Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 April 2019
DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN,
TO HARJOWIRYONOfi
---
LAMPlRAN I
- 34 - PERATURAN DIRE/<TUR JENDERAJ.. PERBENDAHARAAN
NOMOR PER- 4 I PB/ 2019 TENTANG PIITUNJUK
TEKNIS REVIS I ANGGARAN YANG MENJ AO[ KEWENANGAN
DIREKTORAT JEND£RAL PEROENDAHAR1V\.N PADA TAHLIN
ANGGARA."'I2019
MEKANISME PEMUTAKHIRAN (UPDATING) REFERENSI UNTUK
KEPERLUAN REVISI ANGGARAN
1. Alur Cara Pembuatan Tiket melalui HAl DJPb
1. Akses HAl DJPb dengan alamat AKSES HAl DJPb [ 1 htt12: LLwww.hai.dj12bn.kemenkeu.go.idLen
2 . Login / Masuk dengan akun surel domain MASUK [ 1 kemenkeu .go.id
1. Buat tiket baru dengan pilihan tiket "Dukungan Teknis BUAT TIKET Lainnya" dan subjek tiket "Pemutakhiran (Updating) [ ) Referensi pada SPAN" dan isi tiket anda dengan format
sebagai berikut :
- Untuk tiket perubahan nomenklatur satker, format
isi tlket adalah :
Kode Satker
Kode Bagian Anggaran dan Eselon 1
Nama Satker semula
Nama Satker menjadi
Nama Kanwil DJPb
b . Untuk tiket perubahan KPPN Mitra Satker, format
isi tlket adalah :
Kode Satker
Kode Bagian Anggaran dan Eselon 1
Nama Satker
Kode dan Nama KPPN semula
Kode dan Nama KPPN menjacli
Nama Kanwil DJPb
- Untuk tiket pengajuan Kode Register Hibah Kas
Satker, format isi tiket adalah :
Kode Satker
Kode Bagian Anggaran dan Eselon 1
Nama Satker
Nomor Register
Kode Beban / Nama Beban
Kode Jenis Beban / Nama Jenis Beban
Kode Cara tarik / Nama Cara tarik
Nama Donor
Kode dan nama Mata Uang
Nama Kanwil DJPb
1. Lengkapi tiket Anda dengan melampirkan surat sesuai isi
LENGKAPI TIKET tiket sesuai forma t pada angka 2 (dua), yang telah [ 1 ditandatangani oleh Direktur PA/ Kepala Kanwil dalam
bentuk file berekstensi .PDF j.JPEG dengan ukuran
maksimal 25 MB.
SUBMIT TIKET 5. Submit / Kirim tiket Anda [ 1
2 . Pembuatan Tiket HAl DJPb
Syarat pembuatan tiket pemutakhiran (updating) referensi melalui HAl DJPb
terdiri dari 2 (dua) , yaitu:
- Akun surel dengan domain kemenkeu.go.id yang telah terdaftar di HAl DJPb.
Apabila belum terdaftar sebagai user HAl DJPb, Direktorat PA / Kanwil DJPb
dapat mendaftarkan akun surelnya dengan mengakses
http: //www.hai.djpbn.kemenkeu.go.id/en. Pendaftaran dilakukan dengan
---
memilih menu daftar, kemudian melengkapi isian. User HAl DJPb yang
didaftarkan siap untuk digunakan setelah mendapat konfirmasi dari Admin
HAl DJPb. Konfirmasi akan dikirimkan melalui akun surel kemenkeu yang
didaftarkan.
- Surat permintaan pemutakhiran (updating) referensi dari Direktorat
PAjKanwil DJPb yang ditandatangani oleh Direktur PAjKepala Kanwil DJPb.
Surat permintaan ini wajib dijaclikan lampiran tiket.
