 3)

Tempat, tanggal lahir

: ........................ ................................................................... 4)

Pangkat, golongan ruang
: ............................................................................................ 5)

Jabatan

: ............................................................................................ 6)

Kualifikasi akademik

: ............................................................................................ 7)

Unit Kerja

: ............................................................................................ 8)

Alamat tempat tinggal
: ............................................................................................ 9)

menyatakan tidak dapat menyelesaikan tugas belajar pada program studi .................. 10) di
............11) jurusan/bidang ilmu ...............12) fakultas.............13) pada............. 14) mulai
bulan........... tahun............sampai dengan bulan............tahun............15) karena ........16)

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ................................. 17)
........................................................18)

tanda tangan .... ............................19)

Nama lengkap............................. ..20)
NIP………………….............………21)

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN PNS YANG DIBATALKAN KEPUTUSAN TUGAS BELAJARNYA

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1)
Tulislah nomor surat keterangan
2)
Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar
3)
Tulislah NIP PNS yang diberi tugas belajar
4)
Tulislah tempat dan tanggal lahir PNS yang diberi tugas belajar
5)
Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang diberi tugas
belajar
6)
Tulislah jabatan PNS yang diberi tugas belajar
7)
Tulislah kualifikasi akademik PNS yang diberi tugas belajar
8)
Tulislah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar
9)
Tulislah alamat tempat tinggal PNS yang diberi tugas belajar
10)
Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas
belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya
11)
Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam
negeri atau di luar negeri
12)
Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi
tugas belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri,
bidang Sains Akuntansi, atau lainnya
13)
Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan, misalnya
Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi
14)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas
belajar,
misalnya
Universitas
Gadjah
Mada,
Universitas
Hasanuddin, atau lainnya
15)
Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir
pelaksanaan tugas belajar
16)
Tulislah alasan-alasan pembatalan keputusan tugas belajar
17)
Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun penantanganan surat
keterangan
18)
Tulislah jabatan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar
19)
Bubuhkan tanda tangan atasan langsung PNS yang diberi tugas
belajar
20) dan 21)
Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) atasan langsung PNS
yang diberi tugas belajar

SALINAN
LAMPIRAN VI-C
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : ....................1)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

Membaca
: Surat usul.................................2) Nomor ..................3) tanggal ....................4) bulan
...........5) tahun ........6) hal ....................7);

Menimbang
: a. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ..................8)
tanggal ....................9) bulan ...........10) tahun ........11) Sdr. ............12) diberikan tugas
belajar;

b. bahwa Sdr. .........13) tidak dapat menyelesaikan tugas belajar pada program studi
.................. 14) di ............15) jurusan/bidang ilmu ...............16) fakultas.............17)
pada............. 18) karena .........19);
c. bahwa sehubungan dengan huruf a, dan b di atas, dipandang perlu membatalkan surat
Keputusan Menteri Pendidikan Nasional pada butir (a) di atas.

Mengingat
:
1. Undang-Undang Republik Indonesia :
a. Nomor ....... Tahun .......; peraturan yang relevan
b. Nomor .......Tahun ........; peraturan yang relevan
c. dst
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia :
a. Nomor ....... Tahun ........; peraturan yang relevan
b. Nomor ........Tahun ........; peraturan yang relevan
c. dst
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1961;
4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor .......................;
5. Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961;
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor .................... ;
7. dst

Memperhatikan : 1. ..........*); peraturan yang relevan
2. ..........*); peraturan yang relevan
3. dst

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA
:
Membatalkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ................tanggal
....................bulan ........... tahun ........20) mengenai pemberian tugas belajar kepada
Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: ..........................................................21)
NIP

: ..........................................................22)
Tempat , tanggal lahir
: ..........................................................23)
Pangkat, golongan ruang
:...........................................................24)
Jabatan

: ..........................................................25)
Unit kerja

: ..........................................................26)

KEDUA
: Wajib melaksanakan ikatan dinas selama ...... 27)

KETIGA
: Wajib menyetor ke Kas Negara sejumlah biaya yang telah dikeluarkan selama
melaksanakan tugas belajar ditambah 100%.

KEEMPAT
: Wajib melapor dan melaksanakan tugas pada unit kerjanya.

KELIMA
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KEENAM
: Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan.

Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal .........................28)

a.n. Menteri Pendidikan Nasional

................................................29)

tanda tangan .........................30)

Nama......................................31)

NIP..........................................32)
Tembusan :
1. Menteri Pendidikan Nasional;
2. Menteri Keuangan u.p. Direktur Jenderal Anggaran;
3. Sekretaris Negara;
4. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara;
5. Kepala Badan Kepegawaian Negara;
6. ..................33);
7. Kepala Perwakilan RI ...............34);
8. ...................35);
9. Kepala KPPN ........36).

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

PETUNJUK PENGISIAN
KEPUTUSAN PEMBATALAN KEPUTUSAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1)
Tulislah nomor keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas
belajar
2)
Tulislah jabatan yang mengusulkan pembatalan keputusan
pemberian tugas belajar, misalnya Rektor pada Universitas/ Institut
Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada
Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal,
Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian
dan Pengembangan
3), 4), 5), dan 6)
Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun usul pembatalan
keputusan pemberian tugas belajar
7)
Tulislah perihal usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar
8), 9), 10), dan 11) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Keputusan Menteri
Pendidikan Nasional tentang pemberian tugas belajar
12) dan 13)
Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan tugas
belajarnya
14)
Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang dibatalkan
keputusan tugas belajarnya, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya
15)
Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri
atau di luar negeri
16)
Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang dibatalkan
keputusan tugas belajarnya, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan
Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya
17)
Tulislah fakultas tempat pelaksanaan program studi, misalnya
Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi
18)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar,
misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau
lainnya
19)
Tulislah alasan pembatalan keputusan tugas belajar sebagaimana
tercantum dalam Pasal 20 ayat (2) huruf a sampai dengan huruf g
peraturan in,i antara lain Pegawai Pelajar mengajukan permohonan
pengunduran diri
20)
Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Keputusan Menteri
Pendidikan Nasional tentang pemberian tugas belajar
21)
Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan tugas
belajarnya
22)
Tulislah NIP PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya
23)
Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun PNS yang dibatalkan
keputusan tugas belajarnya
24)
Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang dibatalkan
keputusan tugas belajarnya
25)
Tulislah jabatan PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya
26)
Tulislah unit kerja PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya
27)
Tulislah jangka waktu ikatan dinas yang harus dilaksanakan oleh
Pegawai Pelajar selama 2n + 1 bagi Pegawai Pelajar di luar negeri
atau 1n + 1 bagi Pegawai Pelajar di dalam negeri.
28)
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penetapan keputusan pembatalan
keputusan pemberian tugas belajar

