TATA CARA PEMOTONGAN IURAN JAMINAN KESEHATAN BAGI ANGGOTA

Dalam Peraturan Direktur Jenderal ini, yang dimaksud dengan:

1. Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PNS adalah
warga negara Indonesia yang memenuhi syarat tertentu,
diangkat sebagai pegawai aparatur sipil negara secara tetap
oleh pejabat pembina kepegawaian untuk menduduki jabatan
pemerintahan.

1. Tentara Nasional Indonesia yang selanjutnya disingkat TNI
adalah komponen utama yang siap digunakan untuk
melaksanakan tugas-tugas pertahanan negara.

---

1. Prajurit adalah anggota TNI.
1. Kepolisian Negara Republik Indonesia, yang selanjutnya
disebut Polri adalah sebagaimana dimaksud dalam
Undang-Undang tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
1. Kementerian Pertahanan yang selanjutnya disebut Kemhan
adalah kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang pertahanan.
1. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang selanjutnya
disingkat PPPK adalah warga negara Indonesia yang
memenuhi syarat tertentu, yang diangkat berdasarkan
perjanjian kerja untuk jangka waktu tertentu dalam rangka
melaksanakan tugas pemerintahan.
1. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang selanjutnya
disingkat PPNPN adalah pegawai tidak tetap, pegawai honorer,
staf khusus, dan pegawai lain yang dibayarkan atas beban
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
1. Pekerja Penerima Upah yang selanjutnya disingkat PPU
adalah setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja dengan
menerima gaji atau upah.
1. Satuan Kerja kementerian negara/lembaga yang selanjutnya
disebut Satker adalah unit organisasi lini kementerian
negara/lembaga atau unit organisasi Pemerintah Daerah yang
melaksanakan kegiatan kementerian negara/lembaga dan
memiliki kewenangan dan tanggung jawab penggunaan
anggaran.
1. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat KPA
adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari pengguna
anggaran untuk melaksanakan sebagian kewenangan dan
tanggung jawab penggunaan anggaran.
1. Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK
adalah pejabat yang melaksanakan kewenangan pengguna
anggaran/KPA untuk mengambil keputusan dan/ atau
tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran atas beban
APBN.
1. Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat SPM
adalah dokumen yang diterbitkan oleh pejabat
penandatangan SPM untuk mencairkan dana yang bersumber
dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) atau dokumen
lain yang dipersamakan dengan DIPA.
1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang
selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum
yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan
Kesehatan.
1. Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan adalah
kegiatan permintaan konfirmasi KPA/PPK Satker kepada
BPJS Kesehatan dalam rangka memperoleh kepastian
memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat sebagai peserta
jaminan kesehatan segmen anggota keluarga yang lain PPU
pusat.

---

(1) Peraturan Direktur Jenderal ini mengatur mengenai tata cara

pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga
yang lain untuk PPU pusat.

(2) PPU pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah PPU

yang gaji atau penghasilan tetap dibayarkan dengan beban
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.

(3) PPU pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi:

• PNS pusat;
• Prajurit TNI;
• PNS Kemhan;
• Anggota Polri;
• PNS Polri;
• PPPK pusat; dan
• PPNPN pusat.

(4) PPNPN pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf g

adalah PPNPN yang penghasilan tetapnya paling rendah
sebesar upah minimum kabupaten/kota/provinsi.

(5) Dalam hal terdapat PPNPN pusat sebagaimana dimaksud

pada ayat (4) yang penghasilan tetapnya dibawah upah
minimum kabupaten/kota/provinsi, satker melakukan
pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga
yang lain setelah berkoordinasi dengan BPJS Kesehatan.

(1) PPU pusat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3)

dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain sebagai
peserta program jaminan kesehatan.

(2) Anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) meliputi anak ke-4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan

mertua.

(3) Kepesertaan anggota keluarga yang lain sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) dalam program jaminan kesehatan
mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan yang
mengatur mengenai jaminan kesehatan.

(1) Iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) dibayarkan
oleh PPU pusat yang bersangkutan.