Format surat permohonan adalah sebagai berikut:
1. Sur at Perubahan Nomenklatur Satker
<KOP SURAT>
Nomor
Sifat Segera
Hal Pengajuan Perubahan Nomenklatur Satker .... (diisi kode satkerj
Yth. Ketua Unit Pengelola Data Referensi SPAN
Direktorat Sis tern Informasi dan Teknologi Perbendaharaan
di Jakarta
Sehubungan dengan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan
nomor PER - /PB/2019 tentang Petunjuk Teknis Revisi Anggaran yang
Menjadi Kewenangan Direktorat Jenderal Perbendaharaan pada Tahun
Anggaran 2019, dengan ini disampaikan pengajuan perubahan nomenklatur
dengan rincian sebagai berikut :
Kode Satker ................................ (diisi kode satkerj
Kode Bagian Anggaran dan Eselon I : ........................ (diisi kode BA dan Es. ~
Nama Satker Semula ........... (diisi nomenklatur satker yang
lama)
Nama Satker Baru (diisi nomenklatur satker yang
bam)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
Direktur Pelaksanaan Anggaran/ Kepala Kanwil
---
1. Surat Perubahan KPPN Mitra Satker
<KOP SURAT>
Nomor
Sifat Segera
Hal Pengajuan Perubahan KPPN Mitra Satker .......... (diisi kode satker)
Yth. Ketua Unit Pengelola Data Referensi SPAN
Direktorat Sistem lnformasi dan Teknologi Perbendaharaan
di Jakarta
Sehubungan dengan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan nomor
PER - /PB/2019 tentang Petunjuk Teknis Revisi Anggaran yang Menjadi
Kewenangan Direktorat Jenderal Perbendaharaan pada Tahun Anggaran 2019,
dengan ini disampaikan pengajuan perubahan KPPN mitra Satker dengan
rincian se bagai beriku t :
Kode Satker ................................. (diisi kode satkerj
Kode Bagian Anggaran dan Eselon I ........................ (diisi kode BA dan Es. 1)
Nama Satker ..................... (diisi nomenklatur satkerj
Kode dan Nama KPPN Semula ........... (diisi kode dan nama KPPN yang
lama)
Kode dan Nama KPPN Baru (diisi kode dan nama KPPN yang
baru)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
Direktur Pelaksanaan Anggaran/KepaJa Kanwil
---
1. Surat Pengajuan Kode Register Hibah Kas Satker
<KOP SURAT>
Nornor
Sifat Segera
Hal Pengajuan Kode Register Hibah Kas Satker ..... (diisi kode salker)
Yth. Ketua Unit Pengelola Data Referensi SPAN
Direktorat Sistem Informasi dan Teknologi Perbendaharaan
di Jakarta
Sehubungan dengan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan nomor
PER - / PB/20 19 tentang Petunjuk Teknis Revisi Anggaran yang Menjadi
Kewenangan Direktorat Jenderal Perbendaharaan pada Tahun Anggaran 2019,
dengan ini disampaikan pengajuan Kode Register Hibah Kas Satker dengan
rincian sebagai berikut :
Kode Satker ... .... .............. .. ........... (diisi kode satkerj
Kode Bagian Anggaran dan Eselon J : ........... ... .. ......... (diisi kode BA dan Es. ~
Nama Satker ...................... (diisi nomenklatur satkerj
Kode Nomor Register ..... (diisi kode Register Hibah dimaksud)
Kode Beban / Nama Beban ......... (diisi kode Beban/ Nama Beban,
mise A/ Rupiah Muml)
Kode Cara tarik / Nama Cara tarik (diisi kode Cora tarik / Nama Cora
tarik, mis : 0/ Rupiah Murm)
Nama Donor ................................ (diisi nama Donorj
Kode dan Nama Mata Uang .. (diisi kode dan nama Mota Uang,
mis USD/ US Dollarj
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih .
Direktur Pelaksanaan Anggaran/ Kepala Kanwil
DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN,
~MARWA1~: %
---
38 LAMPlRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERDENDAJ-IARAA!V
NOMOR PER- 4 / PB/ 20 19 TENTANG PETUNJUK
TEKNIS REVIS) ANGGARAN YANG MENJADI KEWENANGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN PADA
TAHUN ANGGARAN 20 19
FORMAT DAFTAR SISA PHLN/PHDN
DAFTAR SISA PHLN/PHDN
Nama Satker ... .. ...... ..... ( 1)
Kode Satker .... ..... .. ..... (2)
Nomor DIPA .... ............ (3)
Cara Penarikan ............. ... (4)
KODE KEGIATANj REALISASI REALISASI PENERBITAN WA LOANj PAGU DIPA SALDONO. OUTPUTj SP3jSP2D KETERANGAN REGISTER (Rp) (Rp) RUPIAH VALAS (US$) KELOMPOK AKUN (Rp)
I 2 3 4 5 6 (4-5) 7 8 9
- ...................... (5) ...... ................ (6) .... ... ... .. ...... (7) .. ................ (8) .................. (9) ............... (10) . . . . . . . . . . . . . . . (11 ) . .......... . .. . (12)
1. ....... '.- ... , .. ...... (5) . ..................... (6) . .... ...... ....... (7) . . . ..... .. . ....... (8) .................. (9) . .. . ........... (10) . .. ... ... . . .... (11) , - ... -. . .. . .... (12)
1. ...................... (5) . . .... . .. .. . . ......... (6) . .... -.....•.... .. (7) .. .. . ..... . ....... (8) . ....... .......... (9) ...... .. ....... (10) . .............. (11) .. . .. . . ... .. ... (12)
, ....... - ... (16) . .... . - ...... .. (17) TOTAL: . . . .. . . . . ... . . . (13) ........ . ... ... (14) . ......•.. ........ (15)
Mengetahui . . . . . . . . . . . . . . . , ............... (21) 2019
Kepala KPPN ............. ........ . , (18) Kuasa Pengguna Anggaran,
Nama ............................... ( 19) Nama ........................ ... ..... (22)
NIP ................................. . (20) NIP/NRP .................. .. ..... .. (23)
---
39
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR SISA PHLN /PHDN
1. Diisi dengan nama Satker .
1. Diisi dengan kode Satker.
1. Diisi dengan Nomor DIPA Satker.
1. Diisi dengan cara penarikan PHLN.
1. Diisi dengan Nomor Register PHLN.
1. Diisi dengan Kode Kegiatan/ Output/KeIompok Akun sesuai dalam DIPA.
1. Diisi dengan jumlah pagu dalam DIPA.
1. Diisi dengan jumlah realisasi bruto.
1. Diisi dengan jumlah saldo (Pagu DIPA dikurangi Jumlah bruto realisasi
PHLN).
1. Diisi dengan jumlah Rupiah realisasi penerbitan Withdrawal Application
(WA).
1. Diisi dengan jumlah realisasi penerbitan WA dalam Valuta Asing.
1. Diisi dengan hal-hal yang perlu diterang kan seperti closing date.
1. Diisi dengan total jumlah pagu dalam DIPA.
1. Diisi dengan total jumlah bruto realisasi SP3/ SP2D.
1. Diisi dengan total jumlah saldo.
1. Diisi dengan total jumlah Rupiah realisasi penerbitan WA.
1. Diisi dengan total jumlah realisasi penerbitan WA dalam Valuta Asing.
1. Diisi dengan nama kota KPPN.
1. Diisi dengan Nama Kepala KPPN.
1. Diisi dengan NIP Kepala KPPN.
1. Diisi dengan nama tempat Satker beroperasi, tanggal, dan bulan.
1. Diisi dengan Nama Kuasa Pengguna Anggaran Satker yang bersangkutan.
1. Diisi dengan NIP/NRP Kuasa Pengguna Anggaran Satker yang
bersangkutan.
DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN,
;(/~-'~
I!. MARWAN!:;i"iARJOWIRYONOf,
---
- 40 - LAMPlRAN III
PERATURAt~ DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER- L. IPB/2019
TENTANG PETUNJUK T8KNIS REVISI ANGGARAN YANG
MENJADi KEWENANGAN DIREKTORAT JENDERAL
PERBEND.A.HARAAN Pl\DA TAHUN ANGGARAN 2019
KEMENTERIAN J LEMBAGA ...............
