Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
---
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan
penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 19 Februari 2025
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA,
Œ
BAHLIL LAHADALIA
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal Д
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA,
Ѽ
DHAHANA PUTRA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж
---
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 4 TAHUN 2025
TENTANG
PENGUSAHAAN DAN PEMANFAATAN BAHAN BAKAR NABATI
FORMAT PELAPORAN SECARA MANUAL
A. Format Laporan Produksi dan Stok BBN
KOP SURAT BADAN USAHA BBN
LAPORAN PRODUKSI DAN STOK BBN
Nama Badan Usaha BBN :
Nomor Perizinan Berusaha untuk Pengusahaan BBN :
Lokasi Pabrik :
Contact Person :
Telepon/Faksimili :
Email :
Kapasitas Terpasang : ... MT/tahun ... kL/tahun
Bulan/Tahun :
Jenis BBN :
---
Produksi Pengadaan dari Pihak Lain
Bahan Baku Jumlah Total
No. Bulan*) Jumlah Stok Nama Jumlah
Jumlah Harga (kL) Jenis (kL) (kL) Pemasok (kL)
(kg) (Rp/kg)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) = (6)+(7)+(9)
1.
2.
dst.
12.
JUMLAH
(tempat), (tanggal) (bulan) (tahun)
Presiden Direktur/Direktur
Utama/Direktur/Pimpinan Badan
Usaha
tanda tangan
(Nama Lengkap)
Keterangan:
*) termasuk data bulan sebelumnya dalam tahun berjalan
---
B. Format Laporan Volume, Tujuan, dan Harga Distribusi Domestik/Ekspor BBN
KOP SURAT BADAN USAHA BBN
LAPORAN VOLUME, TUJUAN, DAN HARGA DISTRIBUSI DOMESTIK/EKSPOR BBN
Nama Badan Usaha BBN :
Nomor Perizinan Berusaha untuk Pengusahaan BBN :
Lokasi Pabrik :
Contact Person :
Telepon/Faksimili :
Email :
Kapasitas Terpasang : ...MT/tahun ... kL/tahun
Bulan/Tahun :
Jenis BBN :
Pemakaian
Domestik Business to Business Ekspor
Sendiri
No. Bulan*) Harga Harga Harga Harga
Jumlah Nama Jumlah Nama Nama Jumlah Negara Jumlah HS Jual Jual Beli Jual
(kL) Pembeli (kL) Pembeli Penjual (kL) Tujuan (kL) Code (Rp/Ltr) (Rp/Ltr) (Rp/Ltr) (Rp/Ltr)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1.
2.
dst.
12.
JUMLAH
---
(tempat), (tanggal) (bulan) (tahun)
Presiden Direktur/Direktur
Utama/Direktur/Pimpinan
Badan Usaha
tanda tangan
(Nama Lengkap)
Keterangan:
*) termasuk data bulan sebelumnya dalam tahun berjalan
---
C. Penerapan Kaidah Keteknikan, K3, dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
1. Kepala Teknik melaporkan hasil penerapan kaidah keteknikan, K3,
dan pengelolaan lingkungan hidup kepada Kepala Inspeksi dalam
periode waktu tertentu atau sewaktu-waktu apabila diperlukan.
1. Laporan penerapan kaidah keteknikan, K3, dan pengelolaan
lingkungan hidup terdiri atas:
- laporan penerapan standar dan mutu (spesifikasi) BBN
meliputi:
1. laporan rutin setiap 3 (tiga) bulan;
1. laporan kejadian penolakan karena BBN tidak memenuhi
standar dan mutu (spesifikasi) yang dipersyaratkan yang
dilaporkan paling lambat 3 (tiga) x 24 (dua puluh empat)
jam sejak kejadian; dan/atau
1. sewaktu-waktu apabila diperlukan,
sesuai dengan format laporan pada angka 3.
- laporan penerapan pengutamaan produk dan potensi dalam
negeri disampaikan setiap tahun atau sewaktu-waktu apabila
diperlukan.
- laporan penerapan Inspeksi Teknis dan Pemeriksaan
Keselamatan disampaikan setiap tahun atau sewaktu-waktu
apabila diperlukan.
- laporan penerapan standar kompetensi kerja disampaikan
setiap tahun atau sewaktu-waktu apabila diperlukan.
