PERMENHUT No. p-25-menhut-ii-2009 Tahun 2009

Peraturan Menteri Kehutanan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan
Agar setiap orang mengetahuinya, Peraturan Menteri Kehutanan ini
diundangkan dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 3 April 2009
MENTERI KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA,

H. M.S. KABAN

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 7 April 2009
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,

ANDI MATTALATTA

2009, No.63
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEHUTANAN
NOMOR
: P.25/Menhut-II/2009
TANGGAL
: 3 April 2009

PEDOMAN UMUM
LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM (PKA)

Jakarta, 2009

2009, No.63
I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perubahan paradigma pembangunan kehutanan ke arah yang lebih berorientasi pada
kepentingan masyarakat dan lingkungan (socio ecological benefit oriented), desentralisasi dan
berbasiskan masyarakat (community based forest management), memberikan kesempatan
kepada masyarakat untuk mengelola sumberdaya hutan secara optimal dengan senantiasa
memperhatikan kelestariannya. Dengan paradigma baru pembangunan Kehutanan tersebut,
maka kebijakan Departemen Kehutanan ke depan lebih diarahkan kepada upaya rehabilitasi
dan konservasi sumberdaya hutan.

Departemen Kehutanan telah menetapkan lima kebijakan yaitu: 1) Pemberantasan pencurian
kayu di hutan negara dan perdagangan kayu illegal; 2) Revitalisasi sektor kehutanan
khususnya industri kehutanan; 3) Rehabilitasi dan konservasi sumberdaya hutan; 4)
Pemberdayaan ekonomi masyarakat di dalam dan sekitar hutan; dan 5) Pemantapan kawasan
hutan. Kebijakan tersebut diimplementasikan dalam program-program pembangunan
Kehutanan. Keberhasilan program tersebut sepenuhnya membutuhkan peran aktif masyarakat.

Masyarakat sendiri pada dasarnya telah memahami dan melaksanakan pembangunan
kehutanan dalam menjaga dan melestarikan hutan khususnya dalam kegiatan rehabilitasi dan
konservasi sumberdaya alam. Besarnya peran aktif masyarakat menjadi salah satu perhatian
dari Departemen Kehutanan untuk memberikan penghargaan sebagai wujud kepedulian atas
perannya.

Pemberian penghargaan ini didasarkan atas prestasi yang dicapai dalam berbagai kegiatan
yang berkaitan dengan upaya rehabilitasi lahan dan konservasi sumberdaya alam. Pemenang
lomba merupakan unsur aparat pemerintah, dunia usaha dan masyarakat. Hal ini dimaksudkan
agar merangsang dan memotivasi seluruh komponen masyarakat untuk secara aktif ikut
terlibat dan berperan dalam upaya rehabilitasi dan konservasi sumberdaya alam.

Setiap tahun Departemen Kehutanan menyaring penerima penghargaan tersebut melalui
mekanisme Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam. Sesuai dengan perkembangannya maka
dianggap perlu untuk melakukan penyempurnaan terhadap Pedoman Umum Lomba
2009, No.63
Penghijauan dan Konservasi Alam Tahun 2008 (Peraturan Menteri Kehutanan Nomor: P.
13/Menhut-II/2008).

B. Maksud dan Tujuan
Penilaian lomba ini dimaksudkan untuk mengetahui aparat pemerintah, pelaku usaha dan
masyarakat yang memiliki prestasi terbaik dalam upaya rehabilitasi dan konservasi sumberdaya
alam. Adapun tujuannya yaitu memberikan penghargaan kepada aparat pemerintah dan
masyarakat untuk berperan aktif dalam berbagai kegiatan pembangunan khususnya dalam
kegiatan rehabilitasi dan konservasi sumberdaya alam.

2009, No.63
II.
KETENTUAN LOMBA

Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam diselenggarakan dengan prinsip-prinsip lomba sebagai
berikut :

1. Lomba penghijauan dan konservasi alam dilaksanakan secara sederhana, bersifat penghargaan
untuk memacu aparat pemerintah, pelaku usaha maupun masyarakat dalam upaya rehabilitasi
serta pelestarian/konservasi sumber daya alam.

2. Hal yang dinilai dalam lomba penghijauan dan konservasi alam adalah keberhasilan peserta
lomba dalam bidang :
Bidang Rehabilitasi Hutan dan Lahan (RHL)
Bidang Konservasi Sumberdaya Alam
Pemberdayaan masayarakat didalam maupun sekitar hutan

3. Profesi Peserta lomba sesuai dengan Instansi Pembina Dikelompokkan pada 3 Kelompok
instansi pembina yaitu :
1) Pusat Bina Penyuluhan Kehutanan
1.1. Kategori Lomba
a. Penyuluh Kehutanan (PK) : Aparat pemerintah (PNS) yang telah berjasa dalam upaya
penyuluhan rehabilitasi lahan dan atau hutan.
b. Kelompok Tani Hutan/Penghijauan (KTH/KTP) : Kelompok masyarakat yang telah
berjasa dalam upaya konservasi, rehabilitasi lahan dan atau hutan.
c. Kecil Menanam Dewasa Memanen (KMDM) : Sekolah Dasar (SD) yang
mengembangkan Kebun Bibit Sekolah (KBS) dan dikembangkan kesekolah lainnya.
d. Penyuluh Kehutanan Swadaya Masyarakat (PKSM) adalah Perorangan yang berjasa
dalam melestarikan hutan dan lingkungan dan secara swadaya menggerakkan serta
memotivasi masyarakat melakukan penanaman diwilayahnya.
e. Kabupaten Peduli Kehutanan : Pemerintah Daerah Kabupaten yang berhasil dalam
merealisasikan 5 (lima) kebijakan Departemen Kehutanan.
f. Kota Peduli Kehutanan : Pemerintah Daerah Kota yang berhasil dalam merealisasikan 5
(lima) kebijakan Departemen Kehutanan.
2009, No.63
g. Desa/Kelurahan
Peduli
Kehutanan
:
Desa/Kelurahan
yang
berhasil
dalam
melaksanakan pembangunan kehutanan, khususnya dalam kegiatan rehabilitasi dan
konservasi sumberdaya alam.
h. Kontes Pohon : Jenis pohon yang memiliki pertumbuhan sehat dan layak untuk diberikan
penghargaan.

1.2. Pemberian Apresiasi

Pelaku Usaha : Perusahaan besar pada sektor usaha yang berpotensi menghasilkan
CO2 (Carbondioksida) dalam jumlah cukup besar seperti industri transportasi,
pertambangan, pertanian, dan perusahaan-perusahaan lain yang mempunyai perhatian
dan kepedulian terhadap penghijauan dan konservasi alam (go green).

2) Direktorat Jenderal PHKA
a. Kader Konservasi Alam (KKA) : Perorangan yang telah berjasa dalam upaya
pelestarian/konservasi sumberdaya alam.
b. Kelompok Pecinta Alam (KPA) : Kelompok yang telah berjasa dalam upaya
pelestarian/konservasi sumberdaya alam.

3) Perum Perhutani

a. KPH Perum Perhutani : Satuan kerja Perum Perhutani dalam lingkup KPH (Kesatuan
Pemangkuan Hutan).
b. Asper/KBKPH Perum Perhutani : Pegawai Perum Perhutani yang mengepalai wilayah
BKPH (Bagian Kesatuan Pemangkuan Hutan).
c. Mantri/KRPH Perum Perhutani : Pegawai Perum Perhutani yang mengepalai wilayah
RPH (Resort Pemangkuan Hutan).
d. Mandor Pendamping PHBM : Karyawan Perum Perhutani yang secara langsung terlibat
dalam pelaksanaan pekerjaan di lapangan serta memberikan pendampingan pelaksanaan
PHBM.
e. KSS BINLING dan PHBM (Pembinaan Lingkungan): Pegawai Perum Perhutani yang
bertugas memberikan pembinaan penyuluhan dan pendampingan pelaksanaan PHBM
dalam lingkup KPH.
f. Lembaga Masyarakat Desa Hutan (LMDH) Perum Perhutani : Suatu lembaga
masyarakat desa hutan yang dibentuk dalam suatu desa hutan yang memiliki petak
2009, No.63
pangkuan dan masyarakatnya bekerjasama dengan Perum Perhutani dalam mengelola
hutan.
g. Fasilitator PHBM Perum Perhutani : petugas lapangan dari tenaga Lembaga Swadaya
Masyarakat (LSM) yang bertugas untuk mendampingi LMDH dalam melaksanakan PHBM.
h. Polisi Kehutanan Mobil Perum Perhutani : karyawan/pegawai Perum Perhutani yang
bertugas untuk menjaga keamanan kawasan hutan.