29)
Tulislah jabatan pejabat yang menandatangani keputusan
pembatalan keputusan pemberian tugas belajar
30)
Bubuhkanlah tanda tangan pejabat yang menandatangani keputusan
pembatalan keputusan pemberian tugas belajar
31) dan 32)
Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang
menandatangani keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas
belajar
33)
Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Tugas Belajar, misalnya
Rektor (dalam hal penyelenggara tugas belajar adalah universitas)
34)
Tulislah jabatan Kepala Perwakilan RI di negara tempat pelaksanaan
tugas belajar (tugas belajar di luar negeri)
35)
Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang diberi tugas belajar
36)
Tulislah KPPN setempat dimana wilayah unit kerja PNS yang diberi
tugas belajar

SALINAN
LAMPIRAN VI-D
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : ....................1)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

Membaca
:
Surat usul.................................2) Nomor ..................3) tanggal ....................4) bulan
...........5) tahun ........6) hal ....................7);

Menimbang
: a. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ..................8)
tanggal ....................9) bulan ...........10) tahun ........11) Sdr. ............12) diberikan
tugas belajar;

b. bahwa Sdr. .........13) tidak dapat menyelesaikan tugas belajar pada program studi
.................. 14) di ............15) jurusan/bidang ilmu ...............16) fakultas.............17)
pada............. 18) karena .........19);
c. bahwa sehubungan dengan huruf a, dan b di atas, dipandang perlu membatalkan
surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional pada butir (a) di atas.

Mengingat
:
1. Undang-Undang Republik Indonesia :
a. Nomor ....... Tahun .......; peraturan yang relevan
b. Nomor .......Tahun ........; peraturan yang relevan
c. dst
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia :
a. Nomor ....... Tahun ........; peraturan yang relevan
b. Nomor ........Tahun ........; peraturan yang relevan
c. dst
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1961;
4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor .......................;
5. Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961;
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ....................;
7. dst

Memperhatikan : 1. ..........*); peraturan yang relevan
2. ..........*); peraturan yang relevan
3. dst

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA
:
Membatalkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ................tanggal
....................bulan ........... tahun ........20) mengenai pemberian tugas belajar kepada
Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: ..........................................................21)
NIP

: ..........................................................22)
Tempat , tanggal lahir
: ..........................................................23)
Pangkat, golongan ruang
:...........................................................24)
Jabatan

: ..........................................................25)
Unit kerja

: ..........................................................26)

KEDUA
:
Wajib melaksanakan ikatan dinas selama ...... 27)

KETIGA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KEEMPAT

: Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan.

Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal .........................28)

a.n. Menteri Pendidikan Nasional

................................................29)

tanda tangan .........................30)

Nama......................................31)

NIP..........................................32)

Tembusan :
1.
Menteri Pendidikan Nasional;
2.
Menteri Keuangan u.p. Direktur Jenderal Anggaran;
3.
Sekretaris Negara;
4.
Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara;
5.
Kepala Badan Kepegawaian Negara;
6.
..................33);
7.
Kepala Perwakilan RI ...............34);
8.
...................35);
9.
Kepala KPPN ........36).

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

PETUNJUK PENGISIAN
KEPUTUSAN PEMBATALAN KEPUTUSAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1)
Tulislah nomor keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas
belajar
2)
Tulislah jabatan yang mengusulkan pembatalan keputusan
pemberian tugas belajar, misalnya Rektor pada Universitas/ Institut
Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada
Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal,
Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian
dan Pengembangan
3), 4), 5), dan 6)
Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun usul pembatalan
keputusan pemberian tugas belajar
7)
Tulislah perihal usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar
8), 9), 10), dan 11) Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Keputusan Menteri
Pendidikan Nasional tentang pemberian tugas belajar
12) dan 13)
Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan tugas
belajarnya
14)
Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang dibatalkan
keputusan tugas belajarnya, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya
15)
Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri
atau di luar negeri
16)
Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang dibatalkan
keputusan tugas belajarnya, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan
Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya
17)
Tulislah fakultas tempat pelaksanaan program studi, misalnya
Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi
18)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar,
misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau
lainnya
19)
Tulislah alasan pembatalan keputusan tugas belajar sebagaimana
tercantum dalam Pasal 20 ayat (2) huruf h sampai dengan huruf k
peraturan in,i antara lain PNS ybs tidak sehat jasmani dan rohani
20)
Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Keputusan Menteri
Pendidikan Nasional tentang pemberian tugas belajar
21)
Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan tugas
belajarnya
22)
Tulislah NIP PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya
23)
Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun PNS yang dibatalkan
keputusan tugas belajarnya
24)
Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang dibatalkan
keputusan tugas belajarnya
25)
Tulislah jabatan PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya
26)
Tulislah unit kerja PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya
27)
Tulislah jangka waktu ikatan dinas yang harus dilaksanakan oleh
Pegawai Pelajar selama 2n + 1 bagi Pegawai Pelajar di luar negeri
atau 1n + 1 bagi Pegawai Pelajar di dalam negeri.
28)
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penetapan keputusan pembatalan
keputusan pemberian tugas belajar
29)
Tulislah jabatan pejabat yang menandatangani keputusan
pembatalan keputusan pemberian tugas belajar

30)
Bubuhkanlah tanda tangan pejabat yang menandatangani keputusan
pembatalan keputusan pemberian tugas belajar
31) dan 32)
Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang
menandatangani keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas
belajar
33)
Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Tugas Belajar, misalnya
Rektor (dalam hal penyelenggara tugas belajar adalah universitas)
34)
Tulislah jabatan Kepala Perwakilan RI di negara tempat pelaksanaan
tugas belajar (tugas belajar di luar negeri)
35)
Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang diberi tugas belajar
36)
Tulislah KPPN setempat dimana wilayah unit kerja PNS yang diberi
tugas belajar

SALINAN
LAMPIRAN VII
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : ....................1)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

Membaca
: Surat usul.................................2) Nomor ..................3) tanggal ....................4) bulan
...........5) tahun ........6) hal ....................7);

Menimbang
: a. bahwa sesuai dengan permohonan Sdr. ..................8) dan rekomendasi dari
...................9) perlu dilakukan peningkatan kompetensi sumber daya manusia
melalui izin untuk belajar atas biaya sendiri;

b. bahwa sehubungan dengan huruf a di atas, dipandang perlu memberikan izin untuk
belajar atas biaya sendiri kepada yang bersangkutan.

