UJI COBA PEMBAYARAN DAN PENGGUNAAN

Dalam Peraturan Direktur Jenderal ini yang dimaksud dengan:

1. Kartu Kredit Pemerintah adalah alat pembayaran dengan

menggunakan kartu yang dapat digunakan untuk

melakukan pembayaran atas belanja yang dapat

dibebankan pada APBN, di mana kewajiban pembayaran

pemegang kartu dipenuhi terlebih dahulu oleh Bank

Penerbit Kartu Kredit Pemerintah, dan Satker

berkewajiban. melakukan pelunasan kewajiban

---

pembayaran pada waktu yang disepakati dengan

pelunasan secara sekaligus.
1. Pemegang Kartu Kredit Pemerintah adalah pejabat
dan/ atau pegawai di lingkungan Satuan Kerja Perwakilan

Republik Indonesia di Kementerian Luar Negeri yang

menjabat sebagai Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil,

atau pegawai lainnya untuk melakukan belanja dengan

Kartu Kredit Pemerintah berdasarkan penetapan oleh KPA.

1. Kementerian Luar Negeri adalah kementerian yang
mempunyai tugas menyelenggarakan urusan pemerintah

di bidang politik dan hubungan luar negeri.
1. Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri yang
selanjutnya disebut Perwakilan RI adalah perwakilan

diplomatik dan perwakilan konsuler Republik Indonesia

yang secara resmi mewakili dan memperjuangkan

kepentingan bangsa, negara, dan Pemerintah Republik

Indonesia secara keseluruhan di negara penerima atau

pada organisasi internasional.

1. Satuan Kerja yang selanjutnya disebut Satker adalah unit
organisasi lini Kementerian Negara/Lembaga atau unit

organisasi Pemerintah Daerah yang melaksanakan

kegiatan Kementerian Negara/Lembaga dan memiliki

kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran.

1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran yang selanjutnya

disebut DIPA adalah Dokumen Pelaksanaan Anggaran

yang digunakan sebagai acuan Pengguna Anggaran dalam

melaksanakan kegiatan pemerintahan sebagai

pelaksanaan APBN.
1. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat
KPA adalah pej abat yang memperoleh kuasa dari PA untuk

melaksanakan sebagian kewenangan dan tanggung jawab

penggunaan anggaran pada Kementerian

Negara/Lembaga yang bersangkutan.

1. Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat

PPK adalah pejabat yang melaksanakan kewenangan

PA/KPA untuk mengambil keputusan dan/ atau tindakan

yang dapat mengakibatkan pengeluaran atas beban APBN.

1. Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah Membayar yang
selanjutnya disebut PPSPM adalah pejabat yang diberiA'

---

kewenangan oleh PA/KPA untuk melakukan pengujian

atas permintaan pembayaran dan menerbitkan perintah

pembayaran.
1. Bendahara dan Penata Kerumahtanggaan Perwakilan yang
selanjutnya disebut BPKRT/Pejabat Fungsional Penata

Kanselerai adalah staf nondiplomatik pada Satuan Kerja

Perwakilan.
1. Administrator Kartu Kredit Pemerintah adalah pejabat
dan/ atau pegawai di lingkungan Satuan Kerja Perwakilan

Republik Indonesia di Kementerian Luar Negeri yang

berstatus sebagai Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil,

atau pegawai lainnya untuk melakukan tugas tertentu

terkait dengan penggunaan Kartu Kredit Pemerintah

berdasarkan penetapan oleh KPA.
1. Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah adalah Bank yang

menerbitkan Alat Pembayaran Menggunakan Kartu

(APMK) untuk kegiatan Satker.

1. Daftar Pembayaran Tagihan Kartu Kredit Pemerintah yang

selanjutnya disebut DPT Kartu Kredit Pemerintah adalah

daftar hasil verifikasi PPK yang memuat informasi nama

Pemegang Kartu Kredit Pemerintah, nomor Kartu Kredit

Pemerintah, jenis belanja, rincian pengeluaran,

pembebanan anggaran, dan jumlah tagihan yang harus

dibayar kepada Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah.

1. Uang Persediaan yang selanjutnya disingkat UP adalah

uang muka kerja dalam jumlah tertentu yang diberikan

kepada Bendahara Pengeluaran untuk membiayai kegiatan

operasional sehari-hari Satker atau membiayai

pengeluaran yang menurut sifat dan tujuannya tidak

mungkin dilakukan melalui mekanisme pembayaran

langsung.

1. Tambahan Uang Persediaan yang selanjutnya disingkat

TUP adalah uang muka yang diberikan kepada Bendahara

Pengeluaran untuk kebutuhan yang sangat mendesak

dalam 1 (satu) bulan melebihi pagu UP yang telah

ditetapkan.

1. Pertanggungjawaban Tambahan Uang Persediaan yang

selanjutnya disebut PTUP adalah pertanggungjawaban

atas TUP.

---

1. Surat Permintaan Pembayaran yang selanjutnya disingkat
SPP adalah dokumen yang diterbitkan oleh PPK, yang

berisi permintaan pembayaran tagihan kepada negara.

1. Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat SPM
adalah dokumen yang diterbitkan oleh PPSPM untuk

mencairkan dana yang bersumber dari Daftar Isian

Pelaksanaan Anggaran.
1. Surat Perintah Membayar Tambahan Uang Persediaan
yang selanjutnya disebut SPM-TUP adalah dokumen yang

diterbitkan oleh PPSPM untuk mencairkan TUP Kartu

Kredit Pemerintah.
1. Surat Perintah Membayar Pertanggungjawaban Tambahan
Uang Persediaan yang selanjutnya disebut SPM-PTUP

adalah dokumen yang diterbitkan oleh PPSPM sebagai

pertanggungjawaban atas TUP Kartu Kredit Pemerintah

yang membebani DIPA.

