PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA CIREBON NOMOR 14

Dalam Peraturan Wali Kota ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kota Cirebon.

1. Wali Kota adalah Wali Kota Cirebon.

1. Pemerintah Daerah adalah Wali Kota sebagai unsur

penyelenggara pemerintahan daerah yang memimpin

pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi

kewenangan daerah otonom.

1. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Wali Kota dan

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dalam menyelenggarakan

urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah.

1. Forum TJSL adalah forum komunikasi yang dibentuk

beberapa perusahaan yang melaksanakan program TJSL,

dengan maupun tanpa melibatkan pemangku kepentingan

sebagai wadah komunikasi, konsultasi dan evaluasi

penyelenggaraan TJSL.

1. Tim Fasilitasi adalah tim yang memfasilitasi dan

mensinergikan pelaksanaan TJSL yang terdiri dari

Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Daerah,

kalangan profesional, tokoh masyarakat dan akademisi.

1. Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Perusahaan yang

selanjutnya disingkat TJSL adalah tanggung Jawab yang

melekat pada setiap Perusahaan untuk berperan serta

dalam pembangunan ekonomi berkelanjutan guna

meningkatkan kualitas kehidupan dan lingkungan yang

bermanfaat, baik bagi Perseroan sendiri, komunitas

setempat, maupun masyarakat pada umumnya.

---

1. Pelaku dunia usaha yang selanjutnya disebut Perusahaan

adalah organisasi berbadan hukum baik yang didirikan

berdasarkan peraturan perundang-undangan maupun

perjanjian yang melakukan kegiatan usaha dengan

menghimpun modal, bergerak dalam kegiatan produksi

barang dan/atau jasa serta bertujuan memperoleh

keuntungan.

1. Perusahaan adalah Perseroan Terbatas, Badan Usaha Milik

Negara atau Perusahaan Daerah dan Perusahaan Perseroan

Terbuka yang berdomisili dan/atau melakukan kegiatan

usahanya di Kota Cirebon.

1. Lingkungan adalah kesatuan ruang dengan semua benda,

daya, keadaan, dan makhluk hidup, termasuk manusia dan

perilakunya, yang mempengaruhi alam itu sendiri,

kelangsungan perikehidupan, dan kesejahteraan manusia

serta makhluk hidup lain.

1. Perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup adalah

upaya sistematis dan terpadu yang dilakukan untuk

melestarikan fungsi lingkungan hidup dan mencegah

terjadinya pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan

hidup yang meliputi perencanaan, pemanfaatan,

pengendalian, pemeliharaan, pengawasan, dan penegakan

hukum.

1. Pembangunan berkelanjutan adalah upaya sadar dan

terencana yang memadukan aspek lingkungan hidup,

sosial, dan ekonomi ke dalam strategi pembangunan untuk

menjamin keutuhan lingkungan hidup serta keselamatan,

kemampuan, kesejahteraan, dan mutu hidup generasi masa

kini dan generasi masa depan.

1. Rencana Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

yang selanjutnya disingkat RPPLH adalah perencanaan

tertulis yang memuat potensi, masalah lingkungan hidup,

serta upaya perlindungan dan pengelolaannya dalam kurun

waktu tertentu.

---

1. Analisis mengenai dampak lingkungan, yang selanjutnya

disebut AMDAL, adalah kajian mengenai dampak penting

suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada

lingkungan yang diperlukan bagi proses pengambilan

keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau

kegiatan.

1. Kerusakan lingkungan adalah perubahan langsung

dan/atau tidak langsung terhadap sifat fisik, kimia,

dan/atau hayati lingkungan yang melampaui kriteria baku

kerusakan lingkungan.

Penyelenggaraan TJSL berdasarkan asas :

• transparansi;

• akuntabilitas;

• pertanggungjawaban;

• kemandirian;

• kesetaraan dan kewajaran;

• manfaat;

• keadilan;

• kehati-hatian;

• kelestarian berkelanjutan;

• kerakyatan;

• kebersamaan; dan

• keterpaduan.

Bentuk TJSL

JANGKA WAKTU

(1) Kesepakatan Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun

terhitung sejak penandatanganan Kesepakatan Bersama ini.

(2) Kesepakatan Bersama ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan

PARA PIHAK, dengan ketentuan bahwa PIHAK yang akan mengajukan
permohonan perpanjangan memberitahukan maksud tersebut secara
tertulis kepada Pihak lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum
Kesepakatan Bersama ini berakhir.