Mengingat
:
1. Undang-Undang Republik Indonesia :
a. Nomor ......... Tahun ........; peraturan yang relevan
b. Nomor ........ Tahun ...........; peraturan yang relevan
c. dst;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia :
Nomor ....... Tahun ..... ;
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ...........;
4. dst

Memperhatikan : 1. .........*); peraturan yang relevan
2. ..........*); peraturan yang relevan
3. dst

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA
: Memberikan izin untuk belajar atas biaya sendiri kepada Pegawai Negeri Sipil,
Nama

: ..........................................................11)
NIP

: ..........................................................12)
Tempat , tanggal lahir
: ..........................................................13)
Pangkat, golongan ruang
:...........................................................14)
Jabatan

: ..........................................................15)
Unit kerja

: ..........................................................16)

untuk mengikuti program studi ............... 17) di ............18) jurusan/bidang ilmu ...........19)
fakultas.............20) pada............. 21).

KEDUA
: Izin untuk belajar atas biaya sendiri sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA
dilaksanakan mulai bulan ..... tahun..... sampai dengan bulan ..... tahun..... 22)

KETIGA
: Selama mengikuti belajar atas biaya sendiri PNS pada Diktum PERTAMA tetap
melaksanakan tugas sehari-hari.

KEEMPAT
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal .........................23)

a.n. Menteri Pendidikan Nasional

................................................24)

tanda tangan .........................25)

Nama.......................................26)

NIP...........................................27)

Tembusan :
1. Menteri Pendidikan Nasional;
2. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara;
3. Kepala Badan Kepegawaian Negara;
4. .............28);
5. .............29).

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

PETUNJUK PENGISIAN
KEPUTUSAN IZIN UNTUK BELAJAR ATAS BIAYA SENDIRI

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1)
Tulislah nomor keputusan izin untuk belajar atas biaya sendiri
2)
Tulislah nama jabatan yang mengusulkan pemberian belajar atas biaya
sendiri, misalnya Rektor pada Universitas/ Institut Negeri, Ketua pada
Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik
Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, dan
Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
3), 4), 5), dan 6)
Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun usul PNS yang diberi izin untuk
belajar atas biaya sendiri
7)
Tulislah perihal usul PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri
8)
Tulislah identitas PNS yang akan belajar atas biaya sendiri
9)
Tulislah identitas atasan langsung PNS yang bersangkutan dengan disertai
nomor, tanggal, bulan, dan tahun rekomendasi yang dimaksud
10) dan 11)
Tulislah nama lengkap PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri
12)
Tulislah NIP PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri
13)
Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun PNS yang diberi izin untuk
belajar atas biaya sendiri
14)
Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang diberi izin untuk belajar atas
biaya sendiri
15)
Tulislah jabatan PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri
16)
Tulislah unit kerja PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri
17)
Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi izin untuk belajar
atas biaya sendiri, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya
18)
Tulislah tempat pelaksanaan belajar atas biaya sendiri
19)
Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi izin untuk
belajar atas biaya sendiri, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri,
bidang Sains Akuntansi, atau lainnya
20)
Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan, misalnya Fakultas
Teknik, Fakultas Ekonomi
21)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat belajar atas biaya sendiri
dilaksanakan, misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin,
atau lainnya
22)
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun mulai sampai berakhir PNS yang diberi
izin untuk belajar atas biaya sendiri
23)
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penetapan keputusan izin untuk belajar
atas biaya sendiri
24)
Tulislah jabatan yang menetapkan surat keputusan izin untuk belajar atas
biaya sendiri
25)
Bubuhkanlah tandatangan pejabat yang menandatangani keputusan izin
untuk belajar atas biaya sendiri
26) dan 27)
Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang menandatangani
keputusan izin untuk belajar atas biaya sendiri
28)
Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Belajar Atas Biaya Sendiri,
misalnya Rektor
29)
Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang belajar atas biaya sendiri

SALINAN
LAMPIRAN VIII
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : ....................1)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

Membaca
: 1. Surat usul.................................2) Nomor ..................3) tanggal ....................4)
bulan...........5) tahun ........6) hal ....................7);

2.
Keputusan
Menteri
Pendidikan
Nasional
Nomor…..............8)
tanggal..........
bulan............ tanggal ...............9).

Menimbang
: a. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor…..............10)
tanggal.......... bulan ........... tanggal ...............11).Sdr...............12) diberikan tugas
belajar mulai bulan .... tahun ............ sampai dengan bulan .... tahun ............ 13)

b bahwa berdasarkan ..........14) (peraturan yang relevan) PNS yang diberi tugas belajar
harus dibebaskan dari tugas-tugas jabatannya
c bahwa sehubungan dengan huruf a, dan b di atas, dipandang perlu membebaskan
Sdr............15) dari tugas-tugas jabatannya selama mengikuti tugas belajar.

Mengingat
: 1. Undang-Undang Republik Indonesia :
a. Nomor ............ Tahun .............;
b. Nomor ............ Tahun .............;
c. dst (peraturan yang relevan);
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia :
a. Nomor .......... Tahun .............;
b. dst (peraturan yang relevan);
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1961;
4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor .......................;
5. Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961;
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor .............:
7. dst;

Memperhatikan : 1. .........*); peraturan yang relevan
2. ..........*); peraturan yang relevan
3. dst

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA
: Membebaskan sementara dari tugas-tugas jabatannya selama mengikuti tugas belajar,
Pegawai Negeri Sipil :
Nama

: .........................................................16)
NIP

:...........................................................17)
Tempat , tanggal lahir
: .........................................................18)
Pangkat, golongan ruang
:...........................................................19)
Jabatan

: .........................................................20)
Unit kerja

: .........................................................21)

KEDUA
: Sebagai akibat pembebasan sementara Pegawai Negeri Sipil dari tugas-tugas jabatannya
pada Diktum PERTAMA,...........22).