1. Surat Perintah Bayar yang selanjutnya disebut dengan
SPBy adalah bukti perintah PPK atas nama KPA kepada

Bendahara Pengeluaran untuk mengeluarkan UP yang

dikelola oleh Bendahara Pengeluaran sebagai pembayaran

kepada pihak yang dituju.
1. Personal Identification Number yang selanjutnya disingkat
PIN adalah nomor identifikasi pribadi bagi Pemegang Kartu

Kredit Pemerintah yang menggunakan kartu debit

dan/ atau kartu kredit, yang merupakan suatu kombinasi

angka-angka yang dibuat oleh komputer sebagai kode

sandi khusus untuk keamanan dan kemudahan

Pemegang Kartu Kredit Pemerintah dalam melakukan

transaksi.
1. Laporan Pertanggungjawaban Bendahara yang

selanjutnya disingkat LPJ adalah laporan yang dibuat oleh

Bendahara atas uang yang dikelolanya sebagai

pertanggungjawaban pengelolaan uang.

i

---

(1) Uji coba pembayaran dan penggunaaan Kartu Kredit

Pemerintah dilakukan melalui mekanisme UP.

(2) Pertanggungjawaban UP atas belanja yang dibayarkan

dengan Kartu Kredit Pemerintah dilakukan setelah

barang/jasa diterima.

Pembayaran dengan Kartu Kredit Pemerintah dilakukan(3)
untuk belanja barang dan belanja modal.

Berita Acara Serah Terima ini dibuat sebagai bukti yang sah dalarn rangkap 2 (dua)
bermaterai dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PEMEGANG KARTU KREDIT

PEMERINTAH,

materai

Nama: (17)

NIP (18)

---

6

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERNYATAAN

NO. URAIAN

(1) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan.

(2) Diisi dengan hari terjadinya Surat Pernyataan.

(3) Diisi dengan tanggal terjadinya Surat Pernyataan.

(4) Diisi dengan tahun terjadinya Surat Pernyataan.

(5) Diisi tempat terjadinya Surat Pernyataan.

(6) Diisi dengan nama Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

(7) Diisi dengan NIP Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

(8) Diisi dengan pangkat/golongan Pemegang Kartu Kredit

Pemerintah.

(9) Diisi dengan nama jabatan pejabat yang bersangkutan.

(10) Diisi dengan nama Satker.

(11) Diisi dengan nama Satker.

(12) Diisi dengan Nomor Surat Keputusan Usulan Pemegang Kartu

Kredit Pemerintah.

(13) Diisi dengan nomor urut.

(14) Diisi dengan nama barang yang diserahterimakan.

(15) Diisi dengan nomor Kartu Kredit Pemerintah.

(16) Diisi dengan /imit Kartu Kredit Pemerintah yang diserahterimakan.

(17) Diisi dengan nama Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

(18) Diisi dengan NIP Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

f

---

7

D. FORMAT DAFTAR PENGELUARAN RIIL KEGIATAN DENGAN KARTU

KREDIT PEMERINTAH

KOP SURAT

SATUAN KERJA

DAFFAR PENGELUARAN RIIL KEGIATAN DENGAN KARTU KREDIT PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (1)

NIP (2)

Pangkat/Gol. Ruang (3)
Jabatan (4)
Unit Kerja (5)
Nomor Kartu Kredit (6)

Berdasarkan pembayaran dengan Kartu Kredit Pemerintah dalam rangka penggunaan
Uang Persediaan, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.
Pembebanan
Anggaran Bukti
Rincian Jenis No Jumlah Pengeluaran Belanja Ada Tidak Kode Uraian
Akun Akun
•• (7)• • ..(8).. ..(9).. ..(10)... ..(11).. ..(12).. ..(13).. ..(14)..

Total ..(15)..

1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk
pembayaran dengan Kartu Kredit Pemerintah dan apabila di kemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami berseclia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

(16) , (17)

Pemegang Kartu Kredit Pemerintah,

(18)

(19)

(20)

%

---

8

PETUNJUK PENGISIAN

DAFTAR PENGELUARAN RIIL KEGIATAN DENGAN KARTU KREDIT

PEMERINTAH

NO. URAIAN

(1) Diisi dengan nama Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

(2) Diisi dengan NIP Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

(3) Diisi dengan Pangkat/ Gol. Ruang Pemegang Kartu Kredit

Pemerintah.

(4) Diisi dengan jabatan Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

(5) Diisi dengan unit kerja Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

(6) Diisi dengan nomor Kartu Kredit Pemerintah.

(7) Diisi dengan nomor urut.

(8) Diisi dengan rincian pengeluaran/transaksi yang dibayarkan

dengan Kartu Kredit Pemerintah.

(9) Diisi dengan jenis belanja barang dan/atau jenis belanja modal.

(10) Diisi dengan kode akun.

(11) Diisi dengan uraian akun.

(12) Diisi dengan tanda centang apabila terdapat bukti pengeluaran.

(13) Diisi dengan tanda centang apabila tidak terdapat bukti

pengeluaran.

(14) Diisi dengan jumlah pembayaran dengan Kartu Kredit Pemerintah.

(15) Diisi dengan total pembayaran dengan Kartu Kredit Pemerintah.

(16) Diisi dengan lokasi.

(17) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun.