PELAKSANAAN

(1) Kerjasama kemitraan ini akan ditindak lanjuti oleh PARA PIHAK dengan

dituangkan dalam perjanjian guna menentukan pelaksanaan secara teknis.

(2) Penandatanganan Kejasama kemitraan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilaksanakan oleh Wali Kota untuk dan atas nama Pemerintah Kota Cirebon
dengan PIHAK KEDUA.

Program TJSL Bidang Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 4 huruf a, dapat berupa aktivitas:

• peningkatan mutu SDM bidang kesehatan dengan

pelatihan-pelatihan yang mampu mengakselerasi

peningkatan pembangunan bidang kesehatan;

• peningkatan perilaku hidup sehat:

1. gerakan ibu terampil dan warga sehat;

1. forum kelurahan sehat;

1. donor darah; dan/atau

1. sosialisasi penanggulangan penyakit menular (HIV,

NAPZA dan lain-lain).

• peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan

dan sanitasi lingkungan:

1. penyediaan air bersih melalui hydrant umum;

1. pembangunan septic tank komunal;

1. fasilitas air bersih; dan/atau

1. fasilitas pelayanan kesehatan.

• pelayanan kesehatan massal.

Program TJSL Bidang Pendidikan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 4 huruf b, dapat berupa aktivitas:

• pembangunan dan pengembangan sarana dan prasarana,

pendidikan masyarakat, mencakup:

1. rehabilitasi ruang kelas Sekolah Dasar, Sekolah

Menengah Pertama, dan Sekolah Menengah Atas.

---

1. pembangunan laboratorium lapangan berorientasi

pendidikan masyarakat (lifeskill education);

1. pengembangan perpustakaan kelurahan dan kecamatan

sebagai bagian sarana belajar masyarakat; dan/atau

1. pengadaan buku-buku untuk perpustakaan sekolah

dan perpustakaan sarana belajar masyarakat.

• pendampingan dan penyuluhan pendidikan luar sekolah

bermuatan motivasi berprestasi dan budaya :

1. pendampingan masyarakat terutama berkaitan dengan

motivasi dan prestasi; dan/atau

1. penyuluhan tentang bahaya merokok dan narkoba serta

etika budaya bangsa.

• program bimbingan kreativitas anak:

1. lomba kreasi anak;

1. beasiswa anak-anak berprestasi; dan/atau

1. beasiswa anak asuh.

• penguatan sarana olahraga, mencakup:

1. pembangunan gedung olahraga;

1. penyediaan alat-alat olahraga bagi siswa sekolah;

dan/atau

1. pengembangan pusat informasi pendidikan dan

pelatihan keolahragaan.

• pendukungan atlet berprestasi dengan menjadi sponsorship

pada event olahraga.

• kaderisasi atlet olahraga berprestasi, mencakup:

1. sosialisasi cabang olahraga pada anak-anak; dan/atau

1. pekan olahraga antar Sekolah.

Program TJSL Bidang Sosial Budaya sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 4 huruf c, dapat berupa aktivitas:

• penanganan dan pemenuhan hak anak-anak terlantar,

mencakup :

1. pembangunan dan pemeliharaan rumah singgah;

1. pemberian edukasi atau pendidikan;

1. layanan kesehatan;

1. penyediaan sarana dan prasarana perpustakaan;

1. penyediaan bahan bacaan untuk perpustakaan sekolah

atau umum; dan/atau

---

1. pembangunan dan pemeliharaan bangunan/ gedung

perpustakaan/rumah baca.

• perlindungan seni dan budaya tradisional dalam

masyarakat :

1. pendaftaran Hak atas Kekayaan Intelektual (HAKI) seni

dan budaya tradisional; dan

1. pameran atau gelar seni budaya.

• pembangunan sarana seni dan budaya :

1. revitalisasi sarana dan prasarana seni dan budaya; dan

1. penguatan kearifan lokal.

• bantuan pembangunan dan pemeliharaan sarana

prasarana peribadatan;

• bantuan peringatan hari–hari besar Nasional; dan

• bantuan lomba dan kegiatan sosial masyarakat lainnya.