UNIT ESELON I ................................. (3) LOGO (1) 12] Kop
Satker ............................................. (4)
Alamat .............................................. (5)
RINGKASAN NASKAH PERJANJIAN HI BAH LANGSUNG
- Nama Pemberi Hibah · ................ (6)
1. Dasar Pemberian Hibah · ................ (7)
1. Tanggal · ................ (8)
1. Nomor Register · ................ (9)
1. Dasar Nomor Register · ................ (10)
1. Nama Penerima Hibah · ................ (11 )
1. Masa Berlaku Hibah · .............•.. (12)
1. Jumlah Total Hibah yang : Rp ........... (13) = ............ (14)
diterima (dalam bentuk uang)
9 . Jumlah Hibah yang telah : Rp ........... ( 15) = .... ... ..... (16)
digunakan s.d. tahun lalu
1. Jumlah hi bah yang digunakan : Rp ........... (17) = ............ ( 18)
tahun ini
Rincian:
- Belanja Pegawai (51) : Rp ........... ( 19)
- Belanja Barang (52) : Rp ........... (20)
- Belanja Modal (53) : Rp ........... (21 )
- Bantuan Sosial (57) : Rp ........... (22)
1l. Sisa Hibah : Rp ........... (23)
1. Surat 1jin Pembukaan Rekening · ................ (24)
Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ringkasan naskah perJanJlan
hibah ini disusun berdasarkan dokumen dan bukti-bukti yang ada pada Pejabat
Pembuat Komitmen sebagai dasar pengajuan Revisi DIPA sebagaimana diusulkan
melalui surat nomor ............ (25) tanggal ............... (26) dalam rangka
penambahan pagu DIPA sehubungan dengan penenmaan Hibah Luar
NegeriJHibah Dalam Negeri dalam bentuk uang yang dilaksanakan secara
langsung oleh Kementerian NegaraJ Lembaga yang telah dihitung dan dialokasikan
sesuai dengan standar biaya dan peruntukannya.
Demikian pernyataan !m dibuat dengan se benar-benarnya. Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan In! tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara,
saya bertanggung jawab penuh dan bersedia menyetorkan kerugian negara
tersebut ke kas negara.
. . . . . . . . . . . . . . . , . .................. (27)
Yang Membuat PernyataanMengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen,Kuasa PA,
................................... (29)............................. (28)
---
PETUNJUK PENGISIAN RINGKASAN NASKAH PERJANJIAN HIBAH
LANGSUNG
1. Logo Kementerian/Lembaga.
1. Oiisi nama Kementerian/Lembaga.
1. Oiisi nama unit eselon I.
1. Oilsi nama Satker.
1. Oiisi alamat Satker.
1. Oiisi nama pemberi hibah/donatur.
1. Oilsi dengan nom or kontrak kerjasama/MoU pemberian hibah.
1. Oiisi dengan tanggal kontrak kerjasama/MoU pemberian hibah.
1. Oiisi dengan nomor register.
1. Oilsi dengan dasar penerbitan nomor register yang diterbitkan oleh Kementerian
Keuangan.
1. Oiisi nama penerima hibah.
1. Oilsi masa waktu berlakunya pemberian hibah.
1. Oiisi jurnlah total hibah yang cliterima (dalam Rupiah).
1. Oiisi jUrnlah total hi bah yang cliterima (dalam val as ekuivalen nilai pada angka 8),
apabila hibah yang diterima dalam bentuk valas.
1. Oiisi jurnlah hibah yang telah digunakan sampai dengan tahun lalu (dalam Rupiah)
untuk hibah bersifat multiyears.
1. Oilsi jUrnlah total hibah yang telah digunakan sampai dengan tahun lalu (dalam
val as ekuivalen nilai pad a angka 9), apabila hibah yang cliterima dalam bentuk valas
untuk hibah bersifat multiyears.
