TATA CARA PELAKSANAAN PEMBAYARAN IMBALAN JASA PELAYANAN DAN

Dalam Peraturan Direktur Jenderal ini yang dimaksud dengan:
1. Bendahara Umum Negara yang selanjutnya disebut BUN
adalah pejabat yang diberi tugas untuk melaksanakan fungsi
bendahara umum negara.
1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran yang selanjutnya disingkat
DIPA adalah dokumen pelaksanaan anggaran yang digunakan
sebagai acuan Pengguna Anggaran dalam melaksanakan
kegiatan pemerintahan sebagai pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara.
1. Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Khusus Penerimaan
yang selanjutnya disebut KPPN Khusus Penerimaan adalah
instansi vertikal Direktorat Jenderal Perbendaharaan yang
secara administratif berada di bawah dan bertanggung jawab
kepada Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal
Perbendaharaan Provinsi Daerah Khusus Ibukota (DICI)
Jakarta dan secara fungsional bertanggung jawab kepada_z.
Direktur Pengelolaan Kas Negara. 7

---

1. Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah
pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran
Kementerian Negara/Lembaga.
1. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat KPA
adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari PA untuk
melaksanakan sebagian kewenangan dan tanggung jawab
penggunaan anggaran pada Kementerian Negara/Lembaga
yang bersangkutan.
1. Kas Negara adalah tempat penyimpanan uang negara yang
ditentukan oleh Menteri Keuangan selaku BUN untuk
menampung seluruh penerimaan negara dan membayar
seluruh pengeluaran negara.
1. Bank Persepsi adalah bank umum yang ditunjuk oleh Kuasa
BUN Pusat untuk menerima setoran penerimaan negara.
1. Pos Persepsi adalah kantor pos yang ditunjuk Kuasa BUN
Pusat untuk menerima setoran penerimaan negara.
1. Bank Persepsi dan Pos Persepsi yang selanjutnya disebut
Bank/Pos Persepsi adalah penyedia layanan penerimaan
setoran penerimaan negara sebagai agen penerimaan (collecting
agent) dalam sistem penerimaan negara menggunakan surat
setoran elektronik.
1. Lembaga Persepsi Lainnya adalah lembaga selain Bank/Pos
Persepsi yang ditunjuk untuk menyediakan layanan setoran
penerimaan negara sebagai agen penerimaan (collecting agent)
dalam sistem penerimaan negara menggunakan surat setoran
elektronik.
1. Surat Setoran Pajak yang selanjutnya disingkat SSP adalah
bukti pembayaran atau penyetoran pajak yang telah dilakukan
dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan
cara lain ke Kas Negara melalui tempat pembayaran yang
ditunjuk oleh Menteri Keuangan.
1. Bank Koresponden adalah bank tempat pemeliharaan rekening
giro dalam rangka pembayaran dan/atau penerimaan dana ke
atau dari bank, counterpart dan kustodian

Tata cara pelaksanaan pembayaran imbalan jasa pelayanan dan
penggantian biaya pelimpahan penerimaan negara yang diatur
dalam Peraturan Direktur Jenderal ini meliputi:
1. Mekanisme pembayaran imbalan jasa pelayanan penerimaan
negara kepada Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi
Lainnya, dan mekanisme penggantian biaya pelimpahan
penerimaan negara kepada Bank Persepsi dan Lembaga
Persepsi Lainnya yang melayani penerimaan negara dalam
mata uang asing, secara bulanan.
1. Mekanisme pembayaran imbalan jasa pelayanan penerimaan
negara kepada Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi
Lainnya secara tahunan yang dilaksanakan setelah tahun
anggaran berakhir atau perhitungan pembayaran rampung.

---

(1) Atas layanan penerimaan negara melalui Bank/Pos Persepsi

dan Lembaga Persepsi Lainnya, Kementerian Keuangan c.q.
Direktorat Jenderal Perbendaharaan memberikan imbalan jasa
pelayanan penerimaan negara kepada Bank/Pos Persepsi dan
Lembaga Persepsi Lainnya.

(2) Besarnya imbalan jasa pelayanan penerimaan negara

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengacu pada masing-
masing Keputusan Menteri Keuangan yang menetapkan
besaran Imbalan Jasa Pelayanan untuk Bank/Pos Persepsi
dan Lembaga Persepsi Lainnya.

(1) Atas pelimpahan penerimaan negara dalam mata uang asing,

Kementerian Keuangan c.q. Direktorat Jenderal
Perbendaharaan memberikan penggantian biaya pelimpahan
penerimaan negara kepada Bank Persepsi dan Lembaga
Persepsi Lainnya yang melayani penerimaan negara dalam
mata uang asing.

(2) Besarnya penggantian biaya pelimpahan penerimaan negara

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sesuai dengan biaya
pelimpahan yang dibayarkan oleh Bank Persepsi dan Lembaga
Persepsi Lainnya berdasarkan perjanjian kerja sama Bank
Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya yang melayani
penerimaan negara dalam mata uang asing dengan Bank
Koresponden.

(1) Imbalan jasa pelayanan penerimaan negara sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1), dan penggantian biaya
pelimpahan penerimaan negara sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 4 ayat (1), dibayarkan kepada Kantor Pusat Bank/Pos

Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya berkenaan.

(2) Anggaran untuk pembayaran imbalan jasa pelayanan

penerimaan negara dan penggantian biaya pelimpahan
penerimaan negara sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dialokasikan pada DIPA Bagian Anggaran Bendahara Umum
Negara 999.99 Pengelolaan Transaksi Khusus.

(1) Periode perhitungan pembayaran imbalan jasa pelayanan

penerimaan negara, meliputi:
- Perhitungan secara bulanan;
- Perhitungan rampung tahunan.

---

(2) Periode perhitungan secara bulanan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf a, merupakan perhitungan jumlah
transaksi penerimaan negara yang disetorkan melalui
Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya dan
perhitungan nilai imbalan jasa pelayanan penerimaan negara
selama periode 1 (satu) bulan.

(3) Periode perhitungan rampung tahunan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf b, merupakan perhitungan selisih jumlah
transaksi penerimaan negara dan selisih nilai imbalan jasa
pelayanan penerimaan negara selama periode 1 (satu) tahun
anggaran.

Periode perhitungan penggantian biaya pelimpahan Bank Persepsi
dan Lembaga Persepsi Lainnya yang melayani penerimaan negara
dalam mata uang asing dilakukan secara bulanan.

(1) KPPN Khusus Penerimaan melakukan perhitungan jumlah

transaksi dan nilai imbalan jasa pelayanan penerimaan negara
untuk bulan berkenaan pada setiap awal bulan berikutnya.

(2) Pelaksanaan perhitungan transaksi dan nilai imbalan jasa

pelayanan penerimaan negara bulan Desember dilakukan pada
bulan Januari tahun anggaran berikutnya.

(3) Hasil perhitungan jumlah transaksi dan nilai imbalan jasa

pelayanan penerimaan negara sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan dalam Keputusan Kepala KPPN Khusus
Penerimaan tentang Jumlah Transaksi Penerimaan Negara dan
Nilai Imbalan Jasa Pelayanan dalam rangka Pembayaran
Imbalan Jasa Pelayanan Penerimaan Negara kepada Bank/Pos
Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya.

(4) Keputusan Kepala KPPN Khusus Penerimaan sebagaimana

dimaksud pada ayat (3) disusun sesuai format sebagaimana
tercantum dalam Lampiran huruf A yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini.

(5) Keputusan Kepala KPPN Khusus Penerimaan sebagaimana

dimaksud pada ayat (3) ditetapkan paling lambat tanggal 10
bulan berikutnya.

(6) Dalam hal tanggal 10 sebagaimana dimaksud pada ayat (5)

bertepatan dengan hari libur, maka Keputusan Kepala KPPN
Khusus Penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
ditetapkan pada hari kerja berikutnya.

(7) Keputusan Kepala KPPN Khusus Penerimaan sebagaimana

dimaksud pada ayat (3) disampaikan kepada:
- Direktur Sistem Perbendaharaan;
- Direktur Pengelolaan Kas Negara;

---

- Direktur Sistem Informasi dan Teknologi Perbendaharaan;
- Kepala KPPN Jakarta II; dan
- Direktur Utama Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi
Lainnya.

(1) Bank Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya yang melayani

penerimaan negara dalam mata uang asing menyampaikan
besaran biaya pelimpahan penerimaan negara bulan
berkenaan kepada KPPN Khusus Penerimaan dilampiri dengan:
- Dokumen yang dapat menunjukkan besaran biaya
pelimpahan penerimaan negara; dan
- Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang dibuat
sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam
Lampiran huruf B yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini.

(2) Penyampaian besaran biaya pelimpahan penerimaan negara

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lambat
tanggal 10 bulan berikutnya.

(3) Dalam hal tanggal 10 sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

bertepatan dengan hari libur, maka besaran biaya pelimpahan
penerimaan negara disampaikan pada hari kerja berikutnya.

(4) KPPN Khusus Penerimaan melakukan perhitungan jumlah

transaksi pelimpahan dan penggantian biaya pelimpahan
penerimaan negara untuk bulan berkenaan setelah
diterimanya besaran biaya pelimpahan penerimaan negara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(5) Pelaksanaan perhitungan transaksi pelimpahan dan

penggantian biaya pelimpahan penerimaan negara bulan
Desember dilakukan pada bulan Januari tahun anggaran
berikutnya.

(6) Hasil perhitungan jumlah transaksi pelimpahan dan

penggantian biaya pelimpahan sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) ditetapkan dalam Keputusan Kepala KPPN Khusus
Penerimaan tentang Jumlah Transaksi Pelimpahan dan Biaya
Pelimpahan Dalam Rangka Penggantian Biaya Pelimpahan
Penerimaan Negara kepada Bank Persepsi dan Lembaga
Persepsi Lainnya yang Melayani Penerimaan Negara Dalam
Mata Uang Asing.

(7) Keputusan Kepala KPPN Khusus Penerimaan sebagaimana

dimaksud pada ayat (6) disusun sesuai format sebagaimana
tercantum dalam Lampiran huruf C yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini.

(8) Keputusan Kepala KPPN Khusus Penerimaan sebagaimana

dimaksud pada ayat (6) disampaikan kepada:
- Direktur Sistem Perbendaharaan;
- Direktur Pengelolaan Kas Negara;
- Direktur Sistem Informasi dan Teknologi Perbendaharaan;
- Kepala KPPN Jakarta II; dan
- Direktur Utama Bank Persepsi dan Lembaga Persepsi
Lainnya yang melayani penerimaan negara dalam mata
uang asing.

---

(1) Kantor Pusat Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi

Lainnya menyampaikan Surat Pemberitahuan tentang pejabat
yang berwenang menandatangani tagihan imbalan jasa
pelayanan, kepada KPPN Khusus Penerimaan di setiap awal
tahun dan di saat terjadi pergantian pejabat yang berwenang
menandatangani surat tagihan.

(2) Surat Pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

disusun sesuai format sebagaimana tercantum dalam
Lampiran huruf D yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Direktur Jenderal ini.

(3) Kantor Pusat Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi

Lainnya mengajukan tagihan imbalan jasa pelayanan
penerimaan negara kepada KPA berdasarkan Keputusan
Kepala KPPN Khusus Penerimaan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 8 ayat (3).

(4) Tagihan imbalan jasa pelayanan penerimaan negara

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disusun sesuai format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf E yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur
Jenderal ini.

(5) Kantor Pusat Bank Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya

yang melayani penerimaan negara dalam mata uang asing
mengajukan tagihan penggantian biaya pelimpahan
penerimaan negara kepada KPA berdasarkan Keputusan
Kepala KPPN Khusus Penerimaan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 9 ayat (6).

(6) Tagihan penggantian biaya pelimpahan sebagaimana dimaksud

pada ayat (5) disusun sesuai format sebagaimana tercantum
dalam Lampiran huruf F yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini.

Tagihan imbalan jasa pelayanan penerimaan negara sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 10 ayat (3) dilampiri dengan:
1. Kuitansi bermaterai sebanyak 1 (satu) rangkap dan kuitansi
tidak bermateral sebanyak 1 (satu) rangkap yang dibuat sesuai
format sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf G yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur
Jenderal ini;
1. Faktur Pajak sebanyak 2 (dua) rangkap, yang dibuat sesuai
format sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf H yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur
Jenderal ini;

---

1. Surat Setoran Pajak (SSP) yang dibuat sesuai format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf I yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur
Jenderal ini; dan
1. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) sebanyak 1 (satu)
rangkap.

(1) Tagihan penggantian biaya pelimpahan penerimaan negara

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (5) dilampiri
dengan:
- Kuitansi bermaterai sebanyak 1 (satu) rangkap; dan
- Kuitansi tidak bermaterai sebanyak 1 (satu) rangkap,

(2) Kuitansi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat sesuai

format sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf J yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur
Jenderal ini.

Bagian Kedua
Pembayaran Tagihan Imbalan Jasa Pelayanan dan Tagihan
Penggantian Biaya Pelimpahan Penerimaan Negara

(1) KPA melakukan penelitian dan pengujian terhadap tagihan

imbalan jasa pelayanan dan tagihan penggantian biaya
pelimpahan penerimaan negara yang diajukan oleh Kantor
Pusat Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya.

(2) Dalam hal tagihan imbalan jasa pelayanan dan tagihan

penggantian biaya pelimpahan penerimaan negara tidak
memenuhi persyaratan, KPA mengembalikan tagihan kepada
Kantor Pusat Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi
Lainnya berkenaan.

(3) Dalam hal tagihan imbalan jasa pelayanan dan tagihan

penggantian biaya pelimpahan penerimaan negara telah
memenuhi persyaratan, KPA memroses pembayaran atas
tagihan berkenaan.

(1) Pembayaran penggantian biaya pelimpahan penerimaan negara

dilakukan dalam bentuk mata uang Dolar Amerika Serikat
(USD).

(2) Tata cara pembayaran penggantian biaya pelimpahan

penerimaan negara berpedoman pada ketentuan yang
mengatur mengenai Tata Cara Pembayaran Perjanjian Dalam
Valuta Asing yang Dananya Bersumber dari Rupiah Murni.

Mekanisme penelitian dan pengujian sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 13 ayat (1) dan pemrosesan pembayaran sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 13 ayat (3) dilakukan sesuai dengan
ketentuan yang mengatur mengenai tata cara pencairan anggaran
pendapatan dan belanja negara atas beban Bagian Anggaran
Bendahara Umum Negara.

---

(1) KPPN Khusus Penerimaan melakukan perhitungan rampung

tahunan paling lambat 1 (satu) bulan setelah ditetapkannya
LKPP Audited.

(2) KPPN Khusus Penerimaan melakukan perhitungan rampung

tahunan dengan mekanisme:
- menyampaikan data LKPP Audited yang diterima dari
Direktorat Sistem Informasi dan Teknologi Perbendaharaan
kepada Bank/ Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya;
- menerima konfirmasi kebenaran atas data LKPP Audited
dari Bank/ Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya,
sebagai bukti telah dilaksanakan rekonsiliasi antara
Bank/ Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya dengan
KPPN Khusus Penerimaan;
- menghitung Selisih Kurang/Selisih Lebih antara:
1. data jumlah transaksi penerimaan negara melalui
setoran Bank/ Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi
Lainnya serta nilai imbalan jasa pelayanan penerimaan
negara berdasarkan posisi data jumlah transaksi
penerimaan negara pada LKPP Audited; dengan
1. rekapitulasi data jumlah transaksi penerimaan negara
dan nilai imbalan jasa pelayanan penerimaan negara
periode Januari sampai dengan Desember tahun
berkenaan berdasarkan Keputusan Kepala KPPN
Khusus Penerimaan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 8 ayat (3).

(3) Konfirmasi kebenaran atas data LKPP Audited sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) huruf b, diterima oleh KPPN Khusus
Penerimaan paling lambat 14 hari kalender setelah tanggal
penyampaian data LKPP Audited kepada Bank/ Pos Persepsi
dan Lembaga Persepsi Lainnya.

(4) Dalam hal Bank/ Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya

tidak melakukan konfirmasi kebenaran sesuai ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Bank/ Pos Persepsi dan
Lembaga Persepsi Lainnya berkenaan dianggap menyetujui
data LKPP Audited.

(5) Hasil perhitungan selisih data jumlah transaksi penerimaan

negara dan nilai imbalan jasa pelayanan penerimaan negara
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c, ditetapkan
dalam Keputusan Kepala KPPN Khusus Penerimaan tentang
Perhitungan Rampung Jumlah Transaksi Penerimaan Negara
dan Nilai Imbalan Jasa Pelayanan dalam rangka Pembayaran
Imbalan Jasa Pelayanan Penerimaan Negara kepada Bank/ Pos
Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya.

(6) Keputusan Kepala KPPN Khusus Penerimaan sebagaimana

dimaksud pada ayat (5), dibuat sesuai format yang tercantum
dalam Lampiran huruf K yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini.

---

(7) Keputusan Kepala KPPN Khusus Penerimaan sebagaimana

dimaksud pada ayat (5) disampaikan kepada:
- Direktur Sistem Perbendaharaan;
- Direktur Pengelolaan Kas Negara;
- Direktur Sistem Informasi dan Teknologi Perbendaharaan;
- Kepala KPPN Jakarta II; dan
- Direktur Utama Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi
Lainnya.

(1) Selisih Kurang terjadi dalam hal jumlah transaksi penerimaan

negara dan nilai imbalan jasa pelayanan penerimaan negara
berdasarkan LKPP Audited lebih besar dibandingkan dengan
rekapitulasi jumlah transaksi penerimaan negara dan nilai
imbalan jasa pelayanan penerimaan negara berdasarkan
Keputusan Kepala KPPN Khusus Penerimaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) pada periode Januari sampai
dengan Desember tahun berkenaan.

(2) Berdasarkan hasil perhitungan Selisih Kurang sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), Kantor Pusat Bank/Pos Persepsi dan
Lembaga Persepsi Lainnya mengajukan tagihan kekurangan
imbalan jasa pelayanan penerimaan negara kepada KPA.

(3) Pembayaran atas tagihan kekurangan imbalan jasa pelayanan

penerimaan negara sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dicatat sebagai pembayaran tunggakan imbalan jasa pelayanan
penerimaan negara tahun anggaran sebelumnya.

Penyelesaian pembayaran tagihan kekurangan imbalan jasa
pelayanan penerimaan negara sebagaimana dimaksud dalam Pasal
17, mutatis mutandis dengan penyelesaian pembayaran tagihan
imbalan jasa pelayanan penerimaan negara sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 10 ayat (3), Pasal 11, Pasal 13, dan Pasal 15.

(1) Selisih Lebih terjadi dalam hal jumlah transaksi penerimaan

negara dan nilai imbalan jasa pelayanan penerimaan negara
berdasarkan LKPP Audited lebih kecil dibandingkan dengan
rekapitulasi jumlah transaksi penerimaan negara dan nilai
imbalan jasa pelayanan penerimaan negara berdasarkan
Keputusan Kepala KPPN Khusus Penerimaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) pada periode Januari sampai
dengan Desember tahun berkenaan.

(2) Berdasarkan hasil perhitungan Selisih Lebih sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), KPA memperhitungkan kelebihan
pembayaran dimaksud dalam pembayaran imbalan jasa
pelayanan bulanan.

(3) Dalam hal kelebihan pembayaran sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) tidak dapat diperhitungkan ke dalam pembayaran
imbalan jasa pelayanan bulanan, KPA menagih penyetoran
atas kelebihan pembayaran dimaksud kepada Kantor Pusat
Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya.

---

(4) Perhitungan atas kelebihan pembayaran ke dalam pembayaran

imbalan jasa pelayanan bulanan sebagaimana dimaksuci pada
ayat (2) dan/atau penyetoran atas kelebihan pembayaran
sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dicatat sebagai akun
Pendapatan Anggaran Lain-lain.

(1) KPA menyusun laporan realisasi pembayaran imbalan jasa

pelayanan dan penggantian biaya pelimpahan penerimaan
negara sesuai format sebagaimana tercantum dalam Lampiran
huruf L yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Direktur Jenderal ini.

(2) Laporan realisasi pembayaran sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) disampaikan kepada Direktur Pengelolaan Kas Negara
secara bulanan!

Direktorat Pengelolaan Kas Negara melakukan pemantauan
terhadap pelaksanaan pembayaran imbalan jasa pelayanan dan
penggantian biaya pelimpahan penerimaan negara yang dilakukan
oleh KPA.

Dalam rangka kepatuhan dan ketertiban pengajuan tagihan
imbalan jasa pelayanan dan penggantian biaya pelimpahan
penerimaan negara, KPA dapat melalcukan koordinasi dengan
Kantor Pusat Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya.

Dalam hal diperlukan penjelasan lebih lanjut mengenai
pelaksanaan Peraturan Direktur Jenderal ini, dapat ditindaklanjuti
dengan Surat atau Surat Edaran Direktur Jenderal
Perbendaharaan.

Pada saat Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku, Peraturan
Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-7/ PB/2018 tentang
Tata Cara Pelalcsanaan Pembayaran Imbalan Jasa Pelayanan
Bank/Pos Persepsi dan Penggantian Biaya Pelimpahan Bank
Persepsi Mata Uang Asing, dicabut dan dinyatakan tidak berlalcu.

---

Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 12 Agustue 2019

DIR NDERAL PERBENDAHARAAN,

---

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN

NOMOR PER- 9 /PB/2019 TENTANG TATA CARA

PELAKSANAAN PEMBAYARAN IMBALAN JASA

PELAYANAN DAN PENGGANTIAN BIATA PELIMPAHAN

PENERIMAAN NEGARA

A. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA KPPN KHUSUS PENERIMAAN TENTANG JUMLAH

TRANSAKSI PENERIMAAN NEGARA DAN NILAI IMBALAN JASA PELAYANAN

DALAM RANGKA PEMBAYARAN IMBALAN JASA PENERIMAAN NEGARA KEPADA

BANK/POS PERSEPSI DAN LEMBAGA PERSEPSI LAINNYA

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA

KHUSUS PENERIMAAN

NOMOR KEP- (1)

TENTANG

JUMLAH TRANSAKSI PENERIMAAN NEGARA DAN NILAI IMBALAN JASA PELAYANAN

DALAM RANGKA PEMBAYARAN IMBALAN JASA PELAYANAN PENERIMAAN NEGARA

KEPADA BANK/POS PERSEPSI DAN LEMBAGA PERSEPSI LAINNYA

BULAN 2) TAHUN (3)

KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA KHUSUS PENERIMAAN,

Menimbang : bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 8 ayat (3) Peraturan Direlctur
Jenderal Perbendaharaan Nomor PER- (4) /PB/2019 tentang Tata
Cara Pelaksanaan Pembayaran Imbalan Jasa Pelayanan dan Penggantian
Biaya Pelimpahan Penerimaan Negara, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Khusus Penerimaan
Tentang Jumlah Transaksi Penerimaan Negara dan Nilai Imbalan Jasa
Pelayanan Dalam Rangka Pembayaran Imbalan Jasa Pelayanan
Penerimaan Negara kepada Bank/ Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi
Lainnya bulan (8) tahun (6)
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 32/PMK.05/2014 tentang
Sistem Penerimaan Negara Secara Elektronik sebagaimana terakhir
diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor

202/PMK.05/2018;

1. Keputusan Menteri Keuangan Nomor 63/KMK.05/2010 tentang
Imbalan Jasa Pelayanan Bank Persepsi/Bank Devisa Persepsi/Pos
Persepsi dalam rangka Pelaksanaan Treasury Single Account
Penerimaan;
1. Keputusan Menteri Keuangan Nomor 206/KMK.05/2019 tentang
Imbalan Jasa Pelayanan Lembaga Persepsi Lainnya dalam
Pelaksanaan Sistem Penerimaan Negara secara Elektronik;
1. Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-

(7) /PB/2019 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pembayaran

Imbalan Jasa Pelayanan dan Penggantian Biaya Pelimpahan
Penerimaan Negara;

Memperhatikan : Hasil perhitungan jumlah transalcsi penerimaan negara pada Bank/Pos
Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya bulan (8) tahun

(9)

---

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN

NEGARA KHUSUS PENERIMAAN TENTANG JUMLAH TRANSAKSI

PENERIMAAN NEGARA DAN NILAI IMBALAN JASA PELAYANAN DALAM

RANGKA PEMBAYARAN IMBALAN JASA PELAYANAN PENERIMAAN

NEGARA KEPADA BANK/POS PERSEPSI DAN LEMBAGA PERSEPSI

LAINNYA BULAN (10) TAHUN (11)

PERTAMA : Jundah transaksi penerimaan negara dan nilai imbalan jasa pelayanan
dalam rangka pembayaran imbalan jasa pelayanan penerimaan negara
kepada Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya bulan

(12) tahun (13) adalah sebagaimana tercantum

dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala Kantor ini.

KEDUA : Jumlah transaksi penerimaan negara sebagaimana dimaksud dalam
Diktum PERTAMA merupakan hasil rekapitulasi data transaksi yang
disetorkan melalui Bank/ Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya
yang ada pada database Direktorat Jenderal Perbendaharaan.
KETIGA : Nilai imbalan jasa pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Diktum
PERTAMA merupakan perkalian antara jumlah transaksi penerimaan
negara sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA dengan satuan
biaya imbalan jasa sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Menteri
Keuangan.

KEEMPAT : Keputusan Kepala Kantor ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Salinan Keputusan Kepala Kantor ini disampaikan kepada:

1. Direktur Sistem Perbendaharaan, Direktorat Jenderal
Perbendaharaan Kementerian Keuangan;
1. Direktur Pengelolaan Kas Negara, Direktorat Jenderal
Perbendaharaan Kementerian Keuangan;
1. Direktur Sistem Informasi dan Teknologi Perbendaharaan,
Direktorat Jenderal Perbendaharaan Kementerian Keuangan;
1. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Jakarta II; dan
1. Para Direktur Utarna Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi
Lainnya.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 14)

KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA

KHUSUS PENERIMAAN,

(15)

---

LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN

PERBENDAHARAAN NEGARA KHUSUS PENERIMAAN

NOMOR KEP- (16) TENTANG JUMLAH

TRANSAKSI PENERIMAAN NEGARA DAN NILPJ IMBALAN

JASA PELAYANAN DALAIvI RANGKA PEMBAYARAN

IMBALAN JASA PELAYANAN PENERIMAAN NEGARA

KEPADA BANK/POS PERSEPSI DAN LEMBAGA

PERSEPSI LAINNYA BULAN (17) TAHUN ....(18)

JUMLAH TRANSAKSI PENERIMAAN NEGARA DAN NILAI IMBALAN JASA PELAYANAN DALAM

RANGKA PEMBAYARAN IMBALAN JASA PELAYANAN PENERIMAAN NEGARA KEPADA

BANK/POS PERSEPSI DAN LEMBAGA PERSEPSI LAINNYA

BULAN (19) TAHUN (20)

Nama Bank/Pos
Persepsi atau Jumlah No.
Lembaga Persepsi Transaksi Penerimaan Negara Nilai Imbalan Jasa (21)
Lainnya (23) (24)

(22)

KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA

KHUSUS PENERIMAAN,

(25)

---

PETUNJUK PENGISIAN

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA KHUSUS

PENERIMAAN TENTANG JUMLAH TRANSAKSI PENERIMAAN NEGARA DAN NILAI

IMBALAN JASA PELAYANAN DALAM RANGKA PEMBAYARAN IMBALAN JASA PELAYANAN

PENERIMAAN NEGARA KEPADA BANK/POS PERSEPSI DAN

LEMBAGA PERSEPSI LAINNYA

NO URAIAN

Diisi nomor Surat Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (1)
Khusus Penerimaan berkenaan

Diisi bulan transaksi penerimaan negara dan nilai imbalan jasa pelayanan (2)
Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya

Diisi tahun transaksi penerimaan negara dan nilai imbalan jasa pelayanan

(3) Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya

Diisi nomor Perdirjen Perbendaharaan yang menjadi dasar pembayaran imbalan (4 )
jasa pelayanan Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya

(5) Diisi sebagaimana nomor (2)

(6) Diisi sebagaimana nomor (3)

(7) Diisi sebagaimana nomor (4)

(8) Diisi sebagaimana nomor (2)

(9) Diisi sebagaimana nomor (3)

(10) Diisi sebagaimana nomor (2)

(11) Diisi sebagaimana nomor (3)

(12) Diisi sebagaimana nomor (2)

(13) Diisi sebagaimana nomor (3)

(14) Diisi tanggal penetapan keputusan

(15) Diisi tanda tangan dan nama pejabat yang menandatangani keputusan

(16) Diisi sebagaimana nomor (1)

(17) Diisi sebagaimana nomor (2)

(18) Diisi sebagaimana nomor (3)

(19) Diisi sebagaimana nomor (2)

(20) Diisi sebagaimana nomor (3)

(21) Diisi nomor urut

(22) Diisi Nama Bank/Pos Persepsi atau Lembaga Persepsi Lainnya

Diisi jumlah transaksi penerimaan negara periode berkenaan sebagaimana ( 23)
nomor (2) dan nomor (3)

Diisi nilai imbalan jasa dengan mengalikan a_ngka sebagaimana nomor (23) dan ( 24)
satuan biaya yang ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan.

(25) Diisi nama pejabat yang menandatangani keputusan

---

B. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

(3)

Jabatan (4)

Bank Persepsi/Lembaga Persepsi Lainnya *) : (5)
Alamat (6)

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa besaran biaya pelimpahan sebesar USD

(7) untuk bulan (8) tahun (9) sebagaimana surat

kami nomor (10) tanggal (11) hal Penyampaian Tagihan
Penggantian Biaya Pelimpahan Bank Persepsi / Lembaga Persepsi Lainnya *) yang
melayani penerimaan negara dalam mata uang asing bulan (12) tahun

(13) sesuai dengan yang dibayarkan kepada bank koresponden.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari isi
pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kelebihan pembayaran

penggantian biaya pelimpahan Bank Persepsi / Lembaga Persepsi Lainnya *) yang

melayani penerimaan negara dalam mata uang asing, maka kami bersedia
mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut kepada negara.

(14)

Yang membuat pernyataan,

(15) [meterail

(16)

*) coret yang tidak perlu

---

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NO URAIAN

Diisi kop surat resmi Kantor Pusat Bank Persepsi / Lembaga Persepsi Lainnya (1)
yang melayani penerimaan negara dalam mata uang asing

(2) Diisi nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

(3) Diisi nama pejabat yang memberi pernyataan tanggung jawab mutlak

(4) Diisi jabatan yang memberi pernyataan tangg-ung jawab mutlak

Diisi nama Bank Persepsi / Lembaga Persepsi Lainnya yang melayani penerimaan

(5)

negara dalam mata uang asing

Diisi alamat Bank Persepsi / Lembaga Persepsi Lainnya yang melayani (6)
penerimaan negara dalam mata uang asing

Diisi dengan angka total nilai penggantian biaya pelimpahan yang ditagihkan

(7) (dalam USD)

Diisi dengan bulan tagihan penggantian biaya pelimpahan Bank Persepsi /

(8) Lembaga Persepsi Lainnya yang melayani penerimaan negara dalam mata uang

asing

Diisi dengan tahun tagihan penggantian biaya pelimpahan Bank Persepsi /

(9) Lembaga Persepsi Lainnya yang melayani penerimaan negara dalam mata uang

asing

Diisi nomor surat tagihan penggantian biaya pelimpahan Bank Persepsi /

(10) Lembaga Persepsi Lainnya yang melayani penerimaan negara dalam mata uang

asing

Diisi tanggal surat tagihan penggantian biaya pelimpahan Bank Persepsi /

(11) Lembaga Persepsi Lainnya yang melayani penerimaan negara dalam mata uang

asing

(12) Diisi sebagaimana nomor (8)

(13) Diisi sebagaimana nomor (9)

Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak(14)
dibuat dan ditandatangani

Diisi tanda tangan pejabat Bank Persepsi / Lembaga Persepsi Lainnya yang

(15) melayani penerimaan negara dalam mata uang asing yang memberi pernyataan,

distempel dan materai sesuai ketentuan

Diisi nama jelas pejabat Bank Persepsi / Lembaga Persepsi Lainnya yang(16)
melayani penerimaan negara dalam mata uang asing yang memberi pernyataan

---

C. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA ICPPN KHUSUS PENERIMAAN TENTANG JUMLAH

TRANSAKSI PELIMPAHAN DAN BIAYA PELIMPAHAN DALAM RANGKA

PENGGANTIAN BIAYA PELIMPAHAN PENERIMAAN NEGARA KEPADA BANK

PERSEPSI DAN LEMBAGA PERSEPSI LAINNYA YANG MELAYANI PENERIMAAN

NEGARA DALAM MATA UANG ASING

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA

KHUSUS PENERIMAAN

NOMOR KEP- (1)

TENTANG

JUMLAH TRANSAKSI PELIMPAHAN DAN BIAYA PELIMPAHAN DALAM RANGKA

PENGGANTIAN BIAYA PELIMPAHAN PENERIMAAN NEGARA KEPADA BANK PERSEPSI

DAN LEMBAGA PERSEPSI LAINNYA YANG MELAYANI PENERIMAAN NEGARA DALAM

MATA UANG ASING

BULAN (2) TAHUN (3)

KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA KHUSUS PENERIMAAN,

Menimbang : bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 9 ayat (6) Peraturan Direktur
Jenderal Perbendaharaan Nomor PER- (4) /PB/2019 tentang Tata
Cara Pelalcsanaan Pembayaran Imbalan Jasa Pelayanan dan Penggantian
Biaya Pelimpahan Penerimaan Negara, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Khusus Penerimaan
Tentang Jumlah Transaksi Pelimpahan dan Biaya Pelimpahan Dalam
Rangka Penggantian Biaya Pelimpahan Penerimaan Negara kepada Bank
Persepsi Dan Lembaga Persepsi Lainnya Yang Melayani Penerimaan
Negara Dalam Mata Uang Asing bulan (3) tahun (6)
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 32/PMK.05/2014 tentang Sistem
Penerimaan Negara Secara Elektronik (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 200), sebagaimana telah diubah terakhir
dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 202/PMK.05/2018 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
32/PMK.05/2014 tentang Sistem Penerimaan Negara Secara Elektronik
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1845);

1. Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-
.... (7) / PB/ 2019 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pembayaran
Imbalan Jasa Pelayanan dan Penggantian Biaya Pelimpahan
Penerimaan Negara;

Memperhatikan : Hasil perhitungan jumlah transaksi pelimpahan dan biaya pelimpahan
dalam rangka penggantian biaya pelimpahan penerimaan negara kepada
Bank Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya yang melayani penerimaan
rtegara dalam mata uang asing bulan (8) tahun (9) ;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA

KHUSUS PENERJMAAN TENTANG JUMLAH TRANSAKSI PELIMPAHAN

DAN BIAYA PELIMPAHAN DALAM RANGKA PENGGANTIAN BIAYA

PELIMPAHAN PENERIMAAN NEGARA KEPADA BANK PERSEPSI DAN

LEMBAGA PERSEPSI LAINNYA YANG MELAYANI PENERIMAAN NEGARA

DALAM MATA UANG ASING BULAN (10) TAHUN (11)

---

PERTAMA : Jumlah transaksi pelimpahan dan biaya pelimpahan dalam rangka penggantian
biaya pelimpahan penerimaan negara kepada Bank Persepsi dan Lembaga
Persepsi Lainnya yang melayani penerimaan negara dalam uang asing bulan

(12) tahun (13) adalah sebagaimana tercantum dalam

Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala
Kantor ini.

KEDUA : Jumlah transaksi pelimpahan sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA
merupakan hasil rekapitulasi jumlah frekuensi transaksi pelimpahan
penerimaan negara dalam mata uang asing yang dilaksanakan oleh Bank
Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya yang melayani penerimaan negara
dalam mata uang asing selama periode bulan (14) tahun

(15)

KETIGA : Biaya pelimpahan penerimaan negara sebagaimana dimaksud dalam Diktum
PERTAMA merupakan jumlah biaya pelimpahan yang dibayarkan oleh Bank
Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya yang melayani penerimaan negara
dalam mata uang asing kepada Bank Koresponden atas transaksi pelimpahan
penerimaan negara di bulan berkenaan.

KEEMPAT : Keputusan Kepala Kantor ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Salinan Keputusan Kepala Kantor ini disampaikan kepada:

1. Direktur Sistem Perbendaharaan, Direktorat Jenderal Perbendaharaan
Kementerian Keuangan;
1. Direktur Pengelolaan Kas Negara, Direktorat Jenderal Perbendaharaan
Kementerian Keuangan;
1. Direktur Sistem Informasi dan Teknologi Perbendaharaan, Direktorat Jenderal
Perbendaharaan Kementerian Keuangan;
1. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Jakarta II; dan
1. Para Direktur Utama Bank Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal (16)

KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA

KHUSUS PENERIMAAN,

(17)

97

---

LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN

NEGARA KHUSUS PENERIMAAN NOMOR KEP- (18

TENTANG JUMLAH TRANSAKSI PELIMPAHAN DAN BIAYA

PELIMPAHAN DALAM RANGKA PENGOANTIAN BIAYA

PELIMPAHAN PENERIMAAN NEGARA KEPADA BANIC PERSEPSI

DAN LEMBAGA PERSEPSI LAINNYA YANG MELAYAN1

PENERIMAAN NEGARA DALAM MATA UANG ASING BULAN

. ..(19) TAHUN ....(20)

JUMLAH TRANSAKSI PELIMPAHAN DAN BIAYA PELIMPAHAN DALAM RANGKA PENGGANTIAN

BIAYA PELIMPAHAN PENERIMAAN NEGARA KEPADA BANK PERSEPSI DAN LEMBAGA PERSEPSI

LAINNYA YANG MELAYANI PENERIMAAN NEGARA DALAM MATA UANG ASING

BULAN (21) TAHUN (22)

PADA (23)

Jumlah Transalcsi Penggantian BiayaNo. Tanggal Biaya Pelimpahan (USD)
Pelimpahan Pelimpahan (USD) '

(24) (25) (27)

(26) (28)

Jumlah (29) (30)

KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA

KHUSUS PENERIMAAN,

(31)

---

PETUNJUK PENGISIAN

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA KHUSUS

PENERIMAAN TENTANG JUMLAH TRANSAKSI PELIMPAHAN DAN BIAYA PELIMPAHAN

DALAM RANGKA PENGGANTIAN BIAYA PELIMPAHAN PENERIMAAN NEGARA KEPADA

BANK PERSEPSI DAN LEMBAGA PERSEPSI LAINNYA YANG MELAYANI

PENERIMAAN NEGARA DALAM MATA UANG ASING

NO URAIAN

(1) Diisi nomor Keputusan Kepala KPPN Khusus Penerimaan berkenaan

(2) Diisi bulan transaksi

(3) Diisi tahun transaksi

Diisi nomor Perdirjen Perbendaharaan yang menjadi dasar pembayaran (4)
penggantian biaya pelimpahan

(5) Diisi sebagaimana nomor (2)

(6) Diisi sebagaimana nomor (3)

(7) Diisi sebagaimana nomor (4)

(8) Diisi sebagaimana nomor (2)

(9) Diisi sebagaimana nomor (3)

(10) Diisi sebagaimana nomor (2)

(11) Diisi sebagaimana nomor (3)

(12) Diisi sebagaimana nomor (2)

(13) Diisi sebagaimana nomor (3)

(14) Diisi sebagaimana nomor (2)

(15) Diisi sebagaimana nomor (3)

(16) Diisi tanggal penandatanganan keputusan

(17) Diisi tanda tangan dan nama pejabat yang menandatangani keputusan

(18) Diisi sebagaimana nomor (1)

(19) Diisi sebagaimana nomor (2)

(20) Diisi sebagaimana nomor (3)

(21) Diisi sebagaimana nomor (2)

(22) Diisi sebagaimana nomor (3)

Diisi nama nama Bank Persepsi atau Lembaga Persepsi Lainnya yang melayani(23 )
penerimaan negara dalam mata uang asing

(24) Diisi nomor urut

(25) Diisi tanggal transaksi pelimpahan penerimaan negara

(26) Diisi jumlah transaksi pelimpahan penerimaan negara pada tanggal berkenaan

(27) Diisi biaya pelimpahan dalam USD

(28) Diisi penggantian biaya pelimpahan dalam USD

(29) Diisi total biaya pelimpahan dalam USD

(30) Diisi total penggantian biaya pelimpahan dalam USD

(31) Diisi nama pejabat yang menandatangani keputusan

---

D. FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PEJABAT YANG BERWENANG MENGAJUKAN

DAN MENANDATANGANI TAGIHAN

(1)

NOMOR
HAL : Pemberitahuan Pejabat Yang Berwenang Mengajukan dan
Menandatangani Tagihan ....(3)....

Yth. Direktur Sistem Perbendaharaan selalcu Kuasa Pengguna Anggaran
BA BUN 999.99 Pengelolaan Transaksi Khusus
Gedung Prijadi Praptosuhardjo HIA
Jalan Budi Utomo No. 6
Jakarta Pusat

Berdasarkan Peraturan Direlctur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-

(4) tentang Tata Cara Pelaksanaan Pembayaran Imbalan Jasa Pelayanan

dan Penggantian Biaya Pelimpahan Penerimaan Negara, dengan ini kami sampaikan
pejabat yang berwenang mengajukan dan menandatangani tagihan (5) sebagai
berikut:

Nama (6)
Jabatan (7)
Unit (8)
Nomor Telepon (9)
Alamat Email : (10)

Demilcian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan
terima kasih.

---

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMBERITAHUAN PEJABAT YANG BERWENANG

MENGAJUKAN DAN MENANDATANGANI TAGIHAN

NO URAIAN

(1) Diisi kop surat resmi Kantor Pusat Bank/Pos Persepsi atau Lembaga Persepsi

Lainnya

(2) Diisi nomor surat

Diisi jenis tagihan: Tagihan Imbalan Jasa Pelayanan Bank/Pos Persepsi atau (3)
Lembaga Persepsi Lainnya

(4) Diisi nomor Perdirjen Perbendaharaan yang menjadi dasar pembayaran imbalan

jasa pelayanan Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya

(5) DUsi sebagaimana nomor (3)

(6) Diisi nama pejabat yang berwenang mengajukan dan menandatangani tagihan

(7) Diisi jabatan pejabat yang berwenang mengajukan dan menandatangani tagihan

Diisi unit kerja pejabat yang berwenang mengajukan dan menandatangani (8)
tagihan

Diisi nomor telepon pejabat yang berwenang mengajukan dan menandatangani (9) tagihan

Diisi alamat email pejabat yang berwenang mengajukan dan menandatangani(10)
tagihan

(11) Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun surat pemberitahuan dibuat

Diisi nama jabatan pejabat yang berwenang menandatangani surat( 12)
pemberitahuan

Diisi tanda tangan jabatan pejabat yang berwenang menandatangani surat( 13)
pemberitahuan dan distempel

(14) Diisi nama pejabat yang berwenang menandatangani surat pemberitahuan

---

E. FORMAT TAGIHAN IMBALAN JASA PELAYANAN PENERIMAAN NEGARA

(1)

NOMOR
LAMPIRAN
HAL : Penyampaian Tagihan ....(4).... Bulan ....(5).... Tahun ....(6)....
Yth. Direktur Sistem Perbendaharaan selaku Kuasa Pengguna Anggaran
BA BUN 999.99 Pengelolaan Transaksi Khusus
Gedung Prijadi Praptosuhardjo IIIA
Jalan Budi Utomo No. 6
Jakarta Pusat

1. Berdasarkan:
- Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER- (7) tentang
Tata Cara Pelaksanaan Pembayaran Imbalan Jasa Pelayanan dan Penggantian Biaya
Pelimpahan Penerimaan Negara;
- Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Khusus Penerimaan
Nomor KEP- (8) tanggal (9)
dengan ini kami sampaikan tagihan (10) , dengan rincian sebagai berikut:
Bulan/Tahun Tagihan Jumlah Transaksi Jumlah Imbalan Jasa
(1 1) Penerimaan Negara (Rp)

(12) (13)

untuk dibayarkan kepada:

Nama Penerima .• ...(14)...

NPWP .• ... (15)...

Nama Bank •. ...(16)...
Nomor Rekening .• ...(17)...
Nama Rekening .• ...(18)...
1. Sebagai kelengkapan administrasi, terlampir kami sampaikan dokumen pendukung sebagai
berikut:
- Kuitansi bermaterai sebanyak 1 (satu) rangkap dan kuitansi tidak bermaterai
sebanyak 1 (satu) rangkap;
- Faktur Pajak sebanyak 2 (dua) rangkap;
- Surat Setoran Pajak (SSP); dan
- Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) sebanyak 1 (satu) rangkap.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan
terima kasih.

(19)

(20)

(21)

(22)

---

PETUNJUK PENGIS1AN

TAGIHAN IMBALAN JASA PELAYANAN PENERIMAAN NEGARA

NO URAIAN

(1) Diisi kop surat resmi Kantor Pusat Bank/Pos Persepsi atau Lembaga Persepsi

Lainnya

(2) Diisi nomor surat tagihan

Diisi jumlah lampiran dokumen pendukung sebagai kelengkapan surat tagihan (3)
(misalnya 4 (empat) berkas)

Diisi jenis tagihan yang dimintakan, seperti:
- Tagihan Imbalan Jasa Pelayanan Bank/Pos Persepsi atau Lembaga Persepsi

(4) Lainnya Bulanan, atau

- Tagihan Imbalan Jasa Pelayanan Bank/Pos Persepsi atau Lembaga Persepsi
Lainnya Rampung Tahunan
Diisi bulan tagihan imbalan jasa pelayanan Bank/Pos Persepsi atau Lembaga (5) Persepsi Lainnya

(6) Diisi tahun tagihan imbalan jasa pelayanan Bank/Pos Persepsi atau Lembaga

Persepsi Lainnya

Diisi nomor Perdirjen Perbendaharaan yang menjadi dasar pembayaran imbalan (7)
jasa pelayanan Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya

Diisi Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Khusus
Penerimaan Tentang:
- Jumlah Transaksi Penerimaan Negara dan Nilai Imbalan Jasa Pelayanan
Dalam Rangka Pembayaran Imbalan Jasa Pelayanan Penerimaan Negara

(8) kepada Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya; atau

- Perhitungan Rampung Jumlah Transaksi Penerimaan Negara dan Nilai
Imbalan Jasa Pelayanan Dalam Rangka Pembayaran Imbalan Jasa
Pelayanan Penerimaan Negara kepada Bank/Pos Persepsi dan Lembaga
Persepsi Lainnya.

(9) Diisi tanggal Surat Keputusan sebagaimana nomor (8)

(10) Diisi jenis tagihan yang dimintakan sebagaimana nomor (4) (bulanan/rampung)

(11) Diisi bulan dan tahun imbalan jasa pelayanan yang ditagihkan

Diisi jumlah transaksi penerimaan negara sesuai Keputusan Kepala ICPPN (12)
Khusus Penerimaan.

(13) Diisi jumlah imbalan jasa pelayanan penerimaan negara

Diisi nama penerima Bank/Pos Persepsi atau Lembaga Persepsi Lainnya pemilik ( 14)
tagihan imbalan jasa pelayanan

Diisi nomor NPWP Bank/Pos Persepsi atau Lembaga Persepsi Lainnya pemilik( 15)
tagihan imbalan jasa pelayanan

(16) Diisi nama bank tujuan transfer

(17) Diisi nomor rekening sesuai yang tercantum pada rekening koran

(18) Diisi nama rekening sesuai yang tercantum pada rekening koran

(19) Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun surat tagihan dibuat

(20) Diisi nama jabatan pejabat yang berwenang menandatangani surat tagihan

Diisi tanda tangan jabatan pejabat yang berwenang menandatangani dan(1)2
distempel

(22) Diisi nama pejabat yang berwenang menandatangani surat tagihan

---

F. FORMAT TAGIHAN PENGGANTIAN BIAYA PELIMPAHAN PENERIMAAN NEGARA

(1)

NOMOR
LAMPIRAN
HAL : Penyampaian Tagihan Penggantian Biaya Pelimpahan Bank Persepsi dan
Lembaga Persepsi Lainnya yang melayani penerimaan negara dalam mata
uang asing Bulan (4) Tahun (5)....
Yth. Direktur Sistem Perbendaharaan
selaku Kuasa Pengguna Ang,garan BA BUN 999.99 Pengelolaan Transaksi Khusus
Gedung Prijacli Praptosuhardjo IIIA
Jalan Budi Utomo No. 6
Jakarta Pusat

I. Berdasarkan:
- Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER- (6) tentang Tata
Cara Pelaksanaan Pembayaran Imbalan Jasa Pelayanan dan Penggantian Biaya
Pelimpahan Penerimaan Negara;
- Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Khusus Penerimaan
Nomor KEP- (7) tanggal (8)
dengan ini kami sampaikan tagihan penggantian biaya pelimpahan Bank Persepsi/Lembaga
persepsi Lainnya yang melayani penerimaan negara dalam mata uang asing, dengan rincian
sebagai berikut:
Tanggal Jumlah Transaksi Nilai Biaya Pelimpahan Jumlah Penggantian

(9) Pelimpahan (USD) Biaya Pelimpahan

(10) (11) (USD)

(12)

untuk dibayarkan kepada:

Nama Penerima ...(13)...

NPWP ...(14)...

Nama Bank ...(15)...

Nomor Rekening ...(16)...

Nama Rekening ...(17)...
1. Sebagai kelengkapan administrasi, terlampir kami sampaikan dokumen pendukung berupa
lcuitansi bermaterai sebanyak 1 (satu) rangkap dan kuitansi tidak bermaterai sebanyak 1
(satu) rangkap.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

(18)

(19)

(20)

(21)

---

PETUNJUK PENGISIAN

TAGIHAN PENGGANTIAN BIAYA PELIMPAHAN PENERIMAAN NEGARA

NO URAIAN

(1) Diisi kop surat resmi Kantor Pusat Bank Persepsi atau Lembaga Persepsi

Lainnya

(2) Diisi nomor surat tagihan

Diisi jumlah lampiran dokumen pendukung sebagai kelengkapan surat tagihan (3) (misalnya 1 (Satu) berkas)

(4) Diisi bulan tagihan penggantian biaya pelimpahan Bank Persepsi atau Lembaga

Persepsi Lainnya yang melayani penerimaan negara dalam mata uang asing
Diisi tahun tagihan penggantian biaya pelimpahan Bank Persepsi atau Lembaga (5)
Persepsi Lainnya yang melayani penerimaan negara dalam mata uang asing
Diisi nomor Perdirjen Perbendaharaan yang menjadi dasar pembayaran

(6) Penggantian Biaya Pelimpahan Bank Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya

yang melayani penerimaan negara dalam mata uang asing
Diisi Keputusan Kepala KPPN Khusus Penerimaan Tentang Jumlah Transaksi
Pelimpahan dan Biaya Pelimpahan Dalam Rangka Penggantian Biaya (7)
Pelimpahan Penerimaan Negara kepada Bank Persepsi dan Lembaga Persepsi
Lainnya yang Melayani Penerimaan Negara Dalam Mata Uang Asing

(8) Diisi tanggal Keputusan sebagaimana nomor (7)

Diisi tanggal, bulan dan tahun tagihan penggantian biaya pelimpahan yang (9)
ditagihkan sesuai Keputusan Kepala ICPPN Khusus Penerimaan

(10) Dlisi jumlah transaksi pelimpahan penerimaan negara mata uang asing sesuai

Keputusan Kepala ICPPN Khusus Penerimaan

(11) Diisi junalah total nilai biaya pelimpahan bulan berkenaan yang dikeluarkan

Bank Persepsi mata uang asing kepada Bank Koresponden (dalam USD)

(12) Diisi jumlah penggantian biaya pelimpahan (dalam USD)

(13) Diisi nama penerima Bank Persepsi atau Lembaga Persepsi Lainnya pemilik

tagihan penggantian biaya pelimpahan

(14) Diisi nomor NPWP Bank Persepsi atau Lembaga Persepsi Lainnya pemilik

tagihan penggantian biaya pelimpahan

(15) Diisi nama bank tujuan transfer

(16) Diisi nomor rekening sesuai yang tercantum pada rekening koran

(17) Diisi nama rekening sesuai yang tercantum pada rekening koran

(18) Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun surat tagihan dibuat

(19) Diisi nama jabatan pejabat yang berwenang menandatangani surat tagihan

Diisi tanda tangan jabatan pejabat yang berwenang menandatangani dan(20)
distempel

(21) Diisi nama pejabat yang berwenang menandatangani surat tagihan

---

G. FORMAT KUITANSI TAGIHAN IMBALAN JASA PELAYANAN PENERIMAAN NEGARA

Nomor (1)
KUITANSI

Sudah Terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Jumlah Uang • Rp (2)

Terbilang (3)

Untuk Pembayaran : Tagihan 4) Bulan (5) Tahun (6)

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

(11) METERAI

(12)

---

PETUNJUK PENGISIAN

KUITANSI TAGIHAN IMBALAN JASA PELAYANAN PENERIMAAN NEGARA

NO URAIAN

(1) Diisi nomor kuitansi

(2) Diisi jumlah uang (Rupiah) dengan angka

(3) Diisi jumlah uang (Rupiah) dengan huruf

Diisi jenis tagihan yang dimintakan, seperti:
- Tagihan Imbalan Jasa Pelayanan Bank/Pos Persepsi atau Lembaga Persepsi

(4) Lainnya Bulanan; atau

- Tagihan Imbalan Jasa Pelayanan Bank/Pos Persepsi atau Lembaga Persepsi
Lainnya Rampung Tahunan

(5) Diisi bulan tagihan

(6) Diisi tahun tagihan

Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun kuitansi/bukti pembayaran dibuat dan (7)
ditandatangani

Diisi nama jabatan pejabat Bank/Pos Persepsi atau Lembaga Persepsi Lainnya (8)
yang berwenang sebagai penerima dana

Diisi tandatangan pejabat Bank/Pos Persepsi atau Lembaga Persepsi Lainnya

(9) yang berwenang sebagai penerima dana, distempel dan materai sesuai

ketentuan

Diisi nama pejabat Bank/Pos Persepsi(10) atau Lembaga Persepsi Lainnya yang
berwenang sebagai penerima dana

(11) Diisi tandatangan Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

(12) Diisi nama jelas/NIP Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

---

H. FORMAT FAKTUR PAJAK

FAKTUR PAJAK

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak:
Pengusaha Kena Pajak
Nama
Alamat

NPWP .•

Tanggal Pengukuhan PKP :
Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak
Nama
Alamat .•

NPWP .• NPPKP :

N Harga Jual/Penggantian/Uang
Uruo.t Nama Barang Kena Pajak/Jasa Kena Pajak Muka/Termin
(Rp)

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin *)
Dilcurangi Potongan Harga
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima
Dasar Pengenaan Pajak
PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak

Pajak Penjualatan Atas Barang Mewah
Tarif DPP PPN BM
Vo Rp Rp
Tempat.... tanggal .... bulan .... tahun
Vo Rp Rp Bank/Pos Persepsi atau
% Rp Rp Lembaga Persepsi Lainnya
% Rp Rp
Tanda Tangan dan Stempel
Jumlah Rp
Nama
Jabatan

*i rni-at casis LALLC1.1%. 1./C111.4

---

• 20

I. FORMAT SURAT SETORAN PAJAK

SURAT SETORAN PAJAK

KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. LEMBAR

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(SSP)

NPWP 111111 I I i I I i I I I i 1 I I i
Diisi sesuoi dengon Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP
ALAMAT WP

NOP :1111111 { 11111111111111111

Ditsi sesuai dengon Nomor Objek Pajok
ALAMAT OP

Uraian Pembayaran: PPN Pembayaran Imbalan Jasa
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Layanan Bank/Pos Persepsi atau Lembaga Persepsi Lainnya
141111.1 211111 1910101 Bulan Tahun

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1111 i
Beri tanda silang (x poda kolom bulan sesuai dengan pemboyaron untuk masa yang berkenaan Diisi Tohun terutongnya Pajak

Nomor Ketetapan :111111/I 111/11 1 / 1 111/111
Diisi sesuoi Nomor Ketetapon : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang :

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Ta ngga I Tanggal
tanda tangan dan stempel

Tanda Tangan dan Stempel
Nama Jelas : Nama Jelas :

Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01

---

J. FORMAT KUITANSI TAGIHAN PENGGANTIAN BIAYA PELIMPAHAN

Nomor (1)

KUITANSI

Sudah Terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Jumlah Uang : USD (2)

Terbilang (3)

Untuk Pembayaran : Tagihan Penggantian Biaya Pelimpahan Bank Persepsi dan

Lembaga Persepsi Lainnya yang melayani penerimaan negara dalam mata uang asing

Bulan (4) Tahun (5)

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

( 10)
METERAI

(11)

---

PETUNJUK PENGISIAN

KUITANSI PENGGANTIAN BIAYA PELIMPAHAN

NO URAIAN

(1) Diisi nomor kuitansi/bukti pembayaran

(2) Diisi jumlah uang (USD) dengan angka

(3) Diisi jumlah uang (USD) dengan huruf

(4) Diisi bulan tagihan

(5) Diisi tahun tagihan

Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun kuitansi/bukti pembayaran dibuat dan (6)
ditandatangani

Diisi nama jabatan pejabat Bank Persepsi atau Lembaga Persepsi Lainnya yang (7)
berwenang sebagai penerima dana

(8) Diisi tandatangan pejabat Bank Persepsi atau Lembaga Persepsi Lainnya yang

berwenang sebagai penerima dana, distempel dan materai sesuai ketentuan

Diisi nama pejabat Bank Persepsi atau Lembaga Persepsi Lainnya yang (9)
berwenang sebagai penerima dana

(10) Diisi tandatangan Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

(11) Diisi nama jelas/NIP Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

---

K. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA ICPPN KHUSUS PENERIMAAN TENTANG

PERHITUNGAN RAMPUNG JUMLAH TRANSAKSI PENERIMAAN NEGARA DAN

NILAI IMBALAN JASA PELAYANAN DALAM RANGKA PEMBAYARAN IMBALAN

JASA PELAYANAN PENERIMAAN NEGARA KEPADA BANK/POS PERSEPSI DAN

LEMBAGA PERSEPSI LAINNYA

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA

KHUSUS PENERIMAAN

NOMOR KEP- (1)

TENTANG

PERHITUNGAN RAMPUNG JUMLAH TRANSAKSI PENERIMAAN NEGARA DAN

NILAI IMBALAN JASA PELAYANAN DALAM RANGKA PEMBAYARAN IMBALAN JASA

PELAYANAN PENERIMAAN NEGARA KEPADA BANK/POS PERSEPSI DAN LEMBAGA

PERSEPSI LAINNYA TAHUN (2)

KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA KHUSUS PENERIMAAN,

Menimbang : bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 16 ayat (5) Peraturan Direktur
Jenderal Perbendaharaan Nomor PER- (3) /PB/2019 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Pembayaran Imbalan Jasa Pelayanan dan
Penggantian Biaya Pelimpahan Penerimaan Negara, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Khusus
Penerimaan tentang Perhitungan Rampung Jumlah Transaksi
Penerimaan Negara dan Nilai Imbalan Jasa Pelayanan Dalam Rangka
Pembayaran Imbalan Jasa Pelayanan Penerimaan Negara kepada
Bank/ Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya Tahun (4)
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 32/PMK.05/2014 tentang
Sistem Penerimaan Negara Secara Elektronik (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 200), sebagaimana telah
diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor
202/ PMK.05/2018 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 32/ PMK.05/2014 tentang Sistem
Penerimaan Negara Secara Elektronik (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 1845);
1. Keputusan Menteri Keuangan Nomor 63/KMK.05/2010 tentang
Imbalan Jasa Pelayanan Bank Persepsi/Bank Devisa Persepsi/Pos
Persepsi dalam rangka Pelaksanaan 7'reasury Single Account
Penerimaan;
1. Keputusan Menteri Keuangan Nomor 206/KMK.05/2019 tentang
Imbalan Jasa Pelayanan Lembaga Persepsi Lainnya dalam
Pelaksanaan Sistem Penerimaan Negara secara Elektronik;
1. Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-
.... (5).... / PB /2019 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pembayaran
Imbalan Jasa Pelayanan dan Penggantian Biaya Pelimpahan
Penerimaan Negara;
Memperhatikan : Hasil perhitungan rampung jumlah transaksi penerimaan negara dan
nilai imbalan jasa pelayanan dalam rangka pembayaran imbalan jasa
pelayanan penerimaan negara kepada Bank/Pos Persepsi dan Lembaga
Persepsi Lainnya tahun (6)

---

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN

NEGARA KHUSUS PENERIMAAN TENTANG PERHITUNGAN RAMPUNG

JUMLAH TRANSAKSI PENERIMAAN NEGARA DAN NILAI IMBALAN

JASA PELAYANAN DALAM RANGKA PEMBAYARAN IMBALAN JASA

PELAYANAN PENERIMAAN NEGARA KEPADA BANK/ POS PERSEPSI

DAN LEMBAGA PERSEPSI LAINNYA TAHUN (7)

PERTAMA : Perhitungan rampung jumlah transaksi penerimaan negara dan nilai
imbalan jasa pelayanan dalam rangka pembayaran imbalan jasa
pelayanan penerimaan negara kepada Bank/Pos Persepsi dan Lembaga
Persepsi Lainnya tahun (8) adalah sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala Kantor ini.

KEDUA : Jurnlah transaksi penerimaan negara sebagaimana dimaksud dalam
Diktum PERTAMA merupakan hasil rekapitulasi jumlah transaksi yang
disetorkan melalui Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya
yang ada pada databctse Direktorat Jenderal Perbendaharaan.

KETIGA : Keputusan Kepala Kantor ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Salinan Keputusan Kepala Kantor ini clisampaikan kepada:
1. Direktur Sistem Perbendaharaan, Direktorat Jenderal
Perbendaharaan Kementerian Keuangan;
1. Direktur Pengelolaan Kas Negara, Direktorat Jenderal
Perbendaharaan Kementerian Keuangan;
1. Direktur Sistem Informasi dan Teknologi Perbendaharaan,
Direktorat Jenderal Perbendaharaan Kementerian Keuangan;
1. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Jakarta II; dan
1. Para Direktur Utama Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi
Lainnya.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal (9)

KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA

KHUSUS PENERIMAAN,

---

LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN

NEGARA KHUSUS PENERIMAAN NOMOR KEP- (11)

TENTANG PERH1TUNGAN RAMPUNG JUMLAH TRANSAKSI

PENERIMAAN NEGARA DAN NILA1 IMBALAN JASA PELAYANAN

DALAM RANGKA PEMBAYARAN IMBALAN JASA PELAYANAN

PENERIMAAN NEGARA KEPADA BANK/POS PERSEPSI DAN

LEMBAGA PERSEPSI LAINNYA TAH1JN ....(12

PERHITUNGAN RAMPUNG JUMLAH TRANSAKSI PENERIMAAN NEGARA DAN NILAI IMBALAN

JASA PELAYANAN DALAM RANGKA PEMBAYARAN IMBALAN JASA PELAYANAN PENERIMAAN

NEGARA KEPADA BANK/POS PERSEPSI DAN LEMBAGA PERSEPSI LAINNYA

TAHUN (13)

BerdasarIcan SK Dalam
Nama Bank/ Berdasarkan LKPP Audited Setahun
Pos Persepsi Kurang Jumlah JumlahNomor atau Lembaga (Lebih) Transaksi Nilai Imbalan Transaksi Nilai Imbalan (14) Persepsi Bayar Penerimaan Jasa Penerimaan Jasa Lainnya (20) Negara (17) Negara (19)

(15) (16) (18)

KEPALA KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA

KHUSUS PENERIMAAN,

(21)

---

PETUNJUK PENGISIAN

KEPUTUSAN KEPALA ICPPN KHUSUS PENERIMAAN TENTANG PERHITUNGAN RAMPUNG

JUMLAH TRANSAKSI PENERIMAAN NEGARA DAN NILAI IMBALAN JASA PELAYANAN

DALAM RANGKA PEMBAYARAN IMBALAN JASA PELAYANAN PENERIMAAN NEGARA

KEPADA BANK/POS PERSEPSI DAN LEMBAGA PERSEPSI LAINNYA

NO URAIAN

Diisi nomor Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (1)
Khusus Penerimaan berkenaan

Diisi tahun posisi data transaksi tagihan imbalan jasa pelayanan Bank/Pos (2)
Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya

Diisi nomor Perdirjen Perbendaharaan yang menjadi dasar pembayaran imbalan

(3)

jasa pelayanan Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya

(4) Diisi sebagaimana nomor (2)

(5) Diisi sebagaimana nomor (3)

(6) Diisi sebagaimana nomor (2)

(7) Diisi sebagaimana nomor (2)

(8) Diisi sebagaimana nomor (2)

(9) Diisi tanggal penetapan keputusan

(10) Diisi tanda tangan dan nama pejabat yang menandatangani keputusan

(11) Diisi sebagaimana nomor (1)

(12) Diisi sebagaimana nomor (2)

(13) Diisi sebagaimana nomor (2)

(14) Diisi nomor urut

(15) Diisi nama Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi lainnya

(16) Diisi jumlah transaksi penerimaan negara berdasarkan LKPP Audited

Diisi dengan nilai imbalan jasa berdasarkan LICPP Audited, dihitung dengan

(17) mengalikan angka pada kolom nomor (16) dengan satuan biaya imbalan jasa

yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri Keuangan

Diisi total jumlah transaksi penerimaan negara setahun yang ditetapkan dalam
Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Khusus

(18) Penerimaan tentang Jumlah Transaksi Penerimaan Negara dan Nilai Imbalan

Jasa Pelayanan Dalam Rangka Pembayaran Imbalan Jasa Pelayanan
Penerimaan Negara kepada Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya

Diisi dengan nilai imbalan jasa setahun yang ditetapkan dalam Keputusan
Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Khusus Penerimaan tentang

(19) Jumlah Transaksi Penerimaan Negara dan Nilai Imbalan Jasa Pelayanan Dalarn

Rangka Pembayaran Irnbalan Jasa Pelayanan Penerimaan Negara kepada
Bank/Pos Persepsi dan Lembaga Persepsi Lainnya

Diisi kurang (lebih) bayar yang dihitung dari angka pada kolom nomor (17)( 20)
dikurangi angka pada kolom nomor (19)

(21) Diisi nama pejabat yang menandatangani keputusan

---

— 27 —

L. FORMAT LAPORAN REALISASI PEMBAYARAN IMBALAN JASA PELAYANAN

BANK/POS PERSEPSI DAN LEMBAGA PERSEPSI LAINNYA DAN PENGGANTIAN

BIAYA PELIMPAHAN BANK PERSEPSI DAN LEMBAGA PERSEPSI LAINNYA YANG

MELAYANI PENERIMAAN NEGARA DALAM MATA UANG ASING

LAPORAN REALISASI PEMBAYARAN IMBALAN JASA PELAYANAN BANK/POS PERSEPSI DAN LEMBAGA

PERSEPSI LAINNYA DAN PENGGANTIAN BIAYA PELIMPAHAN BANK PERSEPSI DAN LEMBAGA PERSEPSI

LAINNYA YANG MELAYANI PENERIMAAN NEGARA DALAM MATA UANG ASING

PERIODE BULAN TAHUN

SPM SP2D DATA REKENING NO POTONGAN NAMA JUMLAH JUMLAH NO. NAMA NAMA PERIODE URUT PAJAK NO TGL NO KOMPENSASI TGL PENERIMA KET TAGIHAN BERSIH REKENING REKENING BANK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH REALISASI xxx xxx
PAGU DIPA ooc
SISA PAGU
PERSENTASE

DERAL PERBENDAHARAAN,

N HADIYANTO Go