KETIGA
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal .........................23)

a.n. Menteri Pendidikan Nasional

...............................................24)

tanda tangan ..........................25)

Nama......................................26)

NIP..........................................27)

Tembusan :
1. Menteri Pendidikan Nasional;
2. Menteri Keuangan u.p. Direktur Jenderal Anggaran;
3. Sekretaris Negara;
4. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara;
5. Kepala Badan Kepegawaian Negara;
6. ................28);
7. Kepala Perwakilan RI............29);
8. ................30);
9. Kepala KPPN .........31).

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

PETUNJUK PENGISIAN
KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

Nomor
Urut
Nomor
Kode

Uraian

1)
Tulislah nomor Keputusan Menteri Pendidikan Nasional
2)
Tulislah jabatan yang mengusulkan pembebasan sementara PNS
dari tugas-tugas jabatannya, misalnya Rektor pada
Universitas/Institut Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri,
Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri,
Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, dan
Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
3), 4), 5), dan 6)
Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun usul pembebasan
sementara PNS dari tugas-tugas jabatannya
7)
Tulislah perihal usul pembebasan sementara PNS dari tugas-tugas
jabatannya
8), dan 9)
Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Keputusan Menteri
Pendidikan Nasional
10) dan 11)
Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Keputusan Menteri
Pendidikan Nasional
12)
Tulislah nama lengkap PNS yang dibebaskan sementara dari tugas-
tugas jabatannya
13)
Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhirnya
pelaksanaan tugas belajar
14)
Tulislah peraturan yang relevan
15)
Tulislah nama lengkap PNS yang dibebaskan sementara dari tugas-
tugas jabatannya
16)
Tulislah nama lengkap PNS yang dibebaskan sementara dari tugas-
tugas jabatannya
17)
Tulislah NIP PNS yang dibebaskan sementara dari tugas-tugas
jabatannya
18)
Tulislah tempat dan tanggal lahir PNS yang dibebaskan sementara
dari tugas-tugas jabatannya
19)
Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang dibebaskan
sementara dari tugas-tugas jabatannya
20)
Tulislah jabatan PNS yang dibebaskan sementara dari tugas-tugas
jabatan
21)
Tulislah unit kerja PNS yang dibebaskan sementara dari tugas-tugas
jabatan
22)
Tulislah bulan.... tahun... penghentian pembayaran gaji sejak
keberangkatan ke tempat belajar dan atau penghentian pembayaran
tunjangan fungsional/struktural mulai bulan ketujuh sejak
melaksanakan tugas belajar (pembayaran gajinya dihentikan sejak
keberangkatan ke tempat belajar dan pembayaran tunjangan jabatan
fungsional/struktural dihentikan mulai bulan ketujuh)
23)
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penetapan keputusan
pembebasan sementara dari tugas-tugas jabatan
24)
Tulislah jabatan pejabat yang berwenang menandatangani
keputusan pembebasan sementara dari tugas-tugas jabatan
25)
Bubuhkan tanda tangan pejabat yang berwenang menandatangani
keputusan pembebasan sementara dari tugas-tugas jabatan

26) dan 27)
Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang berwenang
menandatangani keputusan pembebasan sementara dari tugas-
tugas jabatan
28)
Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Tugas Belajar, misalnya
Rektor (dalam hal penyelenggara tugas belajar adalah universitas)
29)
Tulislah jabatan Kepala Perwakilan RI di negara tempat pelaksanaan
tugas belajar (tugas belajar di luar negeri)
30)
Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang diberi tugas belajar
31)
Tulislah KPPN setempat dimana wilayah unit kerja PNS yang diberi
tugas belajar

Penyelenggaraan tugas belajar dilakukan oleh :
a. perguruan tinggi yang didirikan oleh pemerintah, baik berbentuk atau tidak
berbentuk badan hukum milik negara maupun berbentuk badan hukum pendidikan;
b. perguruan tinggi kedinasan;

c. perguruan tinggi yang didirikan oleh masyarakat minimal terakreditasi B dengan
program studi minimal terakreditasi B; atau
d. perguruan tinggi negara asing/negara sahabat yang diakui oleh negara yang
bersangkutan dan Pemerintah Indonesia.

Sumber biaya tugas belajar dapat bersumber adalah:
a.
Anggaran pendapatan dan belanja negara (APBN);
b.
Anggaran pendapatan dan belanja daerah (APBD);
c.
Bantuan
badan/yayasan/lembaga/perusahaan/organisasi
swasta
nasional
berbadan hukum;
d.
bantuan pihak asing yang tidak mengikat; atau
e.
sumber lain yang sah.

(1) Biaya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 digunakan untuk :
a. perjalanan pergi pulang ke dan dari tempat tugas belajar;
b. tunjangan selama melaksanakan tugas belajar kepada pegawai pelajar dan
tunjangan kepada keluarga yang ditinggalkan sesuai peraturan perundang-
undangan;
c. alat pelajaran, buku atau referensi lain;
d. uang kuliah, ujian, penelitian, seminar dan studi tur yang wajib;
e. pengobatan dan perawatan kesehatan yang layak ditanggung.

(2) Biaya pembayaran uang kuliah, uang sekolah, uang ujian, dan uang studi tur yang
wajib
ditanggung
oleh
negara
dibayarkan
langsung
kepada
badan
perguruan/badan pendidikan yang berkepentingan.

(3) Tunjangan kepada keluarga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) b berjumlah :
a. 100% (seratus persen) dari gaji bersih pegawai pelajar atau 100% (seratus
persen) dari satu gaji bersih yang tertinggi pegawai pelajar suami isteri apabila
kedua-duanya mendapat tugas belajar; atau
b. 50% (lima puluh persen) dari gaji bersih pegawai pelajar yang bujangan atau
yang kawin dan tidak menjadi pencari nafkah untuk keluarganya.

(1)
Persyaratan calon pegawai pelajar:
a.
PNS dan PNS dpk di lingkungan Departemen;
b.
sehat jasmani dan rohani;
c.
Daftar penilaian pelaksanaan pekerjaan (DP3) minimal 2 (dua) tahun terakhir
bernilai baik;
d.
mendapat rekomendasi dari pimpinan unit kerja;
e.
lulus seleksi/tes yang diwajibkan untuk program tugas belajar atau
rekomendasi dari perguruan tinggi tempat tugas belajar dilaksanakan;
f.
menandatangani perjanjian tugas belajar;

g.
adanya jaminan pembiayaan tugas belajar;
h.
mendapat persetujuan Sekretariat Negara Republik Indonesia untuk tugas
belajar ke luar negeri;
i.
mendapat rekomendasi dari atasan langsung mengenai bidang studi yang
akan ditempuh sesuai dengan tugas pekerjaannya bagi tenaga fungsional
umum, struktural atau bidang studi linier bagi tenaga fungsional;
j.
tidak sedang:
1)
menjalani cuti di luar tanggungan negara;
2)
melaksanakan tugas secara penuh di luar instansi induknya;
3)
menjalani hukuman karena melakukan tindak pidana kejahatan;
4)
mengajukan keberatan ke badan pertimbangan kepegawaian (BAPEK)
atau upaya hukum (gugatan) ke pengadilan terkait dengan penjatuhan
hukuman disiplin;
5)
dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat
berat;
6)
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
7)
dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun
pelanggaran;
8)
melaksanakan kewajiban ikatan dinas setelah tugas belajar; dan
9)
melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan;
k. tidak pernah:
1)
gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya; dan
2) dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahannya.

(2) Semua persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) harus didukung
dengan alat bukti yang disahkan oleh pimpinan unit kerja.

Batas usia maksimal pegawai pelajar adalah:
a. 25 tahun untuk Diploma I/sederajat;
b. 25 tahun untuk Diploma II/sederajat;
c. 25 tahun untuk Diploma III/sederajat;
d. 25 tahun untuk Sarjana atau Diploma IV;
e. 37 tahun untuk Magister atau yang setara;
f. 40 tahun untuk Doktor.

Hak pegawai pelajar adalah:
a. mendapat biaya tugas belajar;
b. mendapat kenaikan pangkat;
c. mendapat kenaikan gaji berkala;
d. mendapat penilaian dalam DP3;

e. mendapat tunjangan belajar;
f. masa menjalani tugas belajar tetap dihitung sebagai masa kerja.

(1) Kewajiban pegawai pelajar adalah :
a.
menyerahkan tugas dan tanggung jawab sehari-hari kepada atasan langsung
atau pejabat lain yang ditunjuk;
b.
melaporkan keberadaannya kepada Perwakilan Republik Indonesia di negara
tempat tugas belajar;
c.
melaporkan alamat lembaga pendidikan dan tempat tinggal kepada pimpinan
Unit Kerja;
d.
melaporkan perubahan alamat tempat tinggal kepada pimpinan Unit Kerja;
e.
melaporkan perkembangan pelaksanaan tugas belajar per semester kepada
pimpinan Unit Kerja;
f.
melaporkan perkembangan pelaksanaan tugas belajar kepada Perwakilan
Republik Indonesia di negara tempat tugas belajar bagi pegawai pelajar di
luar negeri sebagai bahan pertimbangan pejabat dalam pemberian DP3;
g.
mengajukan permohonan perpanjangan masa tugas belajar, apabila
dimungkinkan untuk program tugas belajar yang bersangkutan, selambat-
lambatnya 6 (enam) bulan sebelum masa tugas belajar yang ditentukan
berakhir;
h.
kembali ke Unit Kerja asal, pada kesempatan pertama setelah berakhirnya
masa tugas belajar;
i.
melaporkan secara tertulis kepada pimpinan Unit Kerja paling lambat 1 (satu)
bulan setelah yang bersangkutan menyelesaikan tugas belajar atau berakhir
masa melaksanakan tugas belajar;
j.
menaati seluruh peraturan perundang-undangan yang berlaku baik bagi PNS
maupun pegawai pelajar;
k.
melaksanakan ikatan dinas di Unit Kerja asal menurut lamanya pegawai
pelajar mengikuti tugas belajar sesuai ketentuan yang berlaku;
l.
membayar sejumlah ganti rugi atas biaya pendidikan yang telah diterima
kepada negara apabila pegawai pelajar :
1)
membatalkan
secara
sepihak
tugas
belajar
yang
harus
dilaksanakannya;
2)
membatalkan perjalanannya ke tempat belajar;
3)
tidak mendapat hasil yang sewajarnya dalam waktu yang telah
ditetapkan karena kelalaiannya;
4)
tidak melaksanakan ikatan dinas baik untuk seluruhnya maupun untuk
sebagian masa ikatan dinas yang telah ditentukan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;

(2)
Kewajiban ikatan dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) k dilaksanakan
selama 2n + 1 bagi Pegawai Pelajar di luar negeri dan 1n + 1 bagi pegawai pelajar
di dalam negeri.

(3)
Kewajiban melaksanakan ikatan dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) juga
berlaku bagi yang tidak berhasil dalam melaksanakan tugas belajar karena
kelalaiannya.

(1) Perjanjian tugas belajar berisi :
a.
program pendidikan yang diikuti;
b.
batas waktu;
c.
lamanya ikatan dinas yang harus dilaksanakan oleh pegawai pelajar;
d.
penerapan peraturan disiplin PNS kepada pegawai pelajar;
e.
besarnya ganti rugi yang harus dibayar pegawai pelajar;
f.
diikutsertakannya keluarga pegawai pelajar untuk menanggung ganti rugi.

(2) Perjanjian tugas belajar ditandatangani oleh para pihak sebelum diterbitkan
keputusan tugas belajar.

(3) Perjanjian tugas belajar disusun dengan menggunakan format sebagaimana
dimaksud dalam Lampiran II Peraturan Menteri ini.

(1) Prosedur pemberian tugas belajar yaitu pimpinan Unit Kerja mengusulkan calon
pegawai pelajar dengan melampirkan :
a. surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter;
b. Kartu PNS Elektronik;
c. surat keputusan pengangkatan sebagai calon pegawai pegeri sipil;
d. surat keputusan pengangkatan sebagai PNS;
e. surat keputusan kenaikan pangkat terakhir;
f. surat keputusan jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan;
g. DP3 minimal 2 (dua) tahun terakhir yang setiap unsur penilaian sekurang-
kurangnya bernilai baik;
h. KP4;
i. akta nikah;
j. surat keputusan dipekerjakan bagi PNS dpk;
k. surat rekomendasi dari atasan langsung;
l. surat perjanjian tugas belajar;
m. surat jaminan pembiayaan tugas belajar;
n. surat persetujuan penugasan ke luar negeri dari Sekretaris Kabinet Republik
Indonesia bagi yang tugas belajar di luar negeri;
o. surat keterangan dari pimpinan unit kerja mengenai bidang studi yang akan
ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai dengan kebutuhan dan
pengembangan organisasi;
p. surat rekomendasi kelulusan dari lembaga pendidikan tempat pelaksanaan
tugas belajar;
q. surat pernyataan:
1) tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggungan negara;
2) tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke badan pertimbangan
kepegawaian (BAPEK);

3) tidak sedang/dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang
atau tingkat berat;
4) tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
5) tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan
maupun pelanggaran;
6) tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas;
7) tidak sedang/dalam melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan;
8) tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya;
9) tidak pernah dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahannya.

(2) Usul pemberian tugas belajar, sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diajukan
kepada pejabat yang berwenang dengan menggunakan format sebagaimana
dimaksud dalam Lampiran III-A, III-B, III-C, dan III-D Peraturan Menteri ini.

Pemberian tugas belajar ditetapkan oleh pejabat yang berwenang dalam suatu
keputusan, dengan menggunakan format sebagaimana dimaksud dalam Lampiran IV
Peraturan Menteri ini, asli keputusan diserahkan kepada pegawai pelajar dan tembusan
disampaikan kepada pejabat yang relevan.

(1) Pegawai pelajar yang tidak dapat menyelesaikan tugas belajar dalam waktu yang
telah ditentukan dapat diberikan perpanjangan masa tugas belajar.

(2) Pegawai pelajar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengajukan permohonan
perpanjangan masa tugas belajar kepada pejabat yang berwenang melalui saluran
hirarkhis, 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya masa tugas belajar.

(3) Perpanjangan masa tugas belajar dapat diberikan apabila :
a. keterlambatan pegawai pelajar melaksanakan tugas belajar terjadi bukan atas
kelalaiannya;
b. mendapat rekomendasi dari lembaga pendidikan tempat pegawai pelajar
melaksanakan tugas belajar di dalam negeri dan dari Sekretaris Negara bagi
pegawai pelajar di luar negeri;
c. mendapat rekomendasi dari pimpinan Unit Kerja;
d. mendapat rekomendasi/jaminan perpanjangan pembiayaan.

(4) Pimpinan Unit Kerja mengusulkan perpanjangan masa tugas belajar kepada
pejabat yang berwenang, dengan melampirkan data pendukung sebagaimana
dimaksud pada ayat (3).

(5) Perpanjangan masa tugas belajar diberikan paling lama 1 (satu) tahun.

(6) Usul perpanjangan pemberian tugas belajar sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
diajukan kepada pejabat yang berwenang dengan menggunakan format
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran V-A dan V-B Peraturan Menteri ini.

(7) Perpanjangan pemberian tugas belajar ditetapkan oleh pejabat yang berwenang
dalam suatu keputusan, dengan menggunakan format sebagaimana dimaksud
dalam Lampiran V-C Peraturan Menteri ini, asli keputusan diserahkan kepada
pegawai pelajar dan tembusan disampaikan kepada pejabat yang relevan.

(1) Keputusan pemberian tugas belajar dapat dibatalkan oleh pejabat yang
berwenang baik sebelum keberangkatan ke tempat pelaksanaan tugas belajar
maupun selama dalam mengikuti tugas belajar.

(2) Alasan-alasan pembatalan keputusan tugas belajar :
a.
dikemudian hari terdapat bukti pegawai pelajar tidak memenuhi syarat diberi
tugas belajar;
b.
Pegawai pelajar dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
c.
tidak berangkat ke tempat pelaksanaan tugas belajar sesuai jadwal yang
telah ditentukan;
d.
Pegawai pelajar mengajukan permohonan pengunduran diri;
e.
tidak melaporkan perkembangan tugas belajarnya meskipun telah diberi
peringatan;
f.
Pegawai pelajar bekerja di luar kegiatan tugas belajar;
g.
setelah dievaluasi pegawai pelajar tidak mampu menyelesaikan program
tugas belajar yang diikuti;
h.
tidak dapat melaksanakan tugas belajar karena hal-hal peristiwa di luar
kemampuannya;
i.
tidak sehat jasmani dan rohani yang dinyatakan oleh tim penguji kesehatan
tersendiri yang mengakibatkan pegawai pelajar tidak mungkin menyelesaikan
program tugas belajar sesuai dengan waktu yang ditentukan;
j.
Pegawai pelajar diangkat dalam jabatan struktural atau diberi tugas
tambahan;
k.
ada kepentingan dinas atau kepentingan organisasi yang mengharuskan
pegawai pelajar tetap melaksanakan tugas baik di lingkungan Departemen
maupun di instansi lain.

(3) Sebagai akibat pembatalan keputusan pemberian tugas belajar sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a, b, c, d, e, dan f di atas, pegawai pelajar yang
bersangkutan wajib mengembalikan ke kas negara sejumlah biaya yang telah
dikeluarkan selama melaksanakan tugas belajar ditambah 100%.

(4) Pimpinan Unit Kerja mengusulkan pembatalan keputusan tugas belajar kepada
pejabat yang berwenang dengan melampirkan bukti atau kelengkapan data
pendukung sesuai dengan alasan pembatalannya.

(5) Usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) diajukan kepada pejabat yang berwenang dengan menggunakan
format sebagaimana dimaksud dalam Lampiran VI-A dan VI-B Peraturan Menteri
ini.

(6) Pembatalan tugas belajar ditetapkan oleh pejabat yang berwenang dalam suatu
keputusan, dengan menggunakan format sebagaimana dimaksud dalam Lampiran
VI-C dan VI-D Peraturan Menteri ini, asli keputusan diserahkan kepada Pegawai
Pelajar dan tembusan disampaikan kepada pejabat yang relevan.

Pejabat yang berwenang memberikan, memperpanjang, dan membatalkan tugas
belajar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, Pasal 19 ayat (7), dan Pasal 20 ayat
(6) yaitu:
a. Sekretaris Jenderal bagi PNS golongan ruang IV/e ke bawah;
b. Kepala Biro Kepegawaian bagi PNS golongan IV/a ke bawah;
c. Kepala Bagian pada Biro Kepegawaian bagi PNS golongan ruang III/d ke bawah;
di lingkungan Departemen.

(1) Pembinaan pegawai pelajar meliputi :
a. Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (pemberian DP3);
b. Penetapan status jabatan selama mengikuti tugas belajar terdiri atas :
1. pemberhentian dari jabatan struktural;
2. pembebasan sementara dari tugas-tugas jabatan fungsional;
c. Pemberian kenaikan pangkat :
1. kenaikan pangkat pilihan;
2. kenaikan pangkat reguler.

(2) Ketentuan mengenai pembinaan pegawai pelajar sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(1) Pegawai pelajar yang telah selesai atau tidak lagi melaksanakan tugas belajar
diaktifkan kembali dalam tugas-tugasnya.

(2) Ketentuan mengenai pengaktifan kembali pegawai pelajar sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku
dengan melampirkan bukti-bukti yang terkait dengan pelaksanaan tugas belajar.

(1)
Setiap pimpinan Unit Kerja wajib memonitor pelaksanaan tugas belajar.

(2)
Monitoring dilakukan untuk mengetahui :
a. keberhasilan pelaksanaan tugas belajar;
b. pemberian nilai DP3;
c. keberadaan tempat tinggal;
d. perilaku pegawai pelajar.

(3)
Hasil monitoring pelaksanaan tugas belajar dilaporkan kepada Menteri dengan
tembusan kepada Sekretaris Jenderal.

(1) Evaluasi dilakukan dalam rangka pengendalian program pemberian tugas belajar
sebagai bentuk akuntabilitas penyelenggaraan tugas belajar kepada pihak-pihak
yang berkepentingan.

(2) Evaluasi dilakukan terhadap pegawai pelajar, lembaga, dan program tugas
belajar.

(3) Evaluasi dilakukan oleh Sekretariat Jenderal u.p. Biro Kepegawaian paling sedikit
1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.

(4)
Hasil evaluasi dilaporkan kepada Menteri melalui Sekretaris Jenderal.

(1)
PNS dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi atau pendidikan
yang setara atas biaya sendiri.

(2)
Syarat bagi PNS yang akan belajar atas biaya sendiri adalah:
a. biaya pendidikan dan fasilitas penunjang lainnya ditanggung oleh yang
bersangkutan;
b. tidak meninggalkan tugas kedinasan dan atau tugas pekerjaan sehari-hari;
c. tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah;
d. mempunyai DP3 minimal 2 (dua) tahun terakhir yang setiap unsur penilaian
sekurang-kurangnya bernilai baik; dan
e. mendapatkan rekomendasi dari atasan langsung mengenai bidang studi yang
akan ditempuh sesuai dengan tugas pekerjaannya.

Prosedur belajar atas biaya sendiri :
a.
PNS yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada pejabat yang
berwenang, dengan melampirkan :
1)
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter;
2)
surat keputusan calon PNS;
3)
surat keputusan pangkat terakhir;
4)
surat keputusan jabatan terakhir bagi yang menduduki jabatan;

5)
DP3 minimal 2 (dua) tahun terakhir yang setiap unsur penilaian sekurang-
kurangnya bernilai baik;
6)
surat pernyataan tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah;
7)
surat keputusan dipekerjakan bagi PNS dpk; dan
8)
surat keterangan dari atasan langsung mengenai bidang studi yang akan
ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya;

b.
Usul pemberian izin untuk belajar atas biaya sendiri, sebagaimana dimaksud pada
huruf a, diajukan kepada pejabat yang berwenang.

(1) Pejabat yang berwenang menetapkan keputusan izin untuk belajar atas biaya
sendiri:
a. Sekretaris Jenderal bagi PNS golongan ruang IV/e ke bawah di lingkungan
Departemen;
b. Kepala Biro Umum, Sekretaris Inspektorat Jenderal, Sekretaris Direktorat
Jenderal, Pembantu Rektor Bidang Administrasi Umum, Pembantu Ketua
Bidang Administrasi Umum bagi PNS golongan ruang IV/c ke bawah di
lingkungan masing-masing;
c. Direktur Politeknik, Sekretaris Pelaksana Kopertis bagi PNS golongan ruang
IV/b ke bawah di lingkungan masing-masing.

(2) Pemberian keputusan izin belajar atas biaya sendiri ditetapkan dalam suatu
keputusan oleh pejabat yang berwenang, sebagaimana dimaksud dalam Lampiran
VII Peraturan Menteri ini dan tembusan disampaikan kepada pejabat yang
relevan.

(1) Sanksi bagi pegawai pelajar yang melanggar kewajiban sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 16 adalah:
a.
hukuman disiplin sesuai peraturan perundang-undangan;
b.
kewajiban mengembalikan/menyetor ke kas negara sejumlah biaya yang
telah dikeluarkan selama tugas belajar dan ditambah dengan jumlah 100%
dengan
ketentuan
masa
ikatan
dinas
yang
dilaksanakan
harus
diperhitungkan dalam menentukan besarnya ganti rugi yang harus dibayar.

(2) Dalam hal terdapat pelanggaran disiplin yang dilakukan pegawai pelajar, pimpinan
Unit Kerja wajib melaporkan kepada Menteri.

(3) Dalam hal terdapat kewajiban mengembalikan/menyetor ke kas negara sejumlah
biaya yang telah dikeluarkan selama tugas belajar, pimpinan Unit Kerja wajib
melaporkan kepada Menteri melalui Sekretaris Jenderal.

Dengan berlakunya Peraturan Menteri ini, maka peraturan yang tidak sesuai dengan
Peraturan Menteri ini, dinyatakan tidak berlaku.

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 12 Agustus 2009

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

TTD

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

SALINAN
LAMPIRAN I – A
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

ANALISIS RENCANA KEBUTUHAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR

1. Latar Belakang

Latar belakang ini menguraikan berbagai hal yang mendorong dilaksanakannya kegiatan
identifikasi kebutuhan pemberian tugas belajar secara rasional, pengkajian pemberian tugas
belajar sebelumnya (jika ada), prosedur atau ihtisar langkah-langkah yang akan dilakukan
dalam pemberian tugas belajar, dan jumlah pembiayaan pemberian tugas belajar secara
keseluruhan.

2. Tujuan

Uraikan tujuan rencana kebutuhan pemberian tugas belajar.