1. Oiisi jurnlah total hibah yang digunakan pada tahun ini (dalam rupiah).
1. Oiisi jUrnlah total hibah yang cligunakan pada tahun ini (dalam bentuk valas
ekuivalen nilai pada angka 10) apabila hibah yang cliterima dalam bentuk valas.
1. Oiisi jurnlah hibah yang digunakan untuk Belanja Pegawai (51) pada tahun ini.
1. Oilsi jumlah hibah yang digunakan untuk Belanja Barang (52) pada tahun ini.
1. Oiisi jUrnlah hibah yang digunakan untuk Belanja Modal (53) pada tahun ini.
1. Oiisi jumlah hi bah yang digunakan untuk Bantuan Sosial (57) pada tahun ini.
1. Oiisi jumlah sisa hibah merupakan selisih total hibah yang diterima dengan yang
telah cligunakan.
1. Oiisi nomor dan tanggal Surat Ijin Pembukaan Rekening untuk menampung hibah
yang cliterbitkan oleh Kementerian Keuangan.
1. Oiisi nomor surat usul pengesahan Revisi DIPA.
1. Oiisi tanggal surat usul pengesahan Revisi DIPA.
1. Oiisi temp at dan tanggal clitandatangani surat ringkasan naskah perjanjian hibah
langsung.
1. Oilsi nama dan NIP pejabat Kuasa PA.
1. Oiisi nama dan NIP Pejabat Pembuat Komitmen.
DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN,
---
LAMPIRAN IV
PERATURAN D1RF:KTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER- 4 IPB/2019 TENTANG PETUNJUK
TEKNIS REVISl flNGGARAN YANG ~ENJADI
KEWENANGAN D1REKTOR1\T JENDERAL
PERBENDAHr\RAAN PADt\ TAHUN ANGGJ\RAN 2019
CONTOH PERHITUNGAN AMBANG BATAS
I. Simulasi Pertama, Perhitungan Ambang Batas Terhadap Penambahan
Realisasi PNBP BLU Tahun Anggaran Berjalan
Jan ,)>--'-------7) April )~-----7) Juli >>-------7) NOV~
L~:::::::::::::---y ---~/ -----v
Target PNBP : Revis; III
100M Revisi II Revisi IV Revisi I • Realisasi PNBPPagu PNBP • Penggunaan Belanja 125M • Revisi belanja s.d. PencatumanAwailOO M s.d. ambang batas ambang batas Saldo Awal • Penggunaan belanjaAmbang 10M (realisasi PNBP s.d. ambang batas: • Realisasi PNBP Kas: 30MBatas: 10% 110M), 11M. 135MSaldo Awal • Ambang Batas • Ambang batas 10% • Ambang Batas Kas: 30M 10% x 100M ~ 10M. 10% x 121M ~ 12M, x 110M • Sehingga Total Pagu • Pagu Setelah Revisi: • Pagu Setelah Revisi: Belanja ~ 100M + 10 1l0+11~12IM 12l+12~133M M ~llOM
BLU harus melakukan revisi peneantuman saldo awal sesuai ketentuan, paling lambat tanggal 30 April
2019.
Perhitungan ambang batas berdasarkan pagu DlPA yang bersumber dari PNBP, tidak
tennasuk RM
Revisi pagu belanja dapat dilakukan sepanjang realisasi PNBP BLU terlampaui atau
diproyeksikan akan terlampaui.
Ambang batas dihitung berdasarkan pagu reVISI yang terakhir, tidak termasuk
penambahan pagu akibat penggunaan saldo awal.
II. Simulasi Kedua, Penggunaan Saldo Awal Kas BLU
Revisi untuk belanja yang langsung mendukung
Target PNBP : 100M Revisi I operasionallayanan BlU (termasuk menambah
Pagu Awal Pencatuman Saldo kapasitas layanan dan/atau meningkatkan kualitas
100 M Awal Kas: 30M layanan) Ambang Batas:
10% • penggunaan Saldo kas ~ 30M
Sa1do awal : 30M • Total Pagu Setelah Revisi: 100 + 30 = 130 M
• Tanpa persetujuan Dirjen Perbendaharaan
atau
Revisi untuk belanja yang tidak !angsung mendukung
layanan
• penggunaan Saldo kas = 30M
• Total Pagu Setelah Revisi: 100 + 30 ~ 130 M
• Harus mendapat persetujuan Dirjen
Pf':rhf':nri:::l h:::lr:::l:::ln
---
III. Simulasi Ketiga, Perhitungan Ambang Batas Terhadap Penambahan Realisasi
PNBP BLU Tahun Anggaran Berjalan Dan Penggunaan Saldo Awal Kas BLU
Target Revisi I Revisi II Rev;s; III Revisi IV fdi atasPNBP: Pencatuman • penggunaan fdalam ambang batasl ambang batas!100M Saldo Awal Saldo kas = 10M • Realisasi PNBP = 105M • Realisasi PNBP : 135M (ata,Pagu PNBP Kas: 30M • Total Pagu (atas realisasi PNBP di realisasi PNBP tsb akanAwal Setelah Revisi: atas target sebesar SM digunakan untuk100M 100 + 10 = 110 akan digu nakan menambah pagu belanjaAmbang M seluruhnya untuk sehesar 12M.Batas : menambah pagu beJanja. • Perhitungan ambang batas10% • Perhhungan ambang . 10% x 11 05M (PaguSaldo awal batas: 10% x 1I00M terakhir tidak termasuk:30M (Pagu awalll = 10M. revisi penggunaan saldo
Sehingga untuk belanja kasll = 10,5M.
dapat dilakukan sebe1um • Untuk belanja meiampaui
pengesahan revisi DIPA ambang batas dilakukan
• Total pagu setelah Revisi : setelah pengesahan Revisi
110M + 5M = 115M. DIPA Petikan BLU.
• Ambang batas baru = • Pagu Setelah Revisi: I IS +
1O%x 105M (Pagu PNBP 12=127M
terakhir) = 10,5M
BLU harus melakukan revisi pencantuman saldo awal sesuai ketentuan, paling lambat
tanggal 30 April 20 19.
Revisi penambahan pagu belanja dapat dilakukan sepanjang realisasi PNBP BLU TA
Berjalan terlampaui atau diproyeksikan terlampaui.
Ambang batas belanja dihitung berdasarkan pagu revisi yang terakhir, tidak termasuk
penambahan pagu akibat penggunaan saldo awal.
DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN,
;1/~~
~ MARvJ1io HARJOWIRYON~
---
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER- 4 / PB/ 20 19 TENTANG PETUNJUK
TEKNI S REVISI ANGGARAN YANG MENJADI
KEWENANGAN DIREKTORAT JENDERAt
PERBENDAHARAAN PADA TAHUN ANGGARAN 2019
CONTOH ILUSTRASI TERKAIT BELANJA DALAM RANGKA OPERASIONAL LAYANAN
A. Sebuah Rumah Sakit BLU bermaksud untuk menggunakan saldo awal untuk
belanja berikut ini:
1. Perluasan ruang IGD;
1. Pengadaan 1 set alat kesehatan berupa ct scan;
3 . Pengadaan 2 unit komputer untuk eligunakan di layanan rawat inap;
1. Pembangunan Gapura Pintu Masuk.
Belanja penggunaan saldo awal eli atas dapat dikelompokkan berdasarkan
kewenangannya sebagai berikut:
No. Keperluan Belanja Ijin Menkeu c.q.
