Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
jdih.kemenkeu.go.id
---
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 23 November 2023
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
SRI MULYANI INDRAWATI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 24 November 2023
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
ASEP N. MULYANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2023 NOMOR 932
Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Plt. Kepala Bagian Administrasi Kementerian
Ditandatangani secara elektronik
DEWI SURIANI HASLAM
jdih.kemenkeu.go.id
---
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 125 TAHUN 2023
TENTANG
PENGELOLAAN INSENTIF FISKAL TAHUN ANGGARAN 2024
UNTUK PENGHARGAAN KINERJA TAHUN SEBELUMNYA
A. FORMAT RENCANA PENGGUNAAN INSENTIF FISKAL
RENCANAPENGGUNAAN
INSENTIF FISKAL TAHUN ANGGARAN 2024
UNTUK PENGHARGAAN KINERJA TAHUN SEBELUMNYA
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ...................... J1l
Yang bertanda tangan dibawah m1 ..................... (2) menyatakan telah
mencantumkan Insentif Fiskal Tahun Anggaran 2024 Untuk Penghargaan Kinerja
Tahun Sebelumnya dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan/ atau
akan mencantumkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Perubahan
Tahun Anggaran 2024. Dengan rincian kegiatan, sebagai berikut:
Ou.tout Jenis Kegiatan Pagu Anggaran Jumlah Satuan
(7) (6) ........... 1. ■ •••••••••••••• • •••••• (3) ······························· (4) ...........
■ ■ ■ ■ ■■ I I ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ • • I I I ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ • ■ ■ ■ ■ 2. ...................... ···········
Dst
Jumlah ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ I ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ (5)
Demikian rencana penggunaan alokasi Insentif Fiskal Tahun Anggaran 2024
Untuk Penghargaan Kinerja Tahun Sebelumnya sebesar Rp ......................... (5l
sebagai syarat penyaluran Insentif Fiskal Tahun Anggaran 2024 Untuk
Penghargaan Kinerja Tahun Sebelumnya .
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ' • • ••••••••• • ••••.••••••• • •••• (8)
Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah
a tau Sekretaris Daerah ................. .(ll
••••••.•.. •.• •.• •.••.••. (9)
••••••• • •.•••.•••••••• • •.•••••••••••••• (10)
jdih.kemenkeu.go.id
---
PETUNJUK PENGISIAN
No. Uraian
1. Diisi sesuai dengan daerah yang bersangkutan.
1. Diisi sesuai dengan pejabat yang berwenang di daerah yang
bersangkutan, yakni:
- Gubernur atau Waldl Gubernur untuk daerah provinsi;
- Bupati atau Wakil Bupati untuk daerah kabupaten;
C. Wali Kota atau Wakil Wali Kota untuk daerah kota; atau
- Sekretaris Daerah untuk daerah provinsi/kabupaten/kota.
1. Diisi sesuai dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.
1. Diisi pagu anggaran yang akan dilaksanakan.
1. Diisi jumlah pagu anggaran yang akan dilaksanakan.
1. Diisi jumlah output yang akan dihasilkan dalam satu jenis kegiatan.
1. Diisi satuan output yang akan dihasilkan dalam satu jenis kegiatan.
1. Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal pengajuan penandatanganan
laporan.
1. Ditandatangani dan dicap basah oleh Kepala Daerah/Wakil Kepala
Daerah atau Sekretaris Daerah bersangkutan.
1. Diisi sesuai dengan nama Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah atau
Sekretaris Daerah bersangkutan.
jdih.kemenkeu.go.id
---
B. FORMAT LAPORAN REALISASI PENYERAPAN INSENTIF FISKAL BAGI DAERAH
YANG MENDAPATKAN INSENTIF FISKAL TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA
LAPORAN REALISASI PENYERAPAN INSENTIF FISKAL
TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ...................... 111
TAHUN ......... .121
Yang bertanda tangan di bawah ini ......................... 131 menyatakan bahwa saya
bertanggungjawab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penyerapan Insentif
Fiskal .................. (41 ini dengan rincian, sebagai berikut:
Realisasi Penyaluran dari RKUN : Rp ............................ .151
Penggunaan Dana
- Realisasi Penggunaan Dana : Rp ............................ .161
- Persentase Penggunaan Dana .................... %(71
Output
Jenis Kegiatan Jumlah Realisasi Jumlah Satuan
••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 18) •••••••••••••••••••••••• .191 ••••••••••• 111] ••••••••••• 112)
Jumlah ......................... 110)
Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam
laporan m1 (sejumlah Rp ................ .1101), disimpan sesuat dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . • , ••.....................•..•.. (131
Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah atau
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
···················.(11
........................ (141
.•..•..•..•.....................•..••.. (151
q jdih.kemenkeu.go.id
---
PETUNJUK PENGISIAN
No. Uraian
1. Diisi sesuai dengan daerah yang bersangkutan.
1. Diisi sesuai dengan tahun anggaran yang dilaporkan.
1. Diisi sesuai dengan pejabat berwenang daerah yang bersangkutan,
yakni:
- Gubernur atau Wakil Gubernur untuk daerah provinsi;
- Bupati atau Wakil Bupati untuk daerah kabupaten;
C. Wali Kata atau Wakil Wali Kata untuk daerah kota; atau
- Pejabat Pengelola Keuangan Daerah untuk daerah
provinsi/ kabupaten/ kota.
1. Diisi dengan jenis Insentif fiskal yang akan dilaporkan.
1. Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima RKUD dari RKUN.
1. Diisi sesuai dengan jumlah realisasi penggunaan keseluruhan dana yang
diterima RKUD dari RKUN sampai dengan periode laporan.
1. Diisi sesua1 dengan persentase penyerapan keseluruhan DID yang
diterima RKUD terhadap jumlah keseluruhan dana yang diterima RKUD
dari RKUN sampai dengan periode laporan.
1. Diisi jenis kegiatan yang sudah dilaksanakan.
1. Diisi jumlah realisasi kegiatan.
1. Diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran dari RKUD melalui
surat perintah pencairan dana sampai dengan periode laporan.
1. Diisi jumlah output yang dihasilkan dalam satu jenis kegiatan.
1. Diisi jenis satuan untuk kegiatan yang dilaksanakan.
1. Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal pengajuan penandatanganan
laporan.
1. Ditandatangani dan dicap basah oleh Kepala Daerah/Wakil Kepala
Daerah atau Pejabat Pengelola Keuangan Daerah bersangkutan.
1. Diisi sesuai dengan nama Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah atau
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah bersangkutan.
jdih.kemenkeu.go.id
---
C. LAPORAN REALISASI PENYERAPAN INSENTIF FISKAL UNTUK PENGHARGAAN
KINERJA TAHUN SEBELUMNYA TAHAP I
LAPORAN REALISASI PENYERAPAN INSENTIF FISKAL TAHUN ANGGARAN
2024 UNTUK PENGHARGAAN KINERJA TAHUN SEBELUMNYA TAHAP I
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ...................... .!1l
Yang bertanda tangan dibawah ini ....................... (2) menyatakan bahwa saya
bertanggungjawab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penyerapan Insentif
Fiskal Kinerja Tahun Sebelumnya ini dengan rincian, sebagai berikut:
Realisasi Penyaluran dari RKUN Tahap I : Rp .••..•..•..•..•••••••••••• (3)
Realisasi Penggunaan Dana : Rp ·························· (4)
Persentase Penggunaan Dana ............. % (5)
Output Jenis Kegiatan Jumlah Realisasi Jumlah Satuan
(9) (10) ••••••••••••••••••••••••• (6) ...•••..••••••••••••••.. .(7) ......... .........
Jumlah .....••••••••••••••••..• .18)
Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam
laporan ini (sejumlah Rp •••••••..•..•..•..... )18), disimpan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya .
• ••. ••. .•. .•. .•. .•. .•. . , ..•..••..•..•..•..••• .111)
Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah
atau Pejabat Pengelola Keuangan
Daerah .............................. Ill
••••••••••••••••••••.••• (12)
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••• .(13)
jdih.kemenkeu.go.id
---
PETUNJUK PENGISIAN
No Uraian
1. Diisi sesuai dengan daerah bersangkutan.
1. Diisi sesuai dengan pejabat berwenang daerah yang bersangkutan,
yakni:
- Gubernur atau Wakil Gubernur untuk daerah provinsi;
- Bupati atau Wakil Bupati untuk daerah kabupaten;
- Wali Kota atau Wakil Wali Kota untuk daerah kota; atau
- Pejabat Pengelola Keuangan Daerah untuk daerah
provinsi/kabupaten/kota.
1. Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima pada penyaluran tahap I.
1. Diisi sesuai dengan jumlah realisasi penggunaan dana In sen tif Fiskal pada
penyaluran tahap I.
1. Diisi sesuai dengan persentase penggunaan dana Insentif Fiskal pada
penyaluran tahap I.
1. Diisi uraian kegiatan yang sudah dilaksanakan.
1. Diisi jumlah realisasi kegiatan.
1. Diisijumlah realisasijenis kegiatan.
1. Diisijumlah output yang dihasilkan dalam satujenis kegiatan.
1. Diisi jenis satuan untuk kegiatan yang dilaksanakan.
1. Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal pengajuan penandatanganan
laporan.
1. Tanda tangan Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah atau Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah bersangkutan dan diberi cap dinas basah.
1. Diisi sesuai dengan nama Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah atau
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah bersangkutan.
jdih.kemenkeu.go.id
---
D. FORMAT LAPORAN BULANAN REALISASI PENYERAPAN INSENTIF FISKAL
UNTUK PENGHARGAAN KINERJA TAHUN SEBELUMNYA
LAPORAN BULANAN REALISASI PENYERAPAN INSENTIF FISKAL
KINERJA TAHUN SEBELUMNYA
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ...................... .(11
••••••••••• (21 TAHUN ANGGARAN 2024
Yang bertanda tangan dibawah ini ....................... (31 menyatakan bahwa saya
bertanggung jawab penuh atas kebenaran Laporan Bulanan Realisasi
Penyerapan Insentif Fiskal Kinerja Tahun Sebelumnya In! dengan nnc1an,
sebagai berikut:
Realisasi Penyaluran dari RKUN ke RKUD : Rp .......................... (4)
(5) Realisasi Penggunaan Dana di APBD : Rp ..........................
Persentase Penggunaan Dana ••........... %(6)
Output
Jenis Kegiatan Jumlah Realisasi Jumlah Satuan
(10) .••..... .(11) ••••••••••••••••••••••••• (8) ......... ·························(7)
Jumlah •••..•......•••..•.•••••• (9)
Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam
laporan ini (sejumlah Rp .•..•..••.••..•.••••• )(9)' disimpan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan untuk kelengkapan administrasi clan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ..................... _(12)
Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah
atau Pejabat Pengelola Keuangan
Daerah .............................. (11
........................ (13)
....................................... (14)
jdih.kemenkeu.go.id
---
PETUNJUK PENGISIAN
No Uraian
1. Diisi sesuai dengan daerah bersangkutan.
1. Diisi sesuai dengan bulan realisasi penyerapan yang dilaporkan.
1. Diisi sesuai dengan pejabat berwenang daerah yang bersangkutan,
yakni:
- Gubernur atau Wakil Gubernur untuk daerah provinsi;
- Bupati atau Wakil Bupati untuk daerah kabupaten;
- Wali Kata atau Wakil Wali Kata untuk daerah kota; atau
- Pejabat Pengelola Keuangan Daerah untuk daerah
provinsi/kabupaten/kota.
1. Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima RKUD dari RKUN.
1. Diisi sesuai dengan jumlah realisasi penyerapan keseluruhan dana yang
diterima RKUD dari RKUN sampai dengan tahap laporan.
1. Diisi sesuai dengan persentase penyerapan keseluruhan Insentif Fiskal
yang diterima RKUD terhadap jumlah keseluruhan dana yang diterima
RKUD dari RKUN sampai dengan tahap laporan.
1. Diisi uraian kegiatan yang sudah dilaksanakan.
1. Diisi jumlah realisasi kegiatan.
1. Diisi jumlah realisasi jenis kegiatan.
1. Diisi jumlah output yang dihasilkan dalam satu jenis kegiatan.
1. Diisi jenis satuan untuk kegiatan yang dilaksanakan.
1. Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal pengajuan penandatanganan
laporan.
1. Tanda tangan Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah atau Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah bersangkutan dan diberi cap dinas basah.
1. Diisi sesuai dengan nama Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah atau
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah bersangkutan.
q
jdih.kemenkeu.go.id
---
E. FORMAT LAPORAN RENCANA PENGGUNAAN DAN LAPORAN REALISASI
PENYERAPAN SISA DANA INSENTIF DAERAH SAMPAI DENGAN TAHUN
ANGGARAN 2022 DAN/ ATAU SISA INSENTIF FISKAL TAHUN ANGGARAN 2023
LAPORAN RENCANA PENGGUNAAN
SISA DANA INSENTIF DAERAH SAMPAI DENGAN TAHUN ANGGARAN 2022
DAN/ATAU INSENTIF FISKALTAHUN ANGGARAN 2023
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ...................... .(11
Yang bertanda tangan dibawah ini ..................... !21 menyatakan telah
mencantumkan sisa Dana Insentif Daerah sampai dengan Tahun Anggaran 2022
dan/ atau sisa Insentif Fiskal Tahun Anggaran 2023 dalam Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2024 dan/ a tau akan mencantumkan dalam
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Perubahan Tahun Anggaran 2024.
Dengan rincian kegiatan, sebagai berikut:
Outnut
Jenis Kegiatan Pagu Anggaran Jumlah Satuan
(7) (6) (3) (4) . .......... ........... ............................... 1. ......................
1. ...................... ............................... . .......... . ..........
Dst
Jumlah ............................... (5)
Demikian rencana penggunaan sisa dana Insentif Daerah sampai dengan Tahun
Anggaran 2022 dan/ atau Insentif Fiskal Tahun Anggaran 2023 sebesar
Rp ........................ !51 dibuat dengan sebenarnya.
(8) ....................... ' ............................ .
Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah
atau Pejabat Pengelola Keuangan
Daerah ................. .(11
•••••••••••••••••••••••• (9)
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• (10)
jdih.kemenkeu.go.id
---
PETUNJUK PENGISIAN
No. Uraian
1. Diisi sesuai dengan daerah yang bersangkutan.
1. Diisi sesuai dengan pejabat yang berwenang di daerah yang
bersangkutan, yakni:
- Gubernur atau Wakil Gubernur untuk daerah provinsi;
- Bupati atau Wakil Bupati untuk daerah kabupaten;
C. Wali Kota atau Wakil Wali Kota untuk daerah kota; atau
- Sekretaris Daerah untuk daerah provinsi/kabupaten/kota.
1. Diisi sesuai dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.
1. Diisi pagu anggaran yang akan dilaksanakan.
1. Diisi jumlah pagu anggaran yang akan dilaksanakan.
1. Diisi jumlah output yang akan dihasilkan dalam satu jenis kegiatan.
1. Diisi satuan output yang akan dihasilkan dalam satu jenis kegiatan.
1. Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal pengajuan penandatanganan
laporan.
1. Ditandatangani dan dicap basah oleh Kepala Daerah/Wakil Kepala
Daerah atau Sekretaris Daerah bersangkutan.
1. Diisi sesuai dengan nama Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah atau
Sekretaris Daerah bersangkutan.
jdih.kemenkeu.go.id
---
LAPORAN REALISASI PENYERAPAN
SISA DANA INSENTIF DAERAH SAMPAI DENGAN TAHUN ANGGARAN 2022
DAN/ ATAU INSENTIF FISKAL TAHUN ANGGARAN 2023
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ...................... .!1l
Yang bertanda tangan di bawah ini ...................... .!2l menyatakan bahwa saya
bertanggung jawab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penyerapan Sisa
Dana Insentif Daerah sampai dengan Tahun Anggaran 2022 dan/ a tau Insentif
Fiskal Tahun Anggaran 2023, sebagai berikut:
Realisasi Penyaluran dari RKUN:
- Tahun Anggaran ... . : Rp ••••••••••••••••••••••••••• .13)
- Tahun Anggaran ... . : Rp •••••••••••••••••••••••••••• (4)
Jumlah : Rp ···························.(5)
Penggunaan Dana
- Realisasi Penggunaan Dana : Rp •••••••••••••••••••••••••••• (6)
- Realisasi Penggunaan Sisa Dana : Rp ···························'7)
Jumlah : Rp •••••••••••••••••••••••••• .18)
- Persentase Penggunaan Dana ... %(9)
Output
Jenis Kegiatan Jumlah Realisasi Jumlah Satuan
1. •••.••......•••••••••• .(10) ...•••.................. .(11) •••••••••• .(12) .•..•.••••••• (13)
Jumlah •••••••••.........•••.... (14)
Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam
laporan ini (sejumlah Rp ..................... )(15), disimpan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
(16) ....................... ' .......................... .
Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah
atau Pejabat Pengelola Keuangan
Daerah .............................. (ll
•••••••••••••••••••••••• (17)
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• (18)
jdih.kemenkeu.go.id
---
PETUNJUK PENGISIAN
No. Uraian
1. Diisi sesuai dengan daerah bersangkutan.
1. Diisi sesuai dengan pejabat yang berwenang di daerah yang bersangkutan,
yakni:
- Gubernur atau Wakil Gubernur untuk daerah provinsi;
- Bupati atau Wakil Bupati untuk daerah kabupaten;
- Wali Kota atau Wakil Wali Kata untuk daerah kota; atau
- Pejabat Pengelola Keuangan Daerah untuk daerah
provinsi/ kabupaten / kota.
1. Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima RKUD dari RKUN pada
penyaluran tahun anggaran dimaksud.
1. Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima RKUD dari RKUN pada
penyaluran tahun anggaran dimaksud.
1. Diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dana yang diterima RKUD dari
RKUN sampai dengan tahap laporan.
1. Diisi sesuai dengan jumlah realisasi penyerapan keseluruhan dana yang
diterima RKUD dari RKUN sampai dengan tahap laporan.
7 . Diisi dengan realisasi penggunaan sisa dana sampai dengan tahap
laporan.
1. Diisi jumlah realisasi penyerapan keseluruhan dana yang diterima RKUD
dari RKUN sampai dengan tahap laporan dan realisasi penggunaan sisa
dana sampai dengan tahap laporan.
9 . Diisi sesua1 dengan persentase penyerapan kescluruhan DID yang
diterima RKUD terhadap jumlah keseluruhan dana yang diterima RKUD
dari RKUN sampai dengan tahap laporan.
1. Diisi uraian kegiatan yang sudah dilaksanakan.
1. Diisi jumlah realisasi jenis kegiatan yang sudah dilaksanakan.
1. Diisi jumlah keluaran yang dihasilkan dalam satu jenis kegiatan.
1. Diisi jenis satuan untuk kegiatan yang dilaksanakan.
··-
1. Diisi jumlah realisasi yang sudah dilaksanakan.
15 . Diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran dari RKUD melalui surat
perintah pencairan dana sampai dengan tahap laporan.
1. Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal pengajuan penandatanganan
laporan.
1. Tanda tangan Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah atau Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah bersangkutan dan diberi cap dinas.
1. Diisi sesuai dengan n ama Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah atau
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah bersangkutan.
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
Salinan sesuai dengan aslinya, SRI MULYANI INDRAWATI
Kepala Biro Umum
u.b.
Plt. Kepala Bagian Administrasi Kementerian
Ditandatangani secara elektronik
DEWI SURIANI HASLAM
jdih.kemenkeu.go.id