3. Dasar Pemberian Tugas Belajar

Uraikan dasar pemberian tugas belajar yang mengharuskan pegawai memerlukan peningkatan
kualifikasi akademik ke jenjang yang lebih tinggi.

4. Langkah-langkah Analisis

Uraikan kesenjangan kualitas sumber daya manusia pada unit kerja saat ini, berdasarkan
analisis beban kerja dan pengembangan organisasi dalam rangka peningkatan pengetahuan,
kemampuan, keterampilan, serta sikap dan kepribadian profesional pegawai

5. Biaya

Uraikan jumlah biaya yang diperlukan, dan rincian komponen penggunaannya.

6. Jadwal pelaksanaan

Uraikan waktu yang diperlukan untuk pelaksanaan tugas belajar

Pimpinan Unit Kerja

tanda tangan

Nama lengkap

NIP
Tembusan :
1. ....

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

SALINAN
LAMPIRAN I – B
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

FORMAT RENCANA KEBUTUHAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR

No.
SEBELUM TUGAS BELAJAR
RENCANA
SESUDAH TUGAS BELAJAR
Nama
Jabatan
Syarat Jabatan
Uraian
Pekerjaan
Nama
Jabatan
Syarat Jabatan
Uraian
Pekerjaan

1. Kualifikasi
akademik

.............................

1.
2.
3.

1. Kualifikasi akademik
.............................

1.
2.
3.
2. Pangkat/golongan
ruang

.............................

2. Pangkat/golongan
ruang.......................
.....

3. Pengalaman

.............................

3 Pengalaman :

.............................

Pimpinan Unit Kerja ........8)

tanda tangan ...............9)

Nama lengkap.............10)
NIP ..............................11)

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT RENCANA KEBUTUHAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR

Nomor
Urut
Kolom

Uraian

Cukup jelas
Tulislah nama jabatan PNS yang direncanakan diberi tugas
belajar
Syarat jabatan :
1. Tulislah kualifikasi akademik PNS yang direncanakan diberi
tugas belajar, misalnya, S1 Ilmu Hukum;
2. Tulislah pangkat/golongan ruang PNS yang direncanakan
diberi tugas belajar;
3. Tulislah pengalaman berkerja yang dipersyaratkan bagi PNS
yang direncanakan diberi tugas belajar.
Tulislah uraian pekerjaan PNS yang direncanakan diberi tugas
belajar.
Tulislah jabatan PNS setelah selesai mengikuti tugas belajar
Rencana Syarat jabatan :
1. Tulislah kualifikasi akademik yang direncanakan dicapai PNS
yang diberi tugas belajar, misalnya, S2 Ilmu Hukum;
2. Tulislah pangkat/golongan ruang PNS yang sudah selesai
tugas belajar
3. Tulislah masa pengalaman berkerja PNS yang sudah selesai
tugas belajar.
Tulislah uraian pekerjaan yang direncanakan bagi PNS yang
sudah selesai tugas belajar
Tulislah jabatan pejabat yang mengusulkan rencana kebutuhan
tugas belajar, misalnya, Rektor pada Universitas/Institut Negeri,
Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis,
Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur
Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan
Pengembangan
Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani usul
rencana kebutuhan tugas belajar ajar
10) dan 11)
Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang
menandatangani usul rencana kebutuhan tugas belajar

SALINAN
LAMPIRAN I-C
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

KUALIFIKASI AKADEMIK PEGAWAI
PADA UNIT YANG AKAN DIBERIKAN TUGAS BELAJAR

No.
Unit
Kerja
Jumlah
Pegawai
Kualifikasi Akademik
SD SLTP SLTA
DI
DII
DIII SARMUD
DIV
S1
S2
S3

Total

Pimpinan Unit Kerja ........16)

tanda tangan ...............17)

Nama lengkap.............18)
NIP ..............................19)

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,

Dr. Andi Pangerang Moenta, S.H., M.H., DFM.
NIP196108281987031003

PETUNJUK PENGISIAN
KUALIFIKASI AKADEMIK PEGAWAI
PADA UNIT YANG AKAN DIBERIKAN TUGAS BELAJAR

Nomor
Urut
Kolom /Nomor

Uraian

Cukup jelas
Tulislah unit kerja PNS yang direncanakan diberi tugas belajar
Tulislah jumlah PNS di unit yang direncanakan diberi tugas
belajar
5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,
12, 13, 14, dan 15
Tulislah kualifikasi akademik pegawai pada unit kerja PNS yang
direncanakan diberi tugas belajar
Tulislah uraian pekerjaan yang direncanakan bagi PNS yang
sudah selesai tugas belajar
Tulislah jabatan pejabat yang mengusulkan rencana kebutuhan
tugas belajar, misalnya, Rektor pada Universitas/Institut Negeri,
Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis,
Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur
Jenderal, Direktur Jenderal, dan Kepala Badan Penelitian dan
Pengembangan
Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani usul
rencana kebutuhan tugas belajar ajar
Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang
menandatangani usul rencana kebutuhan tugas belajar

SALINAN
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

PERJANJIAN TUGAS BELAJAR

NOMOR .........................1)

Pada hari ini ............................ 2) tanggal ............................. 3) bulan ........................ 4) tahun
............... 5), bertempat di ........................................ 6), yang bertanda tangan di bawah ini :

1.
Nama

: .....................................................................7)

NIP

: .....................................................................8)

Pangkat, golongan ruang
: .....................................................................9)

Jabatan

: .....................................................................10)

Unit Kerja

: .....................................................................11)

Alamat kantor

: .....................................................................12)

yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2.
Nama

: .....................................................................13)

NIP

: .....................................................................14)

Tempat, tanggal lahir

: ...............................................................15)

Pangkat, golongan ruang
: .....................................................................16)

Jabatan

: .....................................................................17)

Kualifikasi akademik

: ............................................................... 18)

Unit kerja

: .....................................................................19)

Alamat tempat tinggal

: ...............................................................20)

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan pertimbangan pasal-pasal yang tercantum dalam Peraturan Menteri Pendidikan
Nasional Nomor .......................21) tanggal ....................22) tentang Pedoman Pemberian Tugas
Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Departemen Pendidikan Nasional, PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama sepakat dan menyetujui isi perjanjian tugas
belajar dengan ketentuan sebagai berikut.