Program TJSL Bidang Ekonomi sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 4 huruf d, dapat berupa aktivitas:

• kewirausahaan dan kemandirian, mencakup:

1. diklat kewirausahaan;

1. bimbingan teknis kewirausahaan spesifik wilayah;

1. magang ketenagakerjaan usia produktif pada berbagai

usaha; dan/atau

1. fasilitasi permodalan usaha bagi UMKM.

• pengembangan produk UMKM, mencakup:

1. pembentukan Kelompok Usaha Bersama (KUBE) dan

lembaga keuangan mikro tingkat

Kecamatan/Kelurahan;

1. bimbingan teknis usaha kecil berbasis lokal;

1. pendampingan UMKM;

1. promosi usaha bekerjasama dengan media massa;

1. bimbingan pemasaran produk UMKM; dan/atau

1. pameran produk unggulan UMKM.

---

Program TJSL Bidang Infrastruktur sebagaimana Pasal 4 huruf

e, dapat berupa aktivitas:

• penataan infrastruktur wilayah, mencakup :

1. penyediaan dan penataan Ruang Terbuka Hijau (RTH);

1. revitalisasi sarana umum;

1. revitalisasi bangunan-bangunan bersejarah;

1. penyediaan sumber energi ramah lingkungan;

1. pembangunan dan rehabilitasi jalan lingkungan;

1. pembangunan dan rehabilitasi saluran drainase;

dan/atau

1. pembangunan dan rehabilitasi pedestrian.

• lingkungan hidup:

1. penerapan sistem pengelolaan reaktor terpadu berbasis

rumahtangga;

1. bimbingan teknis usaha pengelolaan sampah terpadu;

1. fasilitasi gerakan masyarakat yang terkait dengan

pelestarian lingkungan; dan/atau

1. bantuan peralatan untuk pengelolaan sampah;

1. bantuan sarana dan prasarana penangulangan

bencana/perubahan iklim.

PENUTUP
Surat Kesepakatan Bersama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada
hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat rangkap 2 (dua) dan bermeterai
diberikan kepada para pihak, masing masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

........................................ .........................................

WALI KOTA CIRBON,

ttd,

NASRUDIN AZIS

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

DAN HAK ASASI MANUSIA,

YUYUN SRIWAHYUNI P

Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 19591029 198603 2 007

---

#

LAMPIRAN V

: PERATURAN WALI KOTA CIREBON

NOMOR : 38 TAHUN 2016

TANGGAL : 13 DESEMBER 2016

TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA

CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG

PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN

LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON

BERITA ACARA

NOMOR ....................................................

TENTANG
.....................................................................................................
Pada hari................, Tanggal ................, Bulan ................., Tahun ..........,
bertempat di Cirebon, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. .................................., Selaku, yang diangkat berdasarkan
Surat...................................... Nomor.......................... tanggal...................
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama yang berkedudukan
di......................., selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
1. ............................, Selaku Wali Kota Cirebon yang diangkat berdasarkan
Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor....................tanggal
................tentang.........................................., dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Kota Cirebon yang berkedudukan di
Jalan Siliwangi Nomor 84 Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima dari PIHAK KESATU. barang/aset yang diserahkan berupa:

NILAI BARANG NO. NAMA BARANG SATUAN

(Rp)

1. ............................................... .......................... .............................

1. ................................................ .......................... .............................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 2 (dua) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di................................

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

SEKRETARIS DAERAH ........................................

KOTA CIREBON,

................................................ ................................................
Pangkat/Gol Jabatan
NIP

WALIKOTA CIREBON,

ttd,

NASRUDIN AZIS

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

DAN HAK ASASI MANUSIA,

YUYUN SRIWAHYUNI P

Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 19591029 198603 2 007

---

#

LAMPIRAN VI

: PERATURAN WALI KOTA CIREBON

NOMOR : 38 TAHUN 2016

TANGGAL : 13 DESEMBER 2016

TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA

CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG

PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN

LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KOTA CIREBON

DENGAN
...............................................................................
NOMOR:
NOMOR:

TENTANG
...................................................................................

Pada hari................., Tanggal................, Bulan ................., Tahun ..........,
bertempat di Cirebon, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. .................................., Selaku, yang diangkat berdasarkan Surat
......................................Nomor.......................... tanggal................... dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama yang berkedudukan
di......................., selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
1. ............................, Selaku Wali Kota Cirebon yang diangkat berdasarkan
Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor ....................tanggal
................tentang.........................................., dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Kota Cirebon yang berkedudukan di
Jalan Siliwangi Nomor 84 Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjulnya disebulnya PARA PIHAK secara
bersama-sama mengadakan perikatan perjanjian sebagai berikut:

(1) Tim Fasilitasi TJSL terdiri dari unsur:

• Pemerintah Daerah;dan

• akademisi.