(18) Diisi dengan tanda tangan Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

(19) Diisi dengan nama Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

(20) Diisi dengan NIP Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

---

9

E. FORMAT DAFTAR PEMBAYARAN TAGIHAN KARTU KREDIT PEMERINTAH

KOP SURAT

SATUAN KERJA

DAFTAR PEMBAYARAN TAGIHAN KARTU KREDIT PEMERINTAH

BANK (1)

Jumlah
Pembebanan Anggaran Pembaya
Nomor Rincian Jenis ran
No. Nama Kartu Kredit Pengelua Belanja Kode Pemerintah ran Kode Kode Uraian Komponen .. (dalam
Kegiatan Output Akun dan Akun rupiah)
..(2).. ..(3)-- ..(4).. ••(5).• ..(6).. ..(7).• ..(8).. •.(9).• ..(10).. ..(11)..

Biaya
Materai*)

Total .. (12)..

(13) , (14)

Pejabat Pembuat Komitmen,

(15)

(16)

(17)

---

PETUNJUK PENGISIAN

DAFTAR PEMBAYARAN TAGIHAN KARTU KREDIT PEMERINTAH

NO. URAIAN

(1) Diisi dengan nama Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah.

(2) Diisi dengan nomor urut.

(3) Diisi dengan nama lengkap Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

(4) Diisi dengan nomor Kartu Kredit Pemerintah.

(5) Diisi dengan jenis belanja barang dan/atau jenis belanja modal.

(6) Diisi dengan rincian pengeluaran/transaksi yang dibayarkan

dengan Kartu Kredit Pemerintah.
*)Untuk Biaya Materai, apabila masuk dalam Tagihan
(e-billing)IDaftar Tagihan Sementara, agar dimasukkan dalam
rincian pengeluaran untuk dibayarkan kepada Bank Penerbit Kartu
Kredit.

(7) Diisi dengan kode kegiatan pembebanan anggaran tagihan Kartu

Kredit Pemerintah.

(8) Diisi dengan kode output pembebanan anggaran tagihan Kartu

Kredit Pemerintah.

(9) Diisi dengan kode komponen dan akun pembebanan anggaran

tagihan Kartu Kredit Pemerintah.

(10) Diisi dengan uraian akun pembebanan anggaran tagihan Kartu

Kredit Pemerintah.

(11) Diisi dengan jumlah yang harus dibayarkan atas beban APBN untuk

masing-masing Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

(12) Diisi dengan total yang harus dibayarkan atas beban APBN.

(13) Diisi dengan lokasi.

(14) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan Daftar

Pembayaran Tagihan Kartu Kredit Pemerintah.

(15) Diisi dengan tanda tangan PPK dan dibubuhi cap dinas.

(16) Diisi dengan nama lengkap PPK.

(17) Diisi dengan NIP PPK.

---

F. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PEMBAYARAN DENGAN KARTU KREDIT PEMERINTAH

KOP SURAT

SATUAN KERJA

LAPORAN PELAKSANAAN PEMBAYARAN DENGAN KARTU KREDIT PEMERINTAH

PERIODE S.D TAHUN (1)

Jumlah Tagihan Jumlah Yang Selisih Periode No. Bank Di bayarkan Pembayaran Penjelasan Kendala B ulan
(dalam rupiah) (dalam rupiah) (dalam rupiah)
... (2)... • -• (3)— ...(4)... ...(5)... • .- (6)-• • •••(7)••• ...(8)...

Jumlah •••(9).• • ...(10)... ...(11)...

( 12) (13)

Pejabat Pembuat Komitmen

(14)

(15)

(16)

---

PETUNJUK PENGISIAN

LAPORAN PELAKSANAAN PEMBAYARAN DENGAN KARTU KREDIT

PEMERINTAH

NO. URAIAN

(1) Diisi dengan periode bulan mulai dan berakhir serta tahun

anggaran pelaksanaan uji coba.

(2) Diisi dengan nomor urut.

(3) Diisi dengan periode bulan.

(4) Diisi dengan jumlah tagihan Bank.

(5) Diisi dengan jumlah yang dibayarkan.

(6) Diisi dengan selisih antara jumlah tagihan Bank dengan jumlah

yang dibayarkan.

(7) Diisi dengan penjelasan.

(8) Diisi dengan kendala.

(9) Diisi dengan jumlah total jumlah tagihan Bank.

(10) Diisi dengan jumlah total yang dibayarkan.

(11) Diisi dengan total selisih antara jumlah tagihan Bank dengan

jumlah yang dibayarkan.

(12) Diisi dengan lokasi.

(13) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan Laporan

Pelaksanaan Pembayaran Dengan Kartu Kredit Pemerintah.

(14) Diisi dengan tanda tangan PPK dan dibubuhi cap dinas.

15 Diisi dengan nama len kap PPK.

(16) Diisi dengan NIP PPK.

DIREKTU A-4 PERBENDAHARAAN,

\\f1
DIRE
JEN
ANDIN YANTO 4C3r

IVDERALP%

(1) Uji coba pembayaran dengan Kartu Kredit Pemerintah

dilakukan secara bertahap.

(2) Satker pelaksana uji coba pembayaran dengan Kartu

Kredit Pemerintah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditetapkan dengan Keputusan Direktur Jenderal

Perbendaharaan berdasarkan usulan dari Sekretaris

Jenderal Kementerian Luar Negeri.

---

KPA mempunyai tugas dan wewenang:

• menandatangani Perjanjian Kerja Sama dengan Bank

Penerbit Kartu Kredit Pemerintah,

• menetapkan surat keputusan Pemegang Kartu Kredit

Pemerintah;
- menetapkan surat keputusan Administrator Kartu Kredit

Pemerintah;
- menerbitkan Surat Peringatan kepada Pemegang Kartu

Kredit Pemerintah; dan

• melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan

pembayaran dengan Kartu Kredit Pemerintah.

Bagian Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen

(1) PPK memiliki tugas dan wewenang:

• membuat Perjanjian Kerja Sama dengan Bank Penerbit

Kartu Kredit Pemerintah;

• mengusulkan nama Pemegang Kartu Kredit

Pemerintah kepada KPA;

• menyampaikan surat permohonan penerbitan Kartu

Kredit Pemerintah kepada Bank Penerbit Kartu Kredit

Pemerintah;

• menguji tagihan/daftar tagihan sementara yang

memuat rincian transaksi yang dihasilkan oleh sistem

perbankan;

• menerbitkan DPT Kartu Kredit Pemerintah;

• menerbitkan SPBy;

• membuat dan menandatangani SPP-TUP/ SPP-PTUP;

• membuat dan menandatangani surat penarikan Kartu

Kredit Pemerintah;

---

• pelaksanaan/penyelesaian kegiatan

kepada KPA;
- menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen

pelaksanaan kegiatan; dan
- menyusun Laporan Pelaksanaan Pembayaran dengan

Kartu Kredit Pemerintah.

(2) PPK dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh

Administrator Kartu Kredit Pemerintah.

Bagian Ketiga

Pejabat Penanda Tangan SPM

PPSPM memiliki tugas dan wewenang:

• memeriksa dan menguj i SPP-TUP/ SPP-PTUP beserta

dokumen pendukung; dan

• menerbitkan SPM-TUP/SPM-PTUP.

Bagian Keempat

BPKRT/Pejabat Fungsional Penata Kanselerai

BPKRT/Pejabat Fungsional Penata Kanselerai memiliki tugas

dan wewenang:

• menguji SPBy;
• melakukan pemungutan/pemotongan pajak/bukan pajak

atas tagihan dalam SPBy yang diajukan dan menyetorkan

ke Kas Negara sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan dengan mempertimbangkan kondisi

negara setempat; dan

• melakukan pembayaran atas tagihan Kartu Kredit

Pemerintah melalui pendebitan rekening Bendahara

Pengeluaran.

Bagian Kelima

Administrator Kartu Kredit Pemerintah

(1) Administrator Kartu Kredit Pemerintah melaksanakan

tugas:

---

• pengaktifan/penonaktifan penggunaan Kartu Kredit

Pemerintah;
- permintaan perubahan batas maksimum transaksi
(iimit) Kartu Kredit Pemerintah kepada Bank Penerbit
Kartu Kredit Pemerintah;
- monitoring penggunaan Kartu Kredit Pemerintah; dan
- tugas lain yang ditetapkan oleh KPA.

(2) Pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan berdasarkan persetujuan KPA.

(3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), Administrator Kartu Kredit Pemerintah

menyampaikan informasi kepada Bank Penerbit Kartu

Kredit Pemerintah melalui:

• surat elektronik; dan/ atau
• sarana tercepat lainnya.

(4) Administrator Kartu Kredit Pemerintah dapat

berkedudukan di dalam atau luar negeri.

Bagian Keenam

Pemegang Kartu Kredit Pemerintah

Pemegang Kartu Kredit Pemerintah memiliki tugas dan

wewenang:
- menggunakan Kartu Kredit Pemerintah untuk pembayaran
belanja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3)

sesuai dengan kewenangannya;
- mengumpulkan tagihan/ daftar tagihan sementara yang
memuat rincian transaksi yang dihasilkan oleh sistem

perbankan dan bukti-bukti pengeluaran;
- membuat Daftar Pengeluaran Riil Kegiatan Dengan Kartu

Kredit Pemerintah; dan

• menyampaikan Daftar Pengeluaran Riil Kegiatan Dengan

Kartu Kredit Pemerintah kepada PPK beserta tagihan/daftar

tagihan sementara yang memuat rincian transaksi yang

dihasilkan oleh sistem perbankan dan bukti-bukti

pengeluaran.
)(

---

Bagian Ketujuh

Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah

Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah memiliki tugas:

• melakukan verifikasi surat permohonan penerbitan Kartu

Kredit Pemerintah;

• menerbitkan surat pemberitahuan penolakan;
• menerbitkan Kartu Kredit Pemerintah;
• menerbitkan rekapitulasi penerbitan Kartu Kredit

Pemerintah;
- menerbitkan tanda terima Kartu Kredit Pemerintah; dan
- menerbitkan tagihan/daftar tagihan sementara yang
memuat rincian transaksi yang dihasilkan oleh sistem

perbankan.

( 1) Satuan Kerja melakukan Perjanjian Kerja Sama

penggunaan Kartu Kredit Pemerintah.

(2) Perjanjian Kerja Sama sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) ditandatangani oleh KPA dan Pejabat Bank Penerbit

Kartu Kredit Pemerintah, paling kurang memuat:
- ruang lingkup kerja sama penggunaan Kartu Kredit

Pemerintah;

• hak dan kewajiban Pemegang Kartu Kredit Pemerintah

dan Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah;

• tata cara penagihan dan pembayaran tagihan Kartu

Kredit Pemerintah;
- jenis dan besaran denda, jenis dan besaran biaya (fee),

tata cara perhitungan bunga atas keterlambatan

pembayaran, pajak-pajak;

• penyelesaian perselisihan dan hukum yang berlaku;

• jangka waktu perjanjian;

• berakhirnya dan akibat pengakhiran perjanjian;

---

-1 1-

- alamat dan wakil para Pemegang Kartu Kredit
Pemerintah dan Bank Penerbit Kartu Kredit

Pemerintah; dan

• kerahasiaan informasi/data.

Bagian Kedua

Pembukaan Rekening

KPA membuka rekening pada Bank Penerbit Kartu Kredit

Pemerintah.

Rekening sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berbentuk

Rekening Bendahara Pengeluaran.

Tata cara pembukaan dan penamaan rekening

berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan yang

mengatur mengenai pengelolaan rekening pengeluaran

milik kementerian negara/lembaga.

Bagian Ketiga

Penetapan Pemegang Kartu Kredit Pemerintah

(1) Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama, PPK menyampaikan

Daftar Usulan Pemegang Kartu Kredit Pemerintah kepada

KPA.

(2) Pejabat/pegawai yang dapat diusulkan sebagai Pemegang

Kartu Kredit Pemerintah merupakan pejabat/pegawai

yang memiliki tugas sebagai PPK, Koordinator Fungsi,

dan/atau Bendahara Pengeluaran Uang/Barang.

(3) KPA dapat menyetujui/menolak sebagian/ seluruhnya

Daftar Usulan Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

(4) Daftar Usulan Pemegang Kartu Kredit Pemerintah yang

telah disetujui sebagian/seluruhnya ditetapkan dengan

surat keputusan KPA.

(5) Daftar Usulan Pemegang Kartu Kredit Pemerintah dibuat

sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam

Lampiran huruf A yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini.

---

Bagian Keempat
Batas Maksimum Transaksi (Limit) Kartu Kredit Pemerintah

(1) KPA menetapkan batas maksimum transaksi (/imit) Kartu

Kredit Pemerintah berdasarkan pagu anggaran yang dapat

digunakan dengan Kartu Kredit Pemerintah.

(2) Penetapan batas maksimum transaksi (/imit) sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan

memperhitungkan ketersediaan anggaran.
Penetapan batas maksimum transaksi (/imit) oleh KPA(3)
dilaporkan ke Sekretaris Jenderal Kementerian Luar

Negeri.

(4) Penetapan dan perubahan batas maksimum transaksi

(/imit) Kartu Kredit Pemerintah disampaikan ke Bank

Penerbit Kartu Kredit Pemerintah.

(5) KPA dapat menaikkan/menurunkan batas maksimum

transaksi (/imit) dengan memperhatikan ketersediaan

anggaran.

Bagian Kelima

Penerbitan dan Penyerahan Kartu Kredit Pemerintah

(1) PPK menyampaikan surat permohonan penerbitan Kartu

Kredit Pemerintah kepada Bank Penerbit Kartu Kredit

Pemerintah dilampiri:

• surat keputusan KPA sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 14 ayat (4);

• formulir aplikasi Kartu Kredit Pemerintah dari bank

berkenaan;

• salinan Kartu Tanda Penduduk Pemegang Kartu Kredit

Pemerintah yang masih berlaku;

• salinan NPWP Bendahara;

• salinan NPWP Pemegang Kartu Kredit Pemerintah; dan

• salinan surat keputusan penunjukkan KPA.

(2) Surat permohonan beserta lampirannya sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) disampaikan melalui:

• surat elektronik; dan/ atau

---

• sarana tercepat lainnya.

Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah melakukan(3)
verifikasi surat permohonan penerbitan Kartu Kredit

Pemerintah dan dokumen pendukung sebagaimana

dimaksud pada ayat (1).

(4) Dalam hal Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah

menyetujui permohonan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah

menerbitkan Kartu Kredit Pemerintah disertai rekapitulasi

penerbitan Kartu Kredit Pemerintah dan tanda terima

Kartu Kredit Pemerintah untuk diserahkan kepada KPA.

(5) Dalam hal Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah tidak

menyetujui permohonan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah

menyampaikan surat pemberitahuan penolakan kepada

KPA.

(6) Surat Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dibuat sesuai dengan format sebagaimana tercantum

dalam Lampiran huruf B yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini.

(1) Pemegang Kartu Kredit Pemerintah menerima Kartu Kredit

Pemerintah dari KPA dan menandatangani Surat

Penyataan telah menerima Kartu Kredit Pemerintah.

(2) Surat Pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dibuat sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam

Lampiran huruf C yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini.

Bagian Keenam

Penggunaan Kartu Kredit Pemerintah

(1) Pemegang Kartu Kredit Pemerintah dapat melakukan

pembayaran dengan Kartu Kredit Pemerintah sesuai

kewenangannya setelah terlebih dahulu dilakukan

pengaktifan Kartu Kredit Pemerintah.

---

(2) Pengaktifan penggunaan Kartu Kredit Pemerintah

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh

Administrator Kartu Kredit Pemerintah.

Bagian Ketujuh

Penatausahaan dan Pengujian Bukti-Bukti

(1) Pemegang Kartu Kredit Pemerintah mengumpulkan

dokumen berupa:

• tagihan/ daftar tagihan sementara yang memuat

rincian transaksi yang dihasilkan oleh sistem

perbankan Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah;

dan

• bukti-bukti pengeluaran.

(2) Berdasarkan dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat

(1), Pemegang Kartu Kredit Pemerintah membuat Daftar

Pengeluaran Riil Kegiatan Dengan Kartu Kredit

Pemerintah.

(3) Daftar Pengeluaran Riil Kegiatan Dengan Kartu Kredit

Pemerintah dibuat untuk pembayaran belanja

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3) sesuai

dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran

huruf D yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari

Peraturan Direktur Jenderal ini.

(4) Penyampaian Daftar Pengeluaran Riil Kegiatan Dengan

Kartu Kredit Pemerintah dilampiri dokumen sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) kepada PPK setelah tagihan

diterima atau dicetaknya daftar tagihan sementara yang

memuat rincian transaksi yang dihasilkan oleh sistem

perbankan.

(1) Berdasarkan Daftar Pengeluaran Riil Kegiatan Dengan

Kartu Kredit Pemerintah beserta dokumen sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 19 ayat (4), PPK melakukan

pengujian meliputi:
- kebenaran perhitungan bukti-bukti pengeluaran; %'

---

- kebenaran perhitungan tagihan/daftar tagihan
sementara yang memuat rincian transaksi yang

dihasilkan oleh sistem perbankan;
- kesesuaian perhitungan antara bukti pengeluaran
dengan tagihan/daftar tagihan sementara yang

memuat rincian transaksi yang dihasilkan oleh sistem

perbankan; dan

• kesesuaian jenis belanja yang dapat dibayarkan

dengan Kartu Kredit Pemerintah.

(2) Berdasarkan hasil penguj ian, PPK menge sahkan

sebagian/ seluruh bukti-bukti pengeluaran dan

menetapkan DPT Kartu Kredit Pemerintah.

Bukti-bukti pengeluaran yang disahkan oleh PPK meliputi(3)
kuitansi/ bukti pembelian.

(4) Dalam hal sebagian/ seluruh bukti-bukti pengeluaran

tidak memenuhi ketentuan, PPK menolak

sebagian/ seluruh bukti-bukti pengeluaran untuk

disahkan.
DFYI' Kartu Kredit Pemerintah sebagaimana dimaksud(5)
pada ayat (2) dibuat sesuai dengan format sebagaimana

tercantum dalam Lampiran huruf E yang merupakan bagian

tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini.

Bagian Kedelapan

Penyelesaian Tagihan

(1) Berdasarkan DPT Kartu Kredit Pemerintah yang telah

ditetapkan, PPK menerbitkan SPP-TUP.

(2) SPP-TUP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan

dalam mata uang Rupiah yang ditujukan ke rekening

Bendahara Pengeluaran sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 13 ayat (2).

(3) SPP-TUP sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

disampaikan kepada PPSPM.

---

(1) PPSPM melakukan pemeriksaan dan pengujian SPP-TUP

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1) yang

disampaikan oleh PPK.

(2) Dalam hal pemeriksaan dan pengujian SPP beserta

dokumen pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) memenuhi ketentuan, PPSPM

menerbitkan/menandatangani SPM-TUP.

SPM-TUP sebagaimana dimaksud pada ayat (2)(3)
disampaikan ke KPPN untuk dilakukan pengujian dan

penerbitan SP2D.

(1) Berdasarkan DPT yang telah ditetapkan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 20 ayat (2), PPK atas nama KPA

menerbitkan SPBy.

(2) SPBy sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan

kepada BPKRT dilampiri dengan :

• kuitansi/bukti pembelian yang telah disahkan PPK

beserta faktur pajak dan SSP;
- nota/ bukti penerimaan barang/jasa atau dokumen
pendukung lainnya yang diperlukan yang telah

disahkan PPK; dan

• DPT yang telah ditetapkan oleh PPK.

(3) BPKRT melakukan pengujian SPBy dan

pemotongan/pemungutan pajak;

(4) BPKRT melakukan pembayaran tagihan KKP melalui

pendebitan rekening Bendahara Pengeluaran

menggunakan internet banking.

(1) PPK menerbitkan SPP-PTUP untuk pertanggungjawaban

TUP atas belanja yang menggunakan Kartu Kredit

Pemerintah.

(2) SPP PTUP sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

disampaikan kepada PPSPM.

---

(1) PPSPM melakukan pemeriksaan dan pengujian SPP-PTUP

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (1) beserta

dokumen pendukung yang disampaikan oleh PPK.

(2) Dalam hal pemeriksaan dan pengujian SPP beserta

dokumen pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) memenuhi ketentuan, PPSPM menerbitkan/

menandatangani SPM-PTUP.

(3) SPM-PTUP sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

disampaikan ke KPPN untuk dilakukan pengujian dan

penerbitan SP2D.

Mekanisme penerbitan dan pengujian SPP-TUP/SPP-PTUP,

penerbitan dan pengujian SPM-TUP/SPM-PTUP, dan

penerbitan SP2D berpedoman pada Peraturan Menteri

Keuangan yang mengatur mengenai tata cara pelaksanaan

Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara pada Perwakilan

Republik Indonesia di luar negeri.

Bagian Kesembilan

Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran

(1) Bendahara Pengeluaran menyusun LPJ atas uang yang

dikelolanya berkenaan dengan transaksi belanja dengan

menggunakan Kartu Kredit Pemerintah.

(2) Bendahara Pengeluaran wajib menyampaikan LPJ kepada:

• KPPN selaku Kuasa BUN;

• Menteri Luar Negeri; dan
• Badan Pemeriksa Keuangan

(3) LPJ sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun

menggunakan aplikasi yang dikembangkan oleh

Kementerian Keuangan.

(4) Tata cara penyusunan dan penyampaian LPJ mengikuti

ketentuan Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur

mengenai kedudukan dan tanggung jawab bendahara

pada Perwakilan Republik Indonesia di luar negeri dan

Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan yang 1

---

mengatur mengenai petunjuk teknis penatausahaan,

pembukuan, dan pertanggungjawaban bendahara pada

satuan kerja pengelola Anggaran Pendapatan dan Belanja

Negara serta verifikasi laporan pertanggungjawaban

bendahara.

(1) Penyalahgunaan Kartu Kredit Pemerintah terjadi dalam hal:

- penggunaan Kartu Kredit Pemerintah digunakan untuk
penyelesaian tagihan selain belanja barang dan belanja

modal;
- penggunaan Kartu Kredit Pemerintah dengan jumlah
melebihi standar biaya perjalanan dinas jabatan yang

dapat dibayarkan atas beban APBN;
- penggunaan Kartu Kredit Pemerintah untuk
pembayaran belanja barang selain perjalanan dinas

jabatan tidak sesuai dengan spesifikasi teknis yang

disebutkan dalam dokumen penerimaan barang/jasa

dengan spesifikasi teknis yang disebutkan dalam

dokumen rencana kegiatan;

• penggunaan Kartu Kredit Pemerintah oleh bukan

Pemegang Kartu Kredit Pemerintah;

• kelalaian Pemegang Kartu Kredit Pemerintah dalam

menyampaikan tagihan/daftar tagihan sementara yang

memuat rincian transaksi yang dihasilkan oleh sistem

perbankan dan bukti-bukti pengeluaran;

• penarikan uang secara tunai; atau

• penyalahgunaan Kartu Kredit Pemerintah lainnya yang

ditetapkan oleh KPA.

(2) PPK melakukan verifikasi dan pengujian atas

penyalahgunaan Kartu Kredit Pemerintah.

(3) Berdasarkan hasil verifikasi dan peng-ujian, KPA

menerbitkan Surat Peringatan. kepada Pemegang Kartu

Kredit Pemerintah dalam hal terjadi penyalahgunaan Kartu f

Kredit Pemerintah.

---

(4) Surat Peringatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

diterbitkan dengan ketentuan:
- Surat Peringatan Pertama diterbitkan dalam hal
Pemegang Kartu Kredit Pemerintah melakukan

penyalahgunaan Kartu Kredit Pemerintah untuk

pertama kalinya; dan
- Surat Peringatan Kedua diterbitkan dalam hal
Pemegang Kartu Kredit Pemerintah melakukan kembali

penyalahgunaan Kartu Kredit Pemerintah.

(1) PPK dapat memberikan sanksi berupa penarikan Kartu

Kredit Pemerintah.

(2) Penarikan Kartu Kredit Pemerintah dilakukan dalam hal:

- Pemegang Kartu Kredit Pemerintah telah menerima
Surat Peringatan Pertama dan tidak melakukan

pembayaran atas tagihan Kartu Kredit Pemerintah

dalam waktu yang telah ditetapkan,
- Pemegang Kartu Kredit Pemerintah telah menerima

Surat Peringatan Kedua; atau

- Pemegang Kartu Kredit Pemerintah melakukan
penyalahgunaan yang mengakibatkan kelebihan

pembayaran.

(3) Selain hal sebagaimana dimaksud pada ayat (2), penarikan

Kartu Kredit Pemerintah dilakukan dalam hal Pemegang

Kartu Kredit Pemerintah:

• dijatuhi hukuman disiplin sedang atau berat;

• dijatuhi hukuman yang sudah mempunyai kekuatan

hukum tetap;

• diberhentikan sebagai Aparatur Sipil Negara;

• sakit berkepanjangan;

• meninggal dunia;

• tugas belajar; atau

• mutasi/berpindah tempat kerja.

(4) Penarikan Kartu Kredit Pemerintah dilakukan dengan

menerbitkan surat penarikan Kartu Kredit Pemerintah.

---

Surat penarikan Kartu Kredit Pemerintah disampaikan oleh PPK

kepada Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah untuk dilakukan

penonaktifan Kartu Kredit Pemerintah.

(1) Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah membebaskan

Satker dari biaya penggunaan Kartu Kredit Pemerintah,

meliputi:
- biaya keanggotaan (membership fee);
- biaya pembayaran tagihan melalui ATM dan e-banking,
- biaya permintaan kenaikan batas belanja (iimit);
- biaya penggantian kartu kredit karena hilang/dicuri

atau rusak,

• biaya penggantian PIN;

• biaya copy Billing Statement;
• biaya pencetakan tambahan lembar tagihan;
• biaya keterlambatan pembayaran;
• biaya bunga atas tunggakan/tagihan yang terlambat

dibayarkan; dan
- biaya penggunaan fasilitas airport lounge yang bekerja

sama dengan Kartu Kredit Pemerintah.

(2) Dalam penggunaan Kartu Kredit Pemerintah, biaya yang

dibebankan pada APBN hanya biaya materai.

(3) Pengaturan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

sampai dengan ayat (2) dituangkan dalam Perjanjian Kerja

Sama penggunaan Kartu Kredit Pemerintah antara Satker

dengan Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah yang

menjadi mitra kerj anya.

( 1) KPA/ PPK melakukan monitoring dan evaluasi atas

pelaksanaan uji coba pembayaran dengan Kartu Kredit

Pemerintah dalam rangka penggunaan Uang Persediaan.

---

-2 1-

(2) Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), PPK menyusun Laporan

Pelaksanaan Pembayaran Dengan Kartu Kredit

Pemerintah sesuai dengan format sebagaimana tercantum

dalam Lampiran huruf F yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini.

(3) Laporan Pelaksanaan Pembayaran Dengan Kartu Kredit

Pemerintah disusun secara semesteran dan disampaikan

kepada Sekretaris Jenderal Kementerian Luar Negeri

paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah semester

berakhir.

(4) Berdasarkan laporan sebagaimana dimaksud pada ayat

(3), Sekretaris Jenderal Kementerian Luar Negeri

menyampaikan rekapitulasi monitoring dan evaluasi

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) kepada Direktorat

Pelaksanaan Anggaran.

Direktorat Pelaksanaan Anggaran dapat melakukan(5)
monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan pembayaran

dengan Kartu Kredit Pemerintah.

Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta,

pada tanggal 10 Toiruari 2020

A DIREKTUR J L PERBENDAHARAAN,

ADIYANTO Cli

---

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR

PER- /PB/2020 TENTANG UJI COBA PEMBAYARAN DAN

PENGGUNAAN KARTU KREDIT PEMERINTAH PADA SATKER

PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA DI LUAR NEGERI

A. FORMAT DAFTAR USULAN PEMEGANG KARTU KREDIT PEMERINTAH

KOP SURAT

SATUAN KERJA

DAFFAR USULAN PEMEGANG KARTU KREDIT PEMERINTAH

Tempat/ Kewenangan Disetujui/ Batas Kredit
No. Nama Tanggal Jabatan Pemegang Tidak (dalam rupiah)
Lahir Kartu Krecht Disetujui
...(1)... ...(2)... •••(3)••• ...(4)... ...(5)••• ...(6)... •••(7)•••

(8) (9)

Ditetapkan oleh:
Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pembuat Komitmen,

(13) (10)

(14) (11)

(15) (12)

---

• 2

PETUNJUK PENGISIAN

DAFTAR USULAN PEMEGANG KARTU KREDIT PEMERINTAH

NO. URAIAN

(1) Diisi dengan nomor urut.

(2) Diisi dengan nama lengkap pegawai yang diusulkan sebagai

Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

(3) Diisi dengan tempat/tanggal lahir pegawai yang diusulkan sebagai

Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

(4) Diisi dengan jabatan pegawai yang diusulkan sebagai Pemegang

Kartu Kredit Pemerintah.

(5) Diisi dengan kewenangan Pemegang Kartu Kredit Pemerintah untuk

jenis belanja barang dan/atau jenis belanja modal.

(6) Diisi dengan batas kredit pegawai yang diusulkan sebagai Pemegang

Kartu Kredit Pemerintah.

(7) Diisi dengan pilihan disetujui atau tidak disetujui.

(8) Diisi dengan lokasi.

(9) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan Daftar

Usulan Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.

(10) Diisi dengan tanda tangan PPK.

(11) Diisi dengan nama lengkap PPK.

(12) Diisi dengan NIP PPK.

(13) Diisi dengan tanda tangan KPA dan dibubuhi cap dinas.

(14) Diisi den an nama lengkap KPA.

(15) Diisi dengan NIP KPA.

fi

---

3

B. FORMAT SURAT PERMOHONAN

KOP SURAT

SATUAN KERJA

SURAT PERMOHONAN

(1) (2)

Kepada Yth.:

(3)

Perihal: Pengajuan Corporate Card

Merujuk Perjanjian Kerja Sama antara (4) dengan

(5) tentang (6) Nomor:

(7) tanggal (8) , dengan ini kami mengajukan

permohonan untuk penerbitan Corporate Card untuk nama-nama sesuai Surat
Keputusan KPA sebagaimana terlampir.
Adapun pejabat/pegawai sebagaimana tercantum dalam Surat Keputusan KPA tersebut
di atas kami sampaikan untuk mendapatkan Corporate Card yang pembayarannya
ditanggung sepenuhnya oleh Satuan Kerja kami sepanjang sesuai dengan ketentuan
pembayaran belanja barang dan/atau modal atas beban APBN.
Untuk segala hal yang terkait dengan penggunaan Corporate Card untuk Satuan Kerja
, maka Administrator Kartu Kredit Pemerintah yang kami tunjuk (9)
adalah:
Nama (10)
Jabatan (11)
Telepon / Fax (12)
Email (13)
Selanjutnya, sebagai persyaratan penerbitan Kartu Kredit Pemerintah, bersarna ini
kami lampirkan:
1. Surat Keputusan KPA terkait penunjukan Pemegang Kartu Kredit Pemerintah;
1. formulir aplikasi Kartu Kredit Pemerintah dari bank berkenaan;
1. salinan Kartu Tanda Penduduk Pemegang Kartu Kredit Pemerintah yang masih
berlaku;
1. salinan NPWP Bendahara;
1. salinan NPWP Pemegang Kartu Kredit Pemerintah; dan
1. salinan surat keputusan penunjukkan KPA.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PPK Satker (14)

Materai Rp6.000,00

( 15)

(16)

---

4

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERMOHONAN

NO. URAIAN

(1) Diisi dengan lokasi.

(2) Diisi dengan tanggal, bulan, tahun penandatanganan Surat

Permohonan.

(3) Diisi dengan Pejabat Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah.

(4) Diisi dengan nama Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah.

(5) Diisi dengan nama Satuan Kerja.

(6) Diisi dengan uraian Perjanjian Kerja Sama.

(7) Diisi dengan nomor Perjanjian Kerja Sama.

(8) Diisi dengan tanggal ditandatanganinya Perjanjian Kerja Sama.

(9) Diisi dengan nama Satuan Kerja.

(10) Diisi dengan nama Administrator Kartu Kredit Pemerintah.

(11) Diisi dengan jabatan Administrator Kartu Kredit Pemerintah.

(12) Diisi dengan nomor telepon/fax Administrator Kartu Kredit

Pemerintah.

(13) Diisi dengan alamat email Administrator Kartu Kredit Pemerintah.

(14) Diisi dengan nama Satuan Kerja.

(15) Diisi dengan nama Pejabat Pembuat Komitmen.

(16) Diisi dengan NIP Pejabat Pembuat Komitmen.

---

5

C. FORMAT SURAT PERNYATAAN

KOP SURAT

SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN

Nomor • (1)

Pada hari ini, (2) tanggal (3) tahun (4) bertempat di

(5) , yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruan.g
Jabatan
Satuan Kerja

Telah menerima barang berupa Kartu Kredit Pemerintah dari Kuasa Pengg-una
Anggaran Satker (11) sesuai dengan Surat Keputusan
Pemegang Kartu Kredit Pemerintah nomor (12), dengan ketentuan
sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini: