Peraturan
Menteri
ini
mulai
berlaku
pada
tanggal
diundangkan.
Agar
setiap
orang
mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 3 November 2025
MENTERI KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA,
Œ
RAJA JULI ANTONI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal Д
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA,
Ѽ
DHAHANA PUTRA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 21 TAHUN 2025
TENTANG
PELAYANAN
INFORMASI
PUBLIK
DI
LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KEHUTANAN
FORMAT FORMULIR PERMINTAAN DAN
REGISTER PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
A.
Format Formulir Permintaan Informasi Publik
FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI
No.: …………………………………………..
Nama
: ………………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………………
Pekerjaan
: ………………………………………………………………
Nomor Telepon/ E-mail
: ………………………………………………………………
Rincian Informasi yang
dibutuhkan
: ………………………………………………………………
(tambahkan kertas bila perlu) : ………………………………………………………………
Tujuan Penggunaan Informasi : ………………………………………………………………
Cara Memperoleh Informasi 1. □ Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat*
2. □Mendapatkan
salinan
Informasi
(hardcopy/softcopy)***
Cara Mendapatkan Salinan
Informasi
1. □ Mengambil Langsung
2. □ Kurir
3. □ Pos
4. □ Faksimili
5. □ E-mail
……… (tempat), …, ……, (tanggal, bulan, dan tahun)
Petugas Pelayanan Informasi
Pemohon Informasi
(Penerima Permohonan)
(………………………………..)
(……………………………)
Nama dan Tanda Tangan
Nama dan Tanda Tangan
Keterangan:
*
Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan lnformasi
Publik
Pilih salah satu dengan memberi tanda (□)
*
Coret yang tidak perlu
PPID KEMENTERIAN KEHUTANAN
Gedung Manggala Wanabakti, Jalan Gatot Subroto, Jakarta 10270,
Telepon : 5705099, 5730118-9 Faximile 5710484, 5738732
B.
Format Register Permintaan Informasi Publik
REGISTER PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Ya
Tidak
Soft
copy
Hari dan Tanggal
Biaya dan Cara
Pembayaran
Cara
Biaya
Pemberian
Informasi
Pemberita
huan
Tertulis
Bentuk
Informasi
yang
Dikuasai
Jenis
Permohonan
Alasan
Penolaka
n
Keputus
an
Memi
nta
Salina
n
Melihat
/Menge
tahui
Hard
copy
Nam
a
Tgl
No
Belum
Didoku
mentasi
kan
Tujuan
Penggu
naan
Informa
si
Informa
si yang
Diminta
Pekerjaa
n
Nomor
Konta
k
Alama
t
Dibawah
Penguasaan
Status Informasi
KETERANGAN:
Nomor
: diisi tentang nomor pendaftaran permintaan Informasi Publik.
Tanggal
: diisi tentang tanggal permintaan diterima.
Nama
: diisi tentang nama pemohon.
Alamat
: diisi tentang alamat lengkap dan jelas Pemohon Informasi untuk memudahkan pengiriman informasi publik yang diminta.
Nomor Kontak
: diisi tentang nomor kontak (nomor telepon/faksimili/telepon seluler/email Pemohon Informasi Publik.
Pekerjaan
: diisi tentang pekerjaan Pemohon Informasi Publik.
Informasi Yang Diminta
: diisi tentang detail informasi yang diminta.
Tujuan Penggunaan Informasi : diisi tentang tujuan/alasan permohonan dan penggunaan informasi.
Status Informasi
: diisi dengan memberikan tanda (√). Bila tidak di bawah penguasaan, tuliskan Badan Publik lain yang menguasai bila diketahui,
sesuai dengan isian di formulir pemberitahuan tertulis.
Bentuk Informasi yng Dikuasai : diisi dengan memberikan tanda (√).
Jenis Permohonan
: diisi dengan memberikan tanda (√).
Keputusan
: diisi sesuai dengan isi keputusan dalam pemberitahuan tertulis.
Alasan Penolakan
: diisi tentang alasan penolakan oleh atasan PPID.
Hari dan Tanggal
: diisi tentang: Hari dan tanggal penyampaian pemberitahuan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 Undang-Undang
Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik dan Peraturan ini. Waktu pemberitahuan tertulis juga
menandakan waktu penolakan informasi apabila permohonan ditolak. Dengan kata lain, dalam hal permohonan informasi
publik ditolak, maka pemberitahuan tertulis ini sama dengan penolakan.
Hari dan tanggal pemberian informasi kepada Pemohon Informasi Publik.
Biaya & Cara Pembayaran
: diisi tentang biaya yang dibutuhkan serta perinciannya dan cara pembayaran yang dilakukan.
MENTERI KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
RAJA JULI ANTONI
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 21 TAHUN 2025
TENTANG
PELAYANAN
INFORMASI
PUBLIK
DI
LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KEHUTANAN
FORMAT FORMULIR KEBERATAN DAN REGISTER KEBERATAN
A.
Format Formulir Keberatan
FORMULIR KEBERATAN
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
A.
INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan
: ..…………………………………………
Nomor Informasi Pendaftaran Pemohon
Informasi
: ..…………………………………………
Tujuan Penggunaan Informasi
: ..…………………………………………
Identitas Pemohon
:
Nama
: ..…………………………………………
Alamat
: ..…………………………………………
Pekerjaan
: ..…………………………………………
Nomor telepon
: ..…………………………………………
Identitas Kuasa Pemohon
: ..…………………………………………
Nama
: ..…………………………………………
Alamat
: ..…………………………………………
Nomor telepon
: ..…………………………………………
B.
ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN*
a. □ Permohonan Informasi di tolak
b. □ Informasi berkala tidak disediakan
c. □ Permintaan Informasi tidak ditanggapi
d. □ Permintaan Informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
e. □ Permintaan Informasi tidak dipenuhi
f. □ Biaya yang dikenakan tidak wajar
g. □ Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
C.
KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)
…………………………………………………………………………………………………
D.
HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :
(tanggal, bulan, tahun diisi oleh petugas)**
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya
ucapkan terima kasih.
…………..tempat, …………….Tgl, bln, thn*
Mengetahui,****
Petugas Informasi
Pengaju Keberatan
(Penerima Keberatan)
(………………………………)
(…………………………)
Nama & Tanda Tangan
Nama & Tanda Tangan
PPID KEMENTERIAN KEHUTANAN
Gedung Manggala Wanabakti, Jalan Gatot Subroto, Jakarta 10270,
Telepon : 5705099, 5730118-9 Faximile 5710484, 5738732
Keterangan:
*
Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register
pengajuan keberatan.
Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan
Surat Kuasa.
*
Sesuai dengan Pasal 35 Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan
alasan keberatan yang diajukan
**
Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam Undang-Undang Nomor
14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik
*
Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak
keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan
keberatan
****
Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan juga
ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan
B.
Format Register Keberatan
REGISTER KEBERATAN
a
b
c
d
e
f
g
Nama
Tgl
No
Tujuan
Penggunaan
Informasi
Nomor
Pendaftaran
Permintaan
Informasi
Pekerjaan
Nomor
Kontak
Alamat
Informasi
yang
Diminta
Alasan Pengajuan
Keberatan (Pasal 35
ayat (1) UU KIP)
Hari dan
Tanggal
Pemberian
Tanggapan
atas
Keberatan
Keputusan
Atasan
PPID
Nama dan
Posisi
Atasan
PPID
Tanggapan
Pemohon
Informasi
KETERANGAN:
Nomor
: diisi tentang nomor register keberatan.
Tanggal
: diisi tentang tanggal keberatan diterima.
Nama
: diisi tentang nama pemohon yang mengajukan keberatan dan/atau kuasanya.
Alamat
: diisi tentang alamat lengkap dan jelas Pemohon Informasi.
Nomor Kontak
: diisi tentang nomor kontak (nomor telepon/faksimili/telepon seluler/email Pemohon Informasi Publik.
Pekerjaan
: diisi tentang pekerjaan Pemohon Informasi Publik.
No. Pendaftaran Permintaan
Informasi
: diisi tentang nomor pendaftaran pada formulir permintaan informasi. Dalam hal keberatan karena alasan informasi yang tidak
diumumkan secara berkala, maka kolom ini tak perlu diisi.
Informasi Yang Diminta
: diisi tentang detail informasi yang diminta.
Tujuan Penggunaan Informasi : diisi tentang tujuan/alasan permohonan dan penggunaan informasi.
Alasan Pengajuan Keberatan
(Pasal 35 ayat (1) UU KIP)
: diisi dengan memberikan tanda (v) sesuai alas an yang digunakan untuk mengajukan keberatan sebagaimana Pasal 35 ayat (1)
Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik :
a.
penolakan atas permintaan informasi berdasarkan alasan pengecualian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17
Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik
b.
tidak disediakannya informasi berkala
c.
tidak ditanggapinya permintaan informasi
d.
permintaan informasi tidak sitanggapi sebagaimana yang diminta
e.
tidak dipenuhinya permintaan informasi
f.
pengenaan biaya yang tidak wajar
g.
penyampaian informasi yang melebihi jangka waktu yang diatur dalam Undang-Undang Keterbukaan Informasi Publik
Keputusan atasan PPID
: diisi dengan keputusan yang diambil oleh Atasan PPID.
Hari dan Tanggal Pemberian
tanggapan atas Keberatan
: diisi hari dan tanggal pemberian tanggapan atas keberatan.
Nama dan Posisi Atasan PPID : diisi dengan siapa pejabat yang akan memberikan tanggapan sesuai dengan kewenangan yang ada pada SPO Badan Publik
atau Pejabat yang ditunjuk untuk mewakili atasan PPID
Tanggapan Pemohon Informasi : diisi dengan tanggapan Pemohon Informasi Publik atas Keputusan Atasan PPID
MENTERI KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
RAJA JULI ANTONI