TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

(1) Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit

Bhayangkara pada Kepolisian Negara Republik
Indonesia merupakan imbalan atas barang dan jasa
layanan yang diberikan oleh Badan Layanan Umum
Rumah Sakit Bhayangkara pada Kepolisian Negara
Republik Indonesia kepada pengguna layanan.

(2) Pengguna layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

terdiri dari masyarakat umum dan pihak penjamin.

(3) Pihak penjamin sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

merupakan pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan
perusahaan penjamin lainnya yang
menjamin/menanggung biaya layanan kesehatan
kepada pasien yang menjadi pihak tertanggungnya.

Tariflayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1)
terdiri a tas:
- tarif layanan medis;
- tarif layanan penunjang; dan
- tarif farmasi.

Tarif layanan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf a terdiri atas:
- tarif pendaftaran dan administrasi;
- tarif akomodasi;
- tarif visite, pemeriksaan, konsultasi gizi, dan konseling;
- tarif tindakan medis; dan
- tarif penunjang medis.

( 1) Tarif layanan medis se bagaimana dimaksud dalam

Pasal 3 dikenakan sesuai dengan be saran se bagaimana

tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(2) Tarif layanan medis sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) untuk masing-masing Badan Layanan Umum

Rumah Sakit Bhayangkara pada Kepolisian Negara
Republik Indonesia dibagi berdasarkan:
- kategorisasi tindakan; dan
- penetapan zonasi.

(3) Kategorisasi tindakan sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) huruf a ditetapkan oleh masing-masing Kepala

---

Rumah Sakit Bhayangkara pada Kepolisian Negara
Republik Indonesia.

(4) Penetapan zonasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

huruf b ditetapkan oleh Direktur Jenderal
Perbendaharaan.

(1) Tarif layanan medis yang meliputi tarif akomodasi, tarif

visite, pemeriksaan, konsultasi gizi, dan konseling, tarif
tindakan medis, dan tarifpenunjang medis sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 huruf b, huruf c, huruf d, dan
huruf e untuk layanan rawat inap terdiri atas:
- kelas III;
- kelas II;
- kelas I; dan
- kelas VIP/WIP.

(2) Tarif layanan rawat inap kelas II sebagaimana

dimaksud pada ayat ( 1) huruf b dikenakan sesuai
dengan besaran sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Menteri ini.

(3) Tarif layanan rawat inap kelas III sebagaimana

dimaksud pada ayat ( 1) huruf a dikenakan paling tinggi
90% (sembilan puluh persen) dari tarif kelas II
sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

(4) Tarif layanan rawat inap kelas I sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf c dikenakan paling tinggi 125%
(seratus dua puluh lima persen) dari tarif kelas II
sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

(5) Tarif layanan rawat inap kelas VIP /WIP sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf d dikenakan paling
rendah 125% (seratus dua puluh lima persen) dari tarif
kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

(6) Biaya jasa layanan pada tarif tindakan medis

se bagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf d pada
kelas I, kelas II, dan kelas III untukjenis tindakan yang
sama diperhitungkan sama.

(7) Ketentuan lebih lanjut mengenai tarif kelas II, tarif kelas

III, tarif kelas I, dan tarif kelas VIP /VVIP sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (3), ayat (4), dan ayat

(5) ditetapkan oleh masing-masing Kepala Rumah Sakit

Bhayangkara pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

( 1) Tarif layanan medis yang meliputi tarif visite,
pemeriksaan, konsultasi, dan konseling, tarif tindakan
medis, serta tarif penunjang medis sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 huruf c, huruf d, dan huruf e
untuk layanan rawat jalan terdiri atas:
- rawat jalan reguler; dan
- rawat jalan nonreguler.

(2) Tarif layanan rawat jalan reguler sebagaimana

dimaksud pada ayat ( 1) huruf a sesuai dengan be saran
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.

---

(3) Tarif layanan rawat jalan nonreguler sebagaimana

dimaksud pada ayat ( 1) huruf b dapat dikenakan paling
rendah 125% (seratus dua puluh lima persen) dari tarif
layanan rawat jalan reguler.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tarif layanan rawat

jalan reguler dan tarif rawat jalan nonreguler
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3)
ditetapkan oleh masing-masing Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara pada Kepolisian Negara Republik
Indonesia.

Pengenaan tarif layanan medis se bagaimana dimaksud
dalam Pasal 5 dan Pasal 6 mempertimbangkan kompleksitas
tindakan, biaya jasa layanan, bahan medis habis pakai,
dan/ atau tarif kompetitor.

Tarif layanan penunjang sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 2 huruf b terdiri atas:

- tarif penggunaan ambulans dan sarana transportasi;
- tarif penggunaan peralatan dan mesin;
- tarif penggunaan lahan, ruangan, wisma, dan gedung;
- tarif bimbingan, kredensial, pendidikan, dan pelatihan;
- tarif penelitian dan pengembangan;
- tarif instalasi pusat sterilisasi (central sterile supply
department), instalasi sanitasi, dan pemeliharaan
sarana prasarana rumah sakit;
- tarif jasa boga (catering) dan penatu (laundry);
- tarif optik, alat bantu dengar, alat bantu medis, dan
penjualan produk lainnya;
1. tarif layanan transplantasi organ dan terapi sel; dan
- tarif bantuan kesehatan.

Tarif penggunaan ambulans dan sarana transportasi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 huruf a
memperhitungkan biaya per unit layanan yang minimal
meliputi bahan bakar, bahan medis habis pakai, penyusutan
alat transportasi, akomodasi, dan/ atau tenaga kerja.

Tarif penggunaan peralatan dan mesm serta tarif
penggunaan lahan, ruangan, wisma, dan gedung
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 huruf b dan huruf c
memperhitungkan biaya per unit layanan dengan
memperhatikan fasilitas dan/atau harga pasar setempat.

Tarif bimbingan, kredensial, pendidikan, dan pelatihan serta
tarif penelitian dan pengembangan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 8 huruf d dan huruf e memperhitungkan biaya
per unit layanan yang minimal meliputi bahan habis pakai,
akomodasi, transportasi, dan/ atau pendampingan
instruktur / tenaga ahli.

---

Tarif instalasi pusat sterilisasi (central sterile supply
department), instalasi sanitasi, dan pemeliharaan sarana
prasarana rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal
8 huruf f memperhitungkan biaya per unit layanan yang
minimal meliputi bahan habis pakai, biaya operasional,
dan/ atau tenaga kerja.

Tarif jasa boga (catering) dan penatu (laundry) sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 huruf g memperhitungkan biaya
per unit layanan yang minimal meliputi bahan habis pakai,
akomodasi, transportasi, dan/atau tenaga kerja/tenaga ahli.

Tarif optik, alat bantu dengar, alat bantu medis, dan
penjualan produk lainnya sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 8 huruf h mempertimbangkan harga pasar dan/ atau

memperhitungkan biaya per unit layanan yang minimal
meliputi bahan habis pakai, peralatan, margin, dan/ a tau
tenaga kerja/ tenaga ahli.

Tarif layanan transplantasi organ dan terapi sel
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 huruf i
memperhitungkan biaya per unit layanan yang minimal
meliputi bahan habis pakai, alat kesehatan, biaya
pemeliharaan, biaya operasional, dan/ a tau jasa layanan.

Tarif bantuan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 8 huruf j memperhitungkan biaya per unit layanan

yang minimal meliputi bahan habis pakai, akomodasi,
transportasi, dan/ atau tenaga kerja/tenaga ahli.

( 1) Tarif farmasi se bagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf c ditetapkan paling tinggi sebesar harga eceran
tertinggi.

(2) Tarif farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

memperhitungkan harga neto apotek, pajak
pertambahan nilai, biaya layanan kefarmasian,
dan/atau margin.

(1) Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara

pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dapat
memberikan jasa layanan di bidang kesehatan kepada
pengguna layanan.

(2) Jasa layanan di bidang kesehatan dengan pengguna

layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa
kerja sama layanan Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial, Jaminan Kesehatan Daerah, perusahaan
asuransi lain, dan bentuk kerja sama layanan
kesehatan dengan pengguna layanan lainnya.

---

Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia dapat melakukan
pemanfaatan aset, kerja sama manajemen, dan/ atau kerja
sama lainnya dengan pihak lain untuk meningkatkan
layanan di bidang kesehatan.

( 1) Tarif layanan atas jasa layanan di bidang kesehatan dan
tarif layanan untuk pemanfaatan aset, kerja sama
manajemen, dan/ atau kerja sama lainnya dengan
pihak lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat

(2) dan Pasal 19, ditetapkan dalam kontrak kerja sama

antara masing-masing Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara pada Kepolisian Negara Republik
Indonesia dengan pihak lain.

(2) Kontrak kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Warga negara asing dapat dikenakan tarif paling rendah
125% (seratus dua puluh lima persen) dari tarif layanan
se bagaimana dimaksud dalam Pasal 2.

(1) Terhadap pengguna layanan tertentu dan/atau kondisi

tertentu dapat dikenakan tarif layanan sampai dengan
Rp0,00 (nol rupiah) dari tarif layanan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2.

(2) Pengguna layanan tertentu dan/ atau kondisi tertentu

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:
- masyarakat umum yang berasal dari keluarga
miskin dan bukan pasien pihak penjamin;
- korban terdampak kondisi kahar;
- korban tindakan kriminal dan/ atau kecelakaan
tanpa identitas;
- pelaksanaan penugasan dari pemerintah untuk
kegiatan yang bersifat strategis; dan
- kegiatan untuk kepentingan umum dan sosial.

(3) Pemberian tarif layanan sampai dengan Rp0,00 (nol

rupiah) sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan dengan mempertimbangkan kondisi
keuangan Badan Layanan Umum Rumah Sakit
Bhayangkara pada Kepolisian Negara Republik
Indonesia.

(1) Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara

pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dapat
memberikan tarif layanan dalam bentuk paket
dan/ atau kombinasi beberapa layanan.

(2) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dapat dikenakan lebih rendah dari tarif masing-masing
layanan.

---

Kriteria, besaran tarif, dan tata cara penetapan tarif layanan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7, Pasal 8, Pasal 17 ayat

(1), Pasal 21, Pasal 22 ayat (1), dan Pasal 23 ayat (1)

ditetapkan oleh masing-masing Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara pada Kepolisian Negara Republik Indonesia
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Perjanjian dan/ atau kontrak kerja sama antara Badan
Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia dengan pihak pengguna layanan
sebelum berlakunya Peraturan Menteri ini, dinyatakan
masih tetap berlaku sampai dengan berakhirnya
perjanjian/kerja sama.

(1) Tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit

Bhayangkara pada Kepolisian Negara Republik
Indonesia yang menerapkan pengelolaan keuangan
Badan Layanan U mum setelah berlakunya Peraturan
Menteri ini mengacu pada tarif dalam Peraturan
Menteri ini.

(2) Tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit

Bhayangkara pada Kepolisian Negara Republik
Indonesia sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan sesuai dengan prosedur penetapan tarif
sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan yang mengatur mengena1
pengelolaan Badan Layanan Umum dengan
memperhatikan hasil penilaian yang dilakukan oleh tim
penilai termasuk mengkategorikan zona tarif yang
diatur dalam Peraturan Menteri ini.

(3) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

mulai berlaku setelah penetapan zonasi oleh Direktur
J enderal Perbendaharaan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 ayat (4).

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 9/PMK.05/2014
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Palembang pada Kepolisian Negara
Republik Indonesia (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 56);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 46/PMK.05/2014
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Kediri pada Kepolisian Negara
Republik Indonesia (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 278);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 105/PMK.05/2014
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang pada Kepolisian Negara
Republik Indonesia (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 723);

---

- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 219/PMK.05/2014
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat I R. Said Sukanto Jakarta
pada Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1885);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 28/PMK.05/2015
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Gasum Porong
pada Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 256);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 175/PMK.05/2015
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1411);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 81/PMK.05/2016
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Bengkulu pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 755);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 22/PMK.05/2018
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Kendari pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 322);
1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 26/PMK.05/2018
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat IV Palangka Raya pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 438);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 1/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Bondowoso pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 2);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 2/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Indramayu pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 3);
1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 8/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat II H.S. Samsoeri Mertojoso
Surabaya pada Kepolisian Negara Republik Indonesia
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
72);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 9/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Tulungagung pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 73);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 40/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Pusdik Brimob
Watukosek pada Kepolisian Negara Republik Indonesia

---

(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
372);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 41/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Nganjuk pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 373);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 42/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Mataram pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 374);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 43/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Manado pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 375);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 44/PMK.05/2019
tentari.g Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Jayapura pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 376);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 45/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Hasta Brata Batu pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 377);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 46/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat II Medan pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 378);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 63/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Bojonegoro pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 536);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 64/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Setukpa pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 537);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 65/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Sespimma pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 538);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 66/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Padang pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 539);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 67 /PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Palu pada Kepolisian

---

Negara Republik Indonesia (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 540);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 68/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Brimob Kelapa Dua pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 541);
aa. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 69/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Balikpapan pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 542);
bb. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Jambi pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 543);
cc. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 71/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Kupang pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 544);
dd. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 72/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Pekanbaru pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 545);
ee. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 73/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Tebing Tinggi pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 546);
ff. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 74/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Yogyakarta pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 547);
gg. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 75/PMK.05/2019
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Pontianak pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 548);
hh. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 158/PMK.05/2020
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat II Sartika Asih Bandung
pada Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1195);
ii. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 159/PMK.05/2020
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Ambon pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1196);
JJ. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 162/PMK.05/2020
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat II Makassar pada Kepolisian

---

Negara Republik Indonesia (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1221);
kk. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 14/PMK.05/2021
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Bandar Lampung pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 92);
1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 191/PMK.05/2021
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 1381);
mm. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 99/PMK.05/2022
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Denpasar pada Kepolisian Negara
Republik Indonesia (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2022 Nomor 587);
nn. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 28 Tahun 2023
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat IV Banda Aceh pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 249),
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 15 (lima belas)
hari kalender terhitung sejak tanggal diundangkan.

---

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 8 Januari 2024

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 10 Januari 2024

DIREKTUR JENDERAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

ASEP N. MULYANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR 13

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Plt. Kepala Bagian Administrasi Kementerian

Ditandatangani secara elektronik

DEWI SURIANI HASLAM

---

LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 3 TAHUN 2023

TENTANG

TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA

TARIF LAYANAN MEDIS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Tarif (Rp)
No. Layanan Satuan
Zona I Zona II Zona III
A. Pendaftaran dan Administrasi
1. Pendaftaran Rawat Jalan Per Pasien/ 9.000,00 s.d. 10.000,00 s.d. 11.000,00 s.d.
Kunjungan 50.000,00 65.000,00 73.000,00
1. Pendaftaran Rawat Inap Per Pasien/ 13.000,00 s.d. 15.000,00 s.d. 16.000,00 s.d.
Kuniungan 75.000,00 98.000,00 109.000,00
1. Pendaftaran Gawat Darurat Per Pasien/ 9.000,00 s.d. 10.000,00 s.d. 11.000,00 s.d.
Kuniungan 50.000,00 65.000,00 73.000,00
1. Administrasi Lainnya Per Pasien 27.000,00 s.d. 30.000,00 s.d. 33.000,00 s.d.
200.000,00 260.000,00 290.000,00
B. Akomodasi
1. Kelas II Per Hari 100.000,00 s.d. 119.000,00 s.d. 154.000,00 s.d.
450.000,00 585.000,00 653.000,00
1. Intensive Care Unit (ICU) Per Hari 258.000,00 s.d. 287.000,00 s.d. 316.000,00 s.d.
900.000,00 1.170.000,00 1.305.000,00
1. Intennediate Care Unit (IMCU)/HCU Per Hari 270.000,00 s.d. 300.000,00 s.d. 330.000,00 s.d.
850.000,00 1.105.000,00 1.233.000,00

---

Tarif (Rp)
No. Layanan Satuan
Zona I Zona II ZonaIII
1. Isolasi Per Hari 142.000,00 s.d. 158.000,00 s.d. 173.000,00 s.d.
700.000,00 910.000,00 1.015.000,00
1. Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Per Hari 225.000,00 s.d. 250.000,00 s.d. 275.000,00 s.d.
800.000,00 1.040.000,00 1.160.000,00
1. Ruang Bayi Per Hari 67.000,00 s.d. 75.000,00 s.d. 82.000,00 s.d.
400.000,00 520.000,00 580.000,00
1. Inkubator Per Hari 72.000,00 s.d. 80.000,00 s.d. 88.000,00 s.d.
400.000,00 520.000,00 580.000,00
1. Kamar Bedah Per Hari 300.000,00 s.d. 358.000,00 s.d. 470.000,00 s.d.
1.000.000,00 1.300.000,00 1.450.000,00
C. Visite, Pemeriksaan, Konsultasi Gizi, dan
Konseling
1. Visite
- Dokter Umum/Dokter Gigi Per Kunjungan 20.000,00 s.d. 24.000,00 s.d. 32.000,00 s.d.
100.000,00 130.000,00 145.000,00
- Dokter Spesialis Per Kunjungan 45.000,00 s.d. 54.000,00 s.d. 70.000,00 s.d.
250.000,00 325.000,00 363.000,00
C. Dokter Subspesialis Per Kunjungan 45.000,00 s.d. 54.000,00 s.d. 70.000,00 s.d.
300.000,00 390.000,00 435.000,00
1. Pemeriksaan
- Dokter Umum/Dokter Gigi Per Pemeriksaan 20.000,00 s.d. 24.000,00 s.d. 32.000,00 s.d.
150.000,00 195.000,00 218.000,00
- Dokter Spesialis Per Pemeriksaan 45.000,00 s.d. 54.000,00 s.d. 70.000,00 s.d.
350.000,00 455.000,00 508.000,00
C. Dokter Subspesialis Per Pemeriksaan 45.000,00 s.d. 54.000,00 s.d. 70.000,00 s.d.
450.000,00 585.000,00 653.000,00

---

Tarif (Rp)
No. Layanan Satuan
Zona I Zona II Zona III
1. Konsultasi Gizi Per Konsultasi 18.000,00 s.d. 20.000,00 s.d. 22.000,00 s.d.
150.000,00 195.000,00 218.000,00
1. Konseling Per Konseling 14.000,00 s.d. 16.000,00 s.d. 17.000,00 s.d.
300.000,00 390.000,00 435.000,00
D. Tindakan Medis
1. Tindakan Medik Non-Operatif dan
Invasif
- Tindakan Kecil Per Tindakan 3.000,00 s.d. 4.000,00 s.d. 5.000,00 s.d.
945.000,00 1.229.000,00 1.371.000,00
- Tindakan Sedang Per Tindakan 109.000,00 s.d. 130.000,00 s.d. 170.000,00 s.d.
3.850.000,00 5.005.000,00 5.583.000,00
C. Tindakan Besar Per Tindakan 1.112.000,00 s.d. 1.328.000,00 s.d. 1.743.000,00 s.d.
11.000.000,00 14.300.000,00 15.950.000,00
- Tindakan Khusus Per Tindakan 3.229.000,00 s.d. 3.855.000,00 s.d. 5.060.000,00 s.d.
28.399.000,00 36.919.000,00 41.179.000,00
1. Tindakan Medik Operatif
- Bedah Gigi dan Mulut
1. Kecil Per Tindakan 200.000,00 s.d. 239.000,00 s.d. 314.000,00 s.d.
2.800.000,00 3.640.000,00 4.060.000,00
1. Sedang Per Tindakan 1.688.000,00 s.d. 2.016.000,00 s.d. 2.646.000,00 s.d.
6.750.000,00 8.775.000,00 9.788.000,00
1. Besar Per Tindakan 4.070.000,00 s.d. 4.860.000,00 s.d. 6.379.000,00 s.d.
20.482.000,00 26.627 .000,00 29.699.000,00
1. Khusus Per Tindakan 5.217.000,00 s.d. 6.230.000,00 s.d. 8.176.000,00 s.d.
54.000.000,00 70.200.000,00 78.300.000,00
- Bedah Umum
1. Kecil Per Tindakan 268.000,00 s.d. 320.000,00 s.d. 420.000,00 s.d.
4.000.000,00 5.200.000,00 5.800.000,00

---

Tarif (Rp)
No. Layanan Satuan
Zona I Zona II Zona III
1. Sedang Per Tindakan 803.000,00 s.d. 959.000,00 s.d. 1.259.000,00 s.d.
9.100.000,00 11.830.000,00 13.195.000,00
1. Besar Per Tindakan 1.675.000,00 s.d. 2.000.000,00 s.d. 2.625.000,00 s.d.
15.840.000,00 20.592.000,00 22.968.000,00
1. Khusus Per Tindakan 4. 785.000,00 s.d. 5.714.000,00 s.d. 7.500.000,00 s.d.
46.530.000,00 60.489.000,00 67.469.000,00
C. Bedah Jantung dan Thorax
Vascular (Tanpa Bahan Medis
Habis Pakai Khusus, antara lain
Rin_q Jantung)
1. Kecil Per Tindakan 905.000,00 s.d. 1.080.000,00 s.d. 1.418.000,00 s.d.
3.050.000,00 3.965.000,00 4.423.000,00
1. Sedang Per Tindakan 1.675.000,00 s.d. 2.000.000,00 s.d. 2.625.000,00 s.d.
10.000.000,00 13.000.000,00 14.500.000,00
1. Besar Per Tindakan 6.030.000,00 s.d. 7.200.000,00 s.d. 9.450.000,00 s.d.
45.000.000,00 58.500.000,00 65.250.000,00
1. Khusus Per Tindakan 29.166.000,00 s.d. 34.825.000,00 s.d. 45.708.000,00 s.d.
80.843.000,00 105.096.000,00 117.223.000,00
1. Canggih Per Tindakan 43.588.000,00 s.d. 52.046.000,00 s.d. 68.310.000,00 s.d.
107.350.000,00 139.555.000,00 155.650.000,00
- Bedah Digestive dan Penyakit
Dalam
1. Kecil Per Tindakan 335.000,00 s.d. 400.000,00 s.d. 525.000,00 s.d.
4.900.000,00 6.370.000,00 7 .105.000,00
1. Sedang Per Tindakan 3.015.000,00 s.d. 3.600.000,00 s.d. 4. 725.000,00 s.d.
10.000.000,00 13.000.000,00 14.500.000,00
1. Besar Per Tindakan 5.763.000,00 s.d. 6.882.000,00 s.d. 9.032.000,00 s.d.
20.300.000,00 26.390.000,00 29.435.000,00

---

Tarif (Rp)
No. Layanan Satuan
Zona I Zona II Zona III
1. Khusus Per Tindakan 10.428.000,00 s.d. 12.451.000,00 s.d. 16.342.000,00 s.d.
30.900.000,00 40.170.000,00 44.805.000,00
- Bedah Tumor/ Onkologi
1. Kecil Per Tindakan 469.000,00 s.d. 560.000,00 s.d. 735.000,00 s.d.
4.345.000,00 5.649.000,00 6.301.000,00
1. Sedang Per Tindakan 2.111.000,00 s.d. 2.520.000,00 s.d. 3.308.000,00 s.d.
13.600.000,00 17.680.000,00 19. 720.000,00
1. Besar Per Tindakan 4.838.000,00 s.d. 5.777.000,00 s.d. 7.582.000,00 s.d.
16.064.000,00 20.884.000,00 23.293.000,00
1. Khusus Per Tindakan 8.509.000,00 s.d. 10.160.000,00 s.d. 13.335.000,00 s.d.
47.800.000,00 62.140.000,00 69.310.000,00
- Bedah Anak
1. Kecil Per Tindakan 469.000,00 s.d. 560.000,00 s.d. 735.000,00 s.d.
2.800.000,00 3.640.000,00 4.060.000,00
1. Sedang Per Tindakan 1.340.000,00 s.d. 1.600.000,00 s.d. 2.100.000,00 s.d.
15.175.000,00 19.728.000,00 22.004.000,00
1. Besar Per Tindakan 4.807.000,00 s.d. 5.739.000,00 s.d. 7.533.000,00 s.d.
22.770.000,00 29.601.000,00 33.017.000,00
1. Khusus Per Tindakan 7.969.000,00 s.d. 9.515.000,00 s.d. 12.489.000,00 s.d.
44.550.000,00 57.915.000,00 64.598.000,00
- Bedah Urologi (Tanpa Bahan Medis
Habis Pakai Khusus, antara lain
Obat Suntik lmunosupresan)
1. Kecil Per Tindakan 670.000,00 s.d. 800.000,00 s.d. 1.050.000,00 s.d.
3.615.000,00 4.700.000,00 5.242.000,00
1. Sedang Per Tindakan 1.307.000,00 s.d. 1.560.000,00 s.d. 2.048.000,00 s.d.
11.839.000,00 15.391.000,00 17.167.000,00

---

Tarif (Rp)
No. Layanan Satuan
Zona I Zona II ZonaIII
1. Besar Per Tindakan 4.502.000,00 s.d. 5.376.000,00 s.d. 7.056.000,00 s.d.
16.945.000,00 22.029.000,00 24.571.000,00
1. Khusus Per Tindakan 4.835.000,00 s.d. 5.773.000,00 s.d. 7.577.000,00 s.d.
29.676.000,00 38.579.000,00 43.031.000,00
- Bedah Ortopedi dan Traumatologi
(Tanpa Bahan Medis Habis Pakai
Khusus, antara lain Pen)
1. Kecil Per Tindakan 335.000,00 s.d. 400.000,00 s.d. 525.000,00 s.d.
10.400.000,00 13.520.000,00 15.080.000,00
1. Sedang Per Tindakan 3.216.000,00 s.d. 3.840.000,00 s.d. 5.040.000,00 s.d.
18.400.000,00 23.920.000,00 26.680.000,00
1. Besar Per Tindakan 6.658.000,00 s.d. 7.950.000,00 s.d. 10.434.000,00 s.d.
25.900.000,00 33.670.000,00 37.555.000,00
1. Khusus / Canggih Per Tindakan 8.074.000,00 s.d. 9.640.000,00 s.d. 12.653.000,00 s.d.
39.200.000,00 50.960.000,00 56.840.000,00
1. Bedah Saraf (Tanpa Bahan Medis
Habis Pakai Khusus, antara lain
Ring Neurointervensi)
1. Kecil Per Tindakan 335.000,00 s.d. 400.000,00 s.d. 525.000,00 s.d.
11.280.000,00 14.664.000,00 16.356.000,00
1. Sedang Per Tindakan 6.802.000,00 s.d. 8.122.000,00 s.d. 10.660.000,00 s.d.
30.023.000,00 39.030.000,00 43.534.000,00
1. Besar Per Tindakan 8.402.000,00 s.d. 10.032.000,00 s.d. 13.167.000,00 s.d.
46.700.000,00 60.710.000,00 67.715.000,00
1. Khusus Per Tindakan 19.873.000,00 s.d. 23.729.000,00 s.d. 31.144.000,00 s.d.
61.315.000,00 79.710.000,00 88.907.000,00

---

Tarif (Rp)
No. Layanan Satuan
Zona I Zona II Zona III
- Kulit dan Kelamin
1. Kecil Per Tindakan 67.000,00 s.d. 80.000,00 s.d. 105.000,00 s.d.
1.500.000,00 1.950.000,00 2.175.000,00
1. Sedang Per Tindakan 905.000,00 s.d. 1.080.000,00 s.d. 1.418.000,00 s.d.
3.000.000,00 3.900.000,00 4.350.000,00
1. Besar Per Tindakan 2.412.000,00 s.d. 2.880.000,00 s.d. 3. 780.000,00 s.d.
13.000.000,00 16.900.000,00 18.850.000,00
1. Khusus Per Tindakan 6.700.000,00 s.d. 8.000.000,00 s.d. 10.500.000,00 s.d.
35.000.000,00 45.500.000,00 50.750.000,00
- Bedah Plastik dan Rekonstruksi
(Tanpa Bahan Medis Habis Pakai
Khusus, antara lain Silikon)
1. Kecil Per Tindakan 704.000,00 s.d. 840.000,00 s.d. 1.103.000,00 s.d.
6.000.000,00 7.800.000,00 8. 700.000,00
1. Sedang Per Tindakan 2.345.000,00 s.d. 2.800.000,00 s.d. 3.675.000,00 s.d.
12.000.000,00 15.600.000,00 1 7.400.000,00
1. Besar Per Tindakan 3.809.000,00 s.d. 4.548.000,00 s.d. 5.969.000,00 s.d.
40.000.000,00 52.000.000,00 58.000.000,00
1. Khusus Per Tindakan 24.120.000,00 s.d. 28.800.000,00 s.d. 37.800.000,00 s.d.
72.950.000,00 94.835.000,00 105. 778.000,00
1. Bedah Obstetri dan Ginekologi
1. Kecil Per Tindakan 144.000,00 s.d. 172.000,00 s.d. 226.000,00 s.d.
6.806.000,00 8.848.000,00 9.869.000,00
1. Sedang Per Tindakan 4.104.000,00 s.d. 4.900.000,00 s.d. 6.431.000,00 s.d.
10.100.000,00 13.130.000,00 14.645.000,00
1. Besar Per Tindakan 6.289.000,00 s.d. 7.510.000,00 s.d. 9.856.000,00 s.d.
27.500.000,00 35.750.000,00 39.875.000,00

---

Tarif (Rp)
No. Layanan Satuan
Zona I Zona II Zona III
1. Khusus Per Tindakan 10.414.000,00 s.d. 12.435.000,00 s.d. 16.321.000,00 s.d.
46.900.000,00 60.970.000,00 68.005.000,00
- Bedah Telinga, Hidung, dan •
Tenggorokan
1. Kecil Per Tindakan 628.000,00 s.d. 750.000,00 s.d. 985.000,00 s.d.
4.220.000,00 5.486.000,00 6.119.000,00
1. Sedang Per Tindakan 1.072.000,00 s.d. 1.280.000,00 s.d. 1.680.000,00 s.d.
7.570.000,00 9.841.000,00 10.977.000,00
1. Besar Per Tindakan 4.141.000,00 s.d. 4.945.000,00 s.d. 6.490.000,00 s.d.
15.370.000,00 19.981.000,00 22.287.000,00
1. Khusus Per Tindakan 9.269.000,00 s.d. 11.067.000,00 s.d. 14.526.000,00 s.d.
32.100.000,00 41.730.000,00 46.545.000,00
- Mata (Tanpa Bahan Medis Habis
Pakai Khusus, antara lain Protesa
Mata)
1. Kecil Per Tindakan 335.000,00 s.d. 400.000,00 s.d. 525.000,00 s.d.
2.420.000,00 3.146.000,00 3.509.000,00
1. Sedang Per Tindakan 1.005.000,00 s.d. 1.200.000,00 s.d. 1.575.000,00 s.d.
4.010.000,00 5.213.000,00 5.815.000,00
1. Besar Per Tindakan 1.916.000,00 s.d. 2.288.000,00 s.d. 3.003.000,00 s.d.
10.464.000,00 13.604.000,00 15.173.000,00
1. Khusus Per Tindakan 3.718.000,00 s.d. 4.439.000,00 s.d. 5.826.000,00 s.d.
17.000.000,00 22.100.000,00 24.650.000,00
1. Pulmonologi
1. Kecil Per Tindakan 101.000,00 s.d. 120.000,00 s.d. 158.000,00 s.d.
2.400.000,00 3.120.000,00 3.480.000,00
1. Sedang Per Tindakan 815.000,00 s.d. 973.000,00 s.d. 1.277.000,00 s.d.
3.080.000,00 4.004.000,00 4.466.000,00

---

Tarif (Rp)
No. Layanan Satuan
Zona I Zona II Zona III
1. Besar Per Tindakan 1.675.000,00 s.d. 2.000.000,00 s.d. 2.625.000,00 s.d.
6.867.000,00 8.928.000,00 9.958.000,00
1. Kemoterapi Per Tindakan 31.000 s.d. 37.000,00 s.d. 48.000,00 s.d.
2.805.000,00 3.647.000,00 4.068.000,00
1. Shock Wave TherapJJ
- Kecil Per Tindakan 67 .000,00 s.d. 80.000,00 s.d. 105.000,00 s.d.
600.000,00 780.000,00 870.000,00
- Sedang Per Tindakan 2.010.000,00 s.d. 2.400.000,00 s.d. 3.150.000,00 s.d.
15.400.000,00 20.020.000,00 22.330.000,00
1. Transcranial Magnetic Stimulation Per Tindakan 67.000,00 s.d. 80.000,00 s.d. 105.000,00 s.d.

(TMS) 1.925.000,00 2.503.000,00 2.792.000,00

1. Akupuntur Per Tindakan 67.000,00 s.d. 80.000,00 s.d. 105.000,00 s.d.
1.000.000,00 1.300.000,00 1.450.000,00
1. Hemodialisa Per Tindakan 135.000,00 s.d. 150.000,00 s.d. 165.000,00 s.d.
2.200.000,00 2.860.000,00 3.190.000,00
E. Penunjang Medis

1. Laboratorium

- Sederhana Per Pengujian 18.000,00 s.d. 20.000,00 s.d. 22.000,00 s.d.
620.000,00 807.000,00 900.000,00
- Sedang Per Pengujian 198.000,00 s.d. 220.000,00 s.d. 242.000,00 s.d.
4.702.000,00 6.113.000,00 6.818.000,00
C. Sulit Per Pengujian 1.012.000,00 s.d. 1.208.000,00 s.d. 1.586.000,00 s.d.
6.688.000,00 8.694.000,00 9.698.000,00
- Khusus Per Pengujian 6.700.000,00 s.d. 8.000.000,00 s.d. 10.000.000,00 s.d.
15.384.000,00 20.000.000,00 22.307.000,00

---

Tarif (Rp)
No. Layanan Satuan
Zona I Zona II Zona III
1. Layanan Kedokteran Kepolisian yang Per Layanan 11.000,00 s.d. 14.000,00 s.d. 18.000,00 s.d.
Tidak Ditanggung Anggaran 11.550.000,00 15.015.000,00 16.748.000,00
Pendapatan dan Belanja Negara
(APBN)
1. Radiologi / Radiografi / Ul trasonografi /
Rontgen/ Radian uklir
- Sederhana Per Pengujian 47.000,00 s.d. 56.000,00 s.d. 74.000,00 s.d.
657.000,00 855.000,00 953.000,00
- Sedang Per Pengujian 121.000,00 s.d. 144.000,00 s.d. 189.000,00 s.d.
1.346.000,00 1. 750.000,00 2.538.000,00
C. Sulit Per Pengujian 966.000,00 s.d. 1.153.000,00 s.d. 1.513.000,00 s.d.
3.200.000,00 4.160.000,00 4.640.000,00
- Khusus Per Pengujian 1.930.000,00 s.d. 2.304.000,00 s.d. 3.024.000,00 s.d.
12.500.000,00 16.250.000,00 18.125.000,00
1. Fisioterapi Per Tindakan 8.000,00 s.d. 10.000,00 s.d. 13.000,00 s.d.
600.000,00 780.000,00 870.000,00
1. Penggunaan Alat Medis / Kesehatan Per Penggunaan 36.000,00 s.d. 40.000,00 s.d. 44.000,00 s.d.
3.150.000,00 3.500.000,00 3.850.000,00
1. Laboratorium Teknik Gigi Per Tindakan 180.000,00 s.d. 200.000,00 s.d. 220.000,00 s.d.
3.700.000,00 4.810.000,00 5. 365. 000, 00

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

Salinan sesuai dengan aslinya, ttd.
Kepala Biro Umum SRI MULYANI INDRAWATI
u.b.
Plt. Kepala Bagian Administrasi Kementerian

DEWI SURIANI HASLAM