---

(2) Anggota Tim Fasilitasi dari unsur akademisi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf b, diajukan dan disetujui

oleh Pimpinan/Rektor Perguruan Tinggi

(3) Tim Fasiltasi TJSL meliputi bidang perencanaan,

pelaksanaan, evaluasi dan pelaporan.

(4) Tim Fasiltasi TJSL sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dan ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Wali Kota.

(5) Bentuk dan format pengusulan anggota Tim Fasilitasi

sesuai dengan ketentuan tata naskah yang berlaku pada

Pemerintah Daerah, Perusahaan dan Perguruan Tinggi.

(1) Tim Fasilitasi mempunyai tugas pokok membantu Wali

Kota dalam mengoordinasikan perencanaan, pelaksanaan,

pembinaan dan pengawasan program TJSL di Daerah.

(2) Untuk melaksanakan tugas pokok sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), Tim Fasilitasi mempunyai fungsi:

1. penyusunan rencana kerja Tim Fasilitasi;

1. pengoordinasian perencanaan program TJSL;

1. pengoordinasian pelaksanaan program TJSL;

1. pembinaan dan pengawasan perencanaan dan

pelaksanaan program TJSL; dan

1. pelaporan dan evaluasi program TJSL.

(1) Dalam pembentukan mitra TJSL dapat berupa Perusahaan

Perorangan dan atau Asosiasi Perusahaan

(2) Pembentukan Mitra TJSL sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Wali Kota

(3) Mitra TJSL dalam melaksanakan program dan kegiatan:

• berkoordinasi dan melaporkan Rencana Program dan

Kegiatan kepada Tim Fasilitasi TJSL; dan

• rencana Program dan Kegiatan dilakukan secara

mandiri dan/atau berkerjasama dengan Tim Fasilitasi

TJSL.

---

(1) Perangkat Daerah menginventarisir kegiatan di bidang

Pendidikan, Kesehatan, Sosial budaya, Ekonomi dan

Infrastruktur yang belum atau tidak dibiayai oleh APBD.

(2) Perangkat Daerah menyusun proposal permohonan TJSL

dan menyampaikan kepada Wali Kota melalui Tim

Fasilitasi.

(3) Susunan Keanggotaan Tim Fasilitasi TJSL sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran I yang

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan

Wali Kota ini.

(1) Tim Fasilitasi menyiapkan surat permohonan TJSL dari

Wali Kota kepada Perusahaan yang menyelenggarakan.

(2) Tim Fasilitasi menyiapkan tindak lanjut yang berupa

Naskah Kesepakatan Bersama antara Perusahaan

penyelenggara TJSL dengan Wali Kota.

Bagian Kedua

Pengajuan dari Masyarakat

(1) Masyarakat untuk keperluan di bidang Pendidikan,

Kesehatan, Sosial, Ekonomi dan Infrastruktur yang belum

dibiayai dari Pemerintah dapat mengajukan permohonan

kepada Tim Fasilitasi TJSL.

(2) Format permohonan TJSL sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) tercantum dalam Lampiran II yang merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Wali Kota

ini.

(3) Permohonan TJSL sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

harus disertai proposal.

(4) Format Proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian

yang tidak terpisahkan dari Peraturan Wali Kota ini.

---

(1) Tim Fasilitasi menyiapkan surat permohonan TJSL dari

Wali Kota kepada Perusahaan yang menyelenggarakan

TJSL.

(2) Tim Fasilitasi menyiapkan tindak lanjut yang berupa

Naskah Kesepakatan Bersama antara Perusahaan

penyelenggara TJSL dengan Wali Kota.

(1) Setelah Penyelenggara TJSL menerima permohonan TJSL

dan saling menyepakati bentuk, wujud dan nilai TJSL

yang akan diberikan kepada Pemerintah Daerah,

ditindaklanjuti dengan penandatanganan Naskah

Kesepakatan Bersama antara Perusahaan penyelenggara

TJSL dengan Wali Kota.

(2) Format Naskah Kesepakatan Bersama antara Perusahaan

penyelenggara TJSL dengan Wali Kota sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran IV

yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari

Peraturan Wali Kota ini.

