Peraturan Menteri Nomor 206-pmk-02-2017 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 241/PMK.02/2016 tentang Tata Cara Pengelolaan Iuran dan Pelaporan Penyelenggaraan Program Tabungan Hari Tua Pegawai Negeri Sipil dan Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian Aparatur Sipil Negara

PERMENKEU No. 206-pmk-02-2017 Tahun 2017 berlaku

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1.
Tabungan
Hari
Tua
Pegawai
Negeri
Sipil
yang
selanjutnya disingkat THT PNS adalah program
tabungan
hari
tua
bagi
pegawai
negeri
sipil
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah
Nomor 25 Tahun 1981 tentang Asuransi Sosial
Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2013 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 25
Tahun 1981 tentang Asuransi Sosial Pegawai Negeri
Sipil.
2.
Jaminan Kecelakaan Kerja yang selanjutnya disingkat
JKK adalah perlindungan atas risiko kecelakaan kerja
atau
penyakit
akibat
kerja
berupa
perawatan,
santunan, dan tunjangan cacat bagi Aparatur Sipil
Negara.
3.
Jaminan Kematian yang selanjutnya disebut JKM
adalah perlindungan atas risiko kematian bukan
akibat kecelakaan kerja berupa santunan kematian
bagi Aparatur Sipil Negara.
4.
Kekayaan yang Diperkenankan adalah kekayaan yang
diperhitungkan dalam tingkat solvabilitas.
5.
Pengelola
Program
adalah
badan
hukum
yang
mengelola program THT PNS dan program JKK dan
JKM.
6.
Bank adalah bank umum sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang mengenai perbankan.
7.
Bursa Efek adalah bursa efek sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang mengenai pasar
modal.
8.
Surat Berharga Negara adalah surat berharga yang
diterbitkan oleh Pemerintah Republik Indonesia
termasuk surat utang negara sebagaimana
www.peraturan.go.id
2017, No.1957
dimaksud dalam Undang-Undang mengenai surat
utang negara dan surat berharga syariah negara.
9.
Manajer
Investasi
adalah
manajer
investasi
sebagaimana
dimaksud
dalam
Undang-Undang
mengenai pasar modal.
10. Reksa dana adalah reksa dana sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang mengenai pasar modal.
11. Anak Perusahaan adalah Perseroan Terbatas yang
sebagian besar sahamnya dimiliki oleh Pengelola
Program.

2. Ketentuan Pasal 8 diubah sehingga berbunyi sebagai
berikut:

Pasal 8

Kekayaan yang Diperkenankan dalam bentuk investasi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a
untuk program THT PNS ditempatkan dalam instrumen
investasi, yang meliputi:
a. Surat Berharga Negara;
b. deposito pada Bank;
c. saham yang diperdagangkan di Bursa Efek;
d. obligasi yang paling rendah memiliki peringkat BBB
atau yang setara dari perusahaan pemeringkat efek
yang telah memperoleh izin dari lembaga pengawas di
bidang pasar modal;
e. obligasi dengan mata uang asing yang dikeluarkan oleh:
1. Badan Usaha Milik Negara;
2. anak perusahaan Badan Usaha Milik Negara,
yang memiliki peringkat paling rendah satu poin
di bawah peringkat risiko kredit Negara Republik
Indonesia yang dikeluarkan oleh lembaga pemeringkat
yang diakui secara internasional; dan/atau
3. badan usaha swasta yang di dalamnya terdapat
saham Pemerintah paling sedikit 10% (sepuluh
persen), yang memiliki peringkat paling rendah sama
dengan peringkat risiko kredit Negara Republik
www.peraturan.go.id
2017, No.1957
Indonesia
yang
dikeluarkan
oleh
lembaga
pemeringkat yang diakui secara internasional;
f. sukuk yang paling rendah memiliki peringkat BBB atau
yang setara dari perusahaan pemeringkat efek yang
telah memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang
pasar modal;
g. medium term notes yang diterbitkan oleh:
1. Badan Usaha Milik Negara;
2. anak perusahaan Badan Usaha Milik Negara,
yang memiliki peringkat paling rendah BBB atau yang
setara dari perusahaan pemeringkat efek yang telah
memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang pasar
modal; dan/atau
3. badan usaha swasta yang di dalamnya terdapat
saham Pemerintah paling sedikit 10% (sepuluh
persen), yang memiliki peringkat paling rendah BBB+
atau yang setara dari perusahaan pemeringkat efek
yang telah memperoleh izin dari lembaga pengawas
di bidang pasar modal;
h. utang subordinasi yang diterbitkan oleh:
1. Badan Usaha Milik Negara;
2. anak perusahaan Badan Usaha Milik Negara,
yang memiliki peringkat paling rendah BBB atau yang
setara dari perusahaan pemeringkat efek yang telah
memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang pasar
modal; dan/atau
3. badan usaha swasta yang di dalamnya terdapat
saham Pemerintah paling sedikit 10% (sepuluh
persen), yang memiliki peringkat paling rendah BBB+
atau yang setara dari perusahaan pemeringkat efek
yang telah memperoleh izin dari lembaga pengawas
di bidang pasar modal;
i. reksa dana berupa:
1. reksa dana pasar uang, reksa dana pendapatan
tetap, reksa dana campuran, dan reksa dana saham;
2. reksa
dana
terproteksi,
reksa
dana
dengan
penjaminan, dan reksa dana indeks;
www.peraturan.go.id
2017, No.1957
3. reksa dana berbentuk kontrak investasi kolektif
penyertaan terbatas;
4. reksa dana yang saham atau unit penyertaannya
diperdagangkan di Bursa Efek; dan
5. reksa dana investasi infrastruktur berbentuk kontrak
investasi kolektif pada proyek infrastruktur yang
mendapat penjaminan dari Pemerintah;
j. efek beragun aset yang diterbitkan berdasarkan kontrak
investasi kolektif dan telah mendapat pernyataan efektif
dari lembaga pengawas di bidang pasar modal;
k. unit penyertaan dana investasi real estat yang telah
mendapat
pernyataan
efektif
lembaga
pengawas
di bidang pasar modal;
l. penyertaan langsung;
m. pinjaman dana yang diberikan kepada Anak Perusahaan
dengan ketentuan:
1. digunakan hanya untuk modal kerja dan investasi;
2. memberikan tingkat bunga paling sedikit 2% (dua
persen) di atas tingkat suku bunga acuan Bank
Indonesia; dan
3. memperhatikan
kemampuan
Anak
Perusahaan
untuk mengembalikan pinjaman; dan/atau
n. tanah, bangunan, dan/atau bangunan dengan hak
strata (strata title) dengan ketentuan:
1. dilengkapi dengan bukti kepemilikan atau bukti
proses hukum pengalihan kepemilikan atas nama
Pengelola Program;
2. memberikan penghasilan ke program THT PNS; dan
3. tidak ditempatkan pada tanah, bangunan, atau
tanah dengan bangunan yang sedang diagunkan,
dalam sengketa, atau diblokir pihak lain.

3. Ketentuan Pasal 9 diubah sehingga berbunyi sebagai
berikut:

www.peraturan.go.id
2017, No.1957

Pasal 9

Penilaian atas Kekayaan Yang Diperkenankan dalam
bentuk investasi untuk program THT PNS sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 dengan ketentuan:
a. Surat Berharga Negara, berdasarkan nilai pasar wajar
yang ditetapkan oleh lembaga penilaian harga efek yang
telah memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang
pasar modal atau lembaga penilaian harga efek yang
telah diakui secara internasional;
b. deposito, deposito berjangka termasuk deposit on call
dan sertifikat deposito yang tidak dapat diperdagangkan
(non
negotiable
certificate
deposit)
pada
Bank,
berdasarkan nilai nominal;
c. deposito,
berupa
sertifikat
deposito
yang
dapat
diperdagangkan (negotiable certificate deposit) pada
Bank Pemerintah, berdasarkan nilai diskonto;
d. saham
yang
diperdagangkan
di
Bursa
Efek,
berdasarkan nilai pasar dengan menggunakan informasi
harga penutupan terakhir di Bursa Efek;
e. obligasi dan sukuk, berdasarkan nilai pasar wajar yang
ditetapkan oleh lembaga penilaian harga efek yang telah
memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang pasar
modal;
f. obligasi dengan mata uang asing, berdasarkan nilai
pasar wajar yang ditetapkan oleh lembaga penilaian
harga efek yang telah diakui secara internasional;
g. medium term notes, berdasarkan nilai diskonto atau
nilai pasar wajar yang ditetapkan oleh lembaga
penilaian harga efek yang telah memperoleh izin dari
lembaga pengawas di bidang pasar modal;
h. utang subordinasi, berdasarkan nilai pasar wajar yang
ditetapkan oleh lembaga penilaian harga efek yang telah
memperoleh izin dari lembaga pengawas di bidang pasar
modal;
i. reksa dana berupa:
1. reksa dana pasar uang, reksa dana pendapatan
tetap, reksa dana campuran, dan reksa dana saham;
www.peraturan.go.id
2017, No.1957
2. reksa
dana
terproteksi,
reksa
dana
dengan
penjaminan, dan reksa dana indeks;
3. reksa dana berbentuk kontrak investasi kolektif
penyertaan terbatas;
4. reksa dana yang saham atau unit penyertaannya
diperdagangkan di Bursa Efek; dan
5. reksa dana investasi infrastruktur berbentuk kontrak
investasi kolektif,
berdasarkan nilai aktiva bersih;
j. efek beragun aset yang diterbitkan berdasarkan kontrak
investasi kolektif, berdasarkan nilai pasar;
k. unit penyertaan dana investasi real estat, berdasarkan
nilai aktiva bersih;
l. penyertaan langsung, berdasarkan standar akuntansi
yang berlaku;
m. pinjaman
dana
yang
diberikan
kepada
Anak
Perusahaan,
berdasarkan
standar
akuntansi
yang
berlaku; dan/atau
n. tanah dan bangunan berdasarkan Nilai Jual Objek
Pajak (NJOP) atau nilai yang ditetapkan oleh lembaga
penilai yang terdaftar pada instansi yang berwenang.