4. Penghargaan tingkat nasional akan diberikan kepada 3 orang/kelompok untuk setiap kategori.

2009, No.63
III.
MEKANISME LOMBA

Penilaian lomba penghijauan dan konservasi alam dilakukan secara berjenjang dari tingkat
kabupaten/kota, provinsi dan nasional.
Penilaian lomba penghijauan dan konservasi alam di tingkat Kabupaten/Kota diawali dengan
pembentukan Tim Penilai dengan Keputusan Kepala Dinas Kehutanan/yang menangani kehutanan
di kabupaten/kota atau Kepala Badan Pelaksana Penyuluhan atau Bapedalda. Selanjutnya Tim
Penilai melakukan penilaian dan ditetapkan pemenangnya dengan Keputusan Bupati/Walikota.
Pemenang lomba penghijauan dan konservasi alam tingkat Kabupaten/Kota secara berjenjang
diusulkan oleh Dinas Kehutanan kabupaten/kota (melalui koordinasi dengan Bapel Penyuluhan
Pertanian, Perikanan dan Kehutanan) kepada Kepala Dinas Kehutanan Provinsi untuk diikutkan
pada lomba tingkat Provinsi.
Atas dasar usulan Kabupaten/Kota dilakukan penilaian untuk masing-masing jenis lomba oleh tim
penilai tingkat provinsi dan pemenangnya ditetapkan sebagai pemenang pertama tingkat provinsi
dengan surat Keputusan Gubernur propinsi setempat.
Untuk penilaian lomba tingkat kabupaten/kota dan provinsi menggunakan persyaratan lomba
seperti pada Bab IV dan Lampiran.
Pemenang pertama tingkat provinsi pada BAB II butir 3.1). 1.1 huruf a s/d h diusulkan kepada:

Pusat Bina Penyuluhan Kehutanan

Gedung Manggala Wanabakti Blok VII Lt. 8
Jl. Gatot Subroto – Senayan, Jakarta Pusat
Telp/Fax (021) 5720228

Pemenang pertama tingkat provinsi pada BAB II 3.2) huruf a dan b diusulkan kepada:

Direktorat Pemanfaatan Jasa Lingkungan dan Wisata Alam (PJLWA)

Jl. Ir. Juanda No. 15 Bogor
Telp/Fax (0251) 8324013

2009, No.63
Pemenang pertama tingkat provinsi pada BAB II 3.3) huruf a s/d h diusulkan kepada:

Perum Perhutani
Gd. Manggala Wanabakti Blok VII Lt. 9 -11 Jakarta

Telp. (021) 5721282, Fax.(021) 5746734

Berdasarkan usulan pemenang tingkat provinsi, selanjutnya akan dilakukan klarifikasi data
administrasi dan lapangan ke daerah oleh tim pusat untuk dasar penetapan penghargaan tingkat
nasional dari Menteri Kehutanan.

Pelaksanaan klarifikasi pemenang lomba untuk penghargaan tingkat nasional berdasarkan aspek-
aspek penilaian pada Bab V.

Khusus untuk penilaian kategori Kader Konservasi Alam (KKA), Kelompok Pecinta Alam (KPA)
dikoordinasikan terlebih dahulu dengan Balai Besar Konservasi Sumberdaya Alam (BBKSDA)/ Balai
Konservasi Sumberdaya Alam (BKSDA)/ Balai Besar Taman Nasional/Balai Taman Nasional
setempat.

Penilaian kategori kategori Kader Konservasi Alam (KKA), Kelompok Pecinta Alam (KPA)
dilaksanakan menurut mekanisme lomba yang diatur dan dilaksanakan oleh Ditjen PHKA.

Penilaian kategori Perum Perhutani dilaksanakan menurut mekanisme lomba yang diatur dan
dilaksanakan oleh Perum Perhutani.

2009, No.63
IV. PERSYARATAN PESERTA LOMBA

Untuk penilaian lomba penghijauan dan konservasi alam di tingkat Kabupaten/Kota dan Provinsi
perlu persyaratan penilaian sebagai berikut :

A. Persyaratan Umum
Persyaratan lomba penghijauan dan konservasi alam yang harus dipenuhi secara umum ialah :
1. Belum pernah menjadi pemenang lomba penghijauan dan konservasi alam maupun hari
lingkungan hidup tingkat nasional;
2. Apabila pernah menjadi pemenang lomba penghijauan dan konservasi alam tingkat
provinsi, maka dapat diikutsertakan kembali pada lomba berikutnya setelah 3 tahun;
3. Telah melakukan kegiatan dalam bidang rehabilitasi lahan/hutan serta konservasi sumber
daya alam sekurang-kurangnya 5 tahun dan terdapat aktifitas fisik dilapangan;
4. Kegiatan tidak berada pada kawasan hutan atau hak guna usaha /HGU yang digarap
secara tidak sah.

B. Persyaratan Khusus:
1. Penyuluh Kehutanan (PK) :
-
PNS dan memiliki masa tugas sebagai pejabat fungsional penyuluh kehutanan secara
terus-menerus sekurang-kurangnya selama 5 tahun.
-
Telah berhasil memberdayakan masyarakat pada wilayah binaannya dalam kegiatan
rehabilitasi lahan dan konservasi sumberdaya alam.

2. Kelompok Tani Hutan/Penghijauan (KTH/KTP) :
-
Kegiatan yang dilakukan dalam bidang-bidang dimaksud tidak merupakan
proyek/kegiatan yang didanai pemerintah (swadaya, swadana) dalam 3 tahun
terakhir.
-
Ada dampak dari kegiatan kelompok tani tersebut.
-
Untuk kelompok tani Kebun Bibit Desa (KBD) memiliki unit pembibitan minimum 1
tahun, dan luas minimum 0,25 unit persemaian (100.000 batang).
-
Untuk kelompok tani penghijauan : luas areal dampak minimal 25 Ha,
-
Untuk kelompok tani Hutan Rakyat : memiliki luas hutan rakyat minimal 20 Ha, umur
antara 3 – 6 tahun, berada dalam satu wilayah kelompok tani dalam satu desa dan
-
Untuk kelompok tani Hutan Mangrove : luas pengelolaan hutan mangrove minimal 10
Ha.
2009, No.63

3. Kabupaten Peduli Kehutanan
-
Memiliki komitmen tinggi terhadap pembangunan kehutanan serta menerapkan 5
kebijakan prioritas Departemen Kehutanan sebagai acuan dalam pembangunan
kehutanan.

4. Kota Peduli Kehutanan :
-
Memiliki komitmen tinggi terhadap pembangunan kehutanan serta menerapkan 5
kebijakan prioritas Departemen Kehutanan sebagai acuan dalam pembangunan
kehutanan.

5. Desa/Kelurahan Peduli Kehutanan :
-
Memiliki komitmen tinggi terhadap pembangunan kehutanan serta kemampuan
menggerakan masyarakat dalam pembangunan kehutanan.

6. Kecil Menanam Dewasa Memanen (KMDM)
-
Sekolah Dasar (SD)/MI yang melaksanakan aktivitas KMDM/sejenisnya dari tahun 2005
s/d 2008, dengan sumber dana APBN, APBD, bantuan donatur maupun swadaya
masyarakat.
-
Mempunyai Kebun Bibit Sekolah (KBS) di lingkungan/sekitar sekolah dengan jenis yang
dibibitkan minimal 3 jenis kayu-kayuan dan buah-buahan.

7. Penyuluh Kehutanan Swadaya Masyarakat (PKSM)
-
Perorangan dari Masyarakat yang ditetapkan bupati/walikota/Kepala Dinas Kehutanan
sebagai Penyuluh Kehutanan Swadaya Masyarakat dan melakukan penyuluhan kepada
masyarakat dalam rehabilitasi dan konservasi sumberdaya Hutan secara terus-menerus
sekurang-kurangnya selama 5 tahun.
-
Perorangan yang karena kegigihan dan keuletannya mengajak dan menggerakkan
masyarakat dalam kegiatan rehabilitasi lahan dan konservasi sumberdaya alam.

8. Kontes Pohon
-
Pohon yang dinilai adalah jenis Sengon (Paracianthes falcataria), Gmelina (Gmelina
arborea), Suren (Toona sureni) dan Mahoni (Swietenia sp) yang merupakan pohon
milik perseorangan, kelompok, dan perusahaan . Khusus untuk pohon milik
2009, No.63
perusahaan adalah pohon yang ditanam di halaman kantor, pabrik atau taman (bukan
pohon yang ditanam di lokasi hutan tanaman industri atau perusahaan perkebunan).
-
Umur maksimal pohon untuk sengon 7 tahun, Gmelina 8 tahun, Suren 8 tahun dan
mahoni 8 tahun kemudian dikuatkan dengan surat keterangan dari Kepala Dinas
Kehutanan/yang menangani kehutanan di kabupaten/kota;
-
Pertumbuhan tanaman Sehat (batang tidak cacat/luka, lurus, tidak diserang hama
penyakit);
-
Tinggi bebas cabang minimal 8 (delapan) meter kecuali Gmelina minimal 5 (lima)
meter;
-
Diameter setinggi dada 1,30 meter minimal 38 cm;
-
Volume kayu bebas cabang minimal 1 (satu) m3 untuk sengon sedangkan untuk
Gmelina, Suren dan Mahoni minimal 0,30 m3;
-
Setiap propinsi hanya dapat mengajukan 1 (satu) pohon terbaik untuk tiap jenis yang
ada diwilayahnya untuk diajukan penilaian lomba di tingkat nasional;
-
Pengajuan dilengkapi beberapa foto dan CD/VCD yang menggambarkan sosok pohon
secara keseluruhan dan menggambarkan perbandingan tinggi dan diameter pohon
dengan orang yang berdiri disebelahnya.

9. Pelaku Usaha
- Perusahaan yang mendukung rehabilitasi hutan dan lahan, serta konservasi
sumberdaya alam dan bermitra dengan masyarakat.
-
Perusahaan yang berusaha di luar bidang kehutanan yang peduli terhadap
pembangunan kehutanan.
- Dalam kegiatan sosialnya (CSR=Capital Social Responsibility) mengalokasikan dana dan
melaksanakan kegiatan rehabilitasi hutan dan lahan (go green) dan konservasi
sumberdaya alam.

10. Kader Konservasi Alam (KKA) :
-
Kader konservasi adalah perorangan
-
Telah mengikuti pendidikan atau penunjukan sebagai kader konservasi
-
Mempunyai nomor kader konservasi dan atau surat keputusan penetapan sebagai
kader konservasi dari Ditjen PHKA.
-
Kegiatan yang dilakukan dalam bidang-bidang dimaksud tidak merupakan
proyek/kegiatan yang didanai pemerintah (swadaya, swadana) dalam 3 tahun
terakhir.
2009, No.63
-
Telah berhasil melaksanakan pemberdayaan masyarakat
-
Telah melakukan kemitraan
-
Mempunyai kelompok masyarakat yang menjadi binaan KKA.
-
Memperoleh rekomendasi dari instansi pembina teknis (Balai Besar/Balai KSDA/Balai
Besar/Balai Taman Nasional)

11. Kelompok Pecinta Alam (KPA) :
-
Merupakan KPA yang bernaung di bawah perguruan tinggi negeri/swasta, SLTA, SLTP,
PRAMUKA, dan organisasi kepemudaan/keagamaan
-
Telah tercatat di salah satu instansi kehutanan daerah
-
Mempunyai AD/ART sebagi organisasi pecinta alam
-
Kegiatan yang dilakukan dapat dinilai sebagai upaya penting dalam konservasi
sumberdaya alam hayati dan ekosistemnya

-
Kegiatan yang dilakukan dalam bidang-bidang dimaksud tidak merupakan
proyek/kegiatan yang didanai pemerintah (swadaya, swadana) dalam 3 tahun
terakhir.
-
Telah berhasil melaksanakan pemberdayaan masyarakat
-
Telah melakukan kemitraan
-
Mempunyai kelompok binaan.
-
Memperoleh rekomendasi dari instansi pembina teknis (Balai KSDA/Balai Taman
Nasional)

12. KPH Perum Perhutani :
KPH terbaik yang dinilai berdasarkan butir-butir yang tercantum dalam Pedoman Monev
PHBM Plus dan prosentase tumbuh tanaman pokok/pengisi tertinggi tingkat unit.

17. Asper/KBKPH Perum Perhutani :
Pegawai Perum Perhutani terbaik untuk katagori Asper/KBKPH berdasarkan butir-butir
dalam Pedoman PHBM Plus dan prosentase tumbuh tanaman pokok/pengisi tertinggi
tingkat unit.

18. Mantri/KRPH Perum Perhutani :
Pegawai Perum Perhutani terbaik untuk katagori Mantri/KRPH berdasarkan butir-butir
dalam Pedoman PHBM Plus dan prosentase tumbuh tanaman pokok/pengisi tertinggi
tingkat unit.
2009, No.63

19. Mandor Pendamping PHBM
Karyawan Perum Perhutani terbaik untuk katagori Mandor Pendamping PHBM berdasarkan
butir-butir dalam Pedoman PHBM Plus

20. KSS Binling dan PHBM :
Karyawan Perum Perhutani terbaik untuk katagori KSS Binling dan PHBM berdasarkan
butir-butir dalam Pedoman PHBM Plus
21. Lembaga Masyarakat Desa Hutan (LMDH) Perum Perhutani :
Lembaga Masyarakat Desa Hutan (LMDH) terbaik yang dinilai berdasarkan butir-butir dalam
Pedoman PHBM Plus

22. Fasilitator PHBM Perum Perhutani :
Petugas pendamping di lapangan bagi masyarakat desa hutan yang tenaganya dari
Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang terbaik dalam memberdayakan masyarakat
desa hutan dalam lingkup kerjanya berdasarkan butir-butir dalam Pedoman PHBM Plus

23. Polisi Kehutanan Mobil Perum Perhutani :
Karyawan Perum Perhutani yang berprestasi terbaik untuk menjaga keamanan hutan dalam
lingkup KPH

2009, No.63
V. PENETAPAN PEMENANG TINGKAT NASIONAL

Penetapan pemenang lomba baik untuk jenis rehabilitasi serta konservasi sumberdaya alam
tingkat nasional dilakukan dengan klarifikasi data administrasi dan lapangan oleh tim pusat dengan
memperhatikan aspek-aspek sebagai berikut :
A. Penyuluh Kehutanan (PK)
a) Kondisi wilayah kerja
b) Perencanaan kegiatan penyuluhan
c) Kegiatan penyuluhan
d) Monitoring, evaluasi dan pelaporan
e) Dampak kegiatan penyuluhan yang dilakukan tahun terakhir
f) Kemampuan kerja
g) Kegiatan penunjang lain yang mendukung
h) Profil yang berisi biodata dan uraian singkat butir a) s.d g)
i) Dokumentasi dan foto-foto kegiatan

B. Kelompok Tani Hutan/Penghijauan (KTH/KTP)
a) Kelembagaan KTH/KTP
b) Aktivitas Kelompok
c) Kinerja Kelompok
d) Dampak kegiatan kelompok
e) Profil yang berisi biodata dan uraian singkat butir a) s.d d)
f) Dokumentasi dan foto-foto kegiatan
C. Kabupaten Peduli Kehutanan
a. Kelembagaan
b. Sumber Dana/APBD
c. Aturan-aturan yang mendukung/Kebijakan
d. Pemberdayaan Masyarakat
e. Aktivitas yang nyata
f. Dokumentasi dan foto-foto kegiatan
D. Kota Peduli Kehutanan
a) Kelembagaan
b) Sumber Dana/APBD
c) Aturan-aturan yang mendukung/Kebijakan
2009, No.63
d) Pemberdayaan Masyarakat
e) Aktivitas yang nyata
f) Dokumentasi dan foto-foto kegiatan

E. Desa/Kelurahan Peduli Kehutanan
a) Kelembagaan
b) Perencanaan dan Sumber Dana Pembangunan Desa
c) Peningkatan Keterampilan dan Penguatan Usaha di bidang kehutanan
d) Aktivitas yang nyata di bidang kehutanan
e) Prestasi Desa
f) Kondisi Lingkungan Desa
g) Dokumentasi dan foto-foto kegiatan

F. Kecil Menanam Dewasa Memanen (KMDM)

a) Perencanaan KMDM (20%)

b) Kelembagaan KMDM (20%)

c) Pelaksanaan KMDM (50%)

d) Pengendalian KMDM (20%)

e) Dokumentasi dan foto-foto kegiatan
G. Penyuluh Kehutanan Swadaya Masyarakat (PKSM)
a) Administrasi/Kelembagaan (20%)
b) Aktivitas (berkaitan dengan pemberian informasi dan penyuluhan) (40%)
c) Masyarakat Binaan (20%)
d) Diklat dan Prestasi (20%)
e) Dokumentasi dan foto-foto kegiatan

H. Pelaku Usaha
a) Profil Perusahaan (10%)
b) Kepedulian Sosial Perusahaan untuk Kegiatan PKA dan Pemberdayaan Masyarakat
(40%)
c) Dampak Kegiatan Perusahaan terhadap kegiatan PKA (20%)
d) Monitoring dan Evaluasi (20%)
2009, No.63
I. Kontes Pohon
1. Kelompok Inti (70%)
a) Perencanaan (10 %)
b) Pelaksanaan (60%)
2. Kelompok Pendukung (30%)
a) Aktivitas Sosial Kegiatan kepada Masyarakat (20 %)

b) Pengendalian (10 %)

c) Dokumentasi dan foto pohon
J. Kader Konservasi Sumberdaya Alam (KKA)
a) Administrasi
b) Pemberian Informasi dan Penyuluhan
c) Partisipasi Bidang Konservasi Sumber Daya Alam Hayati dan Ekosistem
d) Pelatihan Masyarakat dan Kegiatan Penunjang
e) Prestasi dan Diklat
f) Profil yang berisi biodata dan uraian singkat butir a) s.d e)
g) Dokumentasi dan foto-foto kegiatan

K. Kelompok Pecinta Alam (KPA)
a) Organisasi dan Administrasi
b) Aktivitas Kelompok
c) Prestasi yang pernah dicapai kelompok
d) Kelompok Binaan
e) Profil yang berisi biodata dan uraian singkat butir a) s.d f)
f) Dokumentasi dan foto-foto kegiatan

Aspek penilaian penetapan pemenang untuk kategori yang merupakan binaan Perum
Perhutani akan diatur tersendiri oleh Perum Perhutani.

2009, No.63
VI. PELAKSANAAN PENILAIAN
1. Lomba PKA
A. Jadwal penilaian
a. Penjadwalan usulan pemenang dari tingkat kabupaten/kota, provinsi diatur sesuai dengan
waktu yang akan ditetapkan kemudian melalui surat pemberitahuan ke daerah;
b. Pelaksanaan klarifikasi data administrasi dan lapangan oleh Tim Pusat ke provinsi akan
dilakukan setelah surat penetapan dari Provinsi diterima;
c. Pemenang lomba tingkat nasional akan diumumkan pada acara Temu Wicara/Dialog
Peserta Temu Karya Nasional Pemenang Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam dengan
Menteri Kehutanan, yang pelaksanaannya di Jakarta.
B. Prosedur penentuan pemenang lomba dan penerima penghargaan
1. Prosedur penetapan pemenang lomba tingkat kabupaten/kota dan tingkat provinsi
dilakukan dengan urutan sebagai berikut :
a. Penetapan pemenang lomba tingkat kabupaten/kota oleh Bupati/Walikota atau pejabat
yang diberi kewenangan oleh Bupati/Walikota atas hasil penilaian yang dilakukan oleh
tim lomba tingkat kabupaten.
b. Hasil penetapan pemenang Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam tingkat
kabupaten/kota untuk semua jenis lomba diusulkan kepada tim Lomba Penghijauan
dan Konservasi Alam tingkat provinsi;
c. Tim Penilai Tingkat Provinsi melakukan klarifikasi ke kabupaten/kota;
d. Dari hasil Klarifikasi usulan kabupaten/Kota, tim Penilai Lomba Tingkat Provinsi
mengusulkan hasil pemenang Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam tingkat provinsi
untuk ditetapkan oleh Gubernur atau pejabat yang diberi kewenangan oleh Gubernur
dan kemudian diusulkan kepada Pusat sebagai bahan klarifikasi untuk penetapan.
2. Prosedur penetapan pemenang lomba/penerima penghargaan tingkat nasional dilakukan
dengan urutan sebagai berikut:
a. Masing-masing Tim Klarifikasi Pusat membuat laporan secara tertulis hasil klarifikasi
data administrasi dan lapangan lengkap, yaitu : berita acara, profil masing-masing
kategori, foto-foto, data pendukung lainnya, kemudian diserahkan kepada panitia
lomba.
b. Selanjutnya Tim Penilai Lomba Pusat (tingkat nasional) memeriksa, merekapitulasi
laporan masing-masing tim, menelaah dan mencermati hasil lapangan dan kemudian
diusulkan kepada Sekretaris Jenderal Departemen Kehutanan untuk ditetapkan sebagai
penerima penghargaan dengan Keputusan Menteri Kehutanan.
2009, No.63

3. Tim Penilai Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam
a. Tim Penilai Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam tingkat Kabupaten/Kota
ditetapkan oleh Bupati/Walikota terdiri dari unsur-unsur Dinas Kehutanan Kabupaten,
Bappedalda, UPT Dep.Kehutanan, Badan Pelaksana Penyuluhan dan LSM setempat.
b. Tim Penilai Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam tingkat Provinsi ditetapkan
Gubernur terdiri dari unsur-unsur Dinas Kehutanan Provinsi, Bappedalda, dan Unit
Pelaksana Teknis (UPT) Dep.Kehutanan.
c. Tim Penilai Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam tingkat Nasional ditetapkan oleh
Keputusan Sekretaris Jenderal, yang terdiri para pejabat lingkup Eselon I Departemen
Kehutanan.

Bidang Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam dan Tim Penilai Lomba Penghijauan dan
Konservasi Alam, tersaji pada Tabel 1.

Tabel 1. Bidang Lomba Penghijauan Dan Konservasi Alam Dan Tim Penilai Lomba Penghijauan

Dan Konservasi Alam

BIDANG
KONSERVASI
NO
KATAGORI
ADMINI
-STRASI
REHABI
LITASI
TANAH
HUTAN
PENILAI*)
Penyuluh Kehutanan (PK)
V
V
V
V
Berjenjang
Kelompok Tani Hutan/ Penghijauan
(KTH/KTP)
V
V
V
V
Berjenjang
Kabupaten Peduli Kehutanan
V
V
V
V
Berjenjang
Kota Peduli Kehutanan
V
V
V
V
Berjenjang
Desa/Kelurahan Peduli Kehutanan
V
V
V
V
Berjenjang
Kecil Menanam Dewasa Memanen
(KMDM)
V
V
V
V
Berjenjang
Penyuluh Kehutanan Swadaya
masyarakat (PKSM)
V
V
V
V
Berjenjang
Pelaku Usaha
V
V
V
V
Berjenjang
Kontes Pohon
V
V
V
V
Berjenjang
Kader Konservasi Alam
V
V
V
V
Berjenjang
Kelompok Pecinta Alam
V
V
V
V
Berjenjang
KPH Perhutani
V
V
V
V
Berjenjang
Asper/KBKPH Perum Perhutani
V
V
V
V
Berjenjang
Mantri/KRPH Perum Perhutani
V
V
V
V
Berjenjang
Mandor Tanam Perum Perhutani
V
V
V
V
Berjenjang
Asper Penyuluh Perum Perhutani
V
V
V
V
Berjenjang
Fasilitator PHBM Perum Perhutani
V
V
V
V
Berjenjang
Lemabaga Masyarakat Desa Hutan
(LMDH) Perum Perhutani
V
V
V
V
Berjenjang
Polisi Kehutanan Mobil Perhutani
V
-
V
V
Berjenjang
Keterangan :
*) Tim penilai berjenjang dari Tk. Kabupaten/Kota, Tk. Provinsi, Tk. Pusat dan Perum Perhutani
2009, No.63

4. Jenis penghargaan
Masing-masing pemenang lomba akan menerima hadiah berupa :
a. Piala, lencana wana lestari dan piagam penghargaan dari Menteri Kehutanan
b. Dana pembinaan berupa uang tunai bagi perorangan/kelompok
Pemenang Lomba terbaik propinsi akan menerima hadiah berupa :
a) Lencana wana lestari dan piagam penghargaan
b) Dana pembinaan berupa uang tunai bagi perorangan/kelompok

2. Pemberian Apresiasi
a. Penetapan Perusahaan calon penerima penghargaan ditetapkan oleh Tim Pusat dengan
kriteria tersendiri/ terpisah.
b. Waktu pengajuan nama perusahaan terbaik yang akan menerima apresiasi bersamaan
dengan usulan pemenang lomba PKA.
c. Penghargaan kepada perusahaan akan diberikan oleh Menteri Kehutanan pada acara
Temu Wicara Bupati/Walikota peduli kehutanan, yang akan dilaksanakan di Jakarta.
d. Perusahaan memperoleh penghargaan berupa plakat, piagam dan lencana wana lestari.

2009, No.63
VII.
PEMBIAYAAN

Biaya dalam pelaksanaan Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam bersumber dari DIPA APBN
PUSAT DAN DANA DEKONSENTRASI, APBD serta sumber lain yang tidak mengikat.

Biaya penilaian lomba tingkat kabupaten diharapkan didanai dari APBD atau sumber anggaran
lainnya di pemerintah daerah, Departemen Kehutanan cq Pusat Bina Penyuluhan Kehutanan hanya
mengalokasikan anggaran di tingkat Propinsi pada Satker Dana Dekonsentrasi Penyuluhan
Kehutanan yang berada pada Dinas Kehutanan/Badan Koordinasi Penyuluhan berupa bantuan
penilaian Lomba Penghijauan dan Konservasi Alam dan rapat Pembahasan penetapan pemenang.
Untuk kekurangaan biaya penilaian agar didanai dari APBD atau anggaran lainnya di pemerintahan
daerah.

Biaya dalam rangka klarifikasi data administrasi dan lapangan pemenang Lomba Penghijauan dan
Konservasi Alam tingkat provinsi oleh Tim Klarifikasi Pusat dan pemberian penghargaan tingkat
nasional dibebankan kepada anggaran Departemen Kehutanan Jakarta (Pusat Bina Penyuluhan
Kehutanan, Ditjen PHKA dan Perum Perhutani).

Hadiah lomba tingkat nasional yang merupakan dana pembinaan kelompok/perorangan
dibebankan pada anggaran Departemen Kehutanan Jakarta (Pusat Bina Penyuluhan Kehutanan,
Ditjen PHKA dan Perum Perhutani).

MENTERI KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA,

H. M.S. KABAN

2009, No.63
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : P. 25/ Menhut-II/2009
TANGGAL : 3 April 2009
I
DATA POKOK
1 Nama / NIP
:
2 Pangkat / Golongan
:
3 Jabatan
:
4 Unit Kerja
:
5 Nomor SK. Fungsional
:
6 Alamat Unit Kerja / Telp.
:
7 Wilayah Kerja
:
8 Tempat Tinggal / Alamat
: (dibuktikan dengan foto copy KTP)
a. Desa / Kelurahan
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaten/Kota
:
d. Propinsi
:
e. Nomor Telp./HP
:
9 Masa Kerja
:
Tahun (minimal 5 tahun)
II
UNSUR PENILAIAN
NO
SKOR
KETERANGAN
I
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
II
Lampirkan Bukti
a.
Pendukung
b.
c.
a.
b.
c.
Tidak dapat dilalui kendaraan roda 2
Perpaduan program PEMDA dan kebutuhan masyarakat
Koordinator penyuluh
Tidak disahkan
Keinginan dan kemampuan penyuluh
Instansi pembina
5 - 10 km
10 km
Jarak tempat tinggal Penyuluh dengan wilayah kerja
KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM
KATEGORI PENYULUH KEHUTANAN
KRITERIA/INDIKATOR
Akses ke wilayah kerja
KONDISI WILAYAH KERJA (5 %)
Lampirkan Riwayat Pekerjaan
Dapat dilalui kendaraan roda 2
Dapat dilalui kendaraan roda 4
JUMLAH I :
Jarak wilayah kerja dari ibukota kabupaten
35 km
15 - 35 km
< 15 km
Pengesahan rencana kerja Penyuluh oleh :
Kebutuhan masyarakat
Perencanaan kegiatan penyuluhan disusun berdasarkan :
PERENCANAAN (15 %)
< 5 km

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
b.
c.
Lampirkan Bukti
a.
Pendukung
b.
c.
III
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
Lampirkan bukti yang
ada (sep: foto)
Kemitraan kelompok binaan (bidang pemasaran, produksi, modal,
teknologi/informasi) :
1 unsur
1 - 2 dari 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan
Kesesuaian jenis kegiatan penyuluhan dengan kebutuhan masyarakat dan
kondisi wilayah setempat :
Penerapan aturan/kebijakan pembangunan kehutanan :
5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan
3 - 4 dari 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan
Kelengkapan data anggota kelompok binaan : (nama anggota dan pengurus,
jumlah keluarga anggota, jenis dan luas usaha, jenis komoditi unggulan,
tingkat pendidikan, dll) :
4 unsur
Sebutkan unsur dari 5
Kebijakan tersebut
Sebutkan kondisi
wilayah dan kegiatan
penyuluhan yang
dilakukan (penjelasan
tertulis)
Sebutkan metodenya
Sebutkan mitra yang
ada
4 mitra
2 - 4 mitra
2 - 4 jenis
1 jenis
JUMLAH III :
1 mitra
Jenis kegiatan yang merupakan perpaduan antara sektor kehutanan dengan
sektor pertanian lainnya yang telah dilakukan oleh kelompok-kelompok binaan
4 jenis
Kelompok binaan telah memiliki 2 - 4 unsur
Kelompok binaan hanya memiliki 1 unsur
Kelompok binaan telah memiliki 5 unsur
Pembentukan dan penguatan kelembagaan (struktur organisasi, AD/ART,
rencana kegiatan, administrasi kelompok, administrasi keuangan) :
Metode Penyuluhan yang dikembangkan :
Masing-masing pendekatan 2 - 3 metode
Masing-masing pendekatan 1 metode
Masing-masing pendekatan > 3 metode
Sesuai
Kurang sesuai
Sangat sesuai
1 unsur
KEGIATAN PENYULUHAN (25 %)
JUMLAH II :
4 unsur
2 - 4 unsur
Mempunyai sket wilayah kelompok binaan yang mencakup unsur-unsur :
penggunaan lahan, akses/jaringan jalan, tingkat kesuburan tanah, komoditi :
KRITERIA/INDIKATOR
2 - 4 unsur

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
IV
a.
b.
c.
Lampirkan Bukti
a.
Pendukung
b.
c.
a.
b.
c.
V
a. Berkembang secara meluas
b. Hanya terbatas di kelompok binaan
c.
Hanya terbatas pada pengurus kelompok binaan
a. > 5 kelompok baru
b. 2 - 5 kelompok baru
c.
< 2 kelompok baru
pembangunan kehutanan (kelompok wanita tani, pemuda tani, dll):
a. > 3 kelompok baru
b. 2 - 3 kelompok baru
c.
1 kelompok baru
Berkembangnya usaha produktif masyarakat :
a. Berkembangnya usaha produktif secara meluas diluar kelompok binaan
b. Berkembangnya usaha produktif di wilayah binaannya
c.
Berkembangnya usaha produktif secara meluas di kelompok binaan
Hadir dan berkembangnya Penyuluh Kehutanan Swadaya Masyarakat (PKSM):
Dikuatkan keputusan
a. > 5 PKSM
penetapan dari Kadis
b. 2 - 5 PKSM
atau Pejabat Setempat
c.
1 PKSM
(Camat, Kepala Desa
Lurah, dll)
Hasil karya nyata kelompok binaan penyuluh yang dapat dilihat secara fisik dan
dapat dibanggakan di lapangan:
a
5 kegiatan
b. 3 - 5 kegiatan
c.
1 - 2 kegiatan
Terbentuk dan berkembangnya kelompok di masyarakat yang mendukung
Hanya salah satu jenis dari huruf a
JUMLAH IV :
Kegiatan penyuluh dalam setahun dibuat laporan dalam bentuk :
Laporan bulanan, triwulan, dan tahunan
Dibuat 2 jenis dari huruf a
Laporan tertulis dan lengkap
Rutin, 1 tahun sekali
Laporan tertulis tetapi tidak lengkap
Laporan lisan
Rutin, 1 semester sekali
Hasil monitoring dan evaluasi dilaporkan kepada atasan dalam bentuk :
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN (10 %)
Rutin, 1 bulan sekali
KRITERIA/INDIKATOR
Monitoring dan evaluasi kegiatan kelompok binaan dilakukan :
DAMPAK KEGIATAN PENYULUHAN YANG DILAKUKAN TAHUN
TERAKHIR (25 %)
Pengetahuan, sikap dan ketrampilan masyarakat tentang kehutanan :
Terbentuk dan berkembangnya kelompok tani binaan :

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
a. Menjadi juara nasional
b. Diikutsertakan dalam lomba
c.
Belum pernah diikutsertakan
VI
KEMAMPUAN KERJA (15 %)
a. Memiliki kemampuan dalam kedua aspek
Penyuluh diminta
b. Hanya memiliki kemampuan pada salah satu aspek
memperagakan
c.
Kurang memiliki kemampuan pada kedua aspek
penyuluhan kepada
Tim Penilai
Pelaksanaan kegiatan penyuluhan sesuai dengan rencana :
a. > 80 % sesuai rencana
b. Antara 40 - 80 % sesuai rencana
c.
< 40 % sesuai rencana

a. > 3 kegiatan
Lampirkan materi
b. 2 - 3 kegiatan
penyuluhan yang
c.
1 kegiatan
pernah dibuat
Dibuktikan Surat Ket./
a. > 7 kelompok
Sertifikat
b. 4 - 7 kelompok
c.
< 4 kelompok
a. Mencakup 3 unsur
b. Mencakup 2 unsur
c.
Mencakup 1 unsur
a. > 4 unsur
b. 2 - 4 unsur
c.
< 2 unsur
a. Pernah menjadi juara nasional
b. Pernah menjadi juara propinsi
c.
Pernah menjadi juara kabupaten

Masyarakat sasaran dari kegiatan penyuluhan yang pernah dilakukan meliputi
(masyarakat, pemerintah, dunia usaha, lembaga pendidikan, dll) :
Ketertiban administrasi kelompok tani binaan rata-rata (ada RDK dan RDKK,
jadwal pertemuan, laporan/catatan produksi, penyaluran saprodi) :
JUMLAH V :
Prestasi kelompok binaan 5 tahun terakhir dalam kegiatan lomba secara
menyeluruh :
KRITERIA/INDIKATOR
Prestasi yang diperoleh yang bersangkutan (selain Lomba PKA tahun 2009) :
JUMLAH VI :
Pembinaan terhadap kelompok yang berkaitan dengan aspek kelembagaan,
produktivitas, pemasaran) :
Jumlah kelompok tani yang dibina (dibuktikan dengan daftar kelompok) :
Kemampuan menyuluh (dinilai dari aspek penguasaaah materi dan
kemampuan berkomunikasi) :

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
Pengumpulan Angka Kredit :
a.
b.
c.
VII
Bukti Pendukung
a.
b.
c.
a.
b.
c.
Pembuatan petak percontohan :
a.
b. Bermanfaat dan diaplikasikan oleh masyarakat di desa binaan
c.
Bermanfaat dan diaplikasikan oleh kelompok tani binaan
III REKAPITULASI NILAI
NO
JUMLAH SKOR
BOBO
T (%)
TOTAL NILAI
I
II
III
IV
V
VI
VII
………………………..
, ………………………..
TIM PENILAI :
…………………………….
…………………………….
…………………………….
…………………………….
JUMLAH VII :
3 organisasi
< 3 organisasi
TOTAL NILAI :
DAMPAK KEGIATAN PENYULUHAN YANG DILAKUKAN
TAHUN TERAKHIR
KEGIATAN PENUNJANG
KRITERIA
KONDISI WILAYAH KERJA/BINAAN
KEGIATAN PENYULUHAN
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN
Bermanfaat dan diaplikasikan oleh masyarakat binaan dan di luar desa
binaan
Bukti Pendukung
Rencana Kerja + Foto
Hubungan kerja dengan instansi terkait/di luar instansi kehutanan :
KEGIATAN PENUNJANG (5 %)
3 instansi
3 instansi
< 3 instansi
Keikutsertaan dalam organisasi kemasyarakatan (non partai) :
3 organisasi
PERENCANAAN
KEMAMPUAN KERJA
JUMLAH VI :
Jumlah angka kredit untuk kenaikan pangkat terpenuhi dalam waktu 2 - 4
tahun
Jumlah angka kredit untuk kenaikan pangkat terpenuhi dalam waktu > 4
tahun
KRITERIA/INDIKATOR
Jumlah angka kredit untuk kenaikan pangkat terpenuhi dalam waktu 2
tahun

2009, No.63
I
DATA POKOK
1 Nama Kelompok Tani
:
2 Ketua Kelompok Tani
:
3 Jumlah Anggota
:
Orang
4 Alamat Sekretariat Kelompok
:
a. Desa / Kelurahan
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaten/Kota
:
d. Propinsi
:
e. No. Telp./HP/Fax.
:
5 Jenis Kegiatan
:
6 Tahun berdirinya kelompok
:
(minimal 3 tahun)
7 Luas/Jumlah Kegiatan
:
Ha / Unit
8 Lokasi Kegiatan
:
a. Desa / Kelurahan
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaten/Kota
:
d. Propinsi
:
II
UNSUR PENILAIAN
NO
SKOR
KETERANGAN
I
Keberadaan Kelompok :
Catatan :
a.
Inisiatif sendiri
b.
Inisiatif sendiri dan program pemerintah
c.
Program Pemerintah
AD/ART dan Susunan Pengurus
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
Adminitrasi tidak lengkap ( 1 - 2 buku)
Administrasi kurang lengkap (3 - 6 buku)
Sarana Prasarana Kelembagaan
Memiliki sarana prasarana lengkap (> 4)
Memiliki sarana prasarana cukup lengkap (2 - 3)
Memiliki sarana prasarana terbatas (1)
Kelengkapan administrasi kelompok dibuktikan dengan adanya a.l : buku
tamu; buku anggota; buku daftar permuan; notulen rapat; buku kemajuan
kegiatan; buku kas; buku evaluasi; buku tabungan; buku simpan pinjam;
buku inventaris barang; dll
Administrasi lengkap ( > 7 buku)
KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM
KATEGORI KELOMPOK TANI PENGHIJAUAN
KRITERIA/INDIKATOR
KELEMBAGAAN (20 %)
Bandingkan tahun
berdirinya KT dengan
dimulainya
kegiatan/program
pemerintah
Ada AD/ART, susunan pengurus, pembagian tugas yang jelas dan
diketahui oleh anggota
Ada AD/ART, susunan pengurus, pembagian tugas tidak jelas dan tidak
diketahui oleh anggota
Hanya ada susunan pengurus
Tempat pertemuan, meja
kursi, papan informasi,
kantor, perpustakaan, dll

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
10 judul
b.
5 - 10 judul
c.
< 5 judul
Rencana Kegiatan Kelompok :
a.
b.
Ada rencana, tertulis, disahkan pengurus dan tidak dimusyawarahkan
c.
Ada rencana, tidak tertulis, ada kegiatan yang dilaksanakan
Legitimasi Kelompok :
a.
b.
c.
II
Frekuensi pertemuan kelompok :
a.
Lebih dari 1 kali dalam sebulan
b.
1 kali dalam sebulan
c.
Tidak rutin, sesuai keperluan
Kehadiran anggota dalam pertemuan :
a.
Dihadiri > 80 % anggota
b.
Dihadiri 40 - 80 % anggota
c.
Dihadiri < 40 % anggota
a.
10 orang pengurus/anggota mengikuti pelatihan/kursus
b.
5 - 10 orang pengurus/anggota mengikuti pelatihan/kursus
c.
< 5 orang pengurus/anggota mengikuti pelatihan/kursus
a.
b.
c.
a.
b.
c.
Berapa yang ikut :
a.
b.
c.
KRITERIA/INDIKATOR
JUMLAH I :
AKTIFITAS KELOMPOK (30 %)
Ada rencana, tertulis, dimusyawarahkan pengurus dan disetujui oleh
semua anggota kelompok
Disahkan oleh Bupati/Camat
Belum disahkan oleh Kepala Desa
Berbadan hukum (akte notaris)
Koleksi pustaka kelompok seperti : JUKNIS, Leaflet/Folder, Booklet,
SK/Peraturan
Dana swadaya kelompok tapi belum memiliki tabungan kelompok
Sumber dana kelompok dalam 3 tahun terakhir :
Dana swadaya kelompok dan ada tabungan kelompok
Dana dari pihak lain, bukan dari pemerintah dan belum memiliki
tabungan
Keikutsertaan anggota dalam kelompok usaha produktif :
50 - 75 % anggota aktif
< 50 % anggota aktif
Keikutsertaan anggota/pengurus kelompok dalam pendidikan dan
latihan/kursus pada 3 tahun terakhir :
Sebutkan Usaha Produktif
yang
dikelola/dikoordinasikan
oleh kelompok
Usaha Produktif Kelompok :
Memiliki > kelompok usaha produktif
Memiliki 2 usaha produktif
Memiliki 1 usaha produktif
75 % anggota aktif
Sebutkan.
Sebutkan tanggal
pertemuan rutinnya.
Lihat daftar hadirnya.
Sebutkan jenis
pendidikannya
Sebutkan sumber
pendanaan kelompok

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
III
a. Tingkat Nasional
b.
Tingkat Propinsi
c.
a. Tingkat Nasional
b.
Tingkat Propinsi
c.
a. Realisasi melebihi rencana kelompok
b.
Realisasi sesuai dengan rencana kelompok
c.
Realisasi kurangdari yang direncanakan kelompok :
< 50 % anggota aktif
Keikutsertaan anggota dalam organisasi desa/kelurahan dan organisasi
kemasyarakatan lainnya :
Tingkat Kabupaten/Kota
Ada anggota saja duduk dalam organisasi desa/kelurahan dan organisasi
kemasyarkatan lainnya.
2 kelompok produktif
Dilaksanakan 2 - 3 kali
Foto copy tanda bukti
keikutsertaan
JUMLAH II :
Penghargaan Kelompok yang diperoleh dari kegiatan penghijauan 3 tahun
terakhir :
KINERJA KELOMPOK (30 %)
Ada pengurus dan anggota duduk dalam organisasi desa/kelurahan dan
organisasi kemasyarakatan lainnya
50 - 75 % anggota aktif
Tingkat Kabupaten/Kota
Pelaksanaan kegiatan :
Ada pengurus saja duduk dalam organisasi desa/kelurahan dan
organisasi kemasyarkatan lainnya.
1 kelompok produktif
Ikutserta sebagai Panitia/Fasilitator pelatihan kepada masyarakat dalam 3
tahun terakhir :
2 kelompok produktif
2 - 3 kali
1 kali
Usaha kelompok yang diadopsi oleh kelompok lain :
Penghargaan kelompok yang diperoleh di luar kegiatan penghijauan 3 tahun
terakhir :
Aktifitas kelompok dalam penyebaran/layanan informasi kepada masyarakat
dalam 3 tahun terakhir :
Dilaksanakan > 3 kali
3 kali
Dilaksanakan 1 kali
Keaktifan anggota dalam kemitraan :
75 % anggota aktif
2 mitra
2 mitra
1 mitra
Membangun kerjasama dengan mitra (permodalan,operasional, pemasaran)
KRITERIA/INDIKATOR
Sebutkan nama
kelompoknya & usahanya
Sebutkan mitranya
(bukan instansi
pemerintah),lampirkan
dokumennya
Lampirkan
dokumentasi/bukti
pendukung
Sebutkan jenis
pelatihannya

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
Jumlah anggota bertambah > 50 %
b.
Jumlah anggota bertambah 20 - 50 %
c.
Jumlah anggota bertambah > 20 %
Penambahan jenis usaha dalam 3 tahun terakhir :
a.
Bertambahnya > 3 usaha produktif
b.
Bertambahnya 1 - 3
c.
Bertambah
a.
Memberikan keuntungan anggota
b.
c.
IV
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
III
NO
JUMLAH SKOR
BOBO
T (%)
TOTAL NILAI
I
II
III
IV
………………………..
, ………………………..
TIM PENILAI :
1. …………………….
……………………………..
2. …………………….
……………………………..
3. …………………….
……………………………..
4. …………………….
……………………………..
JUMLAH IV :
Tidak nyata
sama dengan dari volume kegiatan kelompok
Peningkatan pendapatan masyarakat :
Kurang paham
REKAPITULASI NILAI
Pengembangan Kelompok dalam 3 tahun terakhir :
lebih kecil dari volume kegiatan kelompok
Nyata
TOTAL NILAI :
KRITERIA
KELEMBAGAAN
AKTIFITAS KELOMPOK
DAMPAK KEGIATAN KELOMPOK
KINERJA KELOMPOK
KRITERIA/INDIKATOR
JUMLAH III :
Belum mencukupi kebutuhan anggota
Hasil usaha kelompok :
Hanya mencukupi kebutuhan anggota
DAMPAK KEGIATAN KELOMPOK (Lingkungan, Sosial dan Ekonomi)
(20 %)
Pemahaman masyarakat sekitar terhadap penghijauan dan konservasi lahan
:
Paham dan melaksanakan
Paham tetapi tidak melaksanakan
Bertambahnya kegiatan sejenis di masyarakat sekitar :
lebih besar dari volume kegiatan kelompok
Sangat nyata
Catatan : Konfirmasi
keadaan lapangan baik
kegiatan sipil teknis
maupun kegiatan
penanaman sudah/belum
sesuai dengan kaidah
teknis

2009, No.63
KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM
KATEGORI KECIL MENANAM DEWASA MEMANEN KMDM DAN KEGIATAN SEJENISNYA

1. Nama SD/MI

:
2. A l a m a t

:
Sekolah SD/ MI

:
Desa

:
Kecamatan

:
Kabupaten/ Kota

:
Propinsi

:
3. Nomor Telp.

:
4. Nama Kepala Sekolah

:
Nomor HP

:
5. Lokasi KBS

:
6. Jenis yang ditanam

: (Sebutkan)

dan jumlah per jenis

: ....... batang

7. Luas KBS

: ........ M2
8. Penyuluh Pendamping

.
Perencanaan KMDM (20%)

No
INDIKATOR

SKOR
KET.

Rencana Pelaksanaan
Kegiatan KMDM

1. Apakah tersusun Rencana
Pendampingan oleh Penyuluh
a. Ada isinya lengkap (nama
pendamping dan unit kerja, teknik
pendampingan dan jadwal
pendamping)
b. Ada ,isinya hanya 2 komponen
c. Ada, isinya hanya 1 komponen

2. Apakah tersusun Rencana pembelajaran
KMDM
a. Ada, isinya lengkap (ada kurikulum
muatan lokal, rencana pembelajaran
per semester dan evaluasi
pembelajaran KMDM)
b. Ada, isinya hanya 2 komponen
c. Ada, isinya hanya 1 komponen

3. Apakah tersusun rencana kebutuhan
bibit
a. Ada, isinya lengkap (jumlah murid,
jumlah kebutuhan bibit, alokasi
pemanfaatan bibit)
b. Ada, 2 komponen
c. Ada, hanya salah satu

4. Apakah tersusun Rencana Pembiayaan
KMDM sekolah
a. Ada lengkap uraian kegiatan, satuan
harga, dan sumber dana
b. Ada hanya 2 komponen
c. Ada, hanya salah satu komponen

JUMLAH 1 :

2009, No.63
.
KELEMBAGAAN (20%)
NO.
INDIKATOR:
PARAMETER
SKOR
KET.

Kelompok
kerja
Tk.
Kab/Kota

Peran Pemerintah Daerah

Lembaga Pelaksana KMDM
Tingkat Sekolah

Apakah terbentuk kelompok kerja (Pokja)
tk. Kab/Kota
a. Ada dan tugas Pokja sesuai
pedoman KMDM dilakukan 8
indikator dan 10 butir yang ada
b. Ada dan tugas Pokja hanya
dilaksanakan 5 – 7
c. Ada dan tugas Pokja hanya
dilaksanakan < 5

Peran para pihak di Kab/Kota dalam
kegiatan KMDM
a. Ada mulog dalam kurikulum,
penanggungjawab kegiatan dan
penugasan khusus kpd Penyuluh
Kehutanan.
b. Ada 2 komponen
c. Ada 1 komponen

Apakah ada organisasi pelaksana KMDM
Tingkat Sekolah

a. Ada, dengan anggota guru, komite
sekolah dan Penyuluh Kehutanan
b. Ada 2 komponen
c. Ada 1 komponen

Lampirkan
Pokja
dimaksud

JUMLAH II :

I.
PELAKSANAAN KMDM (50 %)
NO.
INDIKATOR:
PARAMETER
SKOR
KET.

Sosialisasi dan Penyebaran
Informasi

Penyiapan materi
penyuluhan KMDM untuk
sasaran

Dilakukan Sosialisasi dan penyebaran
informasi melalui media elektronik (TV, dan
Radio), media cetak (booklet,leafter, poster,
brosur, stiker, majalah, kalender, pameran
dan peragaan)
a. Dilakukan sosialisasi pada 3 media
b. Dilakukan sosialisasi pada 2 media
c. Dilakukan sosialisasi pada 1 media

Materi penyuluhan KMDM yang dibuat
untuk sasaran masyarakat luas, peserta
pelatihan KMDM dan murid sekolah
a. Mencakup 3 sasaran
b. Mencakup 2 sasaran
c. Mencakup 1 sasaran

Sebutkan :

2009, No.63

Pelatihan KMDM

Pembelajaran murid

Pengadaan bibit
(Sumber Bibit)

Pembuatan Kebun Bibit
Sekolah (KBS)

Pemanfaatan bibit

Pemeliharaan KBS

Jadwal Tugas Siswa

Pelatihan KMDM yang diberikan untuk
Penyuluh Kehutanan pendamping, Guru
dan PKSM
a. Untuk 3 sasaran peserta pelatihan
b. Untuk 2 sasaran peserta pelatihan
c. Untuk 1 sasaran peserta pelatihan

Pembelajaran yang diberikan oleh Guru
kepada murid
a. Masuk dalam mata pelajaran muatan
lokal(Mulok) dan ektra kurikuler, yang
dibantu PKL/PKSM
b. Masuk dalam mata pelajaran muatan
lokal(Mulok) dan ektra kurikuler, tidak
dibantu PKL/PKSM
c. Masuk dalam ekstra kurekuler atau
Mulok

Bantuan bibit yang diberikan berasal dari
a. Kebun Bibit Desa (KBD), Kebun Bibit
Permanen (KBP), Dunia Usaha dan
pihak lain
b. KBD/KBP dan Dunia Usaha
c. Pihak lain

Pembuatan KBS yang dibuat oleh murid
kelas 4, 5 dan 6 dilaksanakan melalui
a. Bimbingan Guru dan Penyuluh
Kehutanan
b. Hanya Guru
c. Hanya Penyuluh Kehutanan

Bibit dimanfaatkan untuk
a. Ditanam oleh siswa
b. Digunakan pihak lain
c. Dijual

Pemeliharaan yang dilakukan penyiraman,
pemupukan, penyiangan gulma,
pemangkasan, pencegahan dan
pemberantasan hama/ penyakit
a. 5 kegiatan
b. 3 – 4 kegiatan
c. < 3 kegiatan

Dalam Pemeliharaan tanaman apakah ada
jadwal yang dibuat Guru untuk bertugas
memelihara
a. Ada, lengkap dengan pertumbuhan
tanam dan pelaporan siswa
b. Ada, tanpa pelaporan siswa
c. Ada, tidak ada data pertumbuhan
maupun laporan

2009, No.63
10. Bertambahnya sekolah
sebagai pelaksana KMDM
(dampak)
Jumlah sekolah yang menjadi dampak
KMDM
a. 5 sekolah
b. 3 – 4 sekolah
c. 1 – 2 sekolah

Sebutkan

JUMLAH III :

.
PENGENDALIAN (10 %)
NO.
INDIKATOR:
PARAMETER
SKOR
KET.

Monitoring
a. Sekolah

b. Pokja

Evaluasi
a. Sekolah

b. Pokja

Laporan hasil monitoring penyelenggaraan
KMDM per semester disusun berdasarkan
format
a. Sesuai format yang terdapat pada
petunjuk pelaksanaan dan ditujukan
kepada Pokja
b. Sesuai format tapi tidak disampaikan
kepada Pokja
c. Tidak sesuai format

Laporan hasil monitoring penyelenggaraan
KMDM per semester disusun berdasarkan
format
a. Sesuai format yang terdapat pada
petunjuk pelaksanaan dan ditujukan
kepada Bupati
b.
Sesuai format tapi tidak disampaikan
kepada Bupati
c.
Tidak sesuai format

Penilaian tingkat keberhasilan
(perencanaan, kelembagaan, dan
pelaksanaan KMDM)
a. Dilakukan terhadap 3 indikator
b. Dilakukan terhadap 2 indikator
c. Dilakukan terhadap 1 indikator

Penilaian tingkat keberhasilan
(perencanaan, kelembagaan, dan
pelaksanaan KMDM)
a.
Dilakukan terhadap 3 indikator
b.
Dilakukan terhadap 2 indikator
c.
Dilakukan terhadap 1 indikator

JUMLAH IV :

REKAPITULASI
2009, No.63
NO
KRITERIA?/INDIKATOR
JUMLAH SKOR
BOBOT (%)
JUMLAH NILAI
I
Perencanaan KMDM

II
Kelembagaan KMDM

III
Pelaksanaan KMDM

IV
Pengendalian KMDM

TIM PENILAI :
1. …………………….

2. …………………….

3. …………………….

4. …………………….
2009, No.63

KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM
KATEGORI PKSM (PENYULUH KEHUTANAN SWADAYA MASYARAKAT)

DATA POKOK
1. Nama (lengkap dengan gelar)
2. Tempat Tinggal/Alamat
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota
d. Propinsi
e. No.Telp/HP/Fax
3. Instansi Pembina

:
: (dibuktikan dengan foto copy KTP)
:
:
:
:
:
:

II. UNSUR PENILAIAN

No
KRITERIA / INDIKATOR
SKOR
KETERANGAN
I.
ADMINISTRASI/KELEMBAGAAN ( 20 %)

1.
2.
3.
Asal usul menjadi PKSM :
a. Inisiatif /kesadaran sendiri
b. Dukungan dari masyarakat sekitar
c. Dibentuk oleh instansi pemerintah

Pengakuan PKSM oleh pejabat setempat
(Bupati, Kepala Dinas Kehutanan/KaBapeluh,
Camat, Kades/Lurah)
a. Bupati/Kadishut/KaBapeluh
b. Camat
c. Kepala Desa/Lurah

Kelembagaan/organisasi PKSM berada (LSM,
Karang Taruna, Lembaga Pendidikan, Remaja
Masjid, Remaja Gereja, Group Arisan, dan lain-
lain ) :
a. Berada di lebih dari satu kelembagaan/
organisasi
b. Berada pada satu kelembagaan/organisasi
c. Tidak berada pada kelembagaan/organisasi

Lama pengabdian menjadi PKSM :
a. > 8 tahun
b. 6 – 8 tahun
c. 5 tahun

Lampirkan bukti pendukung

Lampirkan Bukti pendukung

Lampirkan
bukti
pendukung
berupa
dokumen dari kegiatan penyuluhan yang
dimiliki

JUMLAH I :

2009, No.63

II.

AKTIFITAS (BERKAITAN DENGAN
PEMBERIAN INFORMASI DAN
PENYULUHAN KEHUTANAN) ( 40 %)

1.
2.
3.
4.
5.
Jenis
aktivitas
pemberian
informasi
dan
penyuluhan yg terkait dengan bidang kehutanan
(bidang rehabilitasi, konservasi, lingkungan,
pencegahan kebakaran hutan, pencegahan
illegal logging, dan lain-lain )
a. > 3 jenis kegiatan
b. 2 – 3 jenis kegiatan
c. 1 jenis kegiatan

Frekuensi aktivitas yg dilakukan sebagai PKSM
( pemberian informasi dan penyuluhan, dll)
dalam setahun :
a. > 12 kali
b. 6 - 12 kali
c. < 6 kali

Bentuk aktivitas yang dilakukan berupa
(memberi
contoh
nyata
kpd
masyarakat,
menggerakkan
masyarakat,
memberi
penyuluhan
pada
pertemuan
kelompok,
memberi penyuluhan kpd perorangan, sebagai
nara sumber, fasilitator, dll) :
a. > 3 bentuk aktivitas
b. 2 – 3 bentuk aktivitas
c. 1 bentuk aktivitas

Jenis usaha produktif yang dilakukan (misal:
pembibitan,

lebah
madu,
sutera
alam,
agroforestry, dan lain-lain ):
a. > 3 jenis usaha
b. 2 – 3 jenis usaha
c. 1 jenis usaha

Sumber
dana
dalam
melakukan
aktivitas
(pemberian informasi dan penyuluhan ) :
a. Swadaya
b. Swadaya dan bantuan pemerintah/sponsor
c. Bantuan pemerintah/sponsor

Lampirkan bukti pendukung

JUMLAH II :

III.
MASYARAKAT BINAAN ( 20 %)

1.
Masyarakat yg menjadi sasaran penyuluhan
PKSM
(petani,
anak
sekolah,
mahasiswa,
pemuda, para tokoh masyarakat, sasaran
lainnya) :
a. > 3 kelompok masyarakat
b. 2 – 3 kelompok masyarakat
c. 1 kelompok masyarakat

Lokasi masyarakat sasaran penyuluhan PKSM :
a. Lingkup kabupaten/kota

Lampirkan bukti pendukung

Lampirkan bukti pendukung
b. Lingkup kecamatan

2009, No.63
c. Lingkup desa/ kelurahan

JUMLAH III :

IV.
DIKLAT DAN PRESTASI ( 20 %)

1. Pendidikan dan pelatihan (diklat) yang terkait
dengan bidang kehutanan yang pernah diikuti :
a. Pernah mengikuti > 3 diklat
b. Pernah mengikuti 2 – 3 diklat
c. Pernah mengikuti 1 diklat

Lampirkan bukti pendukung
2.
3.
4.
Hasil karya nyata dilihat secara fisik di lapangan
(melakukan rehabilitasi lahan, melakukan
penanaman pohon, mengamankan hutan,
melakukan kegiatan konservasi, penyelamatan
flora fauna yang dilindungi, dan lain-lain)
a. Lebih dari 3 macam
b. 2 – 3 macam
c. 1 macam

Penghargaan yang pernah diperoleh terkait
dengan bidang kehutanan dan lingkungan :
a. Tingkat Nasional
b. Tingkat Provinsi
c. Tingkat Kabupaten

Banyaknya prestasi di bidang kehutanan dan
lingkungan yg pernah diperoleh:
a. > 3 kali
b. 2 – 3 kali
c. 1 kali

Lampirkan bukti pendukung

JUMLAH IV :

III. REKAPITULASI NILAI
NO.

KRITERIA/INDIKATOR
JUMLAH SKOR
BOBOT (%)
TOTAL NILAI
I.
ADMINISTRASI/KELEMBAGAAN

II.
AKTIVITAS

III.
MASYARAKAT BINAAN

IV.
DIKLAT DAN PRESTASI

TOTAL NILAI

TIM PENILAI :
1. …………………….

2. …………………….

3. …………………….

4. …………………….
2009, No.63
I
DATA POKOK
1 Kabupaten
:
2 Alamat Kantor Bupati
:
3 No. Telp/Fax.
:
4 Propinsi
:
5 Wilayah
:
a. Luas wilayah administrasi pemerintahan
:
Ha
b. Luas Kawasan Hutan
:
Ha
- Hutan Lindung
:
Ha
- Hutan Produksi
:
Ha
- Hutan Konservasi
:
Ha
c. Luas Lahan Kritis
:
Ha
- Di dalam Kawasan Hutan
:
Ha
- Di luar Kawasan Hutan
:
Ha
6 Nama Bupati
:
II
NO
SKOR
KETERANGAN
I
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
Lampirkan aturan yang
mendukung
*) Tenaga Teknis : Latar
Belakang Pendidikan
Kehutanan atau telah
mengikuti berbagai diklat
bidang kehutanan
Lembaga Kehutanan :
Ketersediaan Tenaga Teknis Kehutanan *) yang menduduki Jabatan
Struktural Kehutanan :
manajemen
Terdapat Dinas Kehutanan dan Bapelluh
Terdapat Dinas Kehutanan atau Bapelluh
Terdapat Sub Dinas Kehutanan / Kantor /Seksi Kehutanan/Struktur
Organisasi Kehutanan Berdasarkan Fungsi Manajemen
Terdapat > 6 jabatan struktural
Terdapat 4 - 6 jabatan struktural
Prioritas
Perencanaan Pembangunan Kehutanan dalam Perencanaan
Pembangunan Daerah
Kurang Prioritas
KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM
KATEGORI KABUPATEN PEDULI KEHUTANAN
KRITERIA/INDIKATOR
ORGANISASI KELEMBAGAAN (10 %)
UNSUR PENILAIAN
Telah mendapat SK Bupati dan ditempatkan sebagai tenaga
penyuluh
d. Tidak ada tenaga penyuluh kehutanan
Terdapat < 4 jabatan struktural
Telah mendapat SK Bupati tapi tidak di tempatkan sebagai tenaga
penyuluh
Keadaaan Tenaga Fungsional Penyuluh Kehutanan :
Tidak mendapat SK Bupati tapi difungsikan sebagai tenaga
penyuluh
Lampirkan aturan yang
mendukung
Sangat Prioritas
Memperhatikan Butir II
Nomor 2

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
b.
c.
II
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
III
A
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
< 20 %
SUMBER DANA (20 %)
15 %
20 - 40 %
Prosentase Dana APBD untuk alokasi pembangunan kehutanan
terhadap total anggaran pembangunan kabupaten :
Prosentase Dana APBD Kehutanan terhadap total berbagai sumber
anggaran pembangunan kehutanan (APBN, APBD, sumber lainnya) :
< 10 %
Terdapat rencana yang sesuai dengan 4 - 5 kebijakan Dephut
Muatan Rencana Pembangunan Kehutanan sesuai dengan 5 Kebijakan
Prioritas Departemen Kehutanan : (1. Pemberantasan Pencurian Kayu di
Hutan Negara dan Perdagangan Kayu Illegal; 2. Revitalisasi Sektor
Kehutanan Khususnya Industri Kayu; 3. Rehabilitasi dan Konservasi
Sumber Daya Hutan; Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat di dalam dan
di sekitar kawasan Hutan; 5. Pemantapan Kawasan hutan) :
Terdapat rencana yang sesuai dengan 1 kebijakan Dephut
10 - 15 %
Ratio > 75 %
Ratio 25 - 49 %
JUMLAH II :
Ratio 50 - 75 %
Terdapat 3 - 4
KEBIJAKAN/PERATURAN BIDANG KEHUTANAN (25 %)
Perbandingan antara jumlah PERDA yang diimplementasikan dengan
jumlah PERDA yang diterbitkan pada kegiatan di lapangan:
Legalisasi Kebijakan berupa Peraturan Daerah
Sebutkan jumlah dan
sumbernya
*) Sumber dana lainnya :
Hibah, Obligasi yang dimiliki
daerah, sumbangan dari
swasta / NGO, investor yang
terkait dengan
20 % terhadap total berbagai sumber anggaran pembangunan
10 - 20 % terhadap total berbagai sumber anggaran pembangunan
Sesuai dengan 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan :
Sesuai dengan 4 - 5 kebijakan Dephut
KRITERIA/INDIKATOR
Terdapat rencana yang sesuai dengan 2 - 3 kebijakan Dephut
JUMLAH I :
40 %
Sumber Dana lainnya *) :
< 10 % terhadap total berbagai sumber anggaran pembangunan
Sebutkan Nomor, Tanggal
dan Judul PERDA
(Lampirkan)tidak termasuk
Perda Retribusi bidang
kehutanan
Sesuai dengan 2 -3 kebijakan Dephut
Sesuai dengan 1 kebijakan Dephut
Jumlah Kebijakan/PERDA :
Terdapat < 3
Terdapat 5 atau lebih
Sebutkan dan lampirkan.
Sebutkan besarnya.
Sebutkan jumlahnya.
Tidaktermasuk belanja
pegawai.

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
B
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
C
a.
b.
c.
a.
b.
c.
D
a.
b.
c.
E
a.
b.
c.
IV
a.
b.
c.
a.
b.
c.
Sesuai dengan 2 -3 kebijakan Dephut
Jenis Kebijakan/SK yang berkaitan dengan teknis kehutanan :
Melakukan pelatihan 1 - 2 kali
Jumlah pelatihan usaha masyarakat di bidang kehutanan (sumber dana
APBD) dalam 1 tahun :
Terdapat 5 atau lebih
Melaksanakan pelatihan 5 jenis usaha atau lebih
Melaksanakan pelatihan 3 - 4 jenis usaha
Ratio 25 - 49 %
Implementasi Kebijakan berupa SK Kepala Dinas
Sesuai dengan 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan :
Terdapat > 5 jumlah kebijakan
Sesuai dengan 1 kebijakan Dephut
KRITERIA/INDIKATOR
Sesuai dengan 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan :
Perbandingan antara jumlah SK yang diimplementasikan degan jumlah
SK yang diterbitkan pada kegiatan di lapangan :
Legalisasi Kebijakan berupa SK/Peraturan Bupati
Sesuai dengan 4 - 5 kebijakan Dephut
Sesuai dengan 2 -3 kebijakan Dephut
Terdapat 3- 4 jumlah kebijakan
Sosialisasi Kebijakan/Peraturan Pemerintah
4 kali
Terdapat < 3 jumlah kebijakan
Respon cukup
Respon DPRD terhadap kebijakan PEMDA di bidang kehutanan
Respon kurang
JUMLAH III :
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (20 %)
Melakukan pelatihan > 5 kali
Melakukan pelatihan