Dirjen
Perbendaharaan
1. Perluasan ruang IGD Dalam rangka
operasional X
layanan
1. Pengadaan 1 set alat Dalam rangka
kesehatan berupa ct scan operasional X
layanan
1. Pembangunan Gapura Pintu Bukan dalam
Masuk rangka operasional ~
layanan
1. Pengadaan dua unit Dalam rangka
komputer untuk eligunakan operasional X
di layanan rawat inap layanan
B. Sebuah Perguruan Tinggi Negeri BLU bermaks ud untuk menggunakan saldo awal
untuk remunerasi karena realisasi pendapatan tahun anggaran berjalan tidak
memenuhi kebutuhan untuk alokasi remunerasi. Penggunaan saldo untuk belanja
tersebut termasuk belanja dalam rangka operasional layanan yang tidak
membutuhkan ijin Menteri Keuangan c.q. Dirjen Perbendaharaan.
DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN.
8MARWA~~ON~
---
LAMPI RAN VI
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER- 4 I PBJ2019 TENTANG PETU,NJUK
TEKNlS REV(SJ AN'OOARl\N YANG MENJADI
KEWENANGAN DJREKTOR.A,T- JENDERAL
PERBENDAHARiV\N PAOATAHUN ANGGARAN 2019
FORMAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN
LOGO (1)
Nomor S- I 120XX (tanggal-bulan) 20XX
Sifat Segera
Lampiran
Hal (Permohonan Penggunaan Salda Awal Kas untuk Belanja
bukan untuk Operasianal Layanan)*
pada BLU ..... (2)
yth. Menteri Keuangan RI.
u.p. Direktur Jenderal Perbendaharaan
di Tempat
Memperhatikan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 206/PMK.02/2018 tentang
Tata Cara Revisi Anggaran Tahun Anggaran 2019, dokumen terkait perencanaan dan
pelaksanaan anggaran BLU ... (2) berikut ini:
- DIPA Petikan BLU No ... (3) Tanggal ... (4) kode digital stamp ... (5)
1. Rencana Strategi Bisnis dan Standar Pelayanan Minimum Tahun ... sl d ... (6);
1. Rencana Bisnis dan Anggaran tahun Anggaran berjalan; dan
1. Rencana penggunaan saldo awal untuk belanja bukan dalam rangka
operasional layanan,
Dengan ini kami mohon persetujuan penggunaan sal do awal untuk belanja bukan
dalam rangka operasional layanan untuk BLU ... (2) sebesar Rp ... (7)
Kami sampaikan bahwa berdasarkan reviu aparat pengawas internal kami,
rencana penggunaan saldo awal untuk belanja bukan dalam rangka operasional
layanan*) dimaksud sudah sesuai dengan RBA dan masih sejalan dengan RSB dan
Renstra K/ L. Sebagai bahan pertimbangan. bersama ini juga dilampirkan data
dukung berupa:
- Matriks perubahan (semula-menjadi) DIPA Petikan dalam rangka beianja
penggunaan saldo awal);
- lkhtisar RBA; dan
- Copy DIPA Petikan terakhir.
Demikian kami sampaikan, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.
Menteril Pimpinan Lembagal Ketua
a.n. Dewan Kawasan ....................... (8)
Sekretaris Jenderai/Sekretaris Utama
Sekretarisl Pejabat EseJon I ....... (9)
...........................................•.•........ ( 10)
NIP .............................................. (11)
---
PETUNJUK PENGISIAN
1. Diisi dengan logo Kementerian/ Lembaga.
1. Diisi dengan nama BLU.
1. Diisi dengan Nomor DIPA.
1. Diisi dengan tanggaJ, bulan, dan tahun DIPA.
1. Diisi dengan kode digital stamp.
1. Diisi dengan jangka waktu 5 (lima) tahun dari Rencana Strategis Bisnis dan
Standar Pelayanan Minimum dimaksud.
1. Diisi dengan jumlah belanja penggunaan saldo awal yang dimintakan
persetujuan (dalam angka dan huru!);
1. Diisi dengan Nama Kementerian/Lembaga;
1. Diisi dengan nama Jabatan yang menandatangani surat pengajuan usulan
persetujuan.
1. Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani surat pengaJuan usulan
persetujuan.
1. Diisi dengan NIP / NRP pejabat yang menan