4. Ketentuan Pasal 10 diubah sehingga berbunyi sebagai
berikut:

Pasal 10

(1) Pembatasan atas Kekayaan yang Diperkenankan dalam
bentuk investasi untuk program THT PNS sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 harus dilakukan dengan
ketentuan:
a. investasi berupa Surat Berharga Negara, paling
sedikit 30% (tiga puluh persen) dari jumlah seluruh
investasi;
b. investasi
berupa
deposito,
untuk
setiap
Bank
masing-masing paling tinggi 20% (dua puluh persen)
dari jumlah seluruh investasi;
www.peraturan.go.id
2017, No.1957
c. investasi berupa saham yang emitennya adalah
badan hukum Indonesia, untuk setiap emiten
masing-masing paling tinggi 10% (sepuluh persen)
dari jumlah seluruh investasi, dan seluruhnya paling
tinggi 40% (empat puluh persen) dari jumlah seluruh
investasi;
d. investasi berupa obligasi, untuk setiap emiten
masing-masing paling tinggi 10% (sepuluh persen)
dari jumlah seluruh investasi, dan seluruhnya paling
tinggi 50% (lima puluh persen) dari jumlah seluruh
investasi;
e. investasi berupa obligasi dengan mata uang asing
yang dikeluarkan oleh badan usaha swasta yang
di dalamnya terdapat saham Pemerintah paling
sedikit 10% (sepuluh persen), untuk setiap emiten
masing-masing paling tinggi 2% (dua persen) dari
jumlah seluruh investasi, dan seluruhnya paling
tinggi 5% (lima persen) dari jumlah seluruh investasi
yang merupakan bagian dari investasi
berupa
obligasi sebagaimana dimaksud dalam huruf d;
f. investasi berupa sukuk, untuk setiap emiten masing-
masing paling tinggi 10% (sepuluh persen) dari
jumlah seluruh investasi, dan seluruhnya paling
tinggi 50% (lima puluh persen) dari jumlah seluruh
investasi;
g. investasi berupa medium term notes, untuk setiap
emiten masing-masing paling tinggi 2% (dua persen)
dari jumlah seluruh investasi dan seluruhnya paling
tinggi 5% (lima persen) dari jumlah seluruh investasi;
h. investasi berupa utang subordinasi, untuk setiap
emiten masing-masing paling tinggi 50% (lima puluh
persen)
dari
jumlah
utang
subordinasi
yang
diterbitkan oleh emiten dan seluruhnya paling tinggi
5% (lima persen) dari jumlah seluruh investasi;
i. investasi berupa unit penyertaan reksa dana, untuk
setiap Manajer Investasi masing-masing paling tinggi
20% (dua puluh persen) dari jumlah seluruh
www.peraturan.go.id
2017, No.1957
investasi, dan seluruhnya paling tinggi 50% (lima
puluh persen) dari jumlah seluruh investasi;
j. investasi berupa efek beragun aset, untuk setiap
Manajer Investasi masing-masing paling tinggi 10%
(sepuluh persen) dari jumlah seluruh investasi dan
seluruhnya paling tinggi 20% (dua puluh persen) dari
jumlah seluruh investasi;
k. investasi berupa unit penyertaan dana investasi real
estat, untuk setiap Manajer Investasi masing-masing
paling tinggi 10% (sepuluh persen) dari jumlah
seluruh investasi, dan seluruhnya paling tinggi 20%
(dua puluh persen) dari jumlah seluruh investasi;
l. investasi berupa penyertaan langsung, untuk setiap
pihak masing-masing paling tinggi 5% (lima persen)
dari jumlah seluruh investasi dan seluruhnya paling
tinggi 10% (sepuluh persen) dari jumlah seluruh
investasi;
m. investasi berupa pinjaman dana yang diberikan
kepada
Anak
Perusahaan
dilakukan
dengan
ketentuan:
1. pinjaman dapat diberikan paling tinggi sebesar
persentase kepemilikan saham Pengelola Program
pada Anak Perusahaan;
2. pinjaman dana kepada setiap Anak Perusahaan
masing-masing paling tinggi 1% (satu persen) dari
jumlah seluruh investasi; dan
3. pinjaman dana kepada seluruh Anak Perusahaan
paling tinggi 3% (tiga persen) dari jumlah seluruh
investasi; dan/atau
n. investasi
berupa
tanah,
bangunan,
dan/atau
bangunan dengan hak strata (strata title), untuk
setiap pihak masing-masing paling tinggi 2% (dua
persen) dari jumlah seluruh investasi, dan jumlah
seluruhnya paling tinggi 5% (lima persen) dari
jumlah seluruh investasi.
(2) Jumlah seluruh investasi dalam bentuk obligasi dan
sukuk sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d
www.peraturan.go.id
2017, No.1957
dan huruf f seluruhnya paling tinggi 50% (lima puluh
persen) dari jumlah seluruh investasi.

5. Ketentuan Pasal 28 diubah sehingga berbunyi sebagai
berikut:

Pasal 28

(1) Pengelola
Program
dilarang
memiliki
dan/atau
menempatkan Kekayaan yang Diperkenankan dalam
bentuk investasi pada:
a. instrumen derivatif dan/atau instrumen turunan
surat berharga yang diperoleh sebagai bagian yang
melekat pada suatu surat berharga, kecuali dalam
rangka right issue atas saham yang telah dimiliki;
b. instrumen
perdagangan
berjangka,
baik
untuk
perdagangan komoditi maupun perdagangan valuta
asing;
c. instrumen investasi di luar negeri;
d. perusahaan yang sebagian atau seluruh sahamnya
dimiliki oleh direksi, komisaris, atau pejabat negara
selaku pribadi;
e. perusahaan yang sebagian atau seluruh sahamnya
dimiliki oleh keluarga sampai derajat kedua menurut
garis lurus maupun garis ke samping, termasuk
menantu
atau
ipar
dari
pihak
sebagaimana
dimaksud pada huruf d; dan/atau
f. pinjaman dana kepada Anak Perusahaan dalam
rangka penyehatan likuiditas.
(2) Pengelola Program dilarang melakukan penempatan
baru dalam instrumen investasi yang menyebabkan
jumlah seluruh investasi melebihi batasan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 10, Pasal 13, dan Pasal 14
ayat (1).

6. Lampiran
I
Peraturan
Menteri
Keuangan
Nomor
241/PMK.02/2016 tentang Tata Cara Pengelolaan Iuran
dan Pelaporan Penyelenggaraan Program Tabungan Hari
www.peraturan.go.id
2017, No.1957
Tua Pegawai Negeri Sipil dan Program Jaminan Kecelakaan
Kerja dan Jaminan Kematian Aparatur Sipil Negara (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 2163)
diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Menteri ini.

