Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2024

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1.
Lingkungan Hidup adalah kesatuan ruang dengan
semua benda, daya, keadaan, dan makhluk hidup,
termasuk manusia dan perilakunya, yang mempengaruhi
alam itu sendiri, kelangsungan perikehidupan, dan
kesejahteraan manusia serta makhluk hidup lain.
2.
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup adalah
upaya sistematis dan terpadu yang dilakukan untuk
melestarikan fungsi Lingkungan Hidup dan mencegah
terjadinya pencemaran dan/atau Kerusakan Lingkungan
Hidup
yang
meliputi
perencanaan,
pemanfaatan,
pengendalian,
pemeliharaan,
pengawasan,
dan
penegakan hukum.
3.
Perizinan Berusaha adalah legalitas yang diberikan
kepada pelaku usaha untuk memulai dan menjalankan
usaha dan/atau kegiatannya.
4.
Persetujuan Lingkungan adalah keputusan kelayakan
Lingkungan
Hidup
atau
pernyataan
kesanggupan
pengelolaan Lingkungan Hidup yang telah mendapatkan
persetujuan dari pemerintah pusat atau pemerintah
daerah.
5.
Persetujuan Pemerintah adalah bentuk keputusan yang
diterbitkan oleh pemerintah pusat atau pemerintah
daerah
sebagai
dasar
pelaksanaan
kegiatan
yang
dilakukan oleh instansi pemerintah.
6.
Usaha dan/atau Kegiatan adalah segala bentuk aktivitas
yang dapat menimbulkan perubahan terhadap rona
Lingkungan Hidup serta menyebabkan dampak terhadap
Lingkungan Hidup.
7.
Sistem
Pelaporan
Perlindungan
dan
Pengelolaan
Lingkungan Hidup yang selanjunya disebut Simpel
adalah sistem kombinasi dari teknologi informasi dan

aktivitas orang yang menggunakan teknologi untuk
mendukung operasi dan manajemen Lingkungan Hidup.
8.
Pencemaran Lingkungan Hidup adalah masuk atau
dimasukkannya makhluk hidup, zat, energi, dan/atau
komponen lain ke dalam Lingkungan Hidup oleh
kegiatan manusia sehingga melampaui baku mutu
Lingkungan Hidup yang telah ditetapkan.
9.
Kerusakan
Lingkungan
Hidup
adalah
perubahan
langsung dan/atau tidak langsung terhadap sifat fisik,
kimia,
dan/atau
hayati
Lingkungan
Hidup
yang
melampaui Kriteria Baku Kerusakan Lingkungan Hidup.
10. Perusakan Lingkungan Hidup adalah tindakan orang
yang menimbulkan perubahan langsung atau tidak
langsung terhadap sifat fisik, kimia, dan/atau hayati
Lingkungan Hidup sehingga melampaui Kriteria Baku
Kerusakan Lingkungan Hidup.
11. Air Limbah adalah air yang berasal dari suatu proses
dalam suatu kegiatan.
12. Baku Mutu Air Limbah adalah ukuran batas atau kadar
unsur pencemar dan/atau jumlah unsur pencemar yang
ditenggang keberadaannya dalam Air Limbah yang akan
dibuang atau dilepas ke dalam media air dan tanah dari
suatu Usaha dan/atau Kegiatan.
13. Baku Mutu Udara Ambien adalah nilai pencemar udara
yang ditenggang keberadaannya dalam udara ambien.
14. Emisi adalah pencemar udara yang dihasilkan dari
kegiatan manusia yang masuk dan/atau dimasukkannya
ke dalam udara, mempunyai dan/atau tidak mempunyai
potensi pencemaran udara.
15. Baku
Mutu
Emisi
adalah
nilai
pencemar
udara
maksimum yang diperbolehkan masuk atau dimasukkan
ke dalam udara ambien.
16. Baku Mutu Air Laut adalah ukuran batas atau kadar
makhluk hidup, zat, energi, atau komponen yang ada
atau harus ada dan/atau unsur pencemar yang
ditenggang keberadaannya di dalam air laut.
17. Kriteria Baku Kerusakan Lingkungan Hidup adalah
ukuran batas perubahan sifat fisik, kimia, dan/atau
hayati Lingkungan Hidup yang dapat ditenggang oleh
Lingkungan Hidup untuk dapat tetap melestarikan
fungsinya.
18. Bahan
Berbahaya
dan
Beracun
yang
selanjutnya
disingkat B3 adalah zat, energi, dan/atau komponen lain
yang karena sifat, konsentrasi, dan/atau jumlahnya,
baik secara langsung maupun tidak langsung dapat
mencemarkan dan/atau merusak Lingkungan Hidup,
dan/atau membahayakan Lingkungan Hidup, kesehatan,
serta kelangsungan hidup manusia dan makhluk hidup
lain.
19. Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya
disebut Limbah B3 adalah sisa suatu Usaha dan/atau
Kegiatan yang mengandung B3.
20. Limbah Non Bahan Berbahaya dan Beracun yang
selanjutnya disebut Limbah nonB3 adalah sisa suatu

Usaha dan/atau Kegiatan yang tidak menunjukkan
karakteristik Limbah B3.
21. Persetujuan Teknis adalah persetujuan dari pemerintah
atau pemerintah daerah berupa ketentuan mengenai
standar Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup dan/atau analisis mengenai dampak lalu lintas
Usaha
dan/atau
Kegiatan
sesuai
peraturan
perundang-undangan.
22. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup yang
selanjutnya disebut Amdal adalah kajian mengenai
dampak penting pada Lingkungan Hidup dari suatu
Usaha dan/atau Kegiatan yang direncanakan, untuk
digunakan sebagai prasyarat pengambilan keputusan
tentang penyelenggaraan Usaha dan/atau Kegiatan serta
termuat dalam Perizinan Berusaha, atau persetujuan
pemerintah pusat atau pemerintah daerah.
23. Surat Kelayakan Operasional yang selanjutnya disingkat
SLO adalah surat yang memuat pernyataan pemenuhan
mengenai
standar
Perlindungan
dan
Pengelolaan
Lingkungan Hidup Usaha dan/atau Kegiatan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
24. Pejabat Fungsional Pengawas Lingkungan Hidup yang
selanjutnya disebut Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup
adalah pegawai negeri sipil yang diberi tugas, tanggung
jawab, wewenang, dan hak secara penuh oleh pejabat
yang
berwenang
untuk
melakukan
pengawasan
dan/atau penegakan hukum Lingkungan Hidup.
25. Sengketa Lingkungan Hidup adalah perselisihan antara
dua pihak atau lebih yang timbul dari kegiatan yang
berpotensi dan/atau telah berdampak pada Lingkungan
Hidup.
26. Sanksi Administratif adalah perangkat sarana hukum
administrasi
yang
bersifat
pembebanan
kewajiban/perintah
dan/atau
penarikan
kembali
keputusan tata usaha negara yang dikenakan kepada
penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan atas dasar
ketidaktaatan
terhadap
ketentuan
yang
ditetapkan
dalam
peraturan
perundang-undangan
di
bidang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup serta
Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah.
27. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
28. Direktur Jenderal adalah pejabat pimpinan tinggi madya
yang bertanggung jawab di bidang penegakan hukum
lingkungan hidup.

(1)
Menteri, gubernur, atau bupati/wali kota sesuai dengan
kewenangannya melakukan pengawasan dan pengenaan
Sanksi Administratif terhadap ketaatan penanggung
jawab Usaha dan/atau Kegiatan atas ketentuan yang
ditetapkan dalam:
a.
Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah
terkait Persetujuan Lingkungan; dan

b.
peraturan
perundang-undangan
di
bidang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.
(2)
Selain
kewenangan
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat (1), Menteri melakukan pengawasan dan pengenaan
Sanksi Administratif lapis kedua bagi Usaha dan/atau
Kegiatan untuk Perizinan Berusaha atau Persetujuan
Pemerintah
terkait
Persetujuan
Lingkungan
yang
diterbitkan oleh pemerintah daerah.
(3)
Pengawasan dan Sanksi Administratif sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) harus memenuhi
ketentuan tata cara:
a.
pengawasan; dan
b.
penerapan Sanksi Administratif.

Pengawasan dilakukan dengan tahapan:
a.
perencanaan pengawasan;
b.
pelaksanaan pengawasan; dan
c.
evaluasi pengawasan.

Bagian Kedua
Perencanaan Pengawasan

Perencanaan pengawasan dilakukan melalui:
a.
inventarisasi Usaha dan/atau Kegiatan;
b.
penyusunan rencana pengawasan tahunan; dan
c.
penyusunan rencana detail pengawasan.

Inventarisasi Usaha dan/atau Kegiatan dilakukan dengan
tahapan:
a.
pengumpulan data dan informasi; dan
b.
analisis data dan informasi.

(1)
Data dan informasi yang dikumpulkan meliputi:
a.
Persetujuan
Lingkungan,
Persetujuan
Teknis,
dan/atau SLO yang diterbitkan;
b.
laporan pengelolaan dan pemantauan Lingkungan
Hidup;
c.
riwayat hasil penilaian ketaatan penanggung jawab
Usaha dan/atau Kegiatan;
d.
riwayat penerapan Sanksi Administratif; dan/atau
e.
data dan informasi yang relevan.
(2)
Data dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
bersumber dari:
a.
Simpel;

b.
sistem informasi pengawasan dan penerapan sanksi
yang disediakan oleh Menteri, gubernur, atau
bupati/wali kota;
c.
laporan cetak yang disampaikan langsung oleh
penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan;
d.
informasi profil Usaha dan/atau Kegiatan yang
disediakan oleh kementerian yang membidangi
urusan investasi; dan/atau
e.
sumber informasi terkait Lingkungan Hidup yang
relevan.
(3)
Data dan informasi yang telah dikumpulkan digunakan
sebagai dasar pelaksanaan analisis data dan informasi.

(1)
Analisis
data
dan
informasi
dilakukan
untuk
menghasilkan:
a.
profil Usaha dan/atau Kegiatan;
b.
aspek Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup; dan
c.
cara pengawasan.
(2)
Profil Usaha dan/atau Kegiatan meliputi:
a.
nama dan alamat Usaha dan/atau Kegiatan;
b.
bidang Usaha dan/atau Kegiatan;
c.
besaran nilai investasi; dan
d.
kepemilikian Persetujuan Lingkungan, Persetujuan
Teknis, dan/atau SLO.
(3)
Aspek Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
meliputi:
a.
deskripsi proses produksi;
b.
perkiraan dampak penting;
c.
kewajiban dan larangan;
d.
jenis kegiatan;
e.
kompleksitas jenis kegiatan;
f.
riwayat ketaatan atau pelanggaran yang dilakukan
penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan; dan
g.
tren terjadinya pelanggaran ketaatan penanggung
jawab
Usaha
dan/atau
Kegiatan
pengelolaan
Lingkungan Hidup.
(4)
Jenis kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
huruf d meliputi:
a.
pengelolaan Air Limbah;
b.
pengelolaan Emisi;
c.
pengelolaan Limbah B3;
d.
pengelolaan Limbah nonB3;
e.
pengelolaan B3;
f.
pengendalian kerusakan ekosistem gambut;
g.
pengendalian kerusakan ekosistem mangrove;
h.
pengendalian kerusakan ekosistem padang lamun;
i.
pengendalian kerusakan ekosistem karst;
j.
pengendalian kerusakan ekosistem terumbu karang;
k.
pengendalian kerusakan tanah untuk produksi
biomassa;
l.
pengendalian Kerusakan Lingkungan Hidup yang
berkaitan dengan kebakaran hutan dan/atau lahan;
m.
pengelolaan sampah;

n.
pengelolaan keanekaragaman hayati; dan/atau
o.
kegiatan lain yang diwajibkan memiliki Persetujuan
Lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(5)
Kompleksitas sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
huruf e meliputi:
a.
rendah, untuk Usaha dan/atau Kegiatan yang
memiliki kurang dari 3 (tiga) jenis kegiatan;
b.
sedang, untuk Usaha dan/atau Kegiatan yang
memiliki antara 3 (tiga) sampai dengan 5 (lima) jenis
kegiatan; dan
c.
tinggi, untuk Usaha dan/atau Kegiatan yang
memiliki lebih dari 5 (lima) jenis kegiatan.

(1)
Cara pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
ayat (1) huruf c meliputi:
a.
reguler; dan
b.
insidental.
(2)
Pengawasan reguler dilakukan dengan cara:
a.
langsung; dan/atau
b.
tidak langsung.
(3)
Pengawasan insidental dilakukan dengan cara langsung.

(1)
Pengawasan reguler secara langsung dilakukan terhadap
Usaha dan/atau Kegiatan yang memenuhi ketentuan:
a.
merupakan
objek
vital
nasional
atau
objek
pengawasan yang menjadi prioritas daerah;
b.
menjadi perhatian masyarakat;
c.
menimbulkan dampak penting terhadap Lingkungan
Hidup, serta ancaman terhadap:
1.
ekosistem dan kehidupan; dan/atau
2.
kesehatan dan keselamatan manusia;
d.
memiliki SLO lebih dari 1 (satu) tahun sejak tanggal
penerbitan;
e.
telah beroperasi lebih dari 2 (dua) tahun; dan/atau
f.
melakukan pelanggaran berulang dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun.
(2)
Pengawasan reguler secara langsung dilakukan dengan
cara:
a.
verifikasi lapangan;
b.
pemasangan alat pemantauan secara kontinu;
dan/atau
c.
interoperabilitas
informasi
pemantauan
secara
kontinu yang wajib dimiliki oleh penanggung jawab
Usaha dan/atau Kegiatan berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

(1)
Pengawasan reguler secara tidak langsung dilakukan
terhadap Usaha dan/atau Kegiatan yang memenuhi
ketentuan:
a.
memiliki SLO paling lama 1 (satu) tahun sejak
tanggal penerbitan; atau

b.
merupakan Usaha dan/atau Kegiatan yang baru
beroperasi
paling
lama
(dua)
tahun
dan
berturut-turut berstatus taat berdasarkan hasil
penilaian kinerja.
(2)
Pengawasan reguler secara tidak langsung dilakukan
melalui penelaahan data dan informasi laporan yang
diberikan oleh penanggung jawab Usaha dan/atau
Kegiatan.
(3)
Dalam
hal
hasil
penelaahan
data
dan
informasi
ditemukan kejanggalan, dilakukan pengawasan reguler
secara
langsung
sesuai
ketentuan
sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2).

(1)
Pengawasan insidental dilakukan terhadap:
a.
Usaha
dan/atau
Kegiatan
yang
memenuhi
ketentuan:
1.
terdapat
aduan
masyarakat
atas
dugaan
terjadinya pelanggaran ketaatan penanggung
jawab Usaha dan/atau Kegiatan; dan/atau
2.
terdapat laporan dari penanggung jawab Usaha
dan/atau
Kegiatan
mengenai
terjadinya
keadaan darurat; dan
b.
aduan masyarakat atas terjadinya Pencemaran
Lingkungan Hidup dan/atau Kerusakan Lingkungan
Hidup yang belum diketahui:
1.
sumber
Pencemaran
Lingkungan
Hidup
dan/atau Kerusakan Lingkungan Hidup; atau
2.
pelaku
Pencemaran
Lingkungan
Hidup
dan/atau Perusakan Lingkungan Hidup.
(2)
Terhadap penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan
yang terindikasi melakukan pelanggaran berulang dapat
dilakukan pengawasan insidental dengan cara langsung.

(1)
Hasil inventarisasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
sampai dengan Pasal 11 digunakan sebagai dasar
penyusunan rencana pengawasan tahunan.
(2)
Hasil inventarisasi disusun dengan menggunakan format
sebagaimana
tercantum
dalam
Lampiran
I
yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.

(1)
Rencana pengawasan tahunan disusun dan ditetapkan
oleh:
a.
Direktur Jenderal, untuk rencana pengawasan yang
menjadi kewenangan Menteri;
b.
kepala perangkat daerah yang bertanggung jawab di
bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup
di
tingkat
provinsi,
untuk
rencana
pengawasan yang menjadi kewenangan gubernur;
dan

c.
kepala perangkat daerah yang bertanggung jawab di
bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup di tingkat kabupaten/kota, untuk rencana
pengawasan yang menjadi kewenangan bupati/wali
kota.
(2)
Penyusunan rencana pengawasan tahunan dilakukan
dengan melibatkan Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup.
(3)
Dalam hal suatu provinsi atau kabupaten/kota tidak
memiliki Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup, kepala
perangkat daerah yang bertanggung jawab di bidang
Perlindungan
dan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
menugaskan:
a.
pejabat administrator; dan/atau
b.
fungsional perencana.

(1)
Rencana pengawasan tahunan memuat:
a.
nama Usaha dan/atau Kegiatan yang diawasi;
b.
kompleksitas jenis kegiatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 7 ayat (3) huruf e; dan
c.
cara pengawasan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 8.
(2)
Rencana pengawasan tahunan yang telah ditetapkan
digunakan sebagai dasar penyusunan rencana detail
pengawasan.

(1)
Rencana detail pengawasan disusun dan ditetapkan
oleh:
a.
pejabat pimpinan tinggi pratama, untuk rencana
detail
pengawasan
yang
menjadi
kewenangan
Menteri;
b.
kepala perangkat daerah yang bertanggung jawab di
bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup di tingkat provinsi, untuk rencana detail
pengawasan yang menjadi kewenangan gubernur;
dan
c.
kepala perangkat daerah yang bertanggung jawab di
bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup di tingkat kabupaten/kota, untuk rencana
detail
pengawasan
yang
menjadi
kewenangan
bupati/wali kota.
(2)
Penyusunan
rencana
detail
pengawasan
dilakukan
dengan melibatkan Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup.
(3)
Dalam hal suatu provinsi atau kabupaten/kota tidak
memiliki Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup, kepala
perangkat daerah yang bertanggung jawab di bidang
Perlindungan
dan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
menugaskan:
a.
pejabat administrator; dan/atau
b.
fungsional perencana.

Rencana detail pengawasan memuat:
a.
nama Usaha dan/atau Kegiatan yang diawasi;

b.
bidang Usaha dan/atau Kegiatan;
c.
lokasi Usaha dan/atau Kegiatan;
d.
waktu pengawasan;
e.
kompleksitas jenis kegiatan;
f.
cara pengawasan;
g.
Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup dengan jenjang
keahlian dan/atau pengalaman kerja yang disesuaikan
dengan kompleksitas kegiatan yang diawasi; dan
h.
jumlah Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup atau
pejabat lain yang ditugaskan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 15 ayat (3).