(1) Saat penyerahan TJSL berupa barang dibuat berita acara

penyerahan yang ditandatangani oleh Perusahaan

penyelenggara TJSL dengan Sekretaris Daerah.

(2) TJSL berupa barang disertai dengan Naskah Perjanjian

Hibah yang sekurang-kurangnya memuat jenis, jumlah

dan nilai barang, yang ditandatangani oleh Perusahaan

penyelenggara TJSL dengan Sekretaris Daerah.

(3) Sebelum penandatanganan berita acara penyerahan dan

Naskah Perjanjian Hibah sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dan ayat (2), Perangkat Daerah calon penerima

TJSL melakukan verifikasi terhadap TJSL yang akan

diserahkan.

---

(4) Sekretaris Daerah membuat berita acara penyerahan

barang daerah Kepada Perangkat Daerah dan selanjutnya

dicatat dalam Neraca Perangkat Daerah maupun Neraca

Daerah.

(5) Format Berita Acara Penyerahan Barang sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dan ayat (4) tercantum dalam

Lampiran V yang merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Peraturan Wali Kota ini.

(6) Format Naskah Perjanjian Hibah sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran VI yang

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan

Wali Kota ini.

Bagian Kedua

Penyerahan Kepada Masyarakat

(1) Penyerahan barang dan/atau uang dari Perusahaan

penyelenggara TJSL kepada masyarakat melalui

Pemerintah, disertai dengan Berita Acara Penyerahan yang

ditanda tangani oleh Perusahaan penyelenggara TJSL

dengan masyarakat penerima barang dan/atau uang yang

diketahui oleh Sekretaris Daerah.

(2) Penyerahan barang dan/atau uang dibuat Naskah

Perjanjian Hibah yang sekurang-kurangnya memuat jenis,

jumlah dan nilai barang dan/atau jumlah uang ditanda

tangani oleh Perusahaan penyelenggara TJSL dengan

masyarakat yang menerima barang dan/atau uang yang

diketahui oleh Sekretaris Daerah.

(3) Sebelum penandatanganan Berita Acara Penyerahan dan

Naskah Perjanjian Hibah sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dan ayat (2), masyarakat calon penerima TJSL

melakukan verifikasi terhadap TJSL yang akan

diserahkan.

---

(1) Pendanaan yang diperlukan untuk melaksanakan fasilitasi

penyelenggaraan program tanggung jawab sosial dan

lingkungan perusahaan di Daerah dibebankan pada

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Cirebon.

(2) Pendanaan untuk melaksanakan program tanggungjawab

sosial dan lingkungan perusahaan, dibebankan pada dana

tanggung jawab sosial dan lingkungan perusahaan.

LAMPIRAN I

: PERATURAN WALI KOTA CIREBON

NOMOR : 38 TAHUN 2016

TANGGAL : 13 DESEMBER 2016

TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA

CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG

PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN

LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON

SUSUNAN KEANGGOTAAN

TIM FASILITASI TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN LINGKUNGAN

PERUSAHAAN KOTA CIREBON PERIODE TAHUN.........

Pembina :
Pengarah :
Penanggungjawab :
Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :

Sekretariat :
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :

A . Bidang Pendidikan
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :

B . Bidang Kesehatan
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :

C . Bidang Sosial Budaya
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :

D . Bidang Ekonomi
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :

---

E . Bidang Infrastruktur
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :

WALI KOTA CIREBON,

NASRUDIN AZIS

WALI KOTA CIREBON,

ttd,

NASRUDIN AZIS

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

DAN HAK ASASI MANUSIA,

YUYUN SRIWAHYUNI P

Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 19591029 198603 2 007

---

#

LAMPIRAN II

: PERATURAN WALI KOTA CIREBON

NOMOR : 38 TAHUN 2016

TANGGAL : 13 DESEMBER 2016

TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA

CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG

PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN

LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON

FORMAT PERMOHONAN TJSL

(KOP WALI KOTA)

Nomor : Cirebon,
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada:
Perihal : Permohonan Bantuan
TJSL Yth.
....................................................
Di
CIREBON

Sehubungan dengan pelaksanaan program prioritas
pembangunan Kota Cirebon bidang ............( Kesehatan,
Pendidikan, Sosial Budaya, Ekonomi dan Infrastruktur ), dengan
ini kami mengajukan Bantuan Tanggung Jawab Sosial
Lingkungan pada perusahaan bapak/ibu berupa kegiatan............
sebesar Rp.............. ( .................................................).