Pasal II
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari
2018.

www.peraturan.go.id
2017, No.1957
Agar
setiap
orang
mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 29 Desember 2017

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd

SRI MULYANI INDRAWATI

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 29 Desember 2017

DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,

ttd

WIDODO EKATJAHJANA

www.peraturan.go.id
2017, No.1957
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 206/PMK.02/2017
TENTANG
TATA CARA PENGELOLAAN IURAN DAN PELAPORAN
PENYELENGGARAAN PROGRAM TABUNGAN HARI TUA
PEGAWAI
NEGERI
SIPIL
DAN
PROGRAM
JAMINAN
KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR
SIPIL NEGARA

FORMAT LAPORAN KEUANGAN
PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN
APARATUR SIPIL NEGARA

A.
Format Halaman Depan
B.
Format Profil
C.
Format Daftar Isi
D.
Format Neraca
E.
Format Laba Rugi (1)
F.
Format Laba Rugi (2)
G.
Format Laba Rugi (3)
H.
Format Laporan Arus Kas
I.
Format Laporan Perubahan Modal
J.
Format Laporan Rasio Kesehatan Keuangan (1)
K.
Format Laporan Rasio Kesehatan Keuangan (2)
L.
Format Laporan Rasio Diklat
M. Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (1)
N.
Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (2)
O.
Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (3)
P.
Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (4)
Q.
Format Laporan Kekayaan dan Kewajiban SAP (5)
R.
Format Laporan Rincian A-1 Surat Berharga Negara
S.
Format Laporan Rincian B-1 Deposito pada Bank
T.
Format Laporan Rincian C-1 Saham
www.peraturan.go.id
2017, No.1957
U.
Format Laporan Rincian D-1 Obligasi
V.
Format Laporan Rincian E-1 Obligasi dengan Mata Uang Asing
W. Format Laporan Rincian F-1 Sukuk
X.
Format Laporan Rincian G-1 Medium Term Notes
Y.
Format Laporan Rincian H-1 Utang Subordinasi
Z.
Format Laporan Rincian I-1 Reksa Dana (1)
AA. Format Laporan Rincian J-1 Reksa Dana (2)
AB. Format Laporan Rincian K-1 Reksa Dana (3)
AC. Format Laporan Rincian L-1 Reksa Dana (4)
AD. Format Laporan Rincian M-1 Reksa Dana (5)
AE. Format Laporan Rincian N-1 Efek Beragun Aset
AF. Format Laporan Rincian O-1 Unit Penyertaan Real Estat
AG. Format Laporan Rincian P-1 Penyertaan Langsung
AH. Format Laporan Rincian Q-1 Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan
AI. Format Laporan Rincian R-1 Tanah dan Bangunan
AJ. Format Laporan Rincian S-1 Piutang Iuran (1)
AK. Format Laporan Rincian T-1 Piutang Iuran (2)
AL. Format Laporan Rincian U-1 Piutang Investasi
AM. Format Laporan Rincian V-1 Piutang Hasil Investasi
AN. Format Laporan Rincian W-1 Tanah, Bangunan dengan Hak Strata (Strata
Title) atau Tanah dengan Bangunan
AO. Format Laporan Rincian X-1 Utang Klaim
AP. Format Laporan Rincian Y-1 Utang Investasi
AQ. Format Laporan Rincian Z-1 Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan
AR. Format Laporan Rincian AA-1 Cadangan Teknis
AS. Format Laporan Rincian AB-1 Kewajiban Jangka Pendek yang Masih
Harus Dibayar
AT. Format Laporan Rincian AC-1 Pendapatan Premi
AU. Format Laporan Rincian AD-1 Hasil Investasi
AV. Format Laporan Rincian AE-1 Beban Klaim dan Manfaat (1)
AW. Format Laporan Rincian AF-1 Beban Klaim dan Manfaat (2)
AX. Format Laporan Rincian AG-1 Kekayaan dan Kewajiban Lancar
AY. Format Laporan Rincian AH-1 Perkembangan Portepel

A. FORMAT HALAMAN DEPAN
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

Kepada
Yth. Direktur Jenderal Anggaran

Kementerian Keuangan

Gedung Sutikno Slamet Lantai 12

Jalan Dr. Wahidin Nomor 1

Jakarta – 10710

LAPORAN KEUANGAN
PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL
PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN
APARATUR SIPIL NEGARA
Per ………../ Triwulan ……….. Tahun ……….. *)

PENGELOLA PROGRAM

*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan).
B. FORMAT PROFIL
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

LAPORAN KEUANGAN
PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL,
PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA, DAN JAMINAN KEMATIAN
APARATUR SIPIL NEGARA
Per ………../ Triwulan ……….. Tahun ……….. *)

Nama Perusahaan
:
Alamat lengkap
:
Telepon dan Fax.
:
E-mail
:
NPWP
:
No. dan Tgl Izin Usaha
:
Jumlah Cabang/ Perwakilan :
Auditor Eksternal
:
Pemegang Saham
:
Nama Pemegang Saham
Kepemilikan Saham
Rupiah
Persentase

Total

10 Direksi dan Komisaris

Direksi

Komisaris

Nama
Jabatan
Nama
Jabatan

11 Contact Person terkait dengan isi laporan
Nama
Jabatan
Email
No Telp/ HP

……………
PT Taspen (Persero)

(Nama Direksi)

Direksi

*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

C. FORMAT DAFTAR ISI

LAPORAN KEUANGAN
PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL,
PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN
APARATUR SIPIL NEGARA
Per ………../ Triwulan ……….. Tahun ……….. *)

DAFTAR ISI
Halaman
I
Neraca

II
Perhitungan Laba / Rugi
…

II.1 Perhitungan Laba / Rugi Program Tabungan Hari Tua Pegawai Negeri Sipil
…

II.2 Perhitungan Laba / Rugi Program Jaminan Kecelakaan Kerja Aparatur Sipil Negara
…

II.3 Perhitungan Laba / Rugi Program Jaminan Kematian Aparatur Sipil Negara
…
III
Laporan Arus Kas
…
IV
Laporan Perubahan Modal
...
V
Rasio Kesehatan Keuangan
…

A. Batas Tingkat Solvabilitas
...

B. Rasio Selain Batas Tingkat Solvabilitas
…
VI
Rasio Biaya Diklat dan Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris
…
VII Perhitungan Kekayaan dan Kewajiban SAP
…

Sub A Penempatan Investasi Bukan Pada Satu Pihak
…

Sub B Penempatan Investasi Pada Satu Pihak
…

I Penempatan Investasi Pada Satu Perusahaan
…

II Penempatan Investasi Pada Satu Group Afiliasi
...

Sub C Daftar Perusahaan Terafiliasi
…
Rincian

A-1 Surat Berharga Negara

B-1 Deposito pada Bank

C-1 Saham

D-1 Obligasi

E-1 Obligasi dengan Mata Uang Asing

F-1 Sukuk

G-1 Medium Term Notes

H-1 Utang Subordinasi

I-1 Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran,
dan Reksa Dana saham

J-1 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks

K-1 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas

L-1 Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI

M-1 Reksa Dana investasi infrastruktur berbentuk kontrak investasi kolektif

N-1 Efek Beragun Aset

O-1 Unit Penyertaan Real Estat

P-1 Penyertaan Langsung

Q-1 Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan

R-1 Tanah dan Bangunan

S-1 Piutang Iuran (1)

T-1 Piutang Iuran (2)

U-1 Piutang Investasi

V-1 Piutang Hasil Investasi

W-1 Tanah, Bangunan Dengan Hak Strata (Strata Title) Atau Tanah Dengan Bangunan yang Dipakai
Sendiri

X-1 Utang Klaim

Y-1 Utang Investasi

Z-1 Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan

AA-1
Cadangan Teknis

AB-1
Kewajiban Jangka Pendek Yang Masih Harus Dibayar

AC-1
Pendapatan Premi

AD-1 Hasil Investasi

AE-1
Beban Klaim Dan Manfaat (1)

AF-1
Beban Klaim Dan Manfaat (2)

AG-1 Kekayaan Dan Kewajiban Lancar

AH-1 Perkembangan Portepel

...

*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

D. FORMAT NERACA

PENGELOLA PROGRAM
I. NERACA
ROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL, DAN
PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA
NON KONSOLIDASI
Per ... dan …
Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan... Tahun ...