- laporan tahunan sebagaimana dimaksud dalam huruf b, huruf
c, dan huruf d disampaikan paling lambat tanggal 31 Januari
tahun berikutnya sesuai dengan format laporan:
1. pada angka 4 untuk laporan penerapan pengutamaan
produk dan potensi dalam negeri;
1. pada angka 5 untuk laporan penerapan Inspeksi Teknis
dan Pemeriksaan Keselamatan; dan
1. pada angka 6 untuk laporan penerapan standar
kompetensi kerja
- laporan penerapan K3 meliputi:
1. laporan kecelakaan kerja;
1. laporan kecelakaan instalasi;
1. laporan kecelakaan lingkungan;
1. laporan gangguan ketertiban umum;
1. laporan unplanned shutdown; dan/atau
1. laporan planned shutdown.
Laporan penerapan K3 sebagaimana dimaksud pada angka 1)
sampai dengan angka 5) disampaikan melalui 2 (dua) tahapan
yaitu:
1. laporan awal paling lambat 1 (satu) x 24 (dua puluh
empat) jam sejak kejadian yang memuat paling sedikit
gambaran umum kejadian, waktu kejadian, dan tindakan
awal terhadap kejadian melalui surat elektronik atau
aplikasi pesan instan; dan
1. laporan lengkap paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender sejak kejadian sesuai dengan format laporan
pada angka 7.a, angka 7.b, dan angka 7.c.
Laporan penerapan K3 sebagaimana dimaksud pada angka 6)
disampaikan paling lambat 1 (satu) bulan sebelum dilakukan
planned shutdown sesuai dengan format laporan pada angka
7.d.
---
- laporan penerapan pengelolaan lingkungan hidup
disampaikan setiap tahun atau sewaktu-waktu apabila
diperlukan sesuai dengan format laporan pada angka 8.
---
1. Format Laporan Penerapan Standar dan Mutu (Spesifikasi) BBN
KOP SURAT BADAN USAHA BBN
LAPORAN PENERAPAN STANDAR DAN MUTU (SPESIFIKASI) BBN
TRIWULAN …… TAHUN …….
Nama Badan Usaha BBN : ……
Parameter Hasil Pengujian Laboratorium sesuai Standar dan Mutu yang Berlaku
No. Bulan Persyaratan Hasil Metode Laboratorium Keterangan Parameter Satuan
Minimal Maksimal Uji Uji Pengujian
1 Januari Parameter ke-1
Parameter ke-2
dst.
2 Februari Parameter ke-1
Parameter ke-2
dst.
dst.
12 Desember Parameter ke-1
Parameter ke-2
dst.
(tempat), (tanggal) (bulan) (tahun)
Kepala Teknik
tanda tangan
(Nama Lengkap)
NIP/NIK. ..................................
---
Keterangan:
1. Laporan disusun setiap bulan dan disampaikan setiap 3 (tiga) bulan, salah satu hasil pengujian harus dilakukan
pihak independen
1. Laporan disertai dengan salinan sertifikat hasil pengujian laboratorium
---
Format Laporan BBN Tidak Memenuhi Standar dan Mutu (Spesifikasi) BBN
KOP SURAT BADAN USAHA BBN
LAPORAN BBN TIDAK MEMENUHI STANDAR DAN MUTU (SPESIFIKASI) BBN
Nama Badan Usaha BBN : ……
Parameter Hasil Pengujian Laboratorium Dijual kepada
sesuai Standar dan Mutu yang Berlaku BU BBM/ Titik
No. Tanggal Persyaratan Pengguna Nama Keterangan Parameter Hasil Metode Laboratorium Serah Satuan Langsung
Off Spec Minimal Maksimal Uji Uji Pengujian BBN*)
1 Parameter
ke-1
Parameter
ke-2
dst.
2 Parameter
ke-1
Parameter
ke-2
dst.
dst.
---
(tempat), (tanggal) (bulan) (tahun)
Kepala Teknik
tanda tangan
(Nama Lengkap)
NIP/NIK. ..................................
Keterangan:
1. Laporan disertai dengan penjelasan kronologi terjadinya off spec
1. Laporan disertai dengan salinan sertifikat hasil pengujian laboratorium
*) pilih salah satu
---
1. Format Laporan Penerapan Pengutamaan Produk dan Potensi
dalam Negeri
KOP SURAT BADAN USAHA BBN
LAPORAN PENERAPAN PENGUTAMAAN PRODUK
DAN POTENSI DALAM NEGERI
TAHUN …….
Nama Badan Usaha BBN : ……......
Nilai Tingkat Komponen dalam Negeri : ……......
Surveyor : ……......
Masa Berlaku Sertifikat Tingkat Komponen dalam Negeri : ……......
(tempat), (tanggal) (bulan) (tahun)
Kepala Teknik
tanda tangan
(Nama Lengkap)
NIP/NIK. ..................................
Keterangan:
Laporan disertai dengan salinan sertifikat tingkat komponen dalam
negeri
---
1. Format Laporan Penerapan Inspeksi Teknis dan Pemeriksaan Keselamatan
KOP SURAT BADAN USAHA BBN
LAPORAN PENERAPAN INSPEKSI TEKNIS DAN PEMERIKSAAN KESELAMATAN
TAHUN …….
Nama Badan Usaha BBN : ……
Nama Pelaksana Nomor dan Unit Instalasi Masa Berlaku Inspeksi Tanggal
No Produksi/Instalasi Persetujuan Layak Keterangan (Kepala Teknik atau Persetujuan Penyaluran BBN Operasi Perusahaan Inspeksi) Layak Operasi
1 Unit Instalasi Produksi ke-1
2 Unit Instalasi Produksi ke-2
dst.
3 Instalasi Penyaluran ke-1
4 Instalasi Penyaluran ke-2
dst.
(tempat), (tanggal) (bulan) (tahun)
Kepala Teknik
tanda tangan
(Nama Lengkap)
NIP/NIK. ....................................
Keterangan:
1. Laporan disertai dengan salinan persetujuan layak operasi
1. Keterangan diisi dengan informasi lain yang dianggap perlu
---
1. Format Laporan Penerapan Standar Kompetensi Kerja
KOP SURAT BADAN USAHA BBN
LAPORAN PENERAPAN STANDAR KOMPETENSI KERJA
TAHUN …….
Nama Badan Usaha BBN : ……
Bidang Pengolahan
Jumlah Tenaga Kerja Teknis
Bidang Pengolahan Bulan
Jumlah Telah Belum Keterangan Pegawai Bersertifikat Bersertifikat
Januari
Februari
dst.
Desember
Bidang Penanganan, Penyimpanan, dan Penyaluran
Jumlah Tenaga Kerja Teknis
Bidang Penanganan, Penyimpanan, dan Penyaluran
Bulan
Jumlah Telah Belum
Keterangan
Pegawai Bersertifikat Bersertifikat
Januari
Februari
dst.
Desember
Bidang K3
Jumlah Tenaga Kerja Teknis
Bidang K3
Bulan
Jumlah Telah Belum Keterangan Pegawai Bersertifikat Bersertifikat
Januari
Februari
dst.
Desember
Bidang Pengelolaan Lingkungan Hidup
Jumlah Tenaga Kerja Teknis
Bidang Pengelolaan Lingkungan Hidup Bulan
Jumlah Telah Belum Keterangan Pegawai Bersertifikat Bersertifikat
Januari
Februari
dst.
Desember
---
(tempat), (tanggal) (bulan) (tahun)
Kepala Teknik
tanda tangan
(Nama Lengkap)
NIP/NIK. ..................................
Keterangan:
1. Laporan disertai dengan salinan sertifikat kompetensi kerja
1. Keterangan diisi dengan informasi terkait jumlah pegawai yang
masa berlaku sertifikasinya habis dan belum diperpanjang
atau perpindahan pegawai
---
1. Format Laporan Penerapan K3
7.a Format Laporan Kecelakaan Kerja
KOP SURAT BADAN USAHA BBN
LAPORAN KECELAKAAN KERJA
TAHUN …….
1. Pemberi Laporan
- Nama Badan Usaha BBN : ......................
- Nama Kepala Teknik : ......................
- Alamat Pabrik BBN : ......................
1. Informasi Terjadinya Kecelakaan
- Hari/Tanggal : ......................
- Waktu : ......................
- Tempat : ......................
1. Informasi Korban Kecelakaan
- Korban Pertama
1. Nama (sesuai Kartu Identitas) : ......................
1. Jenis Kelamin : ......................
1. Identitas Badan Usaha : ......................
1. Jabatan : ......................
1. Pengalaman Kerja : ......................
1. Pekerjaan yang Sedang Dilakukan Korban: .......................
1. Kategori Cedera *) coret yang tidak perlu : berat/
meninggal
dunia
1. Bagian yang Terluka : ......................
1. Keadaan Luka : ......................
1. Penyebab Kecelakaan : ......................
- Korban Kedua
1. Nama (sesuai Kartu Identitas) : ......................
1. Jenis Kelamin : ......................
1. Identitas Badan Usaha : ......................
1. Jabatan : ......................
1. Pengalaman Kerja : ......................
1. Pekerjaan yang Sedang Dilakukan Korban: .......................
1. Kategori Cedera *) coret yang tidak perlu : berat/
meninggal
dunia
1. Bagian yang Terluka : ......................
1. Keadaan Luka : ......................
1. Penyebab Kecelakaan : ......................
1. Informasi Saksi
- Saksi Pertama
1. Nama (sesuai Kartu Identitas) : ........................................
1. Identitas Badan Usaha : ........................................
1. Jabatan : ........................................
---
- Saksi Kedua
1. Nama (sesuai Kartu Identitas) : ........................................
1. Identitas Badan Usaha : ........................................
1. Jabatan : ........................................
1. Akibat Lain dari Terjadinya Kecelakaan (uraikan secara detail)
.......................................................................................................
.......................................................................................................
1. Kronologi Terjadinya Kecelakaan (uraikan secara detail yang
menyebutkan apa, kapan, dimana, siapa, mengapa, dan bagaimana)
.......................................................................................................
.......................................................................................................
1. Penyebab Langsung Kecelakaan (uraikan secara detail)
- Kondisi Tidak Aman
1. ........................................................................................
1. ........................................................................................
1. dan seterusnya
- Tindakan Tidak Aman
1. ........................................................................................
1. ........................................................................................
1. dan seterusnya
1. Penyebab Tidak Langsung Kecelakaan (uraikan secara detail)
- Kondisi Tidak Aman
1. ........................................................................................
1. ........................................................................................
1. dan seterusnya
- Tindakan Tidak Aman
1. ........................................................................................
1. ........................................................................................
1. dan seterusnya
1. Perkiraan Hari Kerja yang Hilang: ...... (.......) hari.
(tempat), (tanggal) (bulan) (tahun)
Kepala Teknik
tanda tangan
(Nama Lengkap)
NIP/NIK. ..................................
---
7.b Format Laporan Kecelakaan Instalasi, Kecelakaan Lingkungan,
dan/atau Gangguan Ketertiban Umum
KOP SURAT BADAN USAHA BBN
LAPORAN KECELAKAAN INSTALASI, KECELAKAAN LINGKUNGAN,
DAN/ATAU GANGGUAN KETERTIBAN UMUM
TAHUN …….
Nama Badan Usaha BBN : ……
1. Nama Kepala Teknik : ...................................
1. Terjadinya Kecelakaan Instalasi,
Kecelakaan Lingkungan, dan/atau
Gangguan Ketertiban Umum
- Hari : ...................................
- Tanggal : ...................................
- Waktu : ...................................
- Tempat : ...................................
1. Informasi Saksi
- Saksi Pertama
1. Nama (sesuai Kartu Identitas) : ...................................
1. Identitas Badan Usaha : ...................................
1. Jabatan : ...................................
- Saksi Kedua
1. Nama (sesuai Kartu Identitas) : ...................................
1. Identitas Badan Usaha : ...................................
1. Jabatan : ...................................
1. Kronologi Kejadian (uraikan secara detail yang menyebutkan apa,
kapan, dimana, siapa, mengapa, dan bagaimana)
...........................................................................................................
...........................................................................................................
1. Penyebab Langsung Kejadian (uraikan secara detail)
- Kondisi Tidak Aman
1. ............................................................................................
1. dan seterusnya
- Tindakan Tidak Aman
1. ............................................................................................
1. dan seterusnya
1. Penyebab Dasar (uraikan secara detail)
- Kondisi Tidak Aman
1. ............................................................................................
1. dan seterusnya
- Tindakan Tidak Aman
1. ............................................................................................
1. dan seterusnya
---
1. Akibat Kejadian (uraikan secara detail)
...........................................................................................................
1. Perkiraan Lama Terhentinya Pekerjaan (uraikan secara detail)
...........................................................................................................
1. Tindakan Koreksi yang Telah Dilakukan (uraikan secara detail)
...........................................................................................................
(tempat), (tanggal) (bulan) (tahun)
Kepala Teknik
tanda tangan
(Nama Lengkap)
NIP/NIK. ..................................
Keterangan:
1. Laporan diisi jika kecelakaan instalasi, kecelakaan lingkungan
dan/atau gangguan ketertiban umum menyebabkan terhambatnya
penyediaan BBN
1. Laporan disertai dengan lampiran data dukung yang ada
---
7.c Format Laporan Unplanned Shutdown
KOP SURAT BADAN USAHA BBN
LAPORAN UNPLANNED SHUTDOWN
TAHUN …….
Nama Badan Usaha BBN : ……
1. Unit Instalasi : ....................................
1. Terjadinya Unplanned Shutdown
- Hari : ....................................
- Tanggal : ....................................
- Waktu : ....................................
1. Informasi Saksi
- Saksi Pertama
1. Nama (sesuai Kartu Identitas) : ....................................
1. Identitas Badan Usaha : ....................................
1. Jabatan : ....................................
1. Kondisi : ....................................
- Saksi Kedua
1. Nama (sesuai Kartu Identitas) : ....................................
1. Identitas Badan Usaha : ....................................
1. Jabatan : ....................................
1. Kondisi : ....................................
1. Kronologi Kejadian (uraikan secara detail yang menyebutkan apa,
kapan, dimana, siapa, mengapa, dan bagaimana)
.........................................................................................................
1. Penyebab Langsung Kejadian (uraikan secara detail)
- Kondisi Tidak Aman
1. ..........................................................................................
1. dan seterusnya
- Tindakan Tidak Aman
1. ..........................................................................................
1. dan seterusnya
1. Penyebab Dasar (uraikan secara detail)
- Kondisi Tidak Aman
1. ..........................................................................................
1. dan seterusnya
- Tindakan Tidak Aman
1. ..........................................................................................
1. dan seterusnya
1. Akibat Kejadian (uraikan secara detail)
.........................................................................................................
---
1. Perkiraan Lama Terhentinya Pekerjaan (uraikan secara detail)
.........................................................................................................
1. Tindakan Koreksi yang Telah Dilakukan (uraikan secara detail)
.........................................................................................................
1. Pemberitahuan Kejadian Berbahaya Dilakukan pada: (hari), (tanggal)
(bulan) (tahun)
1. Upaya Mitigasi Terjadinya Kegagalan Suplai BBN (uraikan secara
detail)
.........................................................................................................
(tempat), (tanggal) (bulan) (tahun)
Kepala Teknik
tanda tangan
(Nama Lengkap)
NIP/NIK. ..................................
---
7.d Format Laporan Planned Shutdown
KOP SURAT BADAN USAHA BBN
LAPORAN PLANNED SHUTDOWN
TAHUN …….
Nama Badan Usaha BBN : ……
Unit Instalasi Pelaksana SOP
Waktu Durasi Rencana Penyediaan
No Produksi/Instalasi Planned Pekerjaan Keterangan Pekerjaan Pekerjaan BBN Selama Shutdown Penyaluran BBN Shutdown (Ada/Tidak)
1
2
dst.
(tempat), (tanggal) (bulan) (tahun)
Kepala Teknik
tanda tangan
(Nama Lengkap)
NIP/NIK. ..................................
Keterangan:
1. Laporan diisi dengan rencana planned shutdown tahun berikutnya
1. Rencana penyediaan BBN selama shutdown diisi minimal volume stok BBN, rencana volume penyaluran, dan upaya
mitigasi selama shutdown
---
1. Format Laporan Penerapan Pengelolaan Lingkungan Hidup
KOP SURAT BADAN USAHA BBN
LAPORAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
TAHUN …….
Nama Badan Usaha BBN : ……
Pengelolaan Lingkungan
Target Bentuk Pengelolaan
Sasaran Lingkungan Indikator No
Pengelolaan Keberhasilan
Kegiatan Lokasi Waktu Lingkungan
1
2
dst.
Pemantauan Lingkungan
Target Bentuk Pemantauan Indikator
Sasaran Lingkungan Keberhasilan No Pemantauan
Kegiatan Lokasi Waktu Lingkungan
1
2
dst.
(tempat), (tanggal) (bulan) (tahun)
Kepala Teknik
tanda tangan
(Nama Lengkap)
NIP/NIK. ..................................
Keterangan:
1. Target pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan
rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan
lingkungan (RKL/RPL) atau upaya pengelolaan lingkungan dan
upaya pemantauan lingkungan (UKL/UPL) milik Badan Usaha
BBN
1. Indikator keberhasilan merupakan suatu batasan berupa
angka, petunjuk, dan/atau keterangan yang telah ditetapkan
untuk mengetahui tingkat kesesuaian atau keberhasilan
pelaksanaan suatu kegiatan atau pekerjaan dengan tujuan,
sasaran, dan/atau program yang direncanakan
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
BAHLIL LAHADALIA