Rencana
pengawasan
tahunan
dan
rencana
detail
pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 sampai
dengan Pasal 16 disusun dengan menggunakan format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Bagian Ketiga
Pelaksanaan Pengawasan

(1)
Menteri, gubernur, atau bupati/wali kota sesuai dengan
kewenangannya
menetapkan
Pejabat
Pengawas
Lingkungan Hidup untuk melakukan pengawasan.
(2)
Dalam hal Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup belum
ditetapkan, fungsi pengawasan dilakukan oleh:
a.
Direktur Jenderal, untuk pengawasan yang menjadi
kewenangan Menteri;
b.
kepala perangkat daerah yang bertanggung jawab di
bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup tingkat provinsi, untuk pengawasan yang
menjadi kewenangan gubernur; atau
c.
kepala perangkat daerah yang bertanggung jawab di
bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup tingkat kabupaten/kota, untuk pengawasan
yang menjadi kewenangan bupati/wali kota.

(1)
Pelaksanaan
pengawasan
dilakukan
berdasarkan
rencana detail pengawasan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 15.
(2)
Pelaksanaan pengawasan dilakukan dengan tahapan:
a.
persiapan pengawasan;
b.
pemeriksaan ketaatan;
c.
penyusunan berita acara pengawasan; dan
d.
laporan hasil pengawasan.

(1)
Persiapan pengawasan dilakukan melalui kegiatan:
a.
menyiapkan informasi Usaha dan/atau Kegiatan
berdasarkan
hasil
inventarisasi
sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 sampai dengan Pasal 11;

b.
menyusun dokumen persiapan pengawasan yang
disesuaikan dengan kompleksitas jenis kegiatan
yang diawasi;
c.
mempersiapkan peralatan yang dibutuhkan untuk
pengawasan;
d.
melakukan pemberitahuan rencana pengawasan
kepada
penanggung
jawab
Usaha
dan/atau
Kegiatan;
e.
menyiapkan surat perintah atau surat tugas; dan
f.
menyiapkan daftar periksa pengawasan.
(2)
Daftar periksa pengawasan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf f berisi informasi:
a.
rencana dan deskripsi kegiatan dalam dokumen
Lingkungan Hidup;
b.
kewajiban dan larangan yang ditetapkan dalam
Persetujuan Lingkungan, Persetujuan Teknis, dan
peraturan perundang-undangan; dan
c.
pelaksanaan kegiatan pengelolaan dan pemenuhan
ketaatan
penanggung
jawab
Usaha
dan/atau
Kegiatan berdasarkan laporan rutin Persetujuan
Lingkungan.
(3)
Persiapan pengawasan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) disesuaikan dengan cara pengawasan yang
dipilih.
(4)
Persiapan pengawasan disusun dalam bentuk dokumen
dengan menggunakan format sebagaimana tercantum
dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(1)
Pemeriksaan ketaatan dilakukan dengan menggunakan
daftar periksa pengawasan
sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 20 ayat (2).
(2)
Dalam
melakukan
pemeriksaan,
Pejabat
Pengawas
Lingkungan Hidup berwenang:
a.
melakukan pemantauan;
b.
meminta keterangan;
c.
membuat salinan dari dokumen dan/atau membuat
catatan yang diperlukan;
d.
memasuki tempat tertentu;
e.
memotret;
f.
membuat rekaman audio visual;
g.
mengambil sampel;
h.
memeriksa peralatan;
i.
memeriksa instalasi dan/atau alat transportasi;
dan/atau
j.
menghentikan pelanggaran tertentu.
(3)
Pelanggaran
tertentu
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat (2) huruf j meliputi:
a.
pelanggaran yang masuk dalam tingkat sedang atau
berat sebagaimana diatur dalam Lampiran XV
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021
tentang
Penyelenggaraan
Perlindungan
dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup;

b.
pelanggaran yang memerlukan penanggulangan
dan/atau pemulihan Lingkungan Hidup; dan/atau
c.
pelanggaran yang jika tidak dihentikan dapat
menimbulkan
Pencemaran
Lingkungan
Hidup
dan/atau Kerusakan Lingkungan Hidup lebih luas
dan/atau kerugian Lingkungan Hidup lebih besar.
(4)
Penghentian pelanggaran ditandai dengan pemasangan
plang penghentian pelanggaran dan/atau garis Pejabat
Pengawas Lingkungan Hidup.
(5)
Ketentuan mengenai pemasangan plang penghentian
pelanggaran
dan/atau
garis
Pejabat
Pengawas
Lingkungan Hidup ditetapkan oleh Direktur Jenderal
dalam bentuk keputusan administrasi pemerintahan.

Hasil pemeriksaan ketaatan dituangkan dalam bentuk:
a.
berita acara pengawasan; dan
b.
laporan hasil pengawasan.

(1)
Berita acara pengawasan memuat:
a.
identitas Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup;
b.
identitas
penanggung
jawab
Usaha
dan/atau
Kegiatan; dan
c.
temuan hasil pengawasan.
(2)
Dalam
hal
ditemukan
pelanggaran,
berita
acara
pengawasan juga memuat:
a.
bentuk pelanggaran;
b.
penyebab dan/atau akibat terjadinya pelanggaran;
c.
kronologi terjadinya pelanggaran;
d.
bukti
pelanggaran,
berupa
surat,
keterangan,
dan/atau petunjuk; dan
e.
bentuk penghentian Pencemaran Lingkungan Hidup
dan/atau
Kerusakan
Lingkungan
Hidup
yang
diterapkan oleh Pejabat Pengawas Lingkungan
Hidup.
(3)
Berita acara pengawasan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) digunakan sebagai dasar penyusunan laporan
hasil pengawasan.
(4)
Berita acara pengawasan disusun dengan menggunakan
format sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.

(1)
Laporan hasil pengawasan disusun dengan tahapan:
a.
analisis hukum atas ketentuan yang dilanggar
dalam:
1.
Persetujuan Lingkungan, termasuk Persetujuan
Teknis, rincian teknis, dan/atau SLO; dan
2.
peraturan perundang-undangan; dan
b.
penentuan
status
ketaatan
Usaha
dan/atau
Kegiatan berupa:
1.
taat; atau
2.
tidak taat.

(2)
Laporan hasil pengawasan memuat:
a.
identitas Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup;
b.
identitas
penanggung
jawab
Usaha
dan/atau
Kegiatan;
c.
hasil analisis hukum;
d.
status ketaatan Usaha dan/atau Kegiatan; dan
e.
rekomendasi Sanksi Administratif.
(3)
Dalam hal hasil pengawasan menunjukkan adanya
dugaan tindak pidana dan/atau Sengketa Lingkungan
Hidup, hasil Pengawasan dapat memuat rekomendasi:
a.
penerapan sanksi pidana; dan/atau
b.
penyelesaian Sengketa Lingkungan Hidup.
(4)
Dalam hal status ketaatan berupa tidak taat, laporan
hasil pengawasan dilengkapi dengan dokumen atau alat
bukti yang memperlihatkan terjadinya pelanggaran
berupa:
a.
hasil foto, video, surat dan/atau bentuk lainnya
yang
dapat
dijadikan
alat
bukti
terjadinya
pelanggaran;
b.
keterangan yang berasal dari penanggung jawab
Usaha dan/atau Kegiatan; dan/atau
c.
keterangan dari pihak lain.

(1)
Dalam menyusun laporan hasil pengawasan, Pejabat
Pengawas Lingkungan Hidup dapat melibatkan ahli
sesuai kebutuhan.
(2)
Laporan
hasil
pengawasan
disusun
dengan
menggunakan format sebagaimana tercantum dalam
Lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Menteri ini.

(1)
Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup menyampaikan
berita acara pengawasan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 23 dan laporan hasil pengawasan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 24 kepada Menteri, gubernur,
atau bupati/wali kota sesuai kewenangannya.
(2)
Dalam hal laporan pengawasan berisi rekomendasi
penegakan hukum, Menteri, gubernur, atau bupati/wali
kota sesuai dengan kewenangannya menindaklanjuti
rekomendasi dimaksud sesuai dengan ketentuan:
a.
Peraturan Menteri ini, untuk penerapan Sanksi
Administratif; dan
b.
peraturan perundang-undangan, untuk penerapan
sanksi pidana dan/atau perdata.

(1)
Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan dilarang
menghalangi pengawasan.
(2)
Upaya menghalangi pengawasan meliputi:
a.
menghalangi
petugas
untuk
melakukan
kewenangannya
sebagaimana
dimaksud
dalam
Pasal 21 ayat (2); dan/atau

b.
menyembunyikan dan/atau menyampaikan data
dan informasi yang tidak benar.
(3)
Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup melaporkan upaya
menghalangi pengawasan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) kepada penyidik pegawai negeri sipil di bidang
Lingkungan Hidup.
(4)
Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disertai
informasi mengenai:
a.
identitas Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup;
b.
identitas
penanggung
jawab
Usaha
dan/atau
Kegiatan;
c.
kronologi terjadinya upaya menghalangi; dan
d.
dokumentasi atau alat bukti yang memperlihatkan
terjadinya upaya menghalangi.

Bagian Keempat
Pengawasan Lapis Kedua

(1)
Menteri
dapat
melakukan
pengawasan
terhadap
ketaatan penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan
yang Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah
terkait
Persetujuan
Lingkungan
diterbitkan
oleh
Pemerintah Daerah jika:
a.
Menteri menganggap terjadi pelanggaran yang serius
di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup; dan
b.
gubernur
dan/atau
bupati/wali
kota
tidak
melakukan pengawasan.
(2)
Menteri dapat mengusulkan kepada menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
pembinaan
pemerintah
daerah
untuk
menerapkan
sanksi bagi gubernur atau bupati/wali kota yang tidak
melaksanakan
kewajiban
pengawasan
sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b.
(3)
Penerapan sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilakukan
sesuai
dengan
ketentuan
peraturan
perundang-undangan.

(1)
Pelanggaran yang serius sebagaimana yang dimaksud
dalam Pasal 28 ayat (1) huruf a meliputi:
a.
tindakan melanggar hukum yang mengakibatkan
Pencemaran
Lingkungan
Hidup
dan/atau
Kerusakan
Lingkungan
Hidup
relatif
besar;
dan/atau
b.
menimbulkan keresahan masyarakat.
(2)
Tindakan melanggar hukum sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf a memiliki kriteria:
a.
pelanggaran yang menjadi isu dan kebijakan
nasional;
b.
terindikasi menimbulkan dampak kepada kesehatan
dan
keselamatan
manusia
dan
lingkungan;
dan/atau

c.
terindikasi dampak pencemaran luas dan/atau
melintasi batas wilayah.
(3)
Pelanggaran yang serius yang menimbulkan keresahan
masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b dapat bersumber dari:
a.
media pengaduan;
b.
media massa; dan/atau
c.
media sosial.

(1)
Gubernur atau bupati/wali kota dapat mengajukan
permohonan
kepada
Menteri
untuk
melakukan
pengawasan
terhadap
Perizinan
Berusaha
atau
Persetujuan Pemerintah terkait Persetujuan Lingkungan
yang diterbitkan oleh pemerintah daerah dengan kriteria:
a.
telah dilakukan upaya penegakan hukum, namun
pelaku Usaha dan/atau Kegiatan tetap melakukan
pelanggaran; dan/atau
b.
terjadi Pencemaran Lingkungan Hidup dan/atau
Kerusakan Lingkungan Hidup yang tidak dapat
ditangani oleh pemerintah daerah.
(2)
Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan
secara
tertulis
dengan
melampirkan
informasi:
a.
berita acara dan laporan hasil pengawasan;
b.
upaya penegakan hukum yang telah diterapkan;
dan
c.
hambatan penyelesaian upaya penegakan hukum.

(1)
Sanksi Administratif diterapkan oleh:
a.
Menteri, terhadap pelanggaran yang dilakukan
penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang
Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah
terkait Persetujuan Lingkungan diterbitkan oleh
pemerintah pusat;
b.
gubernur, terhadap pelanggaran yang dilakukan
penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang
Perizinan Berusaha terkait Persetujuan Lingkungan
atau
Persetujuan
Pemerintah
diterbitkan
oleh
pemerintah daerah provinsi; atau
c.
bupati/wali
kota,
terhadap
pelanggaran
yang
dilakukan penanggung jawab Usaha dan/atau
Kegiatan
yang
Perizinan
Berusaha
terkait
Persetujuan
Lingkungan
diterbitkan
oleh
pemerintah daerah kabupaten/kota.

(2)
Selain ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Sanksi
Administratif
diterapkan
juga
terhadap
pelanggaran
atas
ketentuan
peraturan
perundang-undangan
di
bidang
Perlindungan
dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup.
(3)
Pelanggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
didasarkan pada berita acara pengawasan dan laporan
hasil pengawasan.

(1)
Kewenangan penerapan Sanksi Administratif dapat
didelegasikan oleh:
a.
Menteri kepada Direktur Jenderal;
b.
gubernur kepada kepala perangkat daerah yang
bertanggung jawab di bidang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup provinsi; dan
c.
bupati/wali kota kepada kepala perangkat daerah
yang bertanggung jawab di bidang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup kabupaten/kota.
(2)
Pendelegasian kewenangan sebagaimana dimaksud pada
ayat
(1)
ditetapkan
dalam
bentuk
keputusan
administrasi pemerintahan.
(3)
Tata cara penyusunan dan penerbitan keputusan
administrasi pemerintahan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bagian Kedua
Bentuk Sanksi Administratif

Sanksi Administratif terdiri atas:
a.
teguran tertulis;
b.
paksaan pemerintah;
c.
denda administratif;
d.
pembekuan Perizinan Berusaha; dan/atau
e.
pencabutan Perizinan Berusaha.

Paragraf 1
Teguran Tertulis

(1)
Teguran tertulis diterapkan atas pelanggaran dengan
tingkat ringan sebagaimana diatur dalam Lampiran XV
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan
Perlindungan
dan
Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
(2)
Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan wajib
menyelesaikan perintah yang tertuang dalam teguran
tertulis paling lama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
diterimanya keputusan Sanksi Administratif.

Paragraf 2
Paksaan Pemerintah

(1)
Paksaan pemerintah diterapkan terhadap penanggung
jawab
Usaha
dan/atau
Kegiatan
yang
tidak
melaksanakan perintah dalam teguran tertulis dalam
jangka waktu yang telah ditentukan.
(2)
Penerapan paksaan pemerintah dapat dijatuhkan tanpa
didahului
teguran
tertulis
jika
pelanggaran
yang
dilakukan menimbulkan:
a.
ancaman yang sangat serius bagi manusia dan
Lingkungan Hidup;
b.
dampak yang lebih besar dan lebih luas jika tidak
segera dihentikan Pencemaran Lingkungan Hidup
dan/atau Kerusakan Lingkungan Hidup; dan/atau
c.
kerugian yang lebih besar bagi Lingkungan Hidup
jika
tidak
segera
dihentikan
Pencemaran
Lingkungan Hidup dan/atau Kerusakan Lingkungan
Hidup.
(3)
Paksaan pemerintah berupa:
a.
penghentian sementara kegiatan produksi;
b.
pemindahan sarana produksi;
c.
penutupan saluran pembuangan Air Limbah atau
Emisi;
d.
pembongkaran;
e.
penyitaan
terhadap
barang
atau
alat
yang
berpotensi menimbulkan pelanggaran;
f.
penghentian sementara sebagian atau seluruh
Usaha dan/atau Kegiatan;
g.
kewajiban menyusun dokumen Lingkungan Hidup;
dan/atau
h.
tindakan lain yang bertujuan untuk menghentikan
pelanggaran dan
tindakan memulihkan fungsi
Lingkungan Hidup.
(4)
Tindakan lain sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
huruf h berupa:
a.
penanggulangan Pencemaran Lingkungan Hidup
dan/atau Kerusakan Lingkungan Hidup;
b.
pemulihan fungsi Lingkungan Hidup; dan/atau
c.
perintah melakukan audit Lingkungan Hidup,
pelaksanaannya dilakukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

(1)
Penerapan paksaan pemerintah disertai dengan batas
waktu pemenuhan paksaan.
(2)
Batas waktu pemenuhan paksaan ditentukan dengan
pertimbangan:
a.
bentuk pelanggaran;
b.
bentuk perintah;

c.
kompleksitas upaya perbaikan yang wajib dilakukan
dan
ketersediaan
teknologi
Perlindungan
dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup; dan/atau
d.
riwayat
ketaatan
penanggung
jawab
Usaha
dan/atau
Kegiatan
yang
dikenakan
paksaan
pemerintah.

(1)
Menteri,
gubernur,
dan
bupati/wali
kota
sesuai
kewenangannya dapat mengambil alih pelaksanaan
penanggulangan
Pencemaran
Lingkungan
Hidup
dan/atau Kerusakan Lingkungan Hidup serta pemulihan
fungsi Lingkungan Hidup dalam hal penanggung jawab
Usaha dan/atau Kegiatan tidak melaksanakan paksaan
pemerintah.
(2)
Dalam
melaksanakan
tindakan
penanggulangan
dan/atau
pemulihan
fungsi
Lingkungan
Hidup
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri, gubernur,
dan bupati/wali kota sesuai kewenangannya dapat
menunjuk pihak ketiga.
(3)
Biaya yang timbul dari tindakan pemulihan fungsi
Lingkungan Hidup sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) bersumber dari dana penjaminan untuk
pemulihan
fungsi
Lingkungan
Hidup
yang
wajib
disediakan oleh penanggung jawab Usaha dan/atau
Kegiatan.