(dalam jutaan rupiah)
Tahun ..
Tahun …
No.
URAIAN
Rincian
Triwulan ..
Triwulan ..
SAK
SAP
SAK
SAP
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)

AKTIVA

Investasi

Surat Berharga Negara
A-1

Deposito pada Bank
B-1

Saham
C-1

Obligasi
D-1

Obligasi dengan mata uang asing
D-2

Sukuk
E-1

Medium Term Notes
F-1

Utang Subordinasi
G-1

Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan tetap, Reksa Dana campuran, dan
Reksa Dana saham
H-1

Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan penjaminan, Reksa Dana Indeks
I-1

Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif penyertaan terbatas
J-1

Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya diperdagangkan di BEI
K-1

Reksa Dana investasi infrastruktur berbentuk kontrak investasi kolektif
L-1

Efek beragun aset
M-1

Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat
N-1

Penyertaan Langsung
O-1

Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan
P-1

Tanah dan Bangunan
Q-1

Investasi Lainnya

Jumlah Investasi

Bukan Investasi

Kas dan Bank

Piutang iuran untuk Program THT, JKK dan JKM
R-1

Piutang iuran atas kewajiban masa lalu (past service liability) Program THT PNS
S-1

Piutang Investasi
T-1

Piutang Hasil Investasi
U-1

Tanah, bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan, yang
dipakai sendiri
V-1

Aktiva Tetap Lain

Aktiva Lain

Jumlah Bukan Investasi

JUMLAH AKTIVA

PASIVA

Kewajiban

Utang

Utang Klaim
W-1

Utang Investasi
X-1

Jumlah Utang

Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan dan Cadangan Teknis

Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan
Y-1

Cadangan Teknis
Z-1

Jumlah Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan dan Cadangan Teknis

Kewajiban Lainnya
AA-1

Jumlah Kewajiban

Pinjaman Subordinasi

Modal Sendiri

Modal Disetor

Agio Saham

Cadangan

Kenaikan (Penurunan) Surat Berharga

Selisih Penilaian Aktiva Tetap

Saldo Laba

Selisih Penilaian Berdasar SAK & SAP

Kekayaan Yang Tidak Diperkenankan

Jumlah Modal Sendiri

JUMLAH PASIVA

*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957
E. FORMAT LABA RUGI (1)

PENGELOLA PROGRAM
II. PERHITUNGAN LABA / RUGI
1. PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Untuk Periode Yang Berakhir
Per ... dan …
Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan... Tahun ...

(dalam jutaan rupiah)
Tahun….
Tahun….
Akumulasi
No.
URAIAN
Rincian
Triwulan…
Triwulan…
Tri I …
Tri …
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

PENDAPATAN

Pendapatan Premi
AB-1

Hasil Investasi
AC-1

Pendapatan PSL
Pemerintah

Pendapatan Lain

Jumlah Pendapatan

BEBAN

Beban Klaim dan Manfaat
AD-1

a. Klaim

b. Kenaikan (Penurunan)
KMPMD

Jumlah Beban Klaim dan
Manfaat

Beban Investasi

Beban Usaha

Beban Lain

Jumlah Beban

LABA (RUGI) SEBELUM
PAJAK

PAJAK PENGHASILAN

LABA SETELAH PAJAK

Catatan:
*)
KMPMD = Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan

*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan).

www.peraturan.go.id
2017, No.1957
F. FORMAT LABA RUGI (2)

PENGELOLA PROGRAM
II. PERHITUNGAN LABA / RUGI
2. PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Untuk Periode Yang Berakhir
Per ... dan …
Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan... Tahun ...

(dalam jutaan rupiah)
Tahun….
Tahun…. Akumulasi
No.
URAIAN
Rincian Triwulan… Triwulan…
Tri I …
Tri …
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

PENDAPATAN

Pendapatan Premi
AB-1

Hasil Investasi
AC-1

Pendapatan Lain

Jumlah Pendapatan

BEBAN

Beban
Klaim
dan
Manfaat

a. Klaim
AD-2

b.
Kenaikan
(Penurunan)
Cadangan Teknis

Jumlah Beban Klaim
dan Manfaat

11 Beban Investasi

12 Beban Usaha

13 Beban Lain

Jumlah Beban

15 LABA
(RUGI)
SEBELUM PAJAK

16 PAJAK PENGHASILAN

17 LABA SETELAH PAJAK

*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

G. FORMAT LABA RUGI (3)

PENGELOLA PROGRAM
II. PERHITUNGAN LABA / RUGI
3. PROGRAM JAMINAN KEMATIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
Untuk Periode Yang Berakhir
Per ... dan …
Triwulan… Tahun… *) dan Triwulan... Tahun ...

(dalam jutaan rupiah)
Tahun….
Tahun…. Akumulasi
No.
URAIAN
Rincian Triwulan… Triwulan…
Tri I …
Tri …
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

PENDAPATAN

Pendapatan Premi
AB-1

Hasil Investasi
AC-1

Pendapatan Lain

Jumlah Pendapatan

BEBAN

Beban
Klaim
dan
Manfaat

a. Klaim
AD-2

b.
Kenaikan
(Penurunan)
Cadangan Teknis

Jumlah Beban Klaim
dan Manfaat

11 Beban Investasi

12 Beban Usaha

13 Beban Lain

Jumlah Beban

15 LABA
(RUGI)
SEBELUM PAJAK

16 PAJAK PENGHASILAN

17 LABA SETELAH PAJAK

*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

H. FORMAT LAPORAN ARUS KAS

PENGELOLA PROGRAM
III. LAPORAN ARUS KAS
PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL,
PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA
DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA
Untuk Periode Yang Berakhir
Per ... dan …
Triwulan… Tahun… *)dan Triwulan... Tahun ...

(dalam jutaan
rupiah)

Keterangan
Tahun….
Tahun….

Triwulan….
Triwulan….
A.
Saldo Awal :

K a s - B a n k

B
Arus Kas dari Aktifitas Operasi

Arus Kas Masuk

P r e m i

PSL Pemberi Kerja

Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk

Arus Kas Keluar

Klaim (Santunan) Program THT PNS

Klaim (Santunan) Program JKK ASN

Klaim (Santunan) Program JKM ASN

Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar

Jumlah Arus Kas dari Aktifitas Operasi

C
Arus Kas dari Aktifitas Investasi

Arus Kas Masuk

Penerimaan Hasil Investasi

Pencairan Investasi

Penjualan Aktiva Tetap

Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk

Arus Kas Keluar

Penempatan Investasi

Pembelian Aktiva Tetap

Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar

Jumlah Arus Kas dari Aktifitas Investasi

D
Arus Kas dari Aktifitas Pendanaan

Arus Kas Masuk

Pinjaman Subordinasi

Setoran Modal

Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk

Arus Kas Keluar

Pembayaran Pinjaman Subordinasi

Pembayaran Dividen

Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar

Jumlah Arus Kas dari Aktifitas Pendanaan

Saldo Akhir Kas (A+B+C+D)

*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

I. FORMAT LAPORAN PERUBAHAN MODAL

PENGELOLA PROGRAM
IV. LAPORAN PERUBAHAN MODAL
PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL,
PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA
DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA
Untuk Periode Yang Berakhir
Per ... dan …
Triwulan… Tahun… *)dan Triwulan... Tahun ...

(dalam jutaan rupiah)
Modal SAK

A.
Saldo Awal

B.
Penambahan:

Laba periode berjalan

Modal Disetor

Penambahan Lainnya:

Jumlah Penambahan

C.
Pengurangan:

Pembayaran Dividen

Pengurangan Lainnya:

Jumlah Pengurangan

D.
Saldo Akhir SAK (A+B-C)

Modal SAP

E.
Saldo Awal

F.
Perubahan Modal SAK (B - C)

G.
Kenaikan (penurunan) Selisih Penilaian SAK dan SAP

H.
Kenaikan (penurunan) Kekayaan Yang Tidak
Diperkenankan

I.
Saldo Akhir (E + F + G - H)

*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

J. FORMAT LAPORAN RASIO KESEHATAN KEUANGAN (1)

PENGELOLA PROGRAM
V. RASIO KESEHATAN KEUANGAN
PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL,
PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN
APARATUR SIPIL NEGARA
A. BATAS TINGKAT SOLVABILITAS
Per ...
Triwulan… Tahun… *)

(dalam jutaan rupiah)

Keterangan
Tahun….
Tahun….

Triwulan…. Triwulan….

A. Tingkat Solvabilitas

Kekayaan Yang Diperkenankan

Kewajiban
(kecuali
Pinjaman
Subordinasi)

Jumlah Tingkat Solvabilitas

B.
Batas
Tingkat
Solvabilitas
Minimum
(BTSM)

2% x (KMPMD+Utang Klaim Program
THT PNS+Cadangan
Teknis
Program
JKK dan JKM)

Jumlah BTSM

C. Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat
Solvabilitas

D.
Rasio Pencapaian Solvabilitas (dalam %)
*)

*) Jumlah
Tingkat
Solvabilitas
dibagi
dengan Jumlah BTSM

Dalam hal Perusahaan mengalami kekurangan solvabilitas, jumlah
dana yang dibutuhkan

untuk mencapai rasio RBC
100.00%

*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

K. FORMAT LAPORAN RASIO KESEHATAN KEUANGAN (2)

PENGELOLA PROGRAM
V. RASIO KESEHATAN KEUANGAN
PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL,
PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN
APARATUR SIPIL NEGARA
B. RASIO SELAIN BATAS TINGKAT SOLVABILITAS
Per ...
Triwulan… Tahun… *)

(dalam jutaan rupiah )

Tahun….
Tahun….
No.
Uraian
Triwulan….
Triwulan….
(1)
(2)
(3)
(4)

Likuiditas

a. Kekayaan Lancar (Rincian AC-1)

b. Kewajiban Lancar (Rincian AC-1)

c. Rasio (a : b)

Perimbangan
Kekayaan
dengan
KMPMD+Utang Klaim+Cadangan Teknis

a. Kekayaan (Lihat Neraca pada kolom
SAP) dari no. 1 s/d no …..)

b. Kewajiban Manfaat Polis Masa
Depan+ Utang Klaim+Cadangan
Teknis

c. Rasio (a : b)

Rasio Pendapatan Investasi Program
THT PNS, Program JKK dan JKM ASN

a. Pendapatan Investasi

b. Rata-rata Investasi

c. Rasio (a : b)

Rasio Beban Klaim dan Beban Usaha
Program THT PNS, Program JKK dan
JKM ASN

a. Beban Klaim

b. Beban Usaha

c. Pendapatan Premi

d. Rasio Beban Klaim = a : c

e. Rasio Beban Usaha = b : c

Rasio Perubahan Modal Sendiri

a. Modal Sendiri Tahun/Triwulan
Berjalan

b. Modal Sendiri Tahun/Triwulan Lalu

c. Perubahan Modal Sendiri (a - b)

d. Rasio (c : b)

*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

L. FORMAT LAPORAN RASIO DIKLAT

PENGELOLA PROGRAM
VI. RASIO BIAYA DIKLAT DAN BIAYA PEGAWAI, DIREKSI, DAN
KOMISARIS
PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL, PROGRAM
JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR
SIPIL NEGARA
Per ...
Triwulan… Tahun… *)

(Dalam jutaan rupiah)
NO.
URAIAN
BIAYA DIKLAT
ANGGARAN REALISASI
PERSENTASE
(1)
(2)
(3)
(4)
(5) = (4) : (3)

Jumlah

Catatan :
Kolom (3) diisi dengan anggaran biaya pendidikan dan latihan untuk satu
tahun
Kolom (4) diisi dengan realisasi biaya pendidikan dan latihan secara
kumulatif sampai dengan periode laporan
No.
Uraian
Anggaran Realisasi

(1)
(2)
(3)
(4)

Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris

Biaya Pendidikan dan Latihan (Diklat)

a. Diklat Pegawai

b. Diklat Direksi

c. Diklat Komisaris

Total Biaya Diklat (a + b + c)

Rasio Biaya Diklat dan Biaya Pegawai,
Direksi, dan Komisaris (3 : 1)
...%
...%

*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan).

www.peraturan.go.id
2017, No.1957
M. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (1)

PENGELOLA PROGRAM
VII. PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP

PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL,PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA
DAN JAMINAN KEMATIAN APARATUR SIPIL NEGARA
Per ...
Triwulan… Tahun… *)

I
PERHITUNGAN KEKAYAAN SAP
(dalam jutaan rupiah)
No
URAIAN
Saldo
Buku
Besar
(SAK)
Penilaian
Berdasar-
kan SAP
Selisih
Penilai-an
SAK dan
SAP
Kekayaan
yang
tidak
Diperke-
nankan
Kekayaan
yang
Diperken-
ankan
(Saldo
SAP)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)

I
Investasi

Surat Berharga Negara

Deposito pada Bank

Saham

Obligasi

Obligasi dengan mata uang asing

Sukuk

Medium Term Notes

Utang Subordinasi

Reksa Dana pasar uang, Reksa Dana pendapatan
tetap, Reksa Dana campuran, dan Reksa Dana
saham

Reksa
Dana
terproteksi,
Reksa
Dana
dengan
penjaminan, Reksa Dana Indeks

Reksa Dana berbentuk kontrak investasi kolektif
penyertaan terbatas

Reksa Dana yang saham atau unit penyertaannya
diperdagangkan di BEI

Reksa
Dana
investasi
infrastruktur
berbentuk
kontrak investasi kolektif

Efek beragun aset

Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat

Penyertaan Langsung

Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan

Tanah dan Bangunan

Investasi Lainnya

Jumlah Investasi

II
Bukan Investasi

Kas dan Bank

Piutang iuran untuk Program THT, JKK dan JKM

Piutang iuran atas kewajiban masa lalu (past service
liability) Program THT PNS

Piutang Investasi

Piutang Hasil Investasi

Tanah, bangunan dengan hak strata (strata title)
atau tanah dengan bangunan, yang dipakai sendiri

Aktiva Tetap Lain

Aktiva Lain

Jumlah Bukan Investasi

JUMLAH KEKAYAAN ( I + II )

Catatan:
Total Investasi yang digunakan sebagai dasar perhitungan pembatasan kekayaan yang diperkenankan adalah
sebesar jumlah investasi kolom (4) kecuali Investasi Lain, sebesar
II
PERHITUNGAN KEWAJIBAN SAP
(dalam jutaan rupiah)

Saldo Buku
Penilaian
Selisih
No.
URAIAN
Besar
Berdasarkan
Penilaian

(SAK)
SAP
SAK dan SAP

(1)
(2)
(3)
(4)
(5) = (3) - (4)

Utang Klaim

Utang Investasi

Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan

Cadangan Teknis

Kewajiban Lainnya

JUMLAH KEWAJIBAN

SELISIH PENILAIAN BERDASARKAN SAK DAN
SAP

(jumlah kekayaan kolom 5 ditambah jumlah kewajiban kolom 5)

*)
Diisi
sesuai
dengan
jenis
laporan
(triwulanan
dan
tahunan).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

N. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (2)

PENGELOLA PROGRAM
PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP
SUB A - PENEMPATAN INVESTASI BUKAN PADA SATU PIHAK **)
Per ….
Triwulan… Tahun… *)

(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
No.
Jenis Investasi
Rincian
Kekayaan Yang
Diperkenankan
Setelah Batasan
Per Jenis
Investasi

Surat Berharga Negara
A-1

Deposito pada Bank
B-1

Saham
C-1

Obligasi
D-1

Obligasi dengan mata uang asing
D-2

Sukuk
E-1

Medium Term Notes
F-1

Utang Subordinasi
G-1

Reksa
Dana
pasar
uang,
Reksa
Dana
pendapatan tetap, Reksa Dana campuran,
dan Reksa Dana saham
H-1

Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan
penjaminan, Reksa Dana Indeks
I-1

Reksa Dana berbentuk kontrak investasi
kolektif penyertaan terbatas
J-1

Reksa
Dana
yang
saham
atau
unit
penyertaannya diperdagangkan di BEI
K-1

Reksa
Dana
investasi
infrastruktur
berbentuk kontrak investasi kolektif
L-1

Efek beragun aset
M-1

Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat
N-1

Penyertaan Langsung
O-1

Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan
P-1

Tanah dan Bangunan
Q-1

T o t a l

*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan).
) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS, Program
Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957
O. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (3)

PENGELOLA PROGRAM
VII. PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP
SUB B - PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU PIHAK
I. PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU PERUSAHAAN )
Per ….
Triwulan… Tahun… *)
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)

(3)
(4)
(5)
(6)
No.
Penem-patan
Pada
Perusahaan
(Nama
Perusahaan)

Jenis Investasi
Rincian
Kekayaan
Yang Tidak
Diperkenan
-kan
Kekayaan
Yang
Diperkenan
kan
PT. ……
Surat Berharga Negara
A-1

Deposito pada Bank
B-1

Saham
C-1

Obligasi
D-1

Obligasi dengan mata uang asing
E-1

Sukuk
F-1

Medium Term Notes
G-1

Utang Subordinasi
H-1

Reksa
Dana
pasar
uang,
Reksa
Dana
pendapatan tetap, Reksa Dana campuran,
dan Reksa Dana saham
I-1

10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan
penjaminan, Reksa Dana Indeks
J-1

11 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi
kolektif penyertaan terbatas
K-1

12 Reksa
Dana
yang
saham
atau
unit
penyertaannya diperdagangkan di BEI
L-1

13 Reksa
Dana
investasi
infrastruktur
berbentuk kontrak investasi kolektif
M-1

14 Efek beragun aset
N-1

15 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat
O-1

16 Penyertaan Langsung
P-1

17 Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan
Q-1

18 Tanah dan Bangunan
R-1

Total Penempatan pada Perusahaan ini

PT. …
Surat Berharga Negara
A-1

Deposito pada Bank
B-1

Saham
C-1

Obligasi
D-1

Obligasi dengan mata uang asing
E-1

Sukuk
F-1

Medium Term Notes
G-1

Utang Subordinasi
H-1

Reksa
Dana
pasar
uang,
Reksa
Dana
pendapatan tetap, Reksa Dana campuran,
dan Reksa Dana saham
I-1

10 Reksa Dana terproteksi, Reksa Dana dengan
penjaminan, Reksa Dana Indeks
J-1

11 Reksa Dana berbentuk kontrak investasi
kolektif penyertaan terbatas
K-1

12 Reksa
Dana
yang
saham
atau
unit
penyertaannya diperdagangkan di BEI
L-1

13 Reksa
Dana
investasi
infrastruktur
berbentuk kontrak investasi kolektif
M-1

14 Efek beragun aset
N-1

15 Unit Penyertaan Dana Investasi Real Estat
O-1

16 Penyertaan Langsung
P-1

17 Pinjaman Dana Kepada Anak Perusahaan
Q-1

18 Tanah dan Bangunan
R-1

Total Penempatan pada Perusahaan ini

Total Penempatan Satu Pihak

*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan).
) Diisi sesuai Program (Program THT PNS, Program JKK ASN, Program JKM
ASN).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957
P. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (4)

PENGELOLA PROGRAM
PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP
SUB B - PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU PIHAK
II. PENEMPATAN INVESTASI PADA SATU GROUP AFILIASI )
Per ….
Triwulan… Tahun… *)

(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
No.
Penempatan Pada
Perusahaan (Nama
Perusahaan)
Jenis
Investasi
Kekayaan Yang
Tidak
Diperkenankan
Kekayaan Yang
Diperkenankan

Afiliasi karena Penyertaan
:

Sub Total Penyertaan

Afiliasi karena Persamaan
Kepemilikan :

1.
Group ………………………..

Sub Total Group ……………………….