Sebagai bahan permohonan pengajuan bantuan TJSL
tersebut di atas, kami lampirkan Proposal Kegiatan............
disertai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB), Gambar 0 % dan
peta lokasi.

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya
disampaikan terima kasih

WALI KOTA CIREBON,

-------------------------------------

WALI KOTA CIREBON,

ttd,

NASRUDIN AZIS

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

DAN HAK ASASI MANUSIA,

YUYUN SRIWAHYUNI P

Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 19591029 198603 2 007

---

#

LAMPIRAN III

: PERATURAN WALI KOTA CIREBON

NOMOR : 38 TAHUN 2016

TANGGAL : 13 DESEMBER 2016

TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA

CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG

PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN

LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON

FORMAT PROPOSAL

PENGAJUAN TJSL

- Bagian Pertama : Judul Pekerjaan
- Bagian Kedua : Menjelaskan siapa saja anggota tim dan latar belakang
organisasi Anda (Ceritakan tentang diri dan organisasi
Anda)
- Bagian Ketiga : Menjelaskan tujuan pekerjaan, apa harapan yang ingin
dicapai pada akhir pekerjaan. Beri pengantar singkat
tentang pekerjaan yang diusulkan. Nyatakan dengan
jelas bagaimana cara kerjanya.
- Bagian Keempat : Menjelaskan ukuran keberhasilan, untuk mengukur
pekerjaan Anda telah berhasil. Bukti/indikator apa yang
akan digunakan. Tetapkan target Anda.
- Bagian Kelima : Menjelaskan justifikasi pekerjaan, alasan bahwa
pekerjaan Anda diperlukan/bermanfaat. Apa
tantangan/isu/masalah yang ada sehingga dengan itu
pekerjaan Anda diperlukan.
- Bagian Keenam : Menjelaskan bahwa pekerjaan Anda selaras dengan
dinamika pembangunan, mendukung peningkatan taraf
hidup, mengembangkan nilai-nilai luhur serta
meningkatkan pemahaman terkait isu/masalah antar
individu dan masyarakat.
- Bagian Ketujuh : Menjelaskan siapa objek/sasaran dari pekerjaan Anda
(misalnya kelompok usia atau karakter tertentu). Berapa
jumlah objek/sasaran yang ingin dijangkau dalam
pekerjaan Anda.
- Bagian Kedelapan : Menjelaskan metode/cara untuk mencapai tujuan
pekerjaan Anda. Taktik apa yang akan digunakan.
Alasan bahwa strategi ini efektif. Jenis aktifitas apa
yang akan dilakukan.
- Bagian Kesembilan : Menjelaskan rencana pekerjaan dan batas waktu, apa
rencana Anda untuk menjadikan proyek Anda terwujud.
Apa saja tahapan/langkah-langkah berbeda dari
pekerjaan Anda dan kapan tahapan tersebut terjadi.

---

- Bagian Kesepuluh : Menjelaskan siapa saja organisasi/kelompok/orang lain
yang membantu Anda (misalnya di bidang
dana/keahlian/lain-lain) dan bagaimana keterlibatan
mereka dalam pekerjaan Anda.

Catatan:
- Proposal dilengkapi foto 0% pekerjaan dan dokumen pendukung;
Proposal diketahui dan ditandatangani oleh Pejabat Lingkungan (RT, RW,
Lurah, Camat)

WALI KOTA CIRBON,

----------------------------

WALI KOTA CIREBON,

ttd,

NASRUDIN AZIS

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

DAN HAK ASASI MANUSIA,

YUYUN SRIWAHYUNI P

Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 19591029 198603 2 007

---

#

LAMPIRAN IV

: PERATURAN WALI KOTA CIREBON

NOMOR : 38 TAHUN 2016

TANGGAL : 13 DESEMBER 2016

TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA

CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG

PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN

LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON

KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA

PEMERINTAH KOTA CIREBON

DENGAN

.................................................................
Nomor:
Nomor:

TENTANG

.......................................................................................................

Pada hari................, Tanggal ................, Bulan ................., Tahun ..........,
bertempat di Cirebon, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. .................................., Selaku, yang diangkat berdasarkan Surat
...................................... Nomor .......................... tanggal ...................
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama yang berkedudukan
di......................., selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
1. ............................, Selaku Wali Kota Cirebon yang diangkat berdasarkan
Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor ....................tanggal
................tentang.........................................., dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Kota Cirebon yang berkedudukan di
Jalan Siliwangi Nomor 84 Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, sepakat untuk mengadakan Kesepakatan Bersama tentang
Pengembangan Kemasyarakatan, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai
berikut:
Dasar Hukum Kesepakatan Bersama ini adalah :
1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas;
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan Pengelolaan
Lingkungan Hidup;
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir, dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015;
1. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2012 tentang Tanggung Jawab
Sosial dan Lingkungan Perseroan Terbatas;
1. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah;

---

1. Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 14 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Tanggung Jawab Sosial Dan Lingkungan Perusahaan
(TJSL) Di Kota Cirebon;
1. Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 6 Tahun 2016 tentang Rincian
Urusan Pemerintahan yang Diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah Kota
Cirebon;
1. Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan
dan Susunan Perangkat Daerah Kota Cirebon.

Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam

Berita Daerah Kota Cirebon.

Ditetapkan di Cirebon
pada tanggal 13 Desember 2016

WALI KOTA CIREBON,

ttd,

NASRUDIN AZIS

Diundangkan di Cirebon
pada tanggal 15 Desember 2016

SERETARIS DAERAH KOTA CIREBON,

ttd,

ASEP DEDI

BERITA DAERAH KOTA CIREBON TAHUN 2016 NOMOR 38

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

DAN HAK ASASI MANUSIA,

YUYUN SRIWAHYUNI P

Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 19591029 198603 2 007

---

LAMPIRAN I : PERATURAN WALI KOTA CIREBON

NOMOR : 38 TAHUN 2016

TANGGAL : 13 DESEMBER 2016

TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA

CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG

PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN

LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON

SUSUNAN KEANGGOTAAN

TIM FASILITASI TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN LINGKUNGAN

PERUSAHAAN KOTA CIREBON PERIODE TAHUN.........

Pembina :
Pengarah :
Penanggungjawab :
Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :

Sekretariat :
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :

A . Bidang Pendidikan
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :

B . Bidang Kesehatan
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :

C . Bidang Sosial Budaya
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :

D . Bidang Ekonomi
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :

---

E . Bidang Infrastruktur
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :

WALI KOTA CIREBON,

NASRUDIN AZIS

WALI KOTA CIREBON,

ttd,

NASRUDIN AZIS

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

DAN HAK ASASI MANUSIA,

YUYUN SRIWAHYUNI P

Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 19591029 198603 2 007

---

LAMPIRAN II : PERATURAN WALI KOTA CIREBON

NOMOR : 38 TAHUN 2016

TANGGAL : 13 DESEMBER 2016

TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA

CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG

PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN

LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON

FORMAT PERMOHONAN TJSL

(KOP WALI KOTA)

Nomor : Cirebon,
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada:
Perihal : Permohonan Bantuan
TJSL Yth.
....................................................
Di
CIREBON

Sehubungan dengan pelaksanaan program prioritas
pembangunan Kota Cirebon bidang ............( Kesehatan,
Pendidikan, Sosial Budaya, Ekonomi dan Infrastruktur ), dengan
ini kami mengajukan Bantuan Tanggung Jawab Sosial
Lingkungan pada perusahaan bapak/ibu berupa kegiatan............
sebesar Rp.............. ( .................................................).

Sebagai bahan permohonan pengajuan bantuan TJSL
tersebut di atas, kami lampirkan Proposal Kegiatan............
disertai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB), Gambar 0 % dan
peta lokasi.

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya
disampaikan terima kasih

WALI KOTA CIREBON,

-------------------------------------

WALI KOTA CIREBON,

ttd,

NASRUDIN AZIS

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

DAN HAK ASASI MANUSIA,

YUYUN SRIWAHYUNI P

Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 19591029 198603 2 007

---

LAMPIRAN III : PERATURAN WALI KOTA CIREBON

NOMOR : 38 TAHUN 2016

TANGGAL : 13 DESEMBER 2016

TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA

CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG

PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN

LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON

FORMAT PROPOSAL

PENGAJUAN TJSL

- Bagian Pertama : Judul Pekerjaan
- Bagian Kedua : Menjelaskan siapa saja anggota tim dan latar belakang
organisasi Anda (Ceritakan tentang diri dan organisasi
Anda)
- Bagian Ketiga : Menjelaskan tujuan pekerjaan, apa harapan yang ingin
dicapai pada akhir pekerjaan. Beri pengantar singkat
tentang pekerjaan yang diusulkan. Nyatakan dengan
jelas bagaimana cara kerjanya.
- Bagian Keempat : Menjelaskan ukuran keberhasilan, untuk mengukur
pekerjaan Anda telah berhasil. Bukti/indikator apa yang
akan digunakan. Tetapkan target Anda.
- Bagian Kelima : Menjelaskan justifikasi pekerjaan, alasan bahwa
pekerjaan Anda diperlukan/bermanfaat. Apa
tantangan/isu/masalah yang ada sehingga dengan itu
pekerjaan Anda diperlukan.
- Bagian Keenam : Menjelaskan bahwa pekerjaan Anda selaras dengan
dinamika pembangunan, mendukung peningkatan taraf
hidup, mengembangkan nilai-nilai luhur serta
meningkatkan pemahaman terkait isu/masalah antar
individu dan masyarakat.
- Bagian Ketujuh : Menjelaskan siapa objek/sasaran dari pekerjaan Anda
(misalnya kelompok usia atau karakter tertentu). Berapa
jumlah objek/sasaran yang ingin dijangkau dalam
pekerjaan Anda.
- Bagian Kedelapan : Menjelaskan metode/cara untuk mencapai tujuan
pekerjaan Anda. Taktik apa yang akan digunakan.
Alasan bahwa strategi ini efektif. Jenis aktifitas apa
yang akan dilakukan.
- Bagian Kesembilan : Menjelaskan rencana pekerjaan dan batas waktu, apa
rencana Anda untuk menjadikan proyek Anda terwujud.
Apa saja tahapan/langkah-langkah berbeda dari
pekerjaan Anda dan kapan tahapan tersebut terjadi.

---

- Bagian Kesepuluh : Menjelaskan siapa saja organisasi/kelompok/orang lain
yang membantu Anda (misalnya di bidang
dana/keahlian/lain-lain) dan bagaimana keterlibatan
mereka dalam pekerjaan Anda.

Catatan:
- Proposal dilengkapi foto 0% pekerjaan dan dokumen pendukung;
Proposal diketahui dan ditandatangani oleh Pejabat Lingkungan (RT, RW,
Lurah, Camat)

WALI KOTA CIRBON,

----------------------------

WALI KOTA CIREBON,

ttd,

NASRUDIN AZIS

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

DAN HAK ASASI MANUSIA,

YUYUN SRIWAHYUNI P

Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 19591029 198603 2 007

---

LAMPIRAN IV : PERATURAN WALI KOTA CIREBON

NOMOR : 38 TAHUN 2016

TANGGAL : 13 DESEMBER 2016

TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA

CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG

PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN

LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON

KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA

PEMERINTAH KOTA CIREBON

DENGAN

.................................................................
Nomor:
Nomor:

TENTANG

.......................................................................................................

Pada hari................, Tanggal ................, Bulan ................., Tahun ..........,
bertempat di Cirebon, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. .................................., Selaku, yang diangkat berdasarkan Surat
...................................... Nomor .......................... tanggal ...................
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama yang berkedudukan
di......................., selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
1. ............................, Selaku Wali Kota Cirebon yang diangkat berdasarkan
Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor ....................tanggal
................tentang.........................................., dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Kota Cirebon yang berkedudukan di
Jalan Siliwangi Nomor 84 Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, sepakat untuk mengadakan Kesepakatan Bersama tentang
Pengembangan Kemasyarakatan, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai
berikut:
Dasar Hukum Kesepakatan Bersama ini adalah :
1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas;
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan Pengelolaan
Lingkungan Hidup;
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir, dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015;
1. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2012 tentang Tanggung Jawab
Sosial dan Lingkungan Perseroan Terbatas;
1. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah;

---

1. Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 14 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Tanggung Jawab Sosial Dan Lingkungan Perusahaan
(TJSL) Di Kota Cirebon;
1. Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 6 Tahun 2016 tentang Rincian
Urusan Pemerintahan yang Diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah Kota
Cirebon;
1. Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan
dan Susunan Perangkat Daerah Kota Cirebon.