Paksaan pemerintah diterapkan bersamaan dengan denda
administratif untuk pelanggaran dengan kriteria:
a.
tidak memiliki Persetujuan Lingkungan namun telah
memiliki Perizinan Berusaha;
b.
tidak memiliki Persetujuan Lingkungan dan Perizinan
Berusaha;
c.
melakukan perbuatan yang melampaui Baku Mutu Air
Limbah dan/atau Baku Mutu Emisi sesuai dengan
Perizinan Berusaha;
d.
tidak
melaksanakan
kewajiban
dalam
Perizinan
Berusaha terkait Persetujuan Lingkungan;
e.
menyusun Amdal tanpa sertifikat kompetensi penyusun
Amdal;
f.
karena
kelalaiannya,
melakukan
perbuatan
yang
mengakibatkan dilampauinya Baku Mutu Udara Ambien,
baku mutu air, Baku Mutu Air Laut, baku mutu
gangguan,
dan/atau
Kriteria
Baku
Kerusakan
Lingkungan Hidup yang tidak sesuai dengan Perizinan
Berusaha
terkait
Persetujuan
Lingkungan
yang
dimilikinya; dan/atau
g.
melakukan perbuatan yang mengakibatkan Pencemaran
Lingkungan Hidup dan/atau Kerusakan Lingkungan
Hidup, dimana perbuatan tersebut dilakukan karena
kelalaian dan tidak mengakibatkan bahaya kesehatan
manusia dan/atau luka dan/atau luka berat, dan/atau
matinya orang.

Paragraf 3
Denda Administratif

(1)
Denda administratif diterapkan terhadap penanggung
jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang melakukan
pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38.
(2)
Besaran denda administratif untuk setiap pelanggaran
diterapkan paling banyak Rp3.000.000.000,00 (tiga
miliar rupiah).
(3)
Denda administratif merupakan penerimaan negara
bukan pajak yang wajib disetorkan ke kas negara sesuai
dengan
ketentuan
peraturan
perundang-undangan
tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak.

(1)
Besaran denda administratif untuk pelanggaran berupa:
a.
tidak memiliki Persetujuan Lingkungan namun
telah memiliki Perizinan Berusaha, sebesar 2,5%
(dua koma lima persen) dikalikan dengan nilai
investasi Usaha dan/atau Kegiatan; atau
b.
tidak
memiliki
Persetujuan
Lingkungan
dan
Perizinan Berusaha, sebesar 5% (lima persen)
dikalikan dengan nilai investasi Usaha dan/atau
Kegiatan.
(2)
Nilai investasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dihitung berdasarkan akumulasi:
a.
modal tetap; dan
b.
modal kerja.
(3)
Nilai investasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
menggunakan data dan informasi yang bersumber dari
kementerian yang membidangi urusan investasi atau
sumber
lain
yang
relevan
dan
dapat
dipertanggungjawabkan.
(4)
Tata cara penghitungan besaran denda administratif
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dalam Peraturan Menteri ini.

(1)
Besaran denda administratif untuk pelanggaran berupa
terlampauinya Baku Mutu Air Limbah atau Baku Mutu
Emisi
sebagaimana
ditetapkan
dalam
Perizinan
Berusaha ditentukan berdasarkan:
a.
konsentrasi aktual Air Limbah atau Emisi yang
terlampaui;
b.
konsentrasi Baku Mutu Air Limbah atau Emisi yang
ditetapkan
dalam
Perizinan
Berusaha
terkait
Persetujuan Lingkungan;
c.
debit atau laju Air Limbah atau Emisi;
d.
lama waktu pelanggaran; dan
e.
tarif denda administratif sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

(2)
Tata cara penghitungan besaran denda administratif
untuk pelanggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran VII yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(1)
Besaran denda administratif untuk pelanggaran berupa
tidak
melaksanakan
kewajiban
dalam
Perizinan
Berusaha terkait Persetujuan Lingkungan ditentukan
berdasarkan
tingkat
pelanggaran
sebagaimana
tercantum dalam Lampiran XV Peraturan Pemerintah
Nomor
Tahun
tentang
Penyelenggaraan
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.
(2)
Besaran
denda
administratif
untuk
pelanggaran
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran VIII yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Menteri ini.

(1)
Besaran denda administratif untuk pelanggaran berupa
penyusunan
Amdal
tanpa
sertifikat
kompetensi
penyusun Amdal sebesar 10% (sepuluh persen) dikalikan
dengan biaya penyusunan Amdal.
(2)
Informasi biaya penyusunan Amdal merujuk kepada nilai
kontrak penyusunan Amdal.
(3)
Dalam hal ketiadaan informasi nilai kontrak penyusunan
Amdal, biaya penyusunan Amdal ditentukan melalui
penghitungan ahli yang membidangi penyusunan Amdal.
(4)
Tata cara penghitungan denda administratif untuk
pelanggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran IX yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(1)
Besaran denda administratif untuk pelanggaran:
a.
karena kelalaiannya melakukan perbuatan yang
mengakibatkan dilampauinya Baku Mutu Udara
Ambien, baku mutu air, Baku Mutu Air Laut, baku
mutu gangguan, dan/atau Kriteria Baku Kerusakan
Lingkungan Hidup yang tidak sesuai dengan
Perizinan Berusaha terkait Persetujuan Lingkungan
yang dimilikinya; dan/atau
b.
melakukan
perbuatan
yang
mengakibatkan
Pencemaran
Lingkungan
Hidup
dan/atau
Kerusakan Lingkungan Hidup, di mana perbuatan
tersebut dilakukan karena kelalaian dan tidak
mengakibatkan bahaya kesehatan manusia, luka,
luka berat, dan/atau matinya orang,
ditentukan melalui penghitungan ahli yang membidangi
materi pelanggaran.
(2)
Bidang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a.
pengendalian pencemaran air;
b.
pengendalian pencemaran udara;
c.
pengendalian pencemaran laut;
d.
pengelolaan B3;

e.
Limbah B3;
f.
Limbah nonB3;
g.
Kerusakan Lingkungan Hidup;
h.
valuasi ekonomi Lingkungan Hidup; dan/atau
i.
bidang lain yang relevan.

(1)
Ahli sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 ayat (1)
harus memenuhi persyaratan:
a.
memiliki pengalaman paling sedikit selama 5 (lima)
tahun;
b.
pernah melakukan penelitian ilmiah; dan/atau
c.
pernah
mempublikasikan
hasil
penelitian
sebagaimana dimaksud dalam huruf b pada jurnal
nasional
yang
terakreditasi
atau
jurnal
internasional.
(2)
Terhadap ahli yang memenuhi persyaratan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) Menteri, gubernur, atau
bupati/wali
kota
sesuai
dengan
kewenangannya
menunjuk
yang
bersangkutan
untuk
melakukan
penghitungan besaran denda administratif.

Paragraf 4
Denda atas Keterlambatan Pelaksanaan Paksaan
Pemerintah

(1)
Setiap penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang
tidak melaksanakan paksaan pemerintah diterapkan
denda
atas
keterlambatan
pelaksanaan
paksaan
pemerintah.
(2)
Denda
atas
keterlambatan
pelaksanaan
paksaan
pemerintah dihitung untuk setiap jenis paksaan atau
secara kumulatif.
(3)
Besaran denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditentukan berdasarkan:
a.
penjumlahan
seluruh
besaran
denda
atas
keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah;
b.
jumlah keterlambatan hari dalam menyelesaikan
paksaan pemerintah; dan
c.
persentase
jumlah
keterlambatan
hari
dalam
menyelesaikan paksaan pemerintah.
(4)
Jumlah keterlambatan hari sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) huruf b dan huruf c, termasuk jumlah
keterlambatan hari bagi penanggung jawab Usaha
dan/atau
Kegiatan
dalam
melakukan
pelunasan
pembayaran denda.
(5)
Denda
atas
keterlambatan
pelaksanaan
paksaan
pemerintah merupakan penerimaan negara bukan pajak
yang wajib disetorkan ke kas negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai
Penerimaan Negara Bukan Pajak.

(6)
Tata cara penghitungan denda atas keterlambatan
pelaksanaan paksaan pemerintah tercantum dalam
Lampiran X yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Menteri ini.

Paragraf 5
Pembekuan Perizinan Berusaha

Pembekuan Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah
diterapkan terhadap penanggung jawab Usaha dan/atau
Kegiatan yang:
a.
tidak melaksanakan paksaan pemerintah;
b.
tidak
melunasi
pembayaran
denda
administratif;
dan/atau
c.
tidak melunasi pembayaran denda atas keterlambatan
pelaksanaan paksaan pemerintah.

Paragraf 6
Pencabutan Perizinan Berusaha

Pencabutan Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah
diterapkan terhadap penanggung jawab Usaha dan/atau
Kegiatan yang:
a.
tidak
melaksanakan
kewajiban
dalam
paksaan
pemerintah;
b.
tidak melunasi pembayaran denda administratif;
c.
tidak melunasi pembayaran denda atas keterlambatan
pelaksanaan paksaan pemerintah;
d.
tidak
melaksanakan
kewajiban
dalam
pembekuan
Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah terkait
Persetujuan Lingkungan; dan/atau
e.
melakukan Pencemaran Lingkungan Hidup dan/atau
Kerusakan
Lingkungan
Hidup
yang
tidak
dapat
ditanggulangi atau sulit dipulihkan.

Penerapan Sanksi Administratif berupa pembekuan dan
pencabutan Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47 dan Pasal 48, tidak
membebaskan penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan
dari
pemenuhan
kewajiban
dalam
keputusan
Sanksi
Administratif, tanggung jawab perdata, dan tanggung jawab
pidana.

Bagian Ketiga
Tata Cara Penerapan Sanksi Administratif

Paragraf 1
Umum

Penerapan Sanksi Administratif dilakukan melalui tahapan:
a.
penyusunan rancangan keputusan Sanksi Administratif;

b.
penetapan Sanksi Administratif; dan
c.
penyampaian Sanksi Administratif.

Paragraf 2
Penyusunan Rancangan Keputusan Sanksi Administratif

(1)
Penyusunan rancangan keputusan Sanksi Administratif
dilakukan dengan cara:
a.
menugaskan pejabat pimpinan tinggi pratama yang
membidangi penerapan Sanksi Administratif; dan
b.
melibatkan Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup
yang menyusun berita acara dan laporan hasil
pengawasan.
(2)
Sanksi Administratif yang disusun memuat:
a.
nama dan jabatan yang berwenang menetapkan
keputusan Sanksi Administratif;
b.
identitas
penanggung
jawab
Usaha
dan/atau
Kegiatan;
c.
jenis dan bentuk pelanggaran yang dilakukan oleh
penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan;
d.
bentuk Sanksi Administratif yang diterapkan;
e.
jangka waktu pemenuhan Sanksi Administratif; dan
f.
ketentuan lain yang perlu dicantumkan terkait
dengan penerapan Sanksi Administratif.
(3)
Sanksi Administratif disusun dengan menggunakan
format sebagaimana tercantum dalam Lampiran XI yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.

Paragraf 3
Penetapan Sanksi Administratif

(1) Pejabat
pimpinan
tinggi
pratama
menyampaikan
rancangan keputusan Sanksi Administratif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 51 secara tertulis kepada Menteri,
gubernur,
atau
bupati/wali
kota
sesuai
dengan
kewenangannya.
(2) Penyampaian rancangan keputusan Sanksi Administratif
dilengkapi dengan:
a.
ringkasan laporan hasil pengawasan yang paling
sedikit memuat:
1.
identitas penanggung jawab Usaha dan/atau
Kegiatan yang dikenakan Sanksi Administratif;
2.
identitas Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup
yang melakukan pengawasan;
3.
jenis Sanksi Administratif yang diterapkan,
dasar hukumnya; dan
4.
hasil penghitungan denda administratif, jika
dikenakan dalam laporan hasil pengawasan,
dan
b.
laporan hasil pengawasan.

(3) Menteri, gubernur, atau bupati/wali kota menetapkan
rancangan keputusan Sanksi Administratif sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) menjadi keputusan Sanksi
Administratif.

(1)
Menteri,
gubernur,
dan
bupati/wali
kota
sesuai
kewenangannya memberikan rekomendasi pembekuan
Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah secara
tertulis
kepada
penerbit
Perizinan
Berusaha
atau
Persetujuan Pemerintah untuk penerbitan Perizinan
Berusaha
atau
Persetujuan
Pemerintah
bukan
merupakan kewenangannya.
(2)
Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
memuat:
a.
identitas
penanggung
jawab
Usaha
dan/atau
Kegiatan;
b.
bentuk pelanggaran yang dilakukan;
c.
pernyataan perlu penerapan pembekuan Perizinan
Berusaha atau Persetujuan Pemerintah;
d.
seluruh kewajiban dan/atau perintah yang wajib
diselesaikan
oleh
penanggung
jawab
Usaha
dan/atau Kegiatan; dan
e.
jangka waktu penyelesaian Sanksi Administratif.

(1)
Menteri,
gubernur,
dan
bupati/wali
kota
sesuai
kewenangannya memberikan rekomendasi pencabutan
Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah secara
tertulis
kepada
penerbit
Perizinan
Berusaha
atau
Persetujuan Pemerintah untuk penerbitan Perizinan
Berusaha
atau
Persetujuan
Pemerintah
bukan
merupakan kewenangannya.
(2)
Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
memuat:
a.
identitas
penanggung
jawab
Usaha
dan/atau
Kegiatan;
b.
bentuk pelanggaran yang dilakukan;
c.
pernyataan perlu penerapan pencabutan Perizinan
Berusaha atau Persetujuan Pemerintah;
d.
seluruh kewajiban dan/atau perintah yang tidak
diselesaikan
oleh
penanggung
jawab
Usaha
dan/atau Kegiatan; dan
e.
tindak lanjut dalam bentuk pengajuan gugatan
perdata dan/atau penerapan ketentuan pidana.

(1)
Menteri,
gubernur,
atau
bupati/wali
kota
sesuai
kewenangannya
dapat
membatalkan
Persetujuan
Lingkungan bagi penanggung jawab Usaha dan/atau
Kegiatan yang direkomendasikan untuk dikenakan
pembekuan atau pencabutan Perizinan Berusaha atau
Persetujuan Pemerintah.
(2)
Tata cara pembatalan Persetujuan Lingkungan oleh
Menteri, gubernur, atau bupati/wali kota dan tata cara

pembekuan atau pencabutan Perizinan Berusaha atau
Persetujuan Pemerintah oleh Menteri/kepala lembaga
dilakukan
sesuai
dengan
ketentuan
peraturan
perundang-undangan.

Paragraf 4
Penyampaian Keputusan Sanksi Administratif

(1)
Menteri, gubernur, dan bupati/wali kota sesuai dengan
kewenangannya
menyampaikan
keputusan
Sanksi
Administratif kepada penanggung jawab Usaha dan/atau
Kegiatan paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak tanggal
ditetapkannya Sanksi Administratif.
(2)
Penyampaian keputusan Sanksi Administratif dilakukan
secara langsung melalui tatap muka di kantor Menteri,
gubernur, dan/atau bupati/wali kota sesuai dengan
kewenangannya.
(3)
Penyampaian keputusan Sanksi Administratif secara
langsung harus dilengkapi dengan bukti tanda terima.
(4)
Dalam hal penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan
menolak menerima keputusan Sanksi Administratif,
penyampaian
keputusan
dilakukan
secara
tidak
langsung melalui:
a.
kurir;
b.
pos tercatat; dan/atau
c.
cara lain sesuai perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi.

Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan wajib memenuhi
ketentuan dalam keputusan Sanksi Administratif sesuai
dengan batas waktu yang telah ditetapkan.

(1)
Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan wajib
menyampaikan bukti pelunasan pembayaran denda
kepada Menteri, gubernur, dan bupati/wali kota sesuai
dengan kewenangannya, untuk pemenuhan Sanksi
Administratif berupa pengenaan denda administratif
dan/atau
denda
atas
keterlambatan
pelaksanaan
paksaan pemerintah.
(2)
Dalam hal penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan
tidak
melunasi
pembayaran
denda
sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), Menteri, gubernur, atau
bupati/wali kota sesuai dengan kewenangannya:
a.
menyerahkan penagihan denda kepada instansi
pemerintah yang bertanggung jawab di bidang
penagihan piutang negara; dan/atau
b.
melakukan
upaya
pengajuan
gugatan
perdata
dan/atau pidana.
(3)
Penerapan Sanksi Administratif sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf c tidak membebaskan penanggung
jawab
Usaha
dan/atau
Kegiatan
dari
kewajiban
pembayaran denda.

Paragraf 5
Pengecualian Penerapan Denda atas Keterlambatan
Pelaksanaan Paksaan Pemerintah

(1)
Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan dapat
mengajukan
pengecualian
penerapan
denda
atas
keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah.
(2)
Pengecualian sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan untuk setiap keterlambatan yang disebabkan
oleh:
a.
bencana alam;
b.
proses
administrasi
penerbitan
Persetujuan
Lingkungan, Persetujuan Teknis, dan/atau SLO;
c.
terbatasnya ketersediaan teknologi penanggulangan
Pencemaran
Lingkungan
Hidup
dan/atau
Kerusakan Lingkungan Hidup di dalam negeri;
dan/atau
d.
terbatasnya
ketersediaan
teknologi
pemulihan
fungsi Lingkungan Hidup di dalam negeri.
(3)
Permohonan
pengecualian
diajukan
secara
tertulis
kepada Menteri, gubernur, bupati/wali kota sesuai
dengan kewenangannya disertai dengan:
a.
penjelasan
mengenai
alasan
dimohonkannya
pengecualian;
b.
asesmen
potensi
dampak
yang
terjadi
akibat
keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah;
c.
rencana
kerja,
termasuk
jangka
waktu
perpanjangan yang dibutuhkan;
d.
pernyataan kesanggupan Usaha dan/atau Kegiatan
menyelesaikan kewajiban; dan
e.
bukti
pendukung
berupa
surat,
foto,
video,
dan/atau
keterangan
pihak
berwenang
yang
memperkuat
alasan
permohonan
perpanjangan
jangka waktu.
(4)
Permohonan tertulis disampaikan paling lambat 7 (tujuh)
hari
sejak
terjadinya
bencana
alam
sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a atau 14 (empat belas)
hari
sejak
penyebab
keterlambatan
sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf b sampai dengan huruf d
diketahui.

(1)
Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 59 ayat (3), Menteri, gubernur, atau bupati/wali
kota sesuai kewenangannya melakukan penelaahan:
a.
kebenaran
penyebab
terjadinya
keterlambatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (2); dan
b.
itikad baik penanggung jawab Usaha dan/atau
Kegiatan dalam melaksanakan keputusan Sanksi
Administratif.
(2)
Dalam hal hasil penelahaan menyatakan:
a.
permohonan memenuhi ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), Menteri, gubernur, dan

bupati/wali kota sesuai dengan kewenangannya
menetapkan:
1. pengecualian
denda
atas
keterlambatan
pelaksanaan paksaan pemerintah; dan
2. perpanjangan
jangka
waktu
pelaksanaan
paksaan pemerintah;
atau
b.
permohonan
tidak
memenuhi
ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri,
gubernur, dan bupati/wali kota sesuai dengan
kewenangannya
menolak
permohonan
disertai
alasan penolakan.

Paragraf 6
Pengawasan Ketaatan Penerapan Keputusan Sanksi
Administratif

(1)
Menteri,
gubernur,
atau
bupati/wali
kota
sesuai
kewenangannya
melakukan
pengawasan
ketaatan
penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan dalam
melaksanakan keputusan Sanksi Administratif.
(2)
Pengawasan ketaatan sebagaimana dimaksud pada
ayat
(1),
dilaksanakan
oleh
Pejabat
Pengawas
Lingkungan Hidup dengan cara:
a.
langsung; atau
b.
tidak langsung.
(3)
Pengawasan
secara
langsung
dilakukan
terhadap
pemenuhan paksaan pemerintah berupa:
a.
penghentian pelanggaran tertentu;
b.
penanggulangan Pencemaran Lingkungan Hidup
dan/atau Kerusakan Lingkungan serta pemulihan
fungsi Lingkungan Hidup; dan/atau
c.
perintah kegiatan lainnya sebagai akibat dari
pelanggaran tingkat berat.
(4)
Pengawasan secara tidak langsung dilakukan:
a.
terhadap pemenuhan Sanksi Administratif selain
ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3);
dan
b.
dengan menggunakan data dan informasi yang
bersumber dari:
1.
Simpel; dan/atau
2.
laporan penyelesaian pelaksanaan keputusan
Sanksi
Administratif
yang
disampaikan
penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan.
(5)
Pelaksanaan pengawasan ketaatan penerapan Sanksi
Administratif dilakukan paling lama 20 (dua puluh) hari
kerja sejak berakhir jangka waktu paling lama dalam
keputusan Sanksi Administratif.

(1)
Hasil pengawasan ketaatan penerapan keputusan Sanksi
Administratif dituangkan ke dalam berita acara yang
memuat:

a.
identitas
penanggung
jawab
Usaha
dan/atau
Kegiatan;
b.
identitas Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup yang
melakukan
pengawasan
penaatan
penerapan
keputusan Sanksi Administratif; dan
c.
hasil Pengawasan berupa:
1.
seluruh kewajiban dalam Sanksi Administratif
telah dipenuhi; atau
2.
seluruh kewajiban dalam Sanksi Administratif
belum dipenuhi.
(2)
Selain memuat ketentuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), berita acara pengawasan dapat berisi temuan
pelanggaran baru dalam hal ditemukan fakta berupa
pelanggaran baru.

(1)
Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup melaporkan hasil
pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62
kepada Menteri, gubernur, dan bupati/wali kota sesuai
dengan kewenangannya.
(2)
Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat:
a.
identitas Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup yang
melaksanakan pengawasan;
b.
identitas
penanggung
jawab
Usaha
dan/atau
Kegiatan;
c.
hasil pengawasan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 62 ayat (1) huruf c; dan
d.
rekomendasi hasil pengawasan, berupa:
1.
pengenaan Sanksi Administratif jika ditemukan
pelanggaran baru;
2.
pemberatan Sanksi Administratif;
3.
pencabutan keputusan Sanksi Administratif;
atau
4.
penerbitan rekomendasi untuk pencabutan
Sanksi
Administratif
berupa
pembekuan
Perizinan
Berusaha
atau
Persetujuan
Pemerintah.
(3)
Penerbitan rekomendasi sebagaimana dimaskud pada
ayat (2) huruf d angka 4 dilakukan jika Perizinan
Berusaha atau Persetujuan Pemerintah tidak diterbitkan
oleh Menteri.
(4)
Dalam hal hasil pengawasan menunjukkan adanya
dugaan tindak pidana dan/atau sengketa Lingkungan
Hidup, hasil pengawasan dapat memuat rekomendasi:
a.
penerapan sanksi pidana; dan/atau
b.
penyelesaian Sengketa Lingkungan Hidup.
(5)
Laporan
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
disampaikan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak
pengawasan selesai dilaksanakan.

Berita acara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 dan
laporan hasil pengawasan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 63 disusun dengan menggunakan format sebagaimana

tercantum dalam Lampiran XII yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(1)
Berdasarkan laporan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 63 ayat (1), Menteri, gubernur, dan bupati/wali
kota sesuai dengan kewenangannya menerbitkan:
a.
keputusan
Sanksi
Administrasi
berdasarkan
pelanggaran baru;
b.
keputusan pemberatan Sanksi Administratif;
c.
keputusan pencabutan Sanksi Administratif; atau
d.
rekomendasi
untuk
pencabutan
Sanksi
Administratif
berupa
pembekuan
Perizinan
Berusaha atau Persetujuan Pemerintah.
(2)
Muatan keputusan Sanksi Administratif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 51 ayat (2) berlaku secara mutatis
mutandis terhadap muatan Keputusan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b.

(3)
Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c
atau rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf d memuat:
a.
identitas
penanggung
jawab
Usaha
dan/atau
Kegiatan; dan
b.
pernyataan yang menyatakan telah terpenuhinya
seluruh
kewajiban
dan/atau
perintah
dalam
keputusan Sanksi Administratif.
(4)
Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
sampai dengan huruf c disampaikan kepada penanggung
jawab Usaha dan/atau Kegiatan paling lambat 14 (empat
belas) hari kerja sejak keputusan ditetapkan.
(5)
Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf
d
disampaikan
kepada
penerbit
Perizinan
Berusaha atau Persetujuan Pemerintah paling lambat 14
(empat belas) hari kerja sejak rekomendasi diterbitkan.
(6)
Penyampaian
keputusan
Sanksi
Administratif
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 56 berlaku secara
mutatis mutandis terhadap penyampaian keputusan
sebagaimana dimaksud pada ayat (4).
(7)
Keputusan
pencabutan
Sanksi
Administratif
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c disusun
dengan menggunakan format sebagaimana tercantum
dalam Lampiran XIII yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(1)
Menteri,
gubernur,
dan
bupati/wali
kota
sesuai
kewenangannya melakukan evaluasi atas efektifitas
penyelenggaraan pengawasan dan penerapan Sanksi
Administratif.

(2)
Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri
atas:
a.
aspek formil; dan
b.
aspek materiil.
(3)
Evaluasi aspek formil meliputi:
a.
pengembangan sumber data dan informasi;
b.
ketepatan pemilihan cara pengawasan;
c.
realisasi pelaksanaan pengawasan dibandingkan
dengan rencana pengawasan; dan
d.
jumlah Sanksi Administratif yang dilaksanakan.
(4)
Evaluasi aspek materiil meliputi:
a.
kualitas berita acara dan laporan pengawasan
dibandingkan dengan jenis Sanksi Administratif
yang ditetapkan;
b.
ketepatan rujukan hukum yang dijadikan dasar
dalam pengenaan Sanksi Administratif; dan
c.
dampak
penyelenggaraan
pengawasan
dan
penerapan Sanksi Administratif terhadap tingkat
kepatuhan penanggung jawab Usaha dan/atau
Kegiatan, meliputi:
1.
meningkatnya
jumlah
Usaha
dan/atau
Kegiatan yang taat terhadap ketentuan dalam
Perizinan
Berusaha
atau
Persetujuan
Pemerintah terkait Persetujuan Lingkungan;
dan/atau
2.
menurunnya
tingkat
pelanggaran
yang
berulang.
(5)
Evaluasi
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(2)
dilaksanakan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu)
tahun.
(6)
Hasil evaluasi digunakan sebagai dasar penyempurnaan
perangkat
pengaturan
mengenai
penyelenggaraan
pengawasan dan penerapan Sanksi Administratif.

(1)
Pejabat
Pengawas
Lingkungan
Hidup,
pejabat
administrator, dan/atau fungsional perencana yang
melakukan
pengawasan
dan
penerapan
Sanksi
Administratif wajib mendasarkan pada kode etik.
(2)
Kode
etik
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
berlandaskan pada prinsip:
a.
integritas;
b.
profesional; dan
c.
responsif.
(3)
Prinsip integritas sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf a terdiri dari nilai paling sedikit berupa:
a.
jujur, bisa dipercaya, dan ikhlas;
b.
menjaga martabat dan tidak melakukan hal tercela;
c.
memiliki independensi; dan
d.
tidak melakukan hal yang berpotensi menimbulkan
konflik kepentingan.

(4)
Prinsip profesional sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf b terdiri dari nilai:
a.
kritis, cermat, dan terukur;
b.
menyelesaikan tugas secara tuntas dan bertanggung
jawab
sesuai
prosedur
dan
ketentuan
perundang-undangan;
c.
mengutamakan kepentingan organisasi di atas
kepentingan pribadi atau golongan; dan
d.
senantiasa melakukan upaya perbaikan di segala
bidang.
(5)
Prinsip responsif sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf c terdiri dari nilai:
a.
proaktif, cepat tanggap, dan tepat sasaran;
b.
mampu berkomunikasi secara efektif;
c.
mampu bekerja sama untuk peningkatan hasil yang
lebih baik; dan
d.
bekerja dengan hati.

Kode
etik
dalam
pengawasan
dan
penerapan
Sanksi
Administratif
sebagaimana
dimaksud
dalam
Pasal
dijadikan acuan bagi organisasi profesi jabatan fungsional
Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup dalam menyusun kode
etik dan kode perilaku profesi.

(1)
Melalui Peraturan Menteri ini dibentuk organisasi profesi
jabatan fungsional Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup
dengan nama Ikatan Pengawas Lingkungan Hidup
Indonesia.
(2)
Ikatan Pengawas Lingkungan Hidup Indonesia tunduk
pada kode etik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 67.

(1)
Untuk menegakkan kode etik sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 67, Menteri membentuk dewan kode etik.
(2)
Dewan kode etik terdiri atas:
a.
ketua, yang dijabat oleh Menteri;
b.
ketua harian, yang dijabat oleh Direktur Jenderal;
c.
sekretaris, yang dijabat oleh pejabat pimpinan tinggi
madya
yang
membidangi
urusan
pengawasan
internal; dan
d.
3 (tiga) orang anggota yang terdiri atas perwakilan
unit kerja yang bertanggung jawab di bidang:
1.
pengawasan Lingkungan Hidup;
2.
hukum; dan
3.
kepegawaian.
(3)
Dewan kode etik mempunyai tugas:
a.
membentuk majelis kode etik;
b.
melakukan rehabilitasi nama baik dalam hal majelis
kode etik memutuskan yang bersangkutan tidak
melanggar kode etik dan kode perilaku profesi; dan
c.
melakukan pembinaan penerapan kode etik dalam
pengawasan dan penerapan Sanksi Administratif.

(1)
Majelis kode etik terdiri dari:
a.
ketua, yang dijabat oleh pejabat pimpinan tinggi
pratama yang membidangi urusan pengawasan
Lingkungan Hidup;
b.
sekretaris, yang dijabat oleh ketua Ikatan Pengawas
Lingkungan Hidup Indonesia; dan
c.
(tiga)
anggota,
yang
terdiri
atas
pejabat
administrator dari perwakilan unit kerja yang
bertanggung jawab di bidang:
1.
pengawasan Lingkungan Hidup;
2.
hukum; dan
3.
kepegawaian.
(2)
Majelis kode etik mempunyai tugas:
a.
melakukan pemanggilan dan pemeriksaan;
b.
menghadirkan saksi dan/atau saksi ahli untuk
didengar keterangannya;
c.
melakukan persidangan;
d.
mengajukan pertanyaan secara langsung kepada
terperiksa, saksi, dan/atau saksi ahli mengenai
sesuatu yang diperlukan dan berkaitan dengan
pelanggaran yang dilakukan terperiksa;
e.
menandatangani daftar hadir persidangan dan
berita acara pemeriksaan; dan
f.
membuat rekomendasi penerapan sanksi kepada
pejabat yang berwenang di bidang pembinaan
kepegawaian.
(3)
Penerapan sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf f dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-udangan mengenai aparatur sipil negara.
(4)
Selain sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (3),
Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup dapat dikenakan
sanksi administratif lain berupa:
a.
kewajiban mengikuti ulang pelatihan dasar Pejabat
Pengawas Lingkungan Hidup;
b.
pemberhentian sementara sebagai Pejabat Pengawas
Lingkungan Hidup dalam jangka waktu tertentu;
dan/atau
c.
pemberhentian secara permanen sebagai Pejabat
Pengawas Lingkungan Hidup.

Struktur keanggotaan dewan kode etik dan majelis kode etik
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 dan Pasal 71
ditetapkan
oleh
Menteri
dalam
bentuk
Keputusan
administrasi pemerintahan.

(1)
Gubernur
dan
bupati/wali
kota
sesuai
dengan
kewenangannya membentuk dewan kode etik tingkat
provinsi dan kabupaten kota.
(2)
Struktur dan tugas dewan kode etik dan majelis kode
etik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 dan Pasal 71
digunakan sebagai acuan dalam pembentukan struktur

dan tugas dewan kode etik dan majelis kode etik di
tingkat provinsi dan kabupaten/kota.

(1)
Menteri,
gubernur,
atau
bupati/wali
kota
sesuai
kewenangannya melakukan pembinaan kepada Pejabat
Pengawas Lingkungan Hidup.
(2)
Pembinaan
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
meliputi:
a.
penyediaan anggaran pengawasan dan penerapan
Sanksi Administratif yang memadai;
b.
penyusunan norma, standar, prosedur, dan kriteria;
c.
pelaksanaan
fasilitasi,
konsultasi,
dan/atau
bimbingan teknis;
d.
penyediaan sarana dan prasarana;
e.
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan;
f.
pelaksanaan penelitian dan pengembangan;
g.
pengembangan sistem informasi; dan/atau
h.
pelaksanaan
kegiatan
lain
sesuai
dengan
perkembangan ilmu pengetahuan.

Pembiayaan
penyelenggaraan
pengawasan
dan
Sanksi
Administratif bersumber dari:
a.
anggaran pendapatan dan belanja negara;
b.
anggaran pendapatan dan belanja daerah; dan/atau
c.
sumber lain yang sah dan tidak mengikat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, pengawasan
ketaatan penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan dalam
proses penerbitan Sanksi Administratif, dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan Peraturan Menteri ini.

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
a.
Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 7
tahun 2001 tentang Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup
dan Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Daerah;
b.
Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 56
Tahun 2002 tentang Pedoman Umum Pengawasan
Penaatan Lingkungan Hidup bagi Pejabat Pengawas;
c.
Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 57
Tahun 2002 tentang Tata Kerja Pejabat Pengawas
Lingkungan Hidup di Kementerian Lingkungan Hidup;

d.
Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 58
Tahun 2002 tentang Tata Cara Pejabat Pengawas
Lingkungan Hidup di Provinsi/Kabupaten/Kota; dan
e.
Peraturan
Menteri
Lingkungan
Hidup
Nomor
Tahun
tentang
Pedoman
Penerapan
Sanksi
Administratif di Bidang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 314),
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Peraturan
Menteri
ini
mulai
berlaku
pada
tanggal
diundangkan.

Agar
setiap
orang
mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 19 September 2024

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN
KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

t Œ
td.
SITI NURBAYA

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal
Д

PLT. DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA

Ѽ

ASEP N. MULYANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR
Ж

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 14 TAHUN 2024
TENTANG
PENYELENGGARAAN PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

FORMAT INVENTARISASI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

Profil Usaha dan/atau Kegiatan
No
Nama
Alamat
Bidang
Objek
Vital
Besaran nilai
Investasi
Persetujuan
Lingkungan
Persetujuan
Teknis
SLO
Tahun
Beroperasi
Contoh:
1.
PT A
Usaha di Jl.
Ir. Soekarno
No.38,
Kab
Tangerang

Kantor di Jl.
Jenderal
Sudirman
No.
89,
Jakarta
▪
Kode
Klasifikasi
Badan
Usaha
Lapangan
Usaha
Indonesia
(KBLI)
13131 – Industri
Penyempurnaan
Benang;
▪
Kode KBLI 13132
–
Industri
Penyempurnaan
Kain;
▪
Kode KBLI 13133
–
Industri
Pencetakan Kain;
▪
Kode KBLI 13911
–
Industri
Kain
Rajutan
tidak
91,8 Miliar yang
bersumber
dari
data
dan
informasi
kementerian
yang
membidangi
urusan investasi
atau sumber lain
yang relevan dan
dapat
ditanggung
jawabkan
Keputusan Menteri
LHK Nomor SK ….
Tahun
tanggal …. 2023.
▪
Pemenuhan
Baku
Mutu
Emisi
sesuai
Surat Direktur
Jenderal
Pengendalian
Pencemaran
dan Kerusakan
Lingkungan
S
….
▪
Pemenuhan
Baku Mutu Air
Limbah sesuai
Surat Direktur
Jenderal
Pengendalian
Pencemaran
dan Kerusakan
Lingkungan

Memiliki
Nomor
SLO
….
Tahun
2021 (lebih
dari 2 (dua)
tahun)

Profil Usaha dan/atau Kegiatan
No
Nama
Alamat
Bidang
Objek
Vital
Besaran nilai
Investasi
Persetujuan
Lingkungan
Persetujuan
Teknis
SLO
Tahun
Beroperasi
Contoh:
2.
PT B
Jl ……….
Kode KBLI 47301 –
Perdagangan Eceran
Bahan
Bakar
Minyak,
Bahan
Bakar Gas (BBG) dan
Liquefied
Petroleum
Gas (LPG) di Sarana
Pengisian
Bahan
Bakar
Transportasi
Darat,
Laut,
dan
Udara
tidak
2 Miliar sesuai
….
Keputusan Menteri
LHK Nomor SK ….
Tahun
tanggal …. 2023.
tidak wajib
tidak
wajib
(kurang
dari
(dua)
tahun)
3.
PT D
Jl. ……….
Kode KBLI 10801 –
Industri
Ransum
Makanan Hewan
tidak
23,9
Miliar
sesuai ….
Keputusan Menteri
LHK Nomor SK ….
Tahun
tanggal …. 2023.
▪
Pemenuhan
Baku Mutu Air
Limbah sesuai
Surat Direktur
Jenderal
Pengendalian
Pencemaran
dan Kerusakan
Lingkungan
Memiliki
Nomor
SLO
….
Tahun
2020 (lebih
dari
tahun)

(tabel lanjutan…)

No
Deskripsi Proses Produksi
Prakiraan Dampak Penting
Kewajiban
Larangan
Contoh:
1.
Perajutan, pencelupan, pencetakan, dan finishing kain.
Semua proses menggunakan boiler dengan bahan bakar
batu bara yang digunakan sebesar 500 (lima ratus) ton
per hari. Proses pewarnaan dan pencelupan menggunakan
B3 dan bahan kimia berupa Na2SO4, Na2S204, H2O2,
CH3COOH, HCOOH, Na2CO3, NaOH
▪ pencemaran air
▪ pencemaran udara
▪ melakukan
pengolahan
Air
Limbah
▪ melengkapi
fasilitas
alat
pengendali
pencemaran udara

Dst…
▪ melakukan
pengenceran
Air
Limbah
▪ membuang
Emisi
secara langsung atau
pelepasan dadakan

Dst…
2.
Pengoperasian mesin pengisian bahan bakar….
tidak ada
menyediakan
alat
pengendalian kebakaran
berupa APAR
Menyerahkan
Limbah
B3 kepada pihak lain
tidak berizin…

Dst…
3.
Mengolah bahan baku menggunakan proses penyaringan,
pengadukan,
pengeringan
dengan
bantuan
dryer
berbahan bakar batu bara dengan kapasitas 50 (lima
puluh) ton per hari….
Penyimpanan dan penimbunan
Limbah B3
Melakukan
penyimpanan
Limbah
B3 pada TPS berbentuk
bangunan
pada
koordinat….
menyerahkan
Limbah
B3 kepada pihak lain
tidak berizin…

Dst…
4.
Dst ……..