(2) Besaran iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang

lain PPU pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
sebesar 1% (satu persen) dari gaji atau penghasilan tetap per
orang per bulan.

---

Gaji atau penghasilan tetap yang digunakan sebagai dasar
perhitungan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang
lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) untuk PPU
pusat adalah sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-
undangan yang mengatur mengenai jaminan kesehatan.

Pengelolaan administrasi pemotongan iuran jaminan(1)
kesehatan bagi anggota keluarga yang lain dilaksanakan
secara elektronik dengan menggunakan aplikasi pembayaran
gaji atau pembayaran penghasilan yang disediakan oleh
Direktorat Jenderal Perbendaharaan.
Aplikasi pembayaran gaji atau pembayaran penghasilan(2)
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
- Aplikasi gaji modul satker atau aplikasi GPP untuk
pembayaran gaji PNS pusat, PNS Kemhan, PNS Polri,
dan PPPK pusat;
- Aplikasi DPP untuk pembayaran gaji prajurit TNI;
- Aplikasi BPP untuk pembayaran gaji anggota Polri;
dan / atau
- Aplikasi SAS untuk pembayaran penghasilan tetap
PPNPN pusat.

(3) Dalam rangka administrasi pemotongan iuran jaminan

kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), wajib dilakukan perekaman data
nomor induk kependudukan PPU pusat dalam aplikasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

Pembayaran iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga (1)
yang lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)
dilaksanakan melalui pemotongan pada:
- pembayaran gaji untuk PNS pusat, prajurit TNI, PNS
Kemhan, anggota Polri, PNS Polri, PPPK pusat; atau
- pembayaran penghasilan tetap untuk PPNPN pusat.

(2) Pelaksanaan pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi

anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dipotong oleh KPA/PPK Satker yang membayarkan gaji

dan/atau penghasilan tetap.

(3) Besaran iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang

lain sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dicantumkan
sebagai potongan dalam daftar gaji atau daftar pembayaran
penghasilan PPNPN.

O'1

---

BABY

TATA CARA PEMOTONGAN IURAN JAMINAN KESEHATAN

BAGI ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN

Dalam rangka pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi(1)
anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 7 ayat (2), PPU pusat menyampaikan surat kuasa

pemotongan gaji atau pemotongan penghasilan tetap kepada
KPA/PPK Satker.

(2) Surat kuasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri

dokumen pendukung:
- Akta kelahiran untuk anak ke-4 (empat) dan seterusnya;
- Fotokopi kartu keluarga; dan/atau
- Fotokopi kartu tanda penduduk.

(3) Surat kuasa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat

sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam
Lampiran huruf A yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Direktur Jenderal ini.

Berdasarkan surat kuasa pemotongan gaji atau pemotongan(1)
penghasilan tetap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat

(1), KPA/PPK Satker melakukan Permintaan Konfirmasi

Eligibilitas Kepesertaan kepada BPJS Kesehatan sebelum
dilakukan pemotongan pada pembayaran gaji atau
pembayaran penghasilan tetap.

(2) Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dalam rangka
mendapatkan kepastian anggota keluarga yang lain dalam
surat kuasa dapat menjadi peserta program jaminan
kesehatan nasional segmen anggota keluarga yang lain PPU
pusat.

(3) Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan secara kolektif.

(4) Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dibuat sesuai dengan format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf B yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur
Jenderal ini.

(1) Berdasarkan hasil Permintaan Konfirmasi Eligibilitas

Kepesertaan kepada BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 9 ayat (1):
- Dalam hal anggota keluarga yang lain dalam surat kuasa
dinyatakan memenuhi syarat menjadi peserta program
jaminan kesehatan segmen anggota keluarga yang lain
PPU pusat, KPA/PPK Satker melakukan pemotongan
iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang
lain pada pembayaran gaji atau pembayaran
penghasilan tetap; atau
- Dalam hal anggota keluarga yang lain dalam surat kuasa
dinyatakan tidak memenuhi syarat menjadi peserta
program jaminan kesehatan nasional segmen anggota
keluarga yang lain PPU pusat, KPA/PPK Satker

---

mengembalikan surat kuasa dan dokumen pendukung
kepada PPU pusat dengan dilampiri basil konfirmasi
eligibilitas kepesertaan dari BPJS Kesehatan.

