Peraturan Badan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan

Dalam Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini yang dimaksud dengan:
1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
2. Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, Petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan serta penyedia obat, dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.
3. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan perorangan yang bersifat nonspesialistik untuk

keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang meliputi rawat jalan tingkat pertama dan rawat inap tingkat pertama.
4. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan perorangan yang bersifat spesialistik atau subspesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
5. Klaim Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut Klaim adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
6. Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional BPJS Kesehatan yang selanjutnya disingkat Tim PK-JKN BPJS Kesehatan adalah Tim yang dibentuk BPJS Kesehatan dalam rangka pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional.
7. Gratifikasi adalah pemberian dalam arti luas, yakni meliputi pemberian uang, barang, rabat (discount), komisi, pinjaman tanpa bunga, tiket perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata, pengobatan cuma-cuma, dan fasilitas lainnya.

Prinsip pengendalian pelayanan kesehatan dalam Jaminan Kesehatan Nasional meliputi:
a. melibatkan seluruh pemangku kepentingan yaitu BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan;

b. fokus pada red flags tindakan fraud yang dilakukan oleh Peserta, Petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan maupun penyedia obat dan alat kesehatan;
c. dilaksanakan dalam siklus dengan tahapan tindakan preventif, pendeteksian dan penanganan atas kejadian tindakan fraud dengan menitikberatkan pada upaya pencegahan;
d. dilaksanakan pada fase sebelum (prospective), pada saat (concurrent) dan sesudah (retrospective) pelayanan kesehatan yang diberikan dengan memperhatikan prinsip pengendalian mutu dan biaya yang seimbang yaitu pengendalian biaya yang tidak mengorbankan mutu pelayanan;
e. dilaksanakan pada setiap jenjang pelayanan kesehatan, baik pada pelayanan kesehatan tingkat pertama maupun pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan; dan
f. dilaksanakan secara berkelanjutan, berkesinambungan dan profesional.

(1) Dalam rangka pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan membentuk Departemen Manajemen Anti Fraud Pelayanan Kesehatan dalam struktur organisasinya.
(2) Selain membentuk Departemen Manajemen Anti Fraud Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) BPJS Kesehatan membentuk Tim PK-JKN BPJS Kesehatan pada tingkat Kantor Cabang, Kantor Divisi Regional dan Kantor Pusat BPJS Kesehatan.
(3) Keanggotaan Tim PK-JKN BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berasal dari unit kerja yang melaksanakan fungsi pencegahan kecurangan di masing- masing Kantor Cabang, Kantor Divisi Regional dan Kantor Pusat.

(4) Tim PK-JKN BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melakukan koordinasi dengan mekanisme:
a. Tim PK-JKN BPJS Kesehatan Kantor Pusat melakukan koordinasi dengan Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dibentuk Menteri Kesehatan, Organisasi Pengawasan Internal dan Eksternal BPJS Kesehatan;
b. Tim PK-JKN BPJS Kesehatan Kantor Pusat melakukan koordinasi dengan Tim PK-JKN BPJS Kesehatan Divisi Regional;
c. Tim PK-JKN BPJS Kesehatan Divisi Regional melakukan koordinasi dengan Tim PK-JKN BPJS Kesehatan Kantor Cabang; dan
d. Tim PK-JKN BPJS Kesehatan Kantor Cabang melakukan koordinasi dengan Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional di FKTP dan FKRTL.

Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional dapat dilakukan oleh Peserta, Petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan.

(1) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Peserta meliputi:
a. membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
b. memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan;

c. memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung;
d. memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran yang terlalu besar;
e. melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan klaim palsu;
f. memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali; dan/atau
g. melakukan tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a sampai dengan huruf f.
(2) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan meliputi:
a. melakukan kerjasama dengan Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan untuk mengajukan klaim yang palsu;
b. memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin;
c. menahan pembayaran ke Fasilitas Kesehatan/rekanan dengan tujuan memperoleh keuntungan pribadi;
d. membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan; dan/atau
e. melakukan tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a sampai dengan huruf d.
(3) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKTP meliputi:
a. memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara non kapitasi;
c. menerima komisi atas rujukan ke FKRTL;

d. menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai standar tarif yang ditetapkan;
e. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu;
dan/atau
f. tindakan kecurangan lainnya selain huruf a sampai dengan huruf e.
(4) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL meliputi:
a. penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding;
b. penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning;
c. klaim palsu/phantom billing;
d. penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills;
e. pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation;
f. rujukan semu/selfs-referals;
g. tagihan berulang/repeat billing;
h. memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay;
i. memanipulasi kelas perawatan/type of room charge;
j. membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services;
k. melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value;
l. penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care;
m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment;
n. menambah panjang waktu penggunaan ventilator;
o. tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;
p. tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures;
q. admisi yang berulang/readmisi;

r. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu;
s. meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
t. tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a sampai dengan huruf s.
(5) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh penyedia obat dan alat kesehatan meliputi:
a. tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obat dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog; dan/atau
c. melakukan tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a dan huruf b.

(1) Siklus pencegahan kecurangan pelayanan kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional oleh BPJS Kesehatan terdiri atas:
a. tindakan preventif;
b. pendeteksian; dan
c. penanganan.
(2) Tindakan preventif merupakan upaya-upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk mengantisipasi terjadinya tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional.
(3) Pendeteksian merupakan upaya-upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk menemukan potensi kerugian

akibat tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional.
(4) Penanganan merupakan upaya-upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk menyelesaikan tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang telah melalui tahapan pendeteksian.
(5) Penanganan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditujukan untuk memulihkan kerugian akibat kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional serta memberikan umpan balik kepada Peserta, BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan dan penyedia obat dan alat kesehatan.

BPJS Kesehatan melakukan inisiasi tindakan pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional berdasarkan:
a. hasil analisa terhadap data pelayanan kesehatan;
b. laporan Hasil Audit; dan
c. whistle blower.

(1) Hasil analisa data pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf a merupakan hasil analisa Kantor Divisi Regional terhadap data yang dilaporkan setiap bulan oleh Kantor Cabang kepada Kantor Divisi Regional.
(2) Hasil analisa terhadap data pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaporkan setiap bulan oleh Kantor Divisi Regional kepada Kantor Pusat.

Laporan hasil audit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf b terdiri atas:

a. audit internal yang dilakukan oleh Satuan Pengawasan Internal BPJS Kesehatan; dan/atau
b. audit eksternal yang dilakukan oleh lembaga pengawas independen, kantor akuntan publik dan/atau lembaga pemeriksa lain.

(1) Whistle blower sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf c merupakan pihak yang mengetahui dan melaporkan tindakan yang terindikasi kecurangan.
(2) Informasi dari whistle blower yang dapat dijadikan inisiasi tindakan pencegahan kecurangan harus disampaikan secara tertulis dengan melampirkan:
a. deskripsi mengenai dugaan tindakan kecurangan pada Jaminan Kesehatan Nasional yang paling sedikit memuat:
1. waktu kejadian;
2. tempat kejadian;
3. oknum pelaku; dan
4. kronologi kejadian.
b. bukti-bukti permulaan dapat berupa rekaman data/suara/gambar/video maupun

dokumen.
(3) Penyampaian informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
(4) Whistle blower dapat menyampaikan nama dan alamat pelapor baik perorangan, organisasi masyarakat maupun lembaga swadaya masyarakat.
(5) BPJS Kesehatan menjamin kerahasiaan identitas diri whistle blower.

Penyampaian informasi sebagaimana dimaksud pada Pasal 10 ayat (3) oleh Whistle blower dilakukan dengan:

a. whistle blower datang ke kantor BPJS Kesehatan terdekat untuk menyampaikan informasi secara tertulis; atau
b. whistle blower menyampaikan informasi melalui surat kepada Kantor Cabang BPJS Kesehatan terdekat.

BPJS Kesehatan melakukan pendeteksian atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Peserta dengan cara:
a. melakukan pengecekan keaslian kartu identitas Peserta dan keaktifan status kepesertaan;
b. melakukan pemeriksaan terhadap keaslian dan masa berlaku surat rujukan;
c. memastikan Rumah Sakit memiliki dan menaati Standard Operational Procedure (SOP), Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar Profesi yang dapat mencegah terjadinya kecurangan;

d. menyediakan aplikasi yang memiliki kemampuan untuk mendeteksi Peserta yang memperoleh manfaat yang berlebih;
e. melakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Peserta dan Pemberi Kerja sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
f. meminta Fasilitas Kesehatan memberikan catatan terhadap rujukan yang diberikan atas permintaan sendiri oleh Peserta; dan/atau
g. meminta Fasilitas Kesehatan untuk memberikan informasi kepada BPJS Kesehatan dalam hal terdapat Peserta yang terindikasi memalsukan status kepesertaan.

BPJS Kesehatan melakukan penanganan atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Peserta dengan cara:
a. menghentikan penjaminan pelayanan kesehatan bagi Peserta dalam hal Peserta memalsukan status kepesertaan;
b. melaporkan kepada Dinas Kesehatan, Asosiasi Fasilitas Kesehatan, dan/atau Komite Rumah Sakit terhadap pemberi pelayanan kesehatan yang menerima gratifikasi;
c. memberikan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dalam hal Pemberi Kerja dan/atau Peserta memanipulasi penghasilan; dan/atau
d. melaporkan Peserta kepada aparat penegak hukum dalam hal diperoleh bukti yang cukup bahwa Peserta melakukan pemalsuan klaim.

BPJS Kesehatan melakukan tindakan preventif atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan dengan cara:
a. membangun dan mengembangkan budaya organisasi yang dituangkan dalam tata nilai organisasi;
b. MENETAPKAN tugas, fungsi, tanggung jawab dan kewenangan dalam melaksanakan tugas sebagai Petugas BPJS Kesehatan;
c. memastikan tersedianya proses bisnis yang terstandar;
d. meningkatkan pengetahuan dan kompetensi terkait dengan kebijakan, regulasi dan budaya organisasi terbaru;
e. meningkatkan koordinasi antar sesama Petugas BPJS Kesehatan dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan tanggung jawab sebagai Petugas BPJS Kesehatan;
f. memastikan Petugas BPJS Kesehatan melakukan tugas, fungsi dan wewenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan standar yang berlaku; dan/atau
g. melakukan monitoring dan evaluasi secara rutin terhadap hasil kerja Petugas BPJS Kesehatan.

BPJS Kesehatan melakukan pendeteksian atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan dengan cara:
a. audit berkala oleh Satuan Pengawasan Internal BPJS Kesehatan; dan
b. evaluasi oleh Tim PK-JKN BPJS Kesehatan atau unit kerja yang membawahi fungsi Manajemen Pelayanan

Kesehatan Primer dan fungsi Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan.

(1) BPJS Kesehatan melakukan penanganan atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan di Kantor Cabang dengan cara:
a. dalam hal Petugas BPJS Kesehatan di Kantor Cabang terindikasi melakukan tindakan kecurangan maka Kepala Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer atau Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan di Kantor Cabang membuat telaah dan melaporkan secara tertulis kepada Kepala Kantor Cabang dan/atau Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Cabang;
b. berdasarkan hasil telaah sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Kepala Kantor Cabang BPJS Kesehatan melaporkan kepada Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan dan selanjutnya Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan menugaskan Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Divisi Regional untuk melakukan pemeriksaan;
c. berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam huruf b, Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan mengirimkan laporan kepada Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat; dan
d. Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat sebagaimana dimaksud dalam huruf b melakukan analisa laporan Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan untuk disampaikan kepada Direktur Teknis dengan ditembuskan kepada Kepala Satuan Pengawasan Internal BPJS Kesehatan dan Kepala Grup Manajemen Sumber Daya Manusia.
(2) BPJS Kesehatan melakukan penanganan atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan

oleh Petugas BPJS Kesehatan di Kantor Divisi Regional dengan cara:
a. dalam hal Petugas BPJS Kesehatan di Kantor Divisi Regional terindikasi melakukan tindakan kecurangan maka Kepala Departemen Manajemen Pelayanan Kesehatan di Kantor Divisi Regional membuat telaah dan melaporkan secara tertulis kepada Kepala Kantor Divisi Regional dan/atau Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Divisi Regional;
b. berdasarkan hasil telaah sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan menugaskan Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Divisi Regional untuk melakukan pemeriksaan;
c. berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam huruf b, Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan mengirimkan laporan kepada Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat; dan
d. Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat sebagaimana dimaksud dalam huruf b melakukan analisa laporan Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan untuk disampaikan kepada Direktur Teknis dengan ditembuskan kepada Kepala Satuan Pengawasan Internal BPJS Kesehatan dan Kepala Grup Manajemen Sumber Daya Manusia.
(3) BPJS Kesehatan melakukan penanganan atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan di Kantor Pusat dengan cara:
a. dalam hal Petugas BPJS Kesehatan di Kantor Pusat terindikasi melakukan tindakan kecurangan maka Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer atau Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan di Kantor Pusat membuat telaah dan melaporkan secara tertulis kepada Direktur Teknis dan/atau Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat;

b. berdasarkan hasil telaah sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Direktur Teknis menugaskan Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat untuk melakukan pemeriksaan; dan
c. berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam huruf b, Tim PK-JKN BPJS Kesehatan di Kantor Pusat melakukan analisa untuk disampaikan kepada Direktur Teknis dengan ditembuskan kepada Kepala Satuan Pengawasan Internal BPJS Kesehatan dan Kepala Grup Manajemen Sumber Daya Manusia.
(4) Dalam hal terbukti adanya tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan, Petugas BPJS Kesehatan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan Kepegawaian BPJS Kesehatan.

BPJS Kesehatan melakukan tindakan preventif atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKTP dengan cara:
a. mencantumkan klausul upaya pencegahan tindakan kecurangan dalam perjanjian kerjasama dan pakta integritas;
b. melakukan sosialisasi upaya pencegahan kecurangan;
c. memasang media informasi baik cetak maupun elektronik; dan/atau
d. meningkatkan tata kelola yang baik antara BPJS Kesehatan, FKTP dan Dinas Kesehatan.

BPJS Kesehatan melakukan tindakan preventif atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL dengan cara:
a. mencantumkan klausul upaya pencegahan tindakan kecurangan dalam perjanjian kerjasama dan pakta integritas;
b. melakukan sosialisasi kebijakan dan regulasi yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
c. memasang media informasi baik cetak maupun elektronik;
d. meningkatkan tata kelola yang baik antara BPJS Kesehatan, FKRTL, Dinas Kesehatan, Asosiasi Fasilitas Kesehatan, dan Organisasi Profesi;
e. melakukan monitoring dan evaluasi; dan/atau
f. melakukan koordinasi dengan Pimpinan FKRTL dan Dinas Kesehatan terkait adanya indikasi kecurangan yang terjadi di FKRTL.

BPJS Kesehatan melakukan pendeteksian atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKTP dan FKRTL dengan cara:
a. melakukan deteksi dini kecurangan JKN berdasarkan data klaim pelayanan kesehatan;
b. melakukan penelusuran atas laporan dari whistle blower;
dan/atau
c. menyampaikan hasil analisa data sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 dan hasil audit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 yang terindikasi tindakan kecurangan kepada Pimpinan FKTP atau Pimpinan FKRTL.

BPJS Kesehatan melakukan penanganan atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKTP dan FKRTL dengan cara:

a. dalam hal berdasarkan hasil pendeteksian tindakan kecurangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ditemukan adanya indikasi kecurangan yang dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan, Tim PK-JKN di Kantor Cabang melakukan penelusuran;
b. hasil penelusuran Tim PK-JKN di Kantor Cabang sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dikoordinasikan dengan Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional di FKTP dan/atau Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional di FKRTL untuk dilakukan investigasi bersama guna memastikan adanya tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional;
c. investigasi bersama sebagaimana dimaksud dalam huruf b dapat melibatkan Tim Kendali Mutu Kendali Biaya di Tingkat Cabang dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Provinsi;
d. hasil investigasi bersama sebagaimana dimaksud dalam huruf b dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan dengan ditembuskan kepada pimpinan FKTP dan/atau FKRTL serta Kepala Cabang/Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan;
e. laporan hasil investigasi sebagaimana dimaksud pada huruf b paling sedikit memuat:
1. ada atau tidaknya kecurangan;
2. rekomendasi pencegahan agar kejadian serupa tidak terulang; dan
3. rekomendasi sanksi bagi pelaku;
f. dalam hal terjadi perselisihan pendapat terhadap penetapan ada atau tidaknya kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana dimaksud dalam huruf e angka 1, laporan hasil investigasi disampaikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Provinsi kepada Menteri Kesehatan; dan
g. dalam hal berdasarkan laporan hasil investigasi bersama sebagaimana dimaksud dalam huruf e terbukti terjadi tindakan kecurangan:

1. BPJS Kesehatan tidak membayarkan klaim atas pelayanan kesehatan yang merupakan hasil tindakan kecurangan; atau
2. kelebihan pembayaran atas klaim yang telah dibayarkan oleh BPJS Kesehatan diperhitungkan pada tagihan bulan berikutnya, dikembalikan langsung, atau diselesaikan secara hukum.

(1) Dalam hal peserta membuat pernyataan yang tidak benar terkait eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan dan memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan maka BPJS Kesehatan tidak memberikan jaminan dan biaya pelayanan kesehatan menjadi tanggung jawab peserta.
(2) Dalam hal peserta terbukti melakukan tindakan kecurangan yang menimbulkan kerugian keuangan bagi dana Jaminan Kesehatan Nasional maka peserta wajib melakukan penggantian atas biaya pelayanan yang telah dibayarkan oleh BPJS Kesehatan.
(3) Dalam hal terdapat bukti permulaan yang cukup atas tindakan kecurangan yang dilakukan oleh Peserta BPJS Kesehatan, BPJS Kesehatan dapat melaporkan kepada aparat penegak hukum.

Tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan termasuk dalam pelanggaran kode etik dan pelanggaran disiplin pegawai serta dijatuhkan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan Kepegawaian BPJS Kesehatan.

(1) Dalam hal terbukti adanya tindakan kecurangan berdasarkan laporan hasil investigasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 huruf e maka BPJS Kesehatan dapat menghentikan perjanjian kerja sama dengan FKTP dan FKRTL milik swasta.
(2) FKTP dan FKRTL yang dihentikan kerjasamanya dapat bekerja sama kembali setelah jangka waktu paling cepat 1 (satu) tahun dan paling lama 2 (dua) tahun sejak dihentikan kerjasamanya dan setelah dilakukan kredensialing.
(3) Ketentuan jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dikecualikan dengan memperhatikan kecukupan Fasilitas Kesehatan di daerah tersebut.
(4) Penghentian perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Provinsi.

Direksi BPJS Kesehatan berwenang untuk MEMUTUSKAN suatu tindakan kecurangan yang dilaporkan ke aparat penegak hukum.

Ketentuan lebih lanjut mengenai teknis pelaksanaan setiap aktivitas dari tahapan siklus pencegahan kecurangan dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional oleh BPJS Kesehatan diatur dalam Peraturan Direksi BPJS Kesehatan.

Peraturan BPJS Kesehatan ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2017.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan BPJS Kesehatan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 7 Desember 2016

DIREKTUR UTAMA

BADAN PENYELENGGARA

JAMINAN SOSIAL KESEHATAN,

ttd

FACHMI IDRIS

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 13 Desember 2016

DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

ttd

WIDODO EKATJAHJANA