(tabel lanjutan ………)

No
Jenis Kegiatan Dalam Satu
Wilayah
Kompleksitas Jenis
Kegiatan
Riwayat
Ketaatan
atau
Pelanggaran yang dilakukan
Trend terjadinya
Pelanggaran
Cara Pengawasan
Contoh:
1. Pengelolaan B3, pengelolaan
Limbah B3, pengelolaan Air
Limbah,
pengelolaan
Emisi,
pengelolaan sampah
sedang
▪ Tahun 2022: Dikenakan
Sanksi Administratif oleh
Dinas Lingkungan Hidup
Kab. Tangerang sesuai SK
nomor
ABC/xxxx
/2023
▪ tidak
melaksanakan
Sanksi
Administratif,
▪ pelanggaran
langsung

No
Jenis Kegiatan Dalam Satu
Wilayah
Kompleksitas Jenis
Kegiatan
Riwayat
Ketaatan
atau
Pelanggaran yang dilakukan
Trend terjadinya
Pelanggaran
Cara Pengawasan
Contoh:
tanggal 8 Juli 2022 atas
pelanggaran
tidak
melakukan
pengelolaan
Limbah B3.
▪ Sanksi Administratif belum
dicabut
▪ tidak ada aduan
▪ Program
Penilaian
Peringkat
Kinerja
Perusahaan
dalam
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup (Proper) Tahun 2023
peringkat Merah
berulang.

▪ tidak
menjadi
perhatian
masyarakat.
2. Pengelolaan Limbah B3
rendah
▪ tidak
pernah
ada
pelanggaran.
▪ tidak
kena
Sanksi
Administratif.
▪ tidak ada aduan
▪ tidak
menunjukkan
adanya
pelanggaran
▪ tidak
menjadi
perhatian
masyarakat.
langsung
3. Pengelolaan B3, pengelolaan
Limbah B3, pengelolaan Air
Limbah,
pengelolaan
Emisi,
pengelolaan sampah
sedang
▪ Tahun 2022 dan Tahun
2023:
ada
aduan
atas
dugaan
penimbunan
Limbah B3
▪ Tahun
2022:
Sanksi
Administratif oleh Dinas
Lingkungan
Hidup
Nomor….

▪ pelanggaran
berulang
▪ menjadi perhatian
masyarakat
karena aduan
langsung

No
Jenis Kegiatan Dalam Satu
Wilayah
Kompleksitas Jenis
Kegiatan
Riwayat
Ketaatan
atau
Pelanggaran yang dilakukan
Trend terjadinya
Pelanggaran
Cara Pengawasan
Contoh:
▪ Tahun
2023:
Sanksi
Administratif
belum
dicabut.
4. Dst……

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN
KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 14 TAHUN 2024
TENTANG
PENYELENGGARAAN
PENGAWASAN
DAN
SANKSI
ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

FORMAT RENCANA PENGAWASAN TAHUNAN DAN
RENCANA DETAIL PENGAWASAN

A.
Format Rencana Pengawasan Tahunan

Contoh Rencana Pengawasan Tahunan Tahun 2024

Nama Usaha
dan/atau Kegiatan
Kompleksitas Jenis
Kegiatan
Cara Pengawasan
Contoh:
PT A
Sedang
Reguler langsung
PT B
Rendah
Reguler tidak langsung
PT C
Sedang
Insidental langsung

B.
Format Rencana Detail Pengawasan

Contoh Rencana Detail Pengawasan tahun 2024

No
Nama Usaha
dan/atau
Kegiatan
Bidang Usaha
dan/atau Kegiatan
Lokasi Usaha
dan/atau
Kegiatan
Waktu
pengawasan
Kompleksitas
Jenis Kegiatan
Cara
pengawasan
Pejabat Pengawas
Lingkungan Hidup
(PPLH)
1.
PT A
1. Kode Klasifikasi
Badan
Usaha
Lapangan
Usaha
Indonesia (KBLI)
–
Industri
Penyempurnaan
Benang;
2. Kode
KBLI
–
Industri
Penyempurnaan
Kain;
3. Kode
KBLI
–
Industri
Pencetakan
Kain; dan
4. Kode
KBLI
–
Industri
Kain
Rajutan.
Kabupaten
Tangerang,
Provinsi
Banten.
17 – 23 Januari
Sedang
Reguler
langsung
1. Nama
(PPLH
Madya).
2. Nama
(PPLH
Pertama).
2.
PT B
Kode KBLI 47301 –
Perdagangan
Eceran
Bahan
Bakar
Minyak,
Kabupaten
Tanah Bumbu,
Provinsi
Kalimantan
2 – 5 Februari
Rendah
Reguler tidak
langsung
1. Nama
(PPLH
Pertama).
2. Nama
(PPLH
Pertama).

No
Nama Usaha
dan/atau
Kegiatan
Bidang Usaha
dan/atau Kegiatan
Lokasi Usaha
dan/atau
Kegiatan
Waktu
pengawasan
Kompleksitas
Jenis Kegiatan
Cara
pengawasan
Pejabat Pengawas
Lingkungan Hidup
(PPLH)
Bahan Bakar Gas
(BBG)
dan
Liquefied Petroleum
Gas
(LPG)
di
Sarana
Pengisian
Bahan
Bakar
Transportasi
Darat, Laut, dan
Udara.
Selatan.
PT C
Kode KBLI 10801 –
Industri
Ransum
Makanan Hewan.
Kabupaten
Bogor, Provinsi
Jawa Barat.
8 – 15 Februari
2024.
Sedang
Insidental
langsung
1. Nama
(PPLH
Madya).
2. Nama
(PPLH
Muda).
3. Nama
(PPLH
Pertama).

Dst …….

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN
KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 14 TAHUN 2024
TENTANG
PENYELENGGARAAN
PENGAWASAN
DAN
SANKSI
ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

FORMAT DOKUMEN PERSIAPAN PENGAWASAN

A.
Daftar Periksa Persiapan Pengawasan

Keterangan:
* Beri tanda (√) pada daftar periksa yang telah disiapkan

B.
Format Daftar Periksa

1. Informasi Usaha dan/atau Kegiatan

Nama Perusahaan
:
……

Jenis Usaha dan/atau Kegiatan
:
Kode Klasifikasi Badan Usaha
Lapangan
Usaha
Indonesia
(KBLI)

Alamat Perusahaan
:
……

No. Tlp/Fax
:
……

Penanggung jawab
:
……

Jabatan
:
……

2. Agenda pengawasan

II
RINCIAN JADWAL/ AGENDA

Contoh:
Hari 1
No
Waktu
Kegiatan
Keterangan
1.
09.00 – 09.30
Tiba di lokasi

2.
09.30 – 10.30
Pertemuan
dengan Pihak
Perusahaan
Menjelaskan kepada pihak
perusahaan secara singkat
mengenai pengawasan
penaatan serta tujuannya
3.
10.30 – 13.00
Evaluasi
Dokumen
Evaluasi dokumen perizinan
yang dimiliki oleh perusahaan
terkait Lingkungan Hidup
dst.

Jadwal/ agenda bersifat tentatif, dapat berubah sesuai dengan kondisi dan
situasi di lapangan.

Catatan tambahan:

Jakarta, …………

(Pengawas
Lingkungan
Hidup)
Telah dikoreksi oleh:

Pimpinan
Mengetahui,

Pimpinan

No
Nama Daftar Periksa
Keterangan*
Informasi Usaha dan/atau Kegiatan
❑
Agenda pengawasan
❑
Peralatan
❑
Pemberitahuan rencana pengawasan
❑
Surat perintah / surat tugas
❑
Daftar rincian periksa pengawasan
❑

3. Peralatan
Daftar peralatan yang dibutuhkan untuk pengawasan sebagai berikut:

No.
Peralatan
Status
Nama dan
Paraf
Penanggung
Jawab Alat
Nama dan
Paraf
Peminjam
Keterangan
Tersedia
Dalam
Kondisi
Baik
Peralatan pengawasan
1.
Kamera

2.
GPS

3.
Drone

…

Peralatan Pengambilan Sampel
1.
Multi gas
detector

2.
XRF

3.
pH meter

…

Alat Pelindung Diri
1.
Helm

2.
Sarung
tangan

3.
Sepatu

…

KOP
INSTANSI
4. Pemberitahuan Rencana Pengawasan
Format surat pemberitahuan pengawasan, sebagai berikut:

Nomor
: ..............................

tanggal ................20…..
Hal
: Pemberitahuan pengawasan

Kepada Yth.
Direktur PT …
di
tempat

Dalam rangka pelaksanaan Pasal 22 angka 26 Undang-Undang Nomor
6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi
Undang-Undang, dan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 56
Tahun 2002 tentang Pedoman Umum Pengawasan Lingkungan Hidup
bagi Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup, bersama ini kami sampaikan
bahwa tim dari …(*diisikan dengan nama instansi Lingkungan Hidup)
akan melakukan ...(*diisikan dengan cara pengawasan yang dilakukan:
a) pengawasan reguler langsung, b) pengawasan insidental, c)
pengawasan lapis kedua) di ..... (*diisi nama Usaha dan/atau Kegiatan
yang akan diawasi) terhadap ketentuan yang tercantum dalam
Persetujuan Lingkungan dan peraturan perundang-undangan di bidang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup pada tanggal ....
bulan .... 20......

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Direktur/Kepala,

Nama Pimpinan
NIP. …………….

Tembusan :
Contoh:
1.
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi …;
2.
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab/ Kota …

5. Surat Perintah / Surat Tugas
Format surat perintah / surat tugas, sebagai berikut:

SURAT PERINTAH/ SURAT TUGAS
Nomor : …

DIREKTUR ….. / KEPALA INSTANSI……

Menimbang
: a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 497
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan
Perlindungan
dan
Pengelolaan
Lingkungan Hidup, terhadap
penanggung jawab
Usaha dan/atau Kegiatan dilaksanakan ...... (*diisi
dengan
cara
pengawasan
yang
dilakukan:
a)
pengawasan reguler langsung, b) pengawasan reguler
tidak langsung, c) pengawasan insidental langsung,
atas
ketentuan
Persetujuan
Lingkungan
dan
peraturan
perundang-undangan
di
bidang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;

b. bahwa
dalam
rangka
melakukan
kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
diterbitkan Surat Tugas/Surat Perintah …… (*diisi
dengan jabatan struktural yang akan menandatangani
surat tugas, misal: Direktur/Kepala Instansi);

Dasar
: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah
Pengganti
Undang-Undang
Nomor
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-
Undang;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan
Perlindungan
dan
Pengelolaan
Lingkungan Hidup;

3. Peraturan … tentang Organisasi dan Tata Kerja …;

4. Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor DIPA : …;

5. dan seterusnya…. (*disesuaikan dengan peraturan
yang berlaku);

MEMBERI TUGAS /
MEMBERI PERINTAH
Kepada
: 1
Nama
:

Nomor Induk Pegawai (NIP)
:

Pangkat/Golongan
:

Jabatan
:

Nama
:

Nomor Induk Pegawai (NIP)
:

Pangkat/ Golongan
:

Jabatan
:
KOP
INSTANSI

Untuk
: 1.
Melakukan perjalanan dinas dalam rangka .... (diisi
dengan
cara
pengawasan
yang
dilakukan)
pengawasan reguler langsung, b) pengawasan
reguler tidak langsung, c) pengawasan insidental
langsung terhadap PT terhadap PT …… atas
ketentuan yang telah ditetapkan dalam Persetujuan
Lingkungan dan peraturan perundang-undangan di
bidang lingkungan hidup dan kehutanan;
2.
Selambat-lambatnya
(tujuh)
hari
setelah
melaksanakan
tugas,
membuat
laporan
hasil
pengawasan dimaksud.
Waktu
: Selama … (…) hari, tanggal …
Tujuan
: Kota/ Kab …, Provinsi …
Anggaran
: Dibebankan pada …

Jakarta, 20..
Direktur/ Kepala,

Nama Pimpinan
NIP. …

Tembusan:
Contoh:
1. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi …;
2. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab/ Kota …

6. Daftar Rincian Periksa Pengawasan

a.
Formulir 6A. Daftar periksa Persetujuan Lingkungan

NAMA INSTANSI
DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN
PERSETUJUAN LINGKUNGAN

I.
Rencana dan Deskripsi Kegiatan
Nama Perusahaan
Bidang Industri:
……………
PT ……….
Lokasi:
…………….
II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan dan
Persetujuan Teknis dan Peraturan Perundang-undangan
NO
KETENTUAN
YA
TIDAK
KETERANGAN
1.
Apakah
Usaha
dan/atau
Kegiatan memiliki Persetujuan
Lingkungan ?
❑
❑
…….
2.
Apakah
penyusun
Amdal
(untuk
Usaha
dan/atau
Kegiatan yang wajib Amdal)
memiliki
sertifikat
kompetensi?
Jika
tidak
memiliki sertifikat kompetensi
penyusunan
Amdal,
berapa
biaya penyusunan Amdal?
❑
❑
…….
3.
Apakah dilakukan pelaporan
pelaksanaan persyaratan dan
kewajiban Perizinan Berusaha
atau Persetujuan Pemerintah
terkait Persetujuan Lingkungan
secara berkala setiap 6 (enam)
bulan sekali?
❑
❑
…….
4.
Evaluasi terhadap rencana Usaha dan/atau Kegiatan dalam dokumen
Lingkungan Hidup (Amdal/UKL-UPL*)
Rencana Kegiatan
Kondisi Eksisting
Keterangan
…….
…….
…….
…….
…….
…….
…….
…….
…….
Dst

5.
Apakah ada kegiatan yang telah
berjalan sebelum 2 Februari 2021
namun belum memiliki dokumen
Lingkungan Hidup?
❑
❑
…….
6.
Apakah ada kegiatan yang telah
berjalan
setelah
tanggal
Februari
namun
belum
memiliki dokumen Lingkungan
Hidup ?
❑
❑
…….
7.
Apakah lokasi Usaha dan/atau
Kegiatan sesuai dengan rencana
tata ruang?
❑
❑
…….
8.
Berdasarkan evaluasi terhadap
rencana
Usaha
dan/atau
Kegiatan
dalam
dokumen
Lingkungan
Hidup,
apakah
memenuhi
kriteria
berikut
sehingga Persetujuan Lingkungan
wajib dilakukan perubahan:

Logo
instansi

a. perubahan spesifikasi teknik,
alat produksi, bahan baku,
bahan
penolong,
dan/atau
sarana
Usaha
dan/atau
Kegiatan
yang
berpengaruh
terhadap Lingkungan Hidup;
❑
❑
…….
b. penambahan
kapasitas
produksi;
❑
❑
…….
c. perluasan
lahan
Usaha
dan/atau Kegiatan;

…….
d. perubahan waktu atau durasi
operasi
Usaha
dan/atau
Kegiatan;
❑
❑
…….
e. terjadinya
perubahan
kebijakan
pemerintah
yang
ditujukan untuk peningkatan
Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup;
❑
❑
…….
f. terjadi perubahan Lingkungan
Hidup yang sangat mendasar
akibat peristiwa alam atau
karena akibat lain, sebelum
dan
pada
waktu
Usaha
dan/atau
Kegiatan
yang
bersangkutan
dilaksanakan;
dan/atau
❑
❑
…….
g. tidak
dilaksanakannya
rencana
Usaha
dan/atau
Kegiatan dalam jangka waktu
(tiga)
tahun
sejak
diterbitkannya
surat
keputusan
kelayakan
Lingkungan
Hidup
atau
persetujuan
pernyataan
kesanggupan
pengelolaan
Lingkungan Hidup.
❑
❑
…….
9.
Berdasarkan evaluasi terhadap
rencana
Usaha
dan/atau
Kegiatan
dalam
dokumen
Lingkungan
Hidup,
apakah
memenuhi
kriteria
berikut
sehingga
Persetujuan
Lingkungan
wajib
dilakukan
perubahan
tanpa
menyusun
dokumen
Lingkungan
Hidup
baru?

a. perubahan
identitas
penanggung
jawab
Usaha
dan/atau Kegiatan;
❑
❑

b. perubahan
wilayah
administrasi pemerintahan;
❑
❑

c. SLO
Usaha
dan/atau
Kegiatan yang lebih ketat
dari Persetujuan Lingkungan
yang dimiliki;
❑
❑

d. penciutan/
pengurangan
dan/atau luas areal Usaha
dan/atau
Kegiatan;
dan/atau
❑
❑

e. terdapat perubahan dampak
dan/atau risiko Lingkungan
Hidup
berdasarkan
kajian
analisis
risiko
Lingkungan
Hidup
dan/atau
audit
Lingkungan
Hidup
yang
diwajibkan
❑
❑

10. Evaluasi pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan Lingkungan
Hidup
No
Dampak
Penting
Pengelolaan
Pemantauan
Temuan Lapangan
Pengelolaan
Pemantauan
a.

b.

c.

d.

e.

f.

Keterangan:
*UKL -UPL
= Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup.
DELH
= Dokumen evaluasi Lingkungan Hidup.
DPLH
= Dokumen pengelolaan Lingkungan Hidup.

b.
Formulir 6B. Daftar periksa perlindungan dan pengelolaan mutu
air

NAMA INSTANSI
DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN
PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN MUTU AIR

I. Deskripsi Kegiatan
1. Sumber Air Limbah
: a) ….......................................
b) ….......................................
c) ….......................................

2. Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah dan
SLO pemenuhan Baku Mutu Air Limbah:
No
Nomor
Keputusan/
Surat
Perihal/
tentang
Tanggal Keterangan
1.

Persetujuan
Teknis …

2.

SLO …

Dst…

3. Kapasitas pengolahan Air Limbah: ……………………… m3/hari

II. Kewajiban
dan
Larangan
dalam
Persetujuan
Lingkungan,
Persetujuan Teknis dan Peraturan Perundang-undangan.

1. Pembuangan Air Limbah ke badan air permukaan
a. Air Limbah

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..
Debit
:
…………..
…………..
beban
pencemar
:
…………..
…………..

b. Penaatan Air Limbah (outlet)

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Nama Titik
:
…………..
…………..
Lokasi
:
…………..
…………..
Koordinat
:
…………..
…………..
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..

c. Pembuangan Air Limbah (outfall)

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Nama Titik
:
…………..
…………..
Lokasi
:
…………..
…………..
Koordinat
:
…………..
…………..
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..

d. Pemantauan mutu air pada badan air permukaan

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Nama kode
:
…………..
…………..
Lokasi
:
…………..
…………..
Logo
instansi

Koordinat
:
…………..
…………..
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..

e. Keadaan darurat
1)
Apakah pernah terjadi keadaan darurat ?
❑ Ya ❑ Tidak
2)
Jika pernah terjadi keadaan darurat, apakah telah
menyampaikan laporan secara lisan dan tertulis ?
❑ Ya ❑ Tidak
3)
Apakah pernah terjadi pencemaran air ?
❑ Ya ❑ Tidak
4)
Jika pernah terjadi pencemaran air, apakah pernah
melakukan penanggulangan pencemaran air dan
pemulihan mutu air ?
❑ Ya ❑ Tidak
2. Pembuangan Air Limbah ke formasi tertentu:
a. Sumur injeksi

Persetujuan
Teknis
Fakta
pangan
Nama sumu
:
…………..
…………..
Lokasi
:
…………..
…………..
zona target
:
…………..
…………..

b. Air Limbah

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..
Debit
:
…………..
…………..
Volume
:
…………..
…………..
Tekanan
:
…………..
…………..

c. Air tanah

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Titik pantau
:
…………..
…………..
Koordinat
:
…………..
…………..
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..

d. Kewajiban:
❑ memasang alat ukur debit injeksi di kepala sumur;
❑ memasang alat ukur tekanan injeksi dan pipa
selubung di kepala sumur;
❑ alat ukur injeksi berfungsi baik;
❑ alat ukur tekanan injeksi dan alat ukur tekanan pipa
selubung berfungsi baik;
❑ melakukan pemantauan dan pencatatan pada titik
penaatan di kepala sumur injeksi dengan frekuensi
paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan pada
lokasi titik penaatan di kepala sumur injeksi;
❑ jika hasil pemantauan tekanan selubung melebihi 100
psi selama 2 (dua) bulan berturut-turut, perusahaan
melaporkan
kepada
Menteri,
menteri
yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
energi dan sumber daya mineral, gubernur, dan
bupati/wali kota, serta melakukan tindakan untuk
menyelesaikan permasalahan yang terjadi;

❑ melakukan pemantauan dan pencatatan debit injeksi
harian pada lokasi titik penaatan di kepala sumur;
❑ melakukan
pemantauan
dan
pencatatan
volume
kumulatif Air Limbah yang di injeksi pada lokasi titik
penaatan dari masing-masing sumur paling sedikit 1
(satu) kali dalam 2 (dua) minggu;
❑ membuat dan melaporkan sevaluasi tekanan injeksi
dan kumulatif fluida injeksi dengan menggunakan
metode hall plot;
❑ melakukan pemantauan dan pencatatan tinggi muka
air tanah;
❑ melakukan pemantauan dan pencatatan mutu air
tanah dengan berdasarkan parameter sesuai dengan
karakteristik limbah pencemar dan juga parameter
jejak (trace), serta isotop stabil yang ditetapkan dengan
frekuensi paling sedikit setiap 6 (enam) bulan sekali
pada lokasi sumur pantau air tanah;
❑ melakukan
analisa
kualitas
Air
Limbah
dengan
frekuensi 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun oleh
laboratorium terakreditasi dengan parameter sesuai
karakteristik limbah pencemar dan juga parameter
jejak (trace), isotop stabil;
❑ menyusun dan melaksanakan prosedur operasional
standar penutupan sumur jika sumur injeksi tidak
digunakan lagi;
❑ menyusun dan melaksanakan prosedur operasional
standar
penutupan
penggunaan
sumur
untuk
kegiatan lain (misalnya untuk pressure maintenance);
❑ mencegah terjadinya pencemaran air tanah yang
disebabkan oleh fasilitas sumur injeksi yang telah
ditutup;
❑ membersihkan ceceran minyak atau limbah lain yang
timbul akibat proses pentupan sumur; dan
❑ melaporkan seluruh pelaksanaan kewajiban kepada
Menteri, menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang energi dan sumber daya
mineral, gubernur, dan bupati/wali kota.

e. Larangan:
❑ melakukan injeksi Air Limbah pada tekanan injeksi
yang menyebabkan terjadinya perpindahan cairan Air
Limbah atau cairan formasi ke sumber air minum
bawah tanah;
❑ melakukan injeksi Air Limbah di antara ujung pipa
selubung yang melindungi sumber air tanah dan
lubang sumur;
❑ melampaui batasan debit, tekanan injeksi, dan total
volume kumulatif zona target injeksi; dan
❑ melakukan dual function sebagai sumur injeksi Air
Limbah sekaligus sebagai sumur produksi terhadap
sumur injeksi.
3. Pemanfaatan Air Limbah ke formasi tertentu
a. Air Limbah

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..
Debit
:
…………..
…………..
Volume
:
…………..
…………..

b. Air tanah

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..
Tinggi
muka
air tanah
:
…………..
…………..
c. Mekanisme pemanfaatan

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Desain pompa
injeksi
:
…………..
…………..
Desain sumur
injeksi
:
…………..
…………..
Kapasitas
pond
:
…………..
…………..

d. Titik penaatan

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Nama/Kode
:
…………..
…………..
Lokasi
:
…………..
…………..
Koordinat
:
…………..
…………..
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..
e. Titik pemanfaatan

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Nama/Kode
:
…………..
…………..
Lokasi
:
…………..
…………..
Koordinat
:
…………..
…………..
Parameter dan
Konsentrasi
:
…………..
…………..
f. Titik pemantauan sumur pantau

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Nama/Kode
:
…………..
…………..
Lokasi
:
…………..
…………..
Koordinat
:
…………..
…………..
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..

4. Pemanfaatan Air Limbah untuk aplikasi ke tanah
a. Air Limbah

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..
Debit
:
…………..
…………..
Volume
:
…………..
…………..
b. Air tanah

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..
Tinggi
muka
air tanah
:
…………..
…………..
Dosis
pengaliran

:
…………..
…………..

Rotasi
pengaliran
:
…………..
…………..
Frekuensi
pengaliran
:
………….
…………..
c. Mekanisme pemanfaatan

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Desain pompa
injeksi
:
…………..
…………..
Desain sumur
injeksi
:
…………..
…………..
Kapasitas
pond
:
…………..
…………..
d. Pemantauan titik penaatan

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Nama/kode
:
…………..
…………..
Lokasi
:
…………..
…………..
Koordinat
:
…………..
…………..
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..

e. Pemantauan pemanfaatan

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Nama/kode
:
…………..
…………..
Lokasi
:
…………..
…………..
Kooordinat
:
…………..
…………..
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..

f. Pemantauan sumur pantau

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Nama/kode
:
…………..
…………..
lokasi
:
…………..
…………..
Koordinat
:
…………..
…………..
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..
g. Kewajiban
❑
Dilakukan pada lahan selain lahan gambut;
❑
Dilakukan pada lahan dengan permeabilitas lebih
besar 15 cm/jam (lima belas sentimeter per jam);
❑
Dilakukan
pada
lahan
selain
lahan
dengan
permeabilitas kurang dari 1,5 cm/jam (satu koma lima
sentimeter per jam);
❑
Melakukan pemantauan
Air
Limbah
yang
dimanfaatkan ke tanah setiap 1 (satu) bulan sekali;
❑
Melakukan
pemantauan
Air
Limbah
yang
dimanfaatkan ke tanah setiap 1 (satu) bulan sekali;
❑
Melakukan pemantauan pada sumur pantau setiap 6
(enam) bulan sekali; dan
❑
Melakukan pemantauan kualitas tanah setiap 1 (satu)
tahun sekali.
h. Larangan:
❑
Tidak mengelola air larian (run off) sehingga masuk ke
badan air permukaan; dan
❑
Dilaksanakan pada lahan dengan kedalaman air tanah
kurang dari 2 (dua) meter.

5. Pembuangan Air Limbah ke laut
a. Air Limbah

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..
Debit
:
…………..
…………..
Volume
:
…………..
…………..

b. Pemantauan titik penaatan (outlet)

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Nama
:
…………..
…………..
Koordinat
:
…………..
…………..
Frekuensi
pengaliran
:
…………..
…………..
Parameter dan
konsentrasi

…………..
…………..

c. Pemantauan titik pembuangan

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Nama
:
…………..
…………..
Koordinat
:
…………..
…………..
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..

d. Pemantauan air laur

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Nama/kode
:
…………..
…………..
Lokasi
:
…………..
…………..
Koordinat
:
…………..
…………..
Frekuensi
pemantauan
:
…………..
…………..
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..

e. Pemantauan kualitas Air Limbah pada titik inlet

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Nama/kode
:
…………..
…………..
Lokasi
:
…………..
…………..
Koordinat
:
…………..
…………..
Frekuensi
pemantauan
:
…………..
…………..
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..

f. Kewajiban:
❑ Melakukan
perhitungan
efisiensi
pengolahan
Air
Limbah;
❑ Melaksanakan pemantauan di titik inlet setiap 6
(enam) bulan sekali; dan
❑ Memiliki sistem tanggap darurat pencemaran laut.

6. Pemantauan kualitas Air Limbah secara terus menerus dan
dalam jaringan (Sparing):
a. Apakah masuk kriteria Usaha dan/atau Kegiatan wajib
SPARING ?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………
b. Jika wajib SPARING, apakah SPARING telah terintegrasi?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………
7. Pemantauan debit dan pH Air Limbah
Tanggal
Parameter Harian melebihi
Persetujuan Teknis
Debit Air Limbah
pH Air Limbah
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
8. Standar kompetensi sumber daya manusia
a. Apakah
memiliki
penanggung
jawab
pengendalian
pencemaran air yang bersertifikat ?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………
b. Apakah
memiliki
penanggung
jawab
operasional
pengolahan Air Limbah yang bersertifikat ?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………

III. Ketentuan pengendalian pencemaran air sesuai Lampiran XV
Peraturan
Pemerintah
Nomor
Tahun
tentang
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

No.
Ketentuan
Ya
Tidak
Keterangan
1. Apakah
melengkapi
titik
penataan dengan nama dan
titik koordinat ?
❑
❑
…………..
2. Apakah
melengkapi
titik
pembuangan
air
Limbah
(outfall) dengan nama dan
titik koordinat ?
❑
❑
…………..
3. Apakah
melengkapi
titik
pemantauan
pada
air
permukaan/air tanah/tanah
dengan
nama
dan
titik
koordinat ?
❑
❑
…………..
4. Apakah menggunakan metode
pemantauan sesuai standar
yang
ditetapkan
untuk
pemantauan
Air
Limbah
secara manual ?
❑
❑
…………..
5. Apakah memiliki penanggung
jawab
pengendalian
pencemaran air yang memiliki
sertifikat kompetensi ?
❑
❑
…………..
6. Apakah
memiliki
operator
instalasi
pengolahan
Air
Limbah
yang
memiliki
sertifikat kompetensi ?
❑
❑
…………..
7. Apakah
memiliki
dan
melakukan
sistem
manajemen lingkungan ?
❑
❑
…………..
8. Apakah
melaporkan
kewajiban
pengendalian
pencemaran air ?
❑
❑
…………..
9. Apakah
proses
pengolahan
Air Limbah sesuai dengan
Persetujuan Teknis:
❑
❑
…………..

a. teknologi pengolahan Air
Limbah;
❑
❑
…………..

b. kriteria desain pengolahan
Air Limbah;
❑
❑
…………..

c. kapasitas
masing-masing
unit; dan
❑
❑
…………..

d. proses
pengolahan
Air
Limbah.
❑
❑
…………..
10.
Apakah
parameter
yang
dipantau
sesuai
dengan
Persetujuan Teknis?
❑
❑
…………..
11.
Apakah
frekuensi
pemantauan sesuai dengan
Persetujuan Teknis ?
❑
❑
…………..
12.
Apakah memiliki Persetujuan
Teknis
Pemenuhan
Baku
Mutu Air Limbah bagi Usaha
dan/atau
Kegiatan
yang
diwajibkan
menyusun
Persetujuan Teknis ?
❑
❑
…………..
13.
Apakah
membuang
Air
Limbah
pada
titik
pembuangan
Air
Limbah
(outfall) yang ditetapkan ?
❑
❑
…………..
14.
Apakah
melakukan
pemantauan Mutu Air Limbah
pada
titik
penaatan
yang
ditetapkan ?
❑
❑
…………..
15.
Apakah
memiliki
titik
penaatan ?
❑
❑
…………..
16.
Apakah
melakukan
pemantauan
pada
air
permukaan/air tanah/tanah?
❑
❑
…………..
17.
Apakah
memiliki
sistem
tanggap darurat pencemaran
air?
❑
❑
…………..
18.
Apakah
melakukan
perubahan
Persetujuan
Teknis sesuai berita acara
verifikasi?
❑
❑
…………..
19.
Apakah
menggunakan
laboratorium
teregistrasi
dalam
pemantauan
Air
Limbah secara manual?
❑
❑
………… .
20.
Apakah
memasang
alat
pemantauan
Air
Limbah
secara otomatis bagi Usaha
dan/atau
Kegiatan
yang
diwajibkan?
❑
❑
…………..
21.
Apakah
pengolahan
Air
Limbah
bocor
dan/atau
overflow?
❑
❑
…………..
22.
Apakah memisahkan saluran
Air Limbah dengan saluran
limpasan air hujan?
❑
❑
…………..
23.
Apakah memiliki alat ukur
debit Air Limbah?
❑
❑
…………..
24.
Apakah
melakukan
pengenceran
Air
Limbah
dalam upaya penaatan batas
❑
❑
…………..

kadar yang dipersyaratkan?
25.
Apakah
memenuhi
Baku
Mutu Air Limbah?
❑
❑
…………..
26.
Apakah
melakukan
pengolahan Air Limbah?
❑
❑
…………..
27.
Apakah
pengolahan
dan
saluran Air Limbah kedap
air?
❑
❑
…………..
28.
Apakah
membuang
Air
Limbah
secara
sekaligus
dalam 1 (satu) saat atau
pelepasan dadakan?
❑
❑
…………..
29.
Apakah
membuang
Air
Limbah
di
luar
titik
penaatan?
❑
❑
………… .
30.
Apakah melakukan aplikasi
Air Limbah di luar area yang
ditetapkan dalam Persetujuan
Teknis?
❑
❑
…………..
31.
Apakah menyampaikan data
palsu?
❑
❑
…………..
32.
Apakah
memenuhi
dosis,
frekuensi, dan rotasi yang
dipersyaratkan
dalam
Persetujuan
Teknis
pemanfaatan Air Limbah ke
tanah?
❑
❑
…………..

IV. Ketentuan Pengendalian Pencemaran Laut sesuai Lampiran XV
Peraturan
Pemerintah
Nomor
Tahun
tentang
Penyelenggaraan
Perlindungan
dan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
No.
Ketentuan
Ya
Tidak
Keterangan
1. Apakah
terdapat
titik
penataan dengan nama dan
titik koordinat?
❑
❑
…………..
2. Apakah
penanggung
jawab
pengendalian pencemaran air
memiliki
sertifikat
kompetensi?
❑
❑
…………..
3. Apakah
operator
instalasi
pengolahan
Air
Limbah
memiliki
sertifikat
kompetensi?
❑
❑
………..
4. Apakah
melaporkan
pelaksanaan
persetujuan
teknis
ke
dalam
sistem
informasi
pelaporan
secara
elektronik ?
❑
❑
…………..
5. Apakah
menghitung
beban
pencemaran Air Limbah yang
dibuang ?
❑
❑
…………..
6. Apakah
melakukan
perubahan
Persetujuan
Teknis
akibat
terjadi
perubahan
administratif
terhadap
aturan
dalam
Persetujuan
Teknis
yang
dimiliki ?

❑
❑
…………..

7. Apakah titik pembuangan Air
Limbah (outfall) sesuai?
❑
❑
…………..
8. Apakah
titik
pemantauan
kualitas air laut sesuai?
❑
❑
…………..
9. Apakah
desain
pengolahan
Air Limbah sesuai dengan
Persetujuan Teknis?
❑
❑
…………..
10.
Apakah
melakukan
pemantauan kualitas air laut?
❑
❑
…………..
11.
Apakah
frekuensi
pemantauan sesuai?
❑
❑
…………..
12.
Apakah
parameter
pemantauan
Air
Limbah
sesuai
dengan
yang
ditetapkan?
❑
❑
…………..
13.
Apakah
pemantauan
Air
Limbah
dilakukan
oleh
laboratorium
lingkungan
teregistrasi?
❑
❑
…………..
14.
Apakah
pemantauan
Air
Limbah
secara
otomatis
sesuai
dengan
ketentuan
peraturan
perundang-
undangan?
❑
❑
…………..
15.
Apakah melaporkan seluruh
kewajiban
pengendalian
pencemaran air laut?
❑
❑
…………..
16.
Apakah
menyusun
dan
melakukan
sistem
manajemen lingkungan?
❑
❑
…………..
17.
Apakah
memiliki
sistem
tanggap darurat pencemaran
air?
❑
❑
…………..
18.
Apakah
melaporkan
hasil
pemantauan?
❑
❑
…………..
19.
Apakah
melakukan
pengolahan
Air
Limbah
sebelum dibuang?
❑
❑
…………..
20.
Apakah saluran Air Limbah
dipisahkan dengan saluran
limpasan air hujan?
❑
❑
…………..
21.
Apakah saluran Air Limbah
kedap air?
❑
❑
…………..
22.
Apakah memiliki alat ukur
debit
dan/atau
alat
ukur
yang setara?
❑
❑
…………..
23.
Apakah
melakukan
pembuangan
Air
Limbah
secara
sekaligus
dalam
(satu) kali pembuangan?
❑
❑
…………..
24.
Apakah
mengencerkan
Air
Limbah
dalam
upaya
penaatan batas kadar yang
dipersyaratkan?
❑
❑
…………..
25.
Apakah
membuang
Air
Limbah
di
luar
titik
penaatan?
❑
❑
…………..
26.
Apakah
melakukan
pemantauan Air Limbah dan
debit?
❑
❑
…………..

27.
Apakah menyampaikan data
palsu
terkait
pemenuhan
kewajiban dalam Persetujuan
Teknis?
❑
❑
…………..

Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran
*tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika
terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum
terlingkup dalam daftar periksa

c.
Formulir 6C. Daftar periksa perlindungan dan pengelolaan mutu
udara

NAMA INSTANSI
DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN
PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN MUTU UDARA

I. Rencana dan Deskripsi Kegiatan
1. Identifikasi sumber Emisi
No
Sumber
Emisi
Jenis
proses*
Kapasitas
Sumber
energi
Waktu
operasi
(jam/
tahun)
Keterangan
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
* jenis proses: gasifikasi, insinerasi, pirolisis, non pembakaran,
dll
2. Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Emisi dan SLO
No
Nomor
Keputusan
/Surat
Perihal/
tentang
Tanggal
Keterangan
1.
…
Persetujuan
Teknis
…
…
2.
…
SLO
…
…

Dst….

II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan dan
Persetujuan Teknis dan Peraturan Perundangan

1. Pemenuhan
persyaratan
teknis
cerobong
sumber Emisi
perusahaan
Sumber
Emisi/
kode
Jumlah/
posisi
lubang
sampling
Ketentuan Teknis
Alat
pengendali
Emisi
Ket

Flange
tangga
besi
Lantai
kerja
pagar
pengaman

…
…
❑
❑
❑
❑
…
…
…
…
❑
❑
❑
❑
…
…
…
…
❑
❑
❑
❑
…
…

2. Pemantauan Emisi

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Nama/kode
:
…………..
…………..
Lokasi
:
…………..
…………..
Koordinat
:
…………..
…………..
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..
Logo
instansi

Laju alir
:
…………..
…… … .
Beban
pencemar
:
…………..
…………..
Frekuensi
pemantauan
:
…………..
…………..

3. Pemantauan kualitas udara ambien

Persetujuan
Teknis
Fakta
Lapangan
Lokasi
:
…………..
…………..
Koordinat
:
…………..
…………..
Parameter dan
konsentrasi
:
…………..
…………..
Frekuensi
pemantauan
:
…………..
…………..

4. Penanganan debu fasilitas pengendali pencemaran udara
❑
ditempatkan di ruang fasilitas sumber Emisi;
❑
disimpan ke tempat penyimpanan Limbah B3; dan
❑
lainnya ………

5. Pemantauan
Emisi
secara
terus
menerus/continuous
Emission Monitoring System (CEMS)
a. Apakah masuk kriteria Usaha dan/atau Kegiatan wajib
CEMS?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………
b. Jika wajib CEMS, apakah CEMS telah terintegrasi ke
dalam Sistem Informasi Pemantauan Emisi Secara
Terus Menerus (SISPEK)?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………
c.
Evaluasi hasil CEMS
Tanggal
Parameter melebihi Persetujuan Teknis
Parameter
Konsentrasi
Satuan
………
………
………
………
………
………
………
………

6.
Pengukuran tingkat gangguan
a. Tingkat kebauan
Apakah melakukan pengukuran tingkat kebauan?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………………
Lokasi Pengukuran
Baku Mutu
Hasil Pengukuran
………
………
………
………
………
………
………
………
………
b. Tingkat kebisingan
Apakah melakukan pengukuran tingkat kebisingan?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………………
Lokasi Pengukuran
Baku Mutu
Hasil Pengukuran
………
………
………
………
………
………
………
………
………

7.
Apakah memiliki sarana dan prosedur penanggulangan
tanggap darurat pengendalian pencemaran udara?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………………

8.
Apakah pengujian kualitas udara Emisi menggunakan
laboratorium terakreditasi ?
❑ Ya, dengan menggunakan laboratorium ……….. yang
telah terakreditasi Komite Akreditasi Nasional (KAN)
dengan nomor ……….
❑ tidak

III. Ketentuan pengendalian pencemaran udara sesuai Lampiran XV
Peraturan
Pemerintah
Nomor
Tahun
tentang
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

No.
Ketentuan
Ya
Tidak
Keterangan
1. Apakah
melakukan
inventarisasi,
identifikasi,
penamaan, titik koordinat, dan
pengkodean
seluruh
sumber
Emisi?
❑
❑
…………
2. Apakah
menyusun
rencana
pemantauan mutu Emisi?
❑
❑
………………
3. Apakah
memiliki
kebijakan
pengendalian
pencemaran
udara?
❑
❑
………………
4. Apakah
melakukan
evaluasi
hasil pemantauan Emisi?
❑
❑
………………
…
5. Apakah
peralatan
pengendali
Emisi sesuai dengan spesifikasi
teknis?
❑
❑
………………
…
6. Apakah memiliki tenaga kerja
yang
mempunyai
sertifikat
kompetensi
di
bidang
perlindungan dan pengelolaan
mutu udara?
❑
❑
………………
…
7. Apakah
menyusun
rencana
penggunaan sumber daya untuk
mendorong efisiensi energi?
❑
❑
………………
…
8. Apakah
melakukan
pendokumentasian
terhadap
hasil pemantauan udara ambien
dan Emisi?
❑
❑
………………
…
9. Apakah melakukan pelaporan
terhadap
hasil
pemantauan
pengendalian
pencemaran
udara melalui Sistem Informasi
Pelaporan Lingkungan Hidup?
❑
❑
………………
…
10.
Apakah menyampaikan laporan
pelaksanaan
penanggulangan
pencemaran
udara
kepada
Menteri,
gubernur,
dan
bupati/wali
kota
terhadap
penghentian Pencemaran Udara
oleh penanggung jawab Usaha
dan/atau Kegiatan?
❑
❑
………………
11.
Apakah melakukan perhitungan
beban Emisi?
❑
❑
………………
…
12.
Apakah menaati Baku Mutu
Emisi
bagi
produk
dari
penggunaan
alat
transportasi
darat
berbasis
nonjalan
dan/atau
penggunaan
alat
berat?

❑
❑
………………
…

13.
Apakah
melakukan
pengambilan
sampel
ambien
sesuai
dengan
titik
lokasi
pemantauan?
❑
❑
………………
14.
Apakah melakukan perbaikan
teknis
sesuai
dengan
perencanaan pengelolaan Emisi
yang telah disusun?
❑
❑
………………
15.
Apakah
melakukan
pengambilan
sampel
Emisi
sesuai
dengan
persyaratan
teknis
seperti
lokasi
titik
pengambilan
Emisi,
lubang
sampel,
tangga,
pagar
pengaman, dan platform?
❑
❑
………………
…
16.
Apakah memiliki alat pengendali
Emisi
untuk
mengontrol
parameter Emisi sesuai dengan
peraturan?
❑
❑
………………
…
17.
Apakah
menaati
ketentuan
Baku
Mutu
Emisi
yang
ditetapkan?
❑
❑
………………
..
18.
Apakah melakukan pemantauan
udara ambien dan Emisi secara
berkala?
❑
❑
………………
…
19.
Apakah memiliki sistem tanggap
darurat pencemaran udara?
❑
❑
………… …
…
20.
Apakah memiliki perencanaan
terhadap
pengadaan,
pengoperasian,
pemeliharaan,
perbaikan
sarana
dan
prasarana pemantauan Emisi
terhadap sumber Emisi yang
memiliki kendala pemenuhan
kewajiban baku mutu?
❑
❑
………………
21.
Apakah melakukan pengukuran
Emisi
dengan
manual
oleh
laboratorium yang teregistrasi
Menteri?
❑
❑
………………
…
22.
Apakah melakukan pengukuran
Emisi dengan cara otomatis,
terus-menerus
dan
dalam
jaringan dengan memasang alat
pengukur kuantitas kadar dan
laju alir Emisi yang terkalibrasi?
❑
❑
……………
…
23.
Apakah
mengintegrasikan
pemantauan
secara
otomatis
dan terus-menerus ke dalam
Sistem
Informasi
Lingkungan
Hidup oleh setiap penanggung
jawab Usaha dan/atau Kegiatan
yang
wajib
memasang
alat
pemantauan
secara
otomatis
dan terus-menerus?
❑
❑
………………
…
24.
Apakah memenuhi ketentuan
teknis yang ada dalam Perizinan
Berusaha
terkait
Persetujuan
Lingkungan?

❑
❑
………………

25.
Apakah
membuang
Emisi
secara langsung atau pelepasan
dadakan?
❑
❑
………………
…
26.
Apakah menambahkan udara ke
cerobong
setelah
alat
pengendali, di luar dari proses
operasi kegiatan?
❑
❑
………………
…
27.
Apakah
penanggung
jawab
Usaha dan/atau Kegiatan yang
mengeluarkan gangguan tidak
melakukan uji gangguan?
❑
❑
… …………
……..
28.
Apakah
penanggung
jawab
Usaha dan/atau Kegiatan yang
melepas Emisi sesuai dengan
kuota Emisi yang dimilikinya?
❑
❑
………………
……..
29.
Apakah
melakukan
pembuangan Emisi non-fugitive
melalui cerobong?
❑
❑
………………
……..
30.
Apakah setiap Usaha dan/atau
Kegiatan
melakukan
internalisasi biaya pengendalian
pencemaran udara?
❑
❑
………………
……..
31.
Apakah
Penanggung
jawab
Usaha dan/atau Kegiatan yang
melakukan pencemaran udara
melaksanakan penanggulangan
pencemaran udara?
❑
❑
………………
……..
32.
Apakah
Penanggung
jawab
Usaha dan/atau Kegiatan yang
melakukan pencemaran udara
melakukan
pemulihan sesuai
dengan
sumber
Emisi
yang
dihasilkan?
❑
❑
………………
……..

Temuan
pelanggaran
lain
dan/atau
Layout
temuan
pelanggaran

*tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout
jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang
belum terlingkup dalam daftar periksa

d.
Formulir 6D. Daftar Periksa Pengelolaan B3

NAMA INSTANSI
DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN
PENGELOLAAN B3

I. Rencana dan Deskripsi Kegiatan
1. Lingkup kegiatan
❑ menghasilkan
❑ mengedarkan
❑ menggunakan
❑ menghasilkan
❑ mengedarkan
❑ menggunakan

2. Lokasi penyimpanan
koordinat
: ……………………………………………….
3. Identifikasi B3
:
Jeni
s B3
Klasifikasi*Karaktersitik Kelengkapan
MSDS
Jumlah
penggunaan
/dihasilkan
Ket**

❑ada ❑tidak

Keterangan:
*
dapat dipergunakan, dilarang, dipergunakan atau terbatas
dipergunakan.
** digunakan sebagai bahan baku/bahan penolong, atau dihasilkan
(produsen).

II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan dan Peraturan
Perundangan
No.
Ketentuan
Ya
Tidak
Keterangan
Penghasil atau pengimpor
1.
Apakah
B3
yang
dihasilkan
dan/atau
diimpor
untuk
pertama kali diregistrasi ?
❑
❑
………………
2.
Apakah kegiatan impor B3 yang
terbatas
digunakan
telah
mendapatkan
notifikasi
oleh
otorita
negara
pengekspor
kepada
instansi
yang
bertanggung jawab ?
❑
❑
………………
3.
Bagi
penghasil
yang
memproduksi B3, apakah telah
membuat
Lembar
Data
Keselamatan
Bahan
(Material
Safety Data Sheet)?
❑
❑
………………
Pengekspor B3 yang terbatas digunakan
4.
Apakah
telah
menyampaikan
notifikasi
ke
otorita
negara
tujuan ekspor, otorita negara
transit
dan
instansi
yang
bertanggung jawab?
❑
❑
………………
Pengangkutan B3
5.
Apakah menggunakan sarana
pengangkutan
yang
layak
operasi ?
❑
❑
………………
6.
Apakah pelaksanaannya sesuai
dengan tata cara pengangkutan
B3 ?
❑
❑
………………
Pengemasan B3
7.
Apakah
pengemasan
sesuai
dengan klasifikasi ?

❑
❑
………………
Logo
instansi

8.
Apakah
setiap
kemasan
B3
diberikan simbol dan label dan
dilengkapi
Lembar
Data
Keselamatan
Bahan
(Material
Safety Data Sheet) ?
❑
❑
………………
9.
Dalam hal kemasan mengalami
kerusakan,
apakah
telah
dilakukan penanggulangan ?
❑
❑
………………
10.
Dalam hal simbol dan label
mengalami kerusakan, apakah
telah dilakukan
pemberian
simbol dan label yang baru ?
❑
❑
………………
Tempat penyimpanan B3
11.
Apakah
tempat
penyimpanan
B3 telah diberikan simbol dan
label?
❑
❑
………………
12.
Apakah
tempat
penyimpanan
B3
memenuhi
persyaratan
lokasi dan kontruksi bangunan?
❑
❑
………………
13.
Apakah
tempat
penyimpanan
B3
telah
dilengkapi
dengan
sistem
tanggap
darurat
dan
prosedur penanganan B3
❑
❑
………………
B3 yang kadaluwarsa dan/atau tidak memenuhi spesifikasi dan/atau
bekas kemasan
14.
Apakah menghasilkan B3 yang
kadaluwarsa
dan/atau
tidak
memenuhi spesifikasi dan/atau
bekas kemasan ?
❑
❑
………………
15.
Apakah B3 yang kadaluwarsa
dan/atau
tidak
memenuhi
spesifikasi
dan/atau
bekas
kemasan telah dikelola sesuai
ketentuan pengelolaan Limbah
B3 ?
❑
❑
………………
Penanggulangan kecelakaan dan keadaan darurat
16.
Apakah perusahaan melakukan
tindakan
penanggulangan
kecelakaan dan/atau keadaan
darurat akibat B3?
❑
❑
………………
17.
Dalam hal terjadi kecelakaan
dan/atau
keadaan
darurat,
apakah
mengambil
langkah-
langkah berikut:

a. mengamankan
(mengisolasi)
tempat terjadinya kecelakaan;
❑
❑
………………

b. menanggulangi
kecelakaan
sesuai dengan prosedur tetap
penanggulangan kecelakaan;
❑
❑
………………

c. melaporkan
kecelakaan
dan/atau
keadaan
darurat
kepada
aparat
pemerintah
kabupaten/kota
setempat;
dan
❑
❑
………………

d. memberikan informasi,
bantuan,
dan
melakukan
evaluasi terhadap masyarakat
di sekitar lokasi kejadian.

❑
❑
………………

18.
Apakah
menyusun
program
kedaruratan pengelolaan B3 ?
❑
❑
………………
19.
Apakah
telah
menyediakan
fasilitas
kedaruratan
berupa
ruang
meliputi
pusat
pengaduan, layanan informasi,
tempat layanan kesehatan, jalur
evakuasi, dan tempat evakuasi ?
❑
❑
………………
20.
Apakah
fasilitas
kedaruratan
berupa ruang memenuhi kriteria
dapat diakses dengan mudah
dan
sesuai
kapasitas
kebutuhan?
❑
❑
………………
21.
Apakah
telah
menyediakan
fasilitas
berupa
ruang
dan
peralatan termasuk peringatan
dini dan alarm?
❑
❑
………………
22.
Apakah
melakukan
pelatihan
dan gelada kedaruratan paling
sedikit 1 (satu) dalam 1 (satu)
tahun ?
❑
❑
………………
Pelaporan
23.
Apakah menyampaikan laporan
tertulis tentang pengelolaan B3
secara
berkala
sekurang-
kurangnya
setiap
(enam)
bulan
kepada
instansi
yang
bertanggung jawab dan instansi
yang berwenang di bidang tugas
masing-masing
dengan
tembusan
gubernur/
bupati/wali kota ?
❑
❑
………………
Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran

* tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi
terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup
dalam daftar periksa.

e.
Formulir 6E. Daftar periksa pengelolaan Limbah B3

NAMA INSTANSI
DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN
PENGELOLAAN LIMBAH B3

I.
Rencana dan Deskripsi Kegiatan
1. Jenis kegiatan pengelolaan yang dilakukan:
□ penyimpanan
□ pengangkutan
□ pengolahan
□ pengumpulan
□ pemanfaatan
□ penimbunan

□ dumping
(pembuangan)

2. Koordinat lokasi kegiatan
pengelolaan
: …………………………………………

3. Identifikasi Limbah B3
yang dikelola
:

Jenis
Limbah
B3
Kode
Kategori
Sumber
limbah
Jumlah
Limbah
yang
dihasilkan
Bentuk
Pengelolaan*

………
………
………
………
…………
…

………
……
………
………
…………
……

………
………
………
………
…………
……

………
………
………
………
…………
……
*disimpan dan dikirim ke pihak lain berizin, dimanfaatkan,
diolah, atau ditimbun

4. Bentuk fasilitas penyimpanan:
❑ Bangunan
❑ Tangki dan/atau kontainer
❑ Silo
❑ Tempat penumpukan Limbah B3 (waste pile); dan/atau
❑ Kolam penampungan Limbah B3 (waste impoundment)

II.
Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan, Persetujuan
Teknis dan Peraturan Perundangan
1. Penyimpanan Limbah B3
a. Bentuk fasilitas dengan jenis kategori Limbah B3
Jenis
Limbah
B3
Kategori
Bentuk fasilitas
Ket
Bangunan
Tangki/
kontainer Silo
Waste
pile
Waste
impoun
dment
….
……
❑
❑
❑
❑
❑
……
….
……
❑
❑
❑
❑
❑
……
….
……
❑
❑
❑
❑
❑
……
….
……
❑
❑
❑
❑
❑
……
*sesuai atau tidak sesuai, sesuai ketentuan:
Bentuk
Kategori Limbah B3
Bangunan
Limbah B3 kategori 1, dan kategori 2 dari
sumber tidak spesifik, sumber spesifik
umum dan sumber spesifik khusus.
Tangki/
kontainer
Limbah B3 fase cair kategori 1, dan kategori
2 dari sumber tidak spesifik dan sumber
spesifik umum.
Silo
Limbah B3 fase padat dengan rentang
ukuran butir 0,5 - 300 µm (nol koma lima
sampai dengan tiga ratus mikrometer)
Logo
instansi

kategori 1, dan kategori 2 dari sumber tidak
spesifik,
sumber
spesifik
umum
dan
sumber spesifik khusus.
Waste pile
Limbah B3 fase padat kategori 2 dari
sumber spesifik khusus.
Waste
impoundment
Limbah B3 dalam fase slurry untuk Limbah
B3 kategori 2 dari sumber spesifik khusus.

b. Pemenuhan persyaratan fasilitas penyimpanan berdasarkan
bentuk
1) Bangunan
a) Apakah
rancang
bangun
sesuai
dengan
jenis,
karakteristik, dan jumlah Limbah B3 yang disimpan?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………
sesuai persayaratan:
Karakteristik
Ketentuan rancang
bangun
Ya
Tidak
Mudah
menyala
1. Memiliki
tembok
pemisah
dengan
bangunan lain yang
berdampingan.
❑
❑
2. Struktur pendukung
atap
terdiri
dari
bahan
yang
tidak
mudah
menyala,
konstruksi
atap
dibuat ringan, dan
tidak mudah hancur.
❑
❑
3. Memiliki penerangan
yang
tidak
menyebabkan
ledakan/percikan
listrik.
❑
❑
Mudah
meledak
1. Konstruksi
bangunan,
lantai,
dinding,
dan
atap
dibuat
tahan
ledakan.
❑
❑
2. Lantai dan dinding
dibuat
lebih
kuat
dari konstruksi atap.
❑
❑
3. Setiap
saat
memenuhi ketentuan
suhu ruangan.
❑
❑
4. Memiliki penerangan
yang
tidak
menyebabkan
ledakan/percikan
listrik.
❑
❑
Reaktif,
korosif,
dan/atau
beracun
1. Konstruksi
dinding
mudah dilepas.
❑
❑
2. Konstruksi
atap,
dinding, dan lantai
harus
tahan
terhadap korosi dan
api.
❑
❑
3. Memiliki penerangan
yang
tidak
menyebabkan
ledakan/percikan
❑
❑

listrik.
b) Apakah luas ruang penyimpanan sesuai dengan
jumlah Limbah B3 yang disimpan?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………
c) Apakah desain dan kontruksi mampu melindungi
Limbah B3 dari hujan dan tertutup?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………
d) Apakah atap dari bahan yang tidak mudah terbakar?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………
e) Apakah memiliki sistem ventilasi untuk sirkulasi
udara?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………
f)
Apakah lantai kedap air dan tidak bergelombang?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………
g) Apakah lantai bagian dalam dibuat melandai turun ke
arah bak penampung tumpahan dengan kemiringan
paling tinggi 1% (satu persen)?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………
h) Apakah lantai bagian luar bangunan dibuat agar air
hujan tidak masuk ke dalam bangunan tempat
penyimpanan Limbah B3?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………
i)
Apakah dilengkapi dengan bak penampung tumpahan
untuk menampung ceceran, tumpahan Limbah B3
dan/atau
air
hasil
pembersihan
ceceran
atau
tumpahan Limbah B3?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………
j)
Apakah dilengkapi dengan simbol Limbah B3 sesuai
peraturan perundang-undangan?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………

2) Tangki/ kontainer
a) Apakah dibangun di atas permukaan tanah dengan
lantai kedap air?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………
b) Apakah tangki/kontainer dan sistem penunjangnya
terbuat dari bahan yang cocok dengan karakteristik
Limbah B3 yang disimpan?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………
c) Apakah tidak mudah pecah atau bocor?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………
d) Apakah memiliki tanggul dan saluran pembuangan di
sekeliling tangka/kontainer menuju bak penampung
tumpahan dengan kapasitas paling sedikit 110%
(seratus
sepuluh
persen)
dari
total
kapasitas
tangki/kontainer?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………
e) Apakah terlindung dari penyinaran matahari dan
masuknya air hujan secara langsung (jika Limbah B3
memiliki
sifat
mudah
mengembang
dan/atau
menghasilkan gas dan/atau bereaksi akibat temperatur
dan tekanan)?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………
f) Apakah dilengkapi dengan simbol Limbah B3?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………

3) Silo
a) Apakah dibangun di atas permukaan tanah dengan
fondasi
yang
dapat
mendukung
ketahanan
silo

terhadap tekanan dari atas dan bawah serta mampu
mencegah
kerusakan
yang
diakibatkan
karena
pengisian, tekanan atau gaya angkat?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………
b) Apakah dibangun tanggul dengan lantai kedap air di
sekitar pipa input ke silo, untuk menampung Limbah
B3 jika terjadi ceceran?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………
c) Apakah dilengkapi dengan simbol Limbah B3 sesuai
peraturan perundang-undangan?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

4) Tempat tumpukan Limbah B3 (waste pile)
a) Apakah memiliki saluran drainase di sekeliling tempat
tumpukan
Limbah
B3
(waste
pile)
dan
dapat
mengalirkan air yang berkontak langsung dengan
Limbah B3 yang disimpan menuju kolam penampung
air?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………
b) Apakah kolam penampung air memiliki lapisan (liner)
kedap dengan permeabilitas tanah paling besar 10-7
cm/detik (sepuluh pangkat minus tujuh sentimeter per
detik), atau lapisan kedap berupa High Density
Polyethylene (HDPE), atau lapisan dengan kontruksi
beton?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………
c) Apakah memiliki tanggul di sekeliling tempat tumpukan
Limbah B3 (waste pile) dengan ketinggian paling sedikit
1 (satu) meter dari permukaan tanah?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………
d) Apakah memiliki fasilitas sumur pantau air tanah yang
dibangun
di
bagian
hulu
(upstream)
dan
hilir
(downstream)?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………

5) Waste impoundment
a) Apakah tanggul di sekeliling waste impoundment
dengan ketinggian paling sedikit 1 (satu) meter?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………
b) Apakah kolam penampung air menggunakan kontruksi
beton dan/atau dilapisi dengan bahan kontruksi yang
kedap air?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………
c) Apakah memilki bangunan pelimpahan (spillway) untuk
mengalirkan air yang berasal dari Limbah B3 yang
disimpan menuju kolam penampung air?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………
d) Apakah memiliki fasilitas sumur pantau air tanah yang
dibangun
di
bagian
hulu
(upstream)
dan
hilir
(downstream)?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………… ………

c. Ketentuan persyaratan lokasi

1) Apakah memenuhi persyaratan bebas banjir dan tidak
rawan bencana alam?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

2) Apakah memenuhi persyaratan bebas banjir dan tidak
rawan bencana alam?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

3) Selain persyaratan nomor 1) dan 2), jika fasilitas
penyimpanan berupa tempat tumpukan Limbah B3 (waste
pile), apakah memenuhi persyaratan permeablitias tanah
paling besar 10-5 cm/detik (sepuluh pangkat minus lima
sentimeter per detik) atau lapisan tanah yang telah
direkayasa
sesuai
dengan
perkembangan
ilmu
pengetahuan dan teknologi?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

4) Selain persyaratan nomor 1) dan 2), jika fasilitas
penyimpanan berupa kolam penampungan limbah B3
(waste impoundment), apakah memenuhi persyaratan
permeablitias tanah paling besar 10-5 cm/detik (sepuluh
pangkat minus lima sentimeter per detik) dan memiliki
lapisan kedap di atas tanah dengan permeabilitas paling
besar 10-7 cm/detik (sepuluh pangkat minus tujuh
sentimeter per detik) berupa High Density Polyethylene
(HDPE) kontruksi beton?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

5) Apakah lokasi berada di dalam penguasaan penanggung
jawab Usaha dan/atau Kegiatan?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

d. Kelengkapan fasilitas
1)
Apakah fasilitas dilengkapi dengan bongkar muat?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………
2)
Apakah fasilitas dilengkapi dengan peralatan penanganan
tumpahan?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………
3)
Apakah fasilitas dilengkapi dengan fasilitas pertolongan
pertama?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

e. Peralatan penanggulangan eadaan darurat
1)
Apakah dilengkapi sistem pendeteksi dan peralatan
pemadam kebakaran?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………
2)
Apakah dilengkapi alat penanggulangan keadaan darurat
lain yang sesuai?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………
3)
Apakah fasilitas dilengkapi dengan fasilitas pertolongan
pertama?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

f.
Persyaratan pengemasan Limbah B3 dalam bangunan
1)
Apakah kemasan mampu mengungkung Limbah B3 untuk
tetap berada dalam kemasan?*
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………
2)
Apakah kemasan memiliki penutup yang kuat?*
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………
3)
Apakah kemasan berada dalam keadaan tidak bocor, tidak
berkarat, dan tidak rusak?*
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

( *syarat huruf (a) s mpai (c), dikecualikan bagi Limbah
B3 dari sumber spesifik khusus, peralatan elektronik
utuh, tidak berbentuk cair, debu, dross, gram logam, dan
cacahan)
4)
Apakah kemasan dilekati simbol dan label Limbah B3
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

g. Persyaratan penyimpanan Limbah B3
1)
Bangunan
Kemasan
Ketentuan
Ya
Tidak
Keterangan
Drum
Apakah
kemasan
ditumpuk
berdasarkan
jenis
kemasan ?
❑
❑
…………

Apakah jarak antar
tumpukan
kemasan
paling rendah 1 (satu)
meter ?
❑
❑
…………

Apakah
disimpan
dengan sistem blok ?
❑
❑
…………

Apakah setiap blok
terdiri atas 2 (dua) x 3
(tiga) dengan setiap
baris diberi alas palet
untuk
(empat)
drum?
❑
❑
…………

Untuk kemasan drum
plastik
yang
ditumpuk lebih dari 3
(tiga)
lapis, apakah
menggunakan
rak
penyimpanan?
❑
❑
…………

Apakah lebar antar
gang paling sedikit 60
cm
(enam
puluh
sentimeter)
atau
disesuaikan
dengan
kebutuhan lalu lintas
manusia dan forklift?
❑
❑
…………
Jumbo bag
Apakah
disimpan
dengan sistem blok
paling banyak 2 (dua)
lapis pada setiap blok
dan
pada
lapisan
bawah dialasi palet?
❑
❑
…………

Apakah lebar antar
gang paling sedikit 60
cm
(enam
puluh
centimeter)
atau
disesuaikan
dengan
kebutuhan lalu lintas
manusia dan forklift?
❑
❑
…………
Tangki IBC
Apakah
disimpan
dengan sistem blok?
❑
❑
…………

Apakah jarak antara
tumpukan
kemasan
dengan atap paling
rendah
(satu)
meter?
❑
❑
…………

Apakah lebar antar
gang paling sedikit 60
cm
(enam
puluh
sentimeter)
atau
disesuaikan
dengan
kebutuhan lalu lintas
manusia dan forklift ?
❑
❑
…………

2)
Tangki/kontainer
No
Ketentuan
Ya
Tidak
Keterangan
1.
Apakah permukaan tanah
tidak bergelombang dan
memiliki
kemiringan
❑
❑
…………

paling
tinggi
1%
(satu
persen) ?
2.
Apakah
dilengkapi
saluran drainase dan bak
penampung
ceceran
Limbah B3 ?
❑
❑
…………
3.
Apakah
terlindung
dari
penyinaran matahari dan
masuknya
air
hujan
secara langsung ?
❑
❑
…………
4.
Apakah dilengkapi dengan
peralatan dan sistem yang
tidak
menimbulkan
ceceran
pada
saat
bongkar muat ?
❑
❑
…………
5.
Apakah tidak menyisakan
ruang
kosong
dalam
kemasan, untuk Limbah
B3 yang bereaksi sendiri ?
❑
❑
…………
6.
Apakah
kemasan
menyisakan ruang kosong
paling sedikit 20% (dua
puluh persen) dari total
kapasitas
tangki/kontainer
jika
Limbah
B3
bersifat
mengembang
dan
membentuk gas ?
❑
❑
…………

3)
Silo
N
Ketentuan
Ya
Tidak
Keterangan
1.
Apakah dilengkapi dengan
peralatan dan sistem yang
tidak menimbulkan debu
saat
bongkar
muat
Limbah B3?
❑
❑
…………

4)
Tumpukan Limbah B3 (waste pile)
No
Ketentuan
Ya
Tidak
Keterangan
1.
Apakah tidak melakukan
pencampuran Limbah B3
sumber spesifik khusus?
❑
❑
…………
2.
Apakah
dilakukan
pencegahan
dispersi
Limbah
B3
melalui
penutupan dengan bahan
terpal
kedap
air/bahan
sejenis,
dan/atau
melakukan
penyiraman
secara berkala? (khusus
Limbah B3 dari sumber
spesifik khusus berupa fly
ash,
debu
besi/baja,
gipsum,
kapur
(CaCO3)
dan copper slag)
❑
❑
…………
3.
Apakah Air Limbah dari
kolam
penampungan
sebelum dibuang ke media
lingkungan
telah
memenuhi Baku Mutu Air
Limbah
(Lampiran
VIII
Peraturan
Menteri
LHK
Nomor 6 Tahun 2021 atau
peraturan yang terbaru)?

❑
❑
…………

4.
Apakah
endapan
pada
kolam
penampung
air
dikembalikan ke tempat
tumpukan Limbah (waste
pile)?
❑
❑
…………

5)
Waste impoundment
No
Ketentuan
Ya
Tidak
Keterangan
1.
Apakah tidak melakukan
pencampuran Limbah B3
sumber spesifik khusus ?
❑
❑
…………
2.
Apakah Air Limbah dari
kolam
penampungan
sebelum dibuang ke media
lingkungan
telah
memenuhi Baku Mutu Air
Limbah ?
❑
❑
…………
3.
Apakah
endapan
pada
kolam
penampung
air
dikembalikan
ke
waste
impoundment ?
❑
❑
…………

h. Waktu penyimpanan Limbah B3
Waktu
Kriteria Limbah B3
Ya
Tidak
Keterangan
(sembilan
puluh)
hari
Limbah
B3
yang
dihasilkan
lebih
besar
sama dengan 50 kg/hari
(lima puluh kilogram per
hari).
❑
❑
…………
(seratus
delapan
puluh)
hari
Limbah
B3
kategori
(satu) dengan jumlah yang
dihasilkan kurang dari 50
kg/hari
(lima
puluh
kilogram per hari).
❑
❑
…………
365 (tiga
ratus
enam
puluh
lima) hari
Limbah
B3
kategori
(dua) dari sumber tidak
spesifik
dan
sumber
spesifik
umum
dengan
jumlah
yang
dihasilkan
kurang dari 50 kg/hari
(lima uluh kilogram per
hari) dan/atau Limbah B3
kategori
(dua)
dari
sumber spesifik khusus.
❑
❑
…………

i.
Pemantauan Limbah B3
1)
Bangunan
No
Ketentuan
Ya
Tidak
Keterangan
1.
Apakah
melakukan
pengawasan
saat
menempatkan
dan/atau
memindahkan Limbah B3
dari ruang penyimpanan
Limbah B3 ?
❑
❑
…………
2.
Apakah
melakukan
pemeriksaan
kemasan
Limbah B3 ?
❑
❑
…………
3.
Apakah
melakukan
pencatatan
kegiatan
penyimpanan
Limbah
B3?
❑
❑
…………
4.
Apakah
melakukan
pengawasan
terhadap
prosedur
tata
graha
(house keeping)?
❑
❑
…………

2)
Tangki, kontainer, atau silo
No
Ketentuan
Ya
Tidak
Keterangan
1.
Apakah
melakukan
pemeriksaan
katup
pengisian/pengeluaran
dan
rekahan/retakan
sebelum
mengoperasikan?
❑
❑
…………
2.
Apakah
melakukan
pengawasan
pada
saat
pengisian
dan/atau
pengosongan fasilitas ?
❑
❑
…………
3.
Apakah
melakukan
pemeriksaan
selama
fasilitas dioperasikan ?
❑
❑
…………
4.
Apakah
melakukan
pencatatan
kegiatan
penyimpanan
Limbah
B3?
❑
❑
…………
5.
Apakah
melakukan
pengawasan
terhadap
prosedur
tata
graha
(house keeping)?

3)
Tempat tumpukan Limbah B3 (waste pile)
No
Ketentuan
Ya
Tidak
Keterangan
1.
Apakah
melakukan
pemeriksaan
secara
menyeluruh
sebelum
melakukan
penempatan
Limbah B3?
❑
❑
…………
2.
Apakah
melakukan
pengawasan
pada
saat
penempatan
dan/atau
pengambilan Limbah B3 ?
❑
❑
…………
3.
Apakah
melakukan
pencatatan
Limbah
B3
yang masuk dan keluar ?
❑
❑
…………
4.
Apakah
melakukan
pengambilan sampel air
untuk
dianalisis
di
laboratorium terakreditasi
paling sedikit 1 (satu) kali
dalam 3 (tiga) bulan?
❑
❑
…………
5.
Apakah
hasil
analisis
sampel
air
memenuhi
Baku Mutu Air Limbah
(Lampiran VIII Peraturan
Menteri LHK Nomor 6
Tahun 2021)?
❑
❑
…………
6.
Apakah
melakukan
pengambilan sampel air
tanah untuk dianalisis di
laboratorium terakreditasi
paling sedikit 1 (satu) kali
dalam 6 (enam) bulan ?
❑
❑
…………
7.
Apakah
hasil
analisis
sampel
air
tanah
memenuhi
rona
awal
lingkungan ?
❑
❑
…………
8.
Apakah
melakukan
pencatatan
kegiatan
penyimpanan Limbah B3?