(2) Pelaksanaan pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi

anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) bumf a dapat dilaksanakan paling cepat mulai bulan

berikutnya setelah basil konfirmasi dari BPJS Kesehatan.

(1) Dalam rangka pelaksanaan pemotongan iuran jaminan

kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2), KPA/PPK melakukan
perekaman elemen data.

(2) Perekaman elemen data sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan pada:
- aplikasi pembayaran gaji atau pembayaran penghasilan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2) pada menu
Data Keluarga; atau
- aplikasi kepegawaian Satker, dalam hal Satker telah
menggunakan platform pembayaran pemerintah.

(3) Perekaman elemen data sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilaksanakan berdasarkan surat kuasa dan dokumen
pendukung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1)
dan ayat (2).

(4) Perekaman elemen data sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

paling sedikit meliputi:
- nomor kartu keluarga;
- nomor induk kependudukan;
- nama lengkap;
- status hubungan keluarga;
- tanggal lahir; dan
- status kawin.

(5) Satker menerbitkan daftar gaji dan/atau daftar pembayaran

penghasilan PPNPN yang memuat potongan iuran jaminan
kesehatan bagi anggota keluarga yang lain.

(6) Potongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga

yang lain dalam daftar gaji dan/atau daftar pembayaran
penghasilan PPNPN sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
dicantumkan dalam SPM pembayaran gaji dan/atau SPM
pembayaran penghasilan PPNPN dengan menggunakan kode
akun sesuai ketentuan mengenai bagan akun standar.

(7) Tata cara penerbitan daftar gaji dan/atau daftar pembayaran

penghasilan PPNPN sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
serta penerbitan SPM pembayaran gaji dan/atau SPM
pembayaran penghasilan PPNPN sebagaimana dimaksud
pada ayat (6) mengikuti ketentuan dalam pengelolaan
administrasi belanja pegawai PNS pusat, prajurit TNI, PNS
Kemhan, anggota Polri, PNS Polri, PPPK pusat, dan PPNPN
pusat.

(1) PPU pusat dapat melakukan perubahan (penambahan

dan/atau pengurangan) atau penghentian anggota keluarga

---

yang lain yang diikutsertakan sebagai peserta program
jaminan kesehatan.

(2) Perubahan (penambahan dan/atau pengurangan) anggota

keluarga yang lain yang diikutsertakan sebagai peserta
program jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan dengan menyampaikan perubahan surat
kuasa dengan dilampiri dokumen pendukung sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) dan ayat (2) kepada
KPA/PPK Satker.

(3) Penghentian anggota keluarga yang lain yang diikutsertakan

sebagai peserta program jaminan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menyampaikan
pencabutan surat kuasa kepada KPA/PPK Satker
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1).

Penyetoran potongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota
keluarga yang lain kepada BPJS Kesehatan mengikuti ketentuan
dalam Peraturan Menteri Keuangan mengenai Dana Perhitungan
Fihak Ketiga.

(1) Berdasarkan data potongan iuran jaminan kesehatan bagi

anggota keluarga yang lain dalam daftar gaji dan/atau daftar
pembayaran penghasilan PPNPN, KPA/PPK Satker wajib
menyampaikan data anggota keluarga lain PPU pusat kepada
BPJS Kesehatan untuk didaftarkan sebagai peserta jaminan
kesehatan dari segmen anggota keluarga yang lain PPU
pusat.

(2) Penyampaian data keluarga yang lain dan pendaftaran

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilaksanakan
secara kolektif.

(3) Pendaftaran anggota keluarga yang lain PPU pusat

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri:
- data potongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota
keluarga yang lain dalam daftar gaji dan/atau daftar
pembayaran penghasilan PPNPN; dan
- hasil Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan
dari BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 10 ayat (1).

---

(1) Dalam hal pendaftaran peserta program jaminan kesehatan

dari anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 14 ayat (1) menimbulkan perubahan segmen
kepesertaan, pelaksanaan mengenai perubahan segmen
kepesertaan mengikuti ketentuan BPJS Kesehatan.

(2) Dalam hal terdapat kelebihan/keterlanjuran pemotongan

luran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain
pada pembayaran gaji atau pembayaran penghasilan PPNPN,
proses pengembalian penerimaan dilaksanakan mengikuti
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 8 September 2©21

DIREK ERAL PERBENDAHARAAN,

m
sr* , DJREKTUR i JENDER/OL *
OTYANTO (S\ m. £

---

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL

PERBENDAHARAAN NOMOR PER- 7 /PB/2021

TENTANG TATA CARA PEMOTONGAN IURAN

JAMINAN KESEHATAN BAGI ANGGOTA

KELUARGA YANG LAIN

A. FORMAT SURAT KUASA

SURAT KUASA PEMOTONGAN PENGHASILAN UNTUK IURAN JAMINAN KESEHATAN

BAGI ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .................................. (1)

NIP/NRP (2)

NIK (3)

Pangkat/Gol (4)
Jabatan (5)
Satker (6)

Selaku PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : ........................ (7)

NIP/NRP : ........................ (8)

Pangkat/ Gol : ........................ (9)
Jabatan : ....................... (10)
Satker : ........................ (11)

Selaku PIHAK KEDUA

Menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk
melakukan pemotongan pada gaji/penghasilan tetap*) saya untuk iuran jaminan
kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebesar 1% (satu persen) dari
gaji/penghasilan tetap*) per orang per bulan untuk atas nama:
Status Hubungan
No. Nama No. KK NIK Keluarga

(12) (13) (14) (15) (16)

1 Anak ke-4, anak ke-5 dst.
2 Ayah, Ibu, Ayah Mertua, Ibu
3 Dst. Mertua
*) pilih salah satu

Sebagai data pendukung terlampir dokumen kependudukan yang sah, yaitu:
1. Fotokopi akta kelahiran;
1. Fotokopi kartu keluarga; dan/atau
1. Fotokopi kartu tanda penduduk.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

(17), (18)

Hormat Kami,

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

Materai
10.000

(22) (19)

(23) (20)

NIP/NRP (24) NIP/NRP/NIK. (21)

---

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KUASA

NO URAIAN ISIAN

1 Diisi nama PPU pusat pemberi kuasa
2 Diisi nomor NIP/NRP PPU pusat pemberi kuasa
3 Diisi nomor NIK PPU pusat pemberi kuasa
4 Diisi pangkat/golongan PPU pusat pemberi kuasa
5 Diisi jabatan PPU pusat pemberi kuasa
6 Diisi nama Satker tempat PPU pusat pemberi kuasa bekerja
7 Diisi nama KPA/PPK penerima kuasa
8 Diisi NIP/NRP KPA/PPK penerima kuasa
9 Diisi pangkat/golongan KPA/PPK penerima kuasa
10 Diisi nama jabatan perbendaharaan: Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat
Pembuat Komitmen
11 Diisi nama Satker tempat KPA/PPK penerima kuasa bekerja
12 Diisi nomor urut
13 Diisi nama anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta
jaminan kesehatan ______________________________
14 Diisi nomor Kartu Keluarga (KK) anggota keluarga yang lain yang diikutsertakan
menjadi peserta jaminan kesehatan
15 Diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) anggota keluarga lainnya yang
diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan
Diisi status anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta 16
jaminan kesehatan (Anak ke-4, anak ke-5 dst, Ayah, Ibu, Ayah Mertua, Ibu
Mertua)______________
17 Diisi nama kota tempat penandatanganan surat kuasa
18 Diisi tanggal, bulan dan tahun penandatanganan surat kuasa
19 Diisi tanda tangan PPU pusat pemberi kuasa
20 Diisi nama PPU pusat pemberi kuasa
21 Diisi NIP/NRP/NIK PPU pusat pemberi kuasa
22 Diisi tanda tangan KPA/PPK penerima kuasa
23 Diisi nama KPA/PPK penerima kuasa
24 Diisi nomor NIP/NRP KPA/PPK penerima kuasa

---

B. FORMAT SURAT PERMINTAAN KONFIRMASI ELIGIBILITAS KEPESERTAAN

<KOP SURAT SATKER> (1)

Nomor (2) (3)
Lampiran (4)
Hal Permintaan Konfirmasi Eligibilitas
Kepesertaan Anggota Keluarga yang Lain
PPU pusat

Yth. (5)

(6)

1. Dengan memperhatikan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-
............(7) tentang Tata Cara Pemotongan luran Jaminan Kesehatan Bagi Anggota
Keluarga yang Lain, dengan ini kami menyampaikan permintaan konfirmasi
eligibilitas kepesertaan bagi anggota keluarga yang lain PPU pusat dari satuan kerja
.................... (8).
1. Data anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada angka 1 sebagai
berikut / terlampir*):

Data Anggota Keluarga Yang Lain Status
Nama Penanggung
No. Eligibilitas Keterangan Status NIP/NRP, dan NIK Kepesertaan Nama NIK No. KK Hubungan
Keluarga

M (10) (ID (12) (13) (14) (15) (16)

i.
NIP/NRP
1

NIK 2.

1.
NIP/NRP
2

NIK 2.

Dst

*) dapat dibuat dalam lampiran tersendiri
1. Selanjutnya basil konfirmasi eligibilitas kepesertaan dari Saudara akan menjadi
pedoman dalam pelaksanaan pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota
keluarga yang lain pada pembayaran gaji/penghasilan tetap dan pendaftaran peserta
program jaminan kesehatan segmen anggota keluarga yang lain dari PPU pusat pada
Satker kami.
1. Berdasarkan hal tersebut, hasil konfirmasi eligibilitas kepesertaan kiranya dapat
kami terima pada kesempatan pertama.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

KPA/PPK (17)

(18)

(19)

NIP/NRP (20)

d

---

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN

KONFIRMASI ELIGIBILITAS KEPESERTAAN

URAIAN ISIANNO

1 Diisi kop surat Satker berkenaan
2 Diisi nomor surat
3 Diisi tanggal surat
4 Diisi jumlah lampiran surat__________________________________________________
5 Diisi tujuan surat yaitu Kepala BPJS Kesehatan mitra Satker_______________ __
6 Diisi alamat kantor BPJS Kesehatan mitra Satker_____________________________
Diisi Nomor Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan tentang Tata Cara 7
Pemotongan luran Jaminan Kesehatan Bagi Anggota Keluarga yang Lain______

8 Diisi nama Satker
9 Diisi nomor urut (1, 2, 3, dst)_____________ _____________________ ______________
Diisi nama, NIP/NRP, dan NIK PPU pusat penanggung iuran jaminan kesehatan 10
anggota keluarga yang lain___________________________________________________
11 Diisi nama anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta
jaminan kesehatan
12 Diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) anggota keluarga lainnya yang
diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan____________________________
13 Diisi nomor Kartu Keluarga (KK) anggota keluarga yang lain yang diikutsertakan
menjadi peserta jaminan kesehatan_____________________ _____________________
14 Diisi status anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta
jaminan kesehatan (Anak ke-4, anak ke-5 dst, Ayah, Ibu, Ayah Mertua, Ibu
Mertua)
15 Diisi terkait status eligibilitas kepesertaan anggota keluarga yang lain (kolom ini
diisi oleh BPJS Kesehatan mitra Satker)
16 Diisi keterangan alasan/catatan terkait eligibilitas kepesertaan anggota
keluarga yang lain (kolom ini diisi oleh BPJS Kesehatan mitra Satker)

17 Diisi nama Satker
18 Diisi tanda tangan KPA/PPK
19 Diisi nama KPA/PPK
20 Diisi nomor NIP/NRP KPA/PPK

DIREKTUR-JJ^NDERAL PERBENDAHARAAN,

W/
* ^KTUflM |,U^££R4l/;i

IYANTO Of