2.
Group ………………………..

Sub Total Group ……………………….

Total Persamaan Kepemilikan

Total Penempatan Pada Perusahaan
Group Afiliasi

*) Diisi sesuai dengan jenis laporan (triwulanan dan tahunan).
**) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

Q. FORMAT LAPORAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP (5)

PENGELOLA PROGRAM
VII. PERHITUNGAN KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN SAP
SUB C - DAFTAR PERUSAHAAN TERAFILIASI *)
Per ….
Triwulan… Tahun…

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
I
Penyertaan

Nama
Bidang
Kepemilikan
No.
Perusahaan
Usaha Prosentase
Nilai **)

Kepemilikan

II
Kepemilikan / Pengelolaan dalam Group (termasuk perusahaan yang
bersangkutan)

Nama
Induk
No.
Perusahaan
Perusahaan

III
Kepemilikan
/
Pengelolaan
dalam
Group
(tidak
termasuk
perusahaan yang bersangkutan)

Nama

No.
Perusahaan

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).
**) Nilai ini diisi berdasarkan nilai ekuitas perusahaan anak per tanggal
laporan dikalikan dengan prosentase
kepemilikan.
Untuk
laporan
triwulanan, kolom ini dapat diisi dengan menggunakan data yang ada pada
laporan
keuangan
tahunan
periode
sebelumnya
(tahun
lalu).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

R. FORMAT LAPORAN RINCIAN A-1 SURAT BERHARGA NEGARA

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN A-1
SURAT BERHARGA NEGARA *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
No.
Kode
Akun
Nama
Emiten/
Penerbit
Saldo
Buku
Besar
Selisih
Penilaian
SAK dan
SAP
Kekayaan Yang
Diperkenankan
Saldo
Buku
Besar
Lancar
(Kurang
dari satu
Tahun)
A
Dimiliki Hingga Jatuh
Tempo

Sub Total

B Diperdagangkan

Sub Total

C Tersedia Untuk Dijual

Sub Total

Total

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).

www.peraturan.go.id
2017, No.1957
S. FORMAT LAPORAN RINCIAN B-1 DEPOSITO PADA BANK

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN B-1
DEPOSITO PADA BANK *)
Per ….
Triwulan… Tahun…

(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
No.
Kode
Aku
n
Nama Bank
Peringk
at
Saldo
Buku
Besar
Kekaya-
an Yang
Diperke
-nankan
Saldo
Buku
Besar
Lancar
(Kuran
g dari
satu
Tahun)
Keteran
gan
(Penem
patan
pada
Satu
Pihak)
PT ...……………

Deposito

Sub Total

PT ...……………

Deposito

Sub Total

PT ...……………

Deposito

Sub Total

PT ...……………

Deposito

Sub Total

PT ...……………

Deposito

Sub Total

T o t a l

b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi,
kolom
ini
diisi
dengan
keterangan
"Nama
Group
Afiliasi".
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

T. FORMAT LAPORAN RINCIAN C-1 SAHAM

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN C-1
SAHAM *)
Per ….
Triwulan… Tahun…
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
No. Kode
Akun
Nama
Emiten/Penerbit Kategori
Saldo
Buku
Besar
Kekayaan
Yang
Diperke-
nankan
Saldo
Buku
Besar
Lancar
(kurang
dari
satu
tahun)
Keterangan
(Penempatan
pada
Satu Pihak)
I
Diperdagangkan

Sub Total

II
Tersedia Untuk
Dijual

Sub Total

Total

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN)
1. Kolom (4) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. LQ45 di Bursa Efek Indonesia, atau yang setara, sesuai dengan kategori
saham tersebut.
b. Tidak perlu diisi jika tidak termasuk dalam salah satu kategori
sebagaimana dimaksud pada butir a.
2. Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu
perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi
lainnya, misalnya "obligasi".

b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan
afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
www.peraturan.go.id
2017, No.1957
U. FORMAT LAPORAN RINCIAN D-1 OBLIGASI

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN D-1
OBLIGASI *)
Per ….
Triwulan… Tahun…
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
No. Kode
Akun
Nama
Emiten/
Penerbit
Peringkat
Kate-
gori
Saldo
Buku
Besar
Selisih
Peni-
laian
SAK
dan
SAP
Keka-
yaan
Yang
Diper-
kenan
-kan
Saldo
Buku
Besar
Lancar
(Kuran
g dari
satu
Tahun)
Keteran
gan
(Penem
patan
pada
satu
pihak)
Penem-
patan
Pela-
poran
PT...............

Obligasi

Sub Total

PT...............

Obligasi

Sub Total

PT...............

Obligasi

Sub Total

PT...............

Obligasi

Sub Total

PT...............

Obligasi

Sub Total

PT...............

Obligasi

Sub Total

T o t a l

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).
1. Kolom (5) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Dimiliki Hingga Jatuh
Tempo maka kolom ini diisi dengan keterangan "DHJT".
b. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Diperdagangkan maka
kolom ini diisi dengan keterangan "DPG".
c. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Tersedia Untuk Dijual
maka kolom ini diisi dengan keterangan "TUD".
2. Kolom (10) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu
perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi
lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan
afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
www.peraturan.go.id
2017, No.1957
V. FORMAT LAPORAN RINCIAN E-1 OBLIGASI DENGAN MATA UANG ASING

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN E-1
OBLIGASI DENGAN MATA UANG ASING
PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
No. Kode
Akun
Nama
Emiten/
Penerbit
Peringkat
Kate-
gori
Saldo
Buku
Besar
Selisih
Peni-
laian
SAK
dan
SAP
Keka-
yaan
Yang
Diper-
kenan
-kan
Saldo
Buku
Besar
Lancar
(Kurang
dari
satu
Tahun)
Keteran
gan
(Penem
patan
pada
satu
pihak)
Penem-
patan
Pela-
poran
PT...............

Obligasi

Sub Total

PT...............

Obligasi

Sub Total

PT...............

Obligasi

Sub Total

PT...............

Obligasi

Sub Total

PT...............

Obligasi

Sub Total

PT...............

Obligasi

Sub Total

T o t a l

1. Kolom (5) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Dimiliki Hingga Jatuh
Tempo maka kolom ini diisi dengan keterangan "DHJT".
b. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Diperdagangkan maka
kolom ini diisi dengan keterangan "DPG".
c. Bila penempatan obligasi dimaksudkan untuk Tersedia Untuk Dijual
maka kolom ini diisi dengan keterangan "TUD".
2. Kolom (10) diisi dengan cara sebagai berikut:

a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu
perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi
lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan
afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

W. FORMAT LAPORAN RINCIAN F-1 SUKUK

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN F-1
SUKUK *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
No. Kode
Akun
Nama
Emiten/
Penerbit
Peringkat
Kate-
gori
Saldo
Buku
Besar
Selisih
Peni-
laian
SAK
dan
SAP
Keka-
yaan
Yang
Diper-
kenan
-kan
Saldo
Buku
Besar
Lancar
(Kurang
dari
satu
Tahun)
Keteran
gan
(Penem
patan
pada
satu
pihak)
Penem-
patan
Pela-
poran
PT...............

Sukuk

Sub Total

PT...............

Sukuk

Sub Total

PT...............

Sukuk

Sub Total

PT...............

Sukuk

Sub Total

PT...............

Sukuk

Sub Total

PT...............

Sukuk

Sub Total

T o t a l

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).
1. Kolom (5) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila penempatan Sukuk dimaksudkan untuk Dimiliki Hingga Jatuh
Tempo maka kolom ini diisi dengan keterangan "DHJT".
b. Bila penempatan Sukuk dimaksudkan untuk Diperdagangkan maka
kolom ini diisi dengan keterangan "DPG".
c. Bila penempatan Sukuk dimaksudkan untuk Tersedia Untuk Dijual maka
kolom ini diisi dengan keterangan "TUD".
2. Kolom (10) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu
perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi
lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan
afiliasi, kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
www.peraturan.go.id
2017, No.1957
X. FORMAT LAPORAN RINCIAN G-1 MEDIUM TERM NOTES

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN G-1
MEDIUM TERM NOTES *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
No
.
Kod
e
Aku
n
Nama
Emiten/
Penerbit
Sald
o
Buk
u
Besa
r
Selisih
Penilaia
n SAK
dan SAP
Keka-yaan
Yang Diper-
kenan-kan
Saldo
Buku
Besar
Lancar
(Kurang
dari satu
Tahun)
Keterang
an
(Penemp
atan
pada
satu
pihak)

Sub Total

T o t a l

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).
Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu
perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan
jenis
investasi
lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi,
kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".

www.peraturan.go.id
2017, No.1957
Y. FORMAT LAPORAN RINCIAN H-1 UTANG SUBORDINASI

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN H-1
UTANG SUBORDINASI *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …

Sub Total

T o t a l

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).
Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu
perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi
lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi,
kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

Z. FORMAT LAPORAN RINCIAN I-1 REKSA DANA (1)

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN I-1
REKSA DANA PASAR UANG, REKSA DANA PENDAPATAN TETAP, REKSA
DANA CAMPURAN, DAN REKSA DANA SAHAM *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
No. Kode
Akun
Nama
Reksa
Dana
Manager
Investasi
Saldo
Buku
Besar
Kekayaan
Yang
Diperke-
nankan
Saldo
Buku
Besar
Lancar
(kurang
dari satu
tahun)
Keterangan
(Penempatan
pada Satu
Pihak)

Total Reksadana

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).
Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu
perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi
lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi,
kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
www.peraturan.go.id
2017, No.1957
AA. FORMAT LAPORAN RINCIAN J-1 REKSA DANA (2)

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN J-1
REKSA DANA TERPROTEKSI, REKSA DANA DENGAN PENJAMINAN,
DAN REKSA DANA INDEKS *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …

Total Reksadana

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).
Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu
perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi
lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi,
kolom
ini
diisi
dengan
keterangan
"Nama
Group
Afiliasi".
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

AB. FORMAT LAPORAN RINCIAN K-1 REKSA DANA (3)

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN K-1
REKSA DANA BERBENTUK KONTRAK INVESTASI KOLEKTIF PENYERTAAN
TERBATAS *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …

Total Reksadana

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).
Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu
perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi
lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi,
kolom
ini
diisi
dengan
keterangan
"Nama
Group
Afiliasi".
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

AC. FORMAT LAPORAN RINCIAN L-1 REKSA DANA (4)

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN L-1
REKSA DANA YANG SAHAM ATAU UNIT PENYERTAANNYA
DIPERDAGANGKAN DI BEI
*)
Per ….
Triwulan ... Tahun …

Total Reksadana

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).
Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu
perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi
lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi,
kolom ini diisi dengan keterangan "Nama Group Afiliasi".
www.peraturan.go.id
2017, No.1957
AD. FORMAT LAPORAN RINCIAN M-1 REKSA DANA (5)

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN M-1
REKSA DANA INVESTASI INFRASTRUKTUR BERBENTUK KONTRAK
INVESTASI KOLEKTIF *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …

Total Reksadana

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).
Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu
perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi
lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi,
kolom
ini
diisi
dengan
keterangan
"Nama
Group
Afiliasi".
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

AE. FORMAT LAPORAN RINCIAN N-1 EFEK BERAGUN ASET

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN N-1
EFEK BERAGUN ASET YANG DITERBITKAN BERDASARKAN KONTRAK
INVESTASI KOLEKTIF PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI
SIPIL
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
No. Kode
Akun
Nama
Perusahaan
Manager
Investasi
Saldo
Buku
Besar
Kekayaan
Yang
Diperke-
nankan
Saldo
Buku
Besar
Lancar
(kurang
dari satu
tahun)
Keterangan
(Penempatan
pada Satu
Pihak)

Total

Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu
perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi
lainnya, misalnya "saham".
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi,
kolom
ini
diisi
dengan
keterangan
"Nama
Group
Afiliasi".
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

AF. FORMAT LAPORAN RINCIAN O-1 UNIT PENYERTAAN REAL ESTAT

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN O-1
UNIT PENYERTAAN DANA INVESTASI REAL ESTAT
PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Per ….
Triwulan ... Tahun …

Total

AG. FORMAT LAPORAN RINCIAN P-1 PENYERTAAN LANGSUNG

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN P-1
PENYERTAAN LANGSUNG
PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
No Kode
Akun
Nama
Peru-
sahaan
Bidang
Usaha
Kepe-
Milik-
an
(%)

Saldo
Buku
Besar

Selisih
Peni-
laian
SAK
dan
SAP
Keka-
yaan
Yang
Diperke-
nankan
Keterangan
(Penempatan
pada
Satu Pihak)

Total
Penyertaan
Langsung

Kolom (9) diisi dengan cara sebagai berikut:
Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu perusahaan,
kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi lainnya, misalnya
"obligasi".

www.peraturan.go.id
2017, No.1957
AH. FORMAT LAPORAN RINCIAN Q-1 PINJAMAN DANA KEPADA ANAK
PERUSAHAAN

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN Q-1
PINJAMAN DANA KEPADA ANAK PERUSAHAAN
PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Per ….
Triwulan… Tahun…

(dalam jutaan rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
No.
Kode
Aku
n
Nama
Perusahaan
Porsi
Kepemil
ikan
Saham
(%)
Jum-
lah
Pinja
man
Saldo
Pinjama
n
Kekaya
-an
yang
Diperk
enank
an
Keteran
g-an
(Penem
patan
pada
satu
pihak)
PT ...……………

Sub Total

PT ...……………

Sub Total

PT ...……………

Sub Total

PT ...……………

Sub Total

PT ...……………

Sub Total

T o t a l

Kolom (8) diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Bila terdapat penempatan lebih dari satu jenis investasi pada satu
perusahaan, kolom ini diisi dengan cara menyebutkan jenis investasi
lainnya, misalnya “penyertaan langsung”.
b. Bila jenis investasi dalam rincian ini ditempatkan pada perusahaan afiliasi,
kolom ini diisi dengan keterangan “Nama Group Afiliasi”.

www.peraturan.go.id
2017, No.1957
AI. FORMAT LAPORAN RINCIAN R-1 TANAH DAN BANGUNAN

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN R-1
TANAH DAN BANGUNAN
PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
No
Kod
e
Aku
n
Alamat Lokasi
Saldo
Buku
Besar
Penilaian
Berdasark
an SAP
(Nilai
NJOP/
Appraisal)
Selisih
Penilaian
SAK dan
SAP

Total

www.peraturan.go.id
2017, No.1957

AJ. FORMAT LAPORAN RINCIAN S-1 PIUTANG IURAN (1)

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN S-1
PIUTANG IURAN UNTUK PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK
ASN/PROGRAM JKM ASN *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
N
o
Kod
e
Aku
n
Uraian
Saldo
Buku
Besar
Kekayaan
Yang
Diperkena
n-kan
Saldo
Buku
Besar
Lancar
(Kurang
dari
satu
tahun)

PNS Pusat/ Daerah
Otonom

PNS Perbantuan

Total

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

AK. FORMAT LAPORAN RINCIAN T-1 PIUTANG IURAN (2)

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN T-1
PIUTANG IURAN ATAS KEWAJIBAN MASA LALU (PAST SERVICE
LIABILITY)
PROGRAM THT PNS
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
No Kode
Akun
Uraian
Saldo Buku
Besar
Kekayaan
Yang
Diperkenank
an
Saldo Buku
Besar
Lancar
(Kurang dari
satu tahun)

Total

www.peraturan.go.id
2017, No.1957

AL. FORMAT LAPORAN RINCIANRINCIAN U-1 PIUTANG INVESTASI

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN U-1
PIUTANG INVESTASI
PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
No Kode
Akun
Jenis Investasi
Saldo Buku
Besar
Kekayaan
Yang
Diperkenank
an
Saldo Buku
Besar
Lancar
(Kurang dari
satu tahun)

Total

Rincian Piutang Menurut Umurnya

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
No
Kode
Jenis Investasi
Kurang dari atau
sama dengan 1
bulan
Lebih dari 1 bulan

Total

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).

www.peraturan.go.id
2017, No.1957
AM. FORMAT LAPORAN RINCIAN V-1 PIUTANG HASIL INVESTASI

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN V-1
PIUTANG HASIL INVESTASI
PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam juta rupiah)
(1
)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
N
o
Kod
e
Aku
n
Jenis Investasi
Saldo Buku
Besar
Kekayaan
Yang
Diperkenan
kan
Saldo Buku
Besar
Lancar
(Kurang
dari satu
tahun)

Total

Rincian Piutang Menurut Umurnya
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
No
Kode
Jenis Investasi
Kurang dari
atau sama
dengan 1
bulan
Lebih dari 1
bulan

Total

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).

www.peraturan.go.id
2017, No.1957
AN. FORMAT LAPORAN RINCIAN W-1 TANAH, BANGUNAN DENGAN HAK
STRATA (STRATA TITLE) ATAU TANAH DENGAN BANGUNAN

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN W-1
TANAH, BANGUNAN DENGAN HAK STRATA (STRATA TITLE)
ATAU TANAH DENGAN BANGUNAN, YANG DIPAKAI SENDIRI
PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
No
Kode
Akun
Alamat Lokasi
Saldo
Buku
Besar
Penilaian
Berdasark
an SAP
(Nilai
Appraisal/
NJOP))
SAP

Total

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).

www.peraturan.go.id
2017, No.1957

AO. FORMAT LAPORAN RINCIAN X-1 UTANG KLAIM

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN X-1
UTANG KLAIM
PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
No
Kode
Akun
Uraian
Saldo Buku
Besar
Saldo Buku
Besar Lancar
(Kurang dari
satu tahun)

Total

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).

www.peraturan.go.id
2017, No.1957

AP. FORMAT LAPORAN RINCIAN Y-1 UTANG INVESTASI

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN Y-1
UTANG INVESTASI
PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
No Kode
Akun
Jenis Investasi
Saldo Buku
Besar
Saldo Buku
Besar Lancar
(Kurang dari
satu tahun)

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

AQ. FORMAT LAPORAN RINCIAN Z-1 KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA
DEPAN

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN Z-1
KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN
PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
No
Kode
Akun
Uraian
KMPMD
Keteranga
n

Total KMPMD

www.peraturan.go.id
2017, No.1957

AR. FORMAT LAPORAN RINCIAN AA-1 CADANGAN TEKNIS

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN AA-1
CADANGAN TEKNIS
PROGRAM JKK ASN / PROGRAM JKM ASN *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
No Kode
Aku
n
Uraian
Cadangan
Teknis
Keterangan

Total Cadangan Teknis

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Jaminan Kecelakaan Kerja
ASN,
Program
Jaminan
Kematian
ASN).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

AS. FORMAT LAPORAN RINCIAN AB-1 KEWAJIBAN JANGKA PENDEK YANG
MASIH HARUS DIBAYAR

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN AB-1
KEWAJIBAN JANGKA PENDEK YANG MASIH HARUS DIBAYAR
PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
No Kode
Akun
Uraian
Jumlah
Keterangan

Total

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).

www.peraturan.go.id
2017, No.1957

AT. FORMAT LAPORAN RINCIAN AC-1 PENDAPATAN PREMI

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN AC-1
PENDAPATAN PREMI
PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *)
Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal …… /Triwulan …….. Tahun …….

(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
No.
Kode
Akun
Uraian
Jumlah

Total

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).
www.peraturan.go.id
2017, No.1957

AU. FORMAT LAPORAN RINCIAN AD-1 HASIL INVESTASI

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN AD-1
HASIL INVESTASI
PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …
(dalam juta rupiah )
(1) (2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) *)
No. Kode
Akun
Jenis Investasi
Pendapatan
Setelah Pajak
(Realized)
Unrealized
Gain
(Loss)
Total
Hasil
Investasi
Keterangan
(Jenis
Hasil)
Diterima
Kas
Piutang
I

Penempatan
Investasi
Pada
Bukan-Afiliasi

....

....
....

Sub Total
....
....
....
....

II
Penempatan
Investasi
Pada
Afiliasi

....
....

Sub Total
....
....
....
....

Hasil
Investasi
Bruto
....
....
....
....

Beban investasi
....
....
....
....

Hasil
Investasi
Neto
....
....
....
....

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).
Kolom (8) diisi untuk jenis investasi yang mempunyai hasil lebih dari satu jenis
dengan cara menyebutkan jumlah untuk masing-masing hasil tersebut.
Sebagai contoh: obligasi mempunyai jenis hasil investasi dan gain. Untuk jenis
investasi ini, kolom (8) diisi jumlah bunga yang diterima dan jumlah gain (loss)
yang diterima.

www.peraturan.go.id
2017, No.1957

AV. FORMAT LAPORAN RINCIAN AE-1 BEBAN KLAIM DAN MANFAAT (1)

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN AE-1
BEBAN KLAIM DAN MANFAAT
PROGRAM TABUNGAN HARI TUA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal …… /Triwulan …….. Tahun …….

(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
No
.
Kod
e
Aku
n
Uraian
Jumlah

Klaim Dwiguna

a. Pensiun

b. Klaim Meninggal

c. Keluar

Jumlah Klaim Dwiguna ( 2 + 3 + 4 )

Klaim Asuransi Kematian

a. Peserta

b. Isteri/Suami

c. Anak

Jumlah Klaim Asuransi Kematian
(7+ 8+9)

Kenaikan (Penurunan) KMPMD

a. KMPMD tahun/triwulan berjalan

b. KMPMD tahun/triwulan lalu

Jumlah Kenaikan (Penurunan)
KMPMD(12-13)

Jumlah Beban Klaim dan Manfaat (5+
10+14)

www.peraturan.go.id
2017, No.1957

AW. FORMAT LAPORAN RINCIAN AF-1 BEBAN KLAIM DAN MANFAAT (2)

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN AF-1
BEBAN KLAIM DAN MANFAAT
PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *)
Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal …… /Triwulan …….. Tahun …….

(dalam juta rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
No
.
Kode
Akun
Uraian
Jumlah

Klaim Program JKK ASN/Program JKM
ASN *)

a. ......

b. ......

Jumlah Klaim Program (2 + 3)

Kenaikan (Penurunan) Cadangan Teknis
Program JKK ASN / Program JKM ASN *)

a. Cadangan
Teknis tahun/triwulan
berjalan

b. Cadangan Teknis tahun/triwulan lalu

Jumlah Kenaikan (Penurunan) Cadangan
Teknis (6 + 7)

Jumlah Beban Klaim dan Manfaat (4 + 8)

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Jaminan Kecelakaan Kerja
ASN, Program Jaminan Kematian ASN).

www.peraturan.go.id
2017, No.1957
AX. FORMAT LAPORAN RINCIAN AG-1 KEKAYAAN DAN KEWAJIBAN LANCAR

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN AG-1
KEKAYAAN LANCAR DAN KEWAJIBAN LANCAR
PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *)
Per ….
Triwulan ... Tahun …

(dalam juta
rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
No
.
Uraian
Tahun ………
Triwulan
……..
Tahun ………
Triwulan
……..

AKTIVA

Investasi

...

Jumlah Investasi
...
...

Bukan Investasi

...

Jumlah Bukan Investasi
...
...

JUMLAH KEKAYAAN LANCAR

PASIVA

Kewajiban

Utang

...

Jumlah Utang
...
...

Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan dan
Cadangan Teknis

Cadangan Teknis

Kewajiban Manfaat Polis Masa Depan

Jumlah KMPMD dan Cadangan Teknis

Kewajiban Lainnya

Jumlah Kewajiban
...
...

JUMLAH KEWAJIBAN LANCAR
...
...

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).
Pengertian Kekayaan Lancar dan Kewajiban Lancar adalah semua kekayaan
dan kewajiban yang mempunyai jangka waktu kurang dari atau sama dengan
satu tahun sejak tanggal pelaporan.

www.peraturan.go.id
2017, No.1957

AY. FORMAT LAPORAN RINCIAN AH-1 PERKEMBANGAN PORTEPEL

PENGELOLA PROGRAM
RINCIAN AH-1
PERKEMBANGAN PORTEPEL
PROGRAM THT PNS/PROGRAM JKK ASN/PROGRAM JKM ASN *)
Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal …… /Triwulan …….. Tahun …….

(1)
(2)
(3)
(4)
No
.
Uraian
Peserta(Ora
ng)
Uang
Pertanggungan
Rp. 000.000
1 Pertanggungan
Aktif
Akhir
tahun/triwulan lalu

2 Pengurangan Pertanggungan

3 a. Pensiun

4 b. Meninggal

5 c. Keluar

6 Jumlah Pengurangan Pertanggungan
(3 + 4 +5)

7 Jumlah Pertanggungan Aktif Akhir
Tahun/Triwulan Berjalan ( 1 - 6 )

*) Diisi sesuai masing-masing Program (Program Tabungan Hari Tua PNS,
Program Jaminan Kecelakaan Kerja ASN, Program Jaminan Kematian ASN).

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd

SRI MULYANI INDRAWATI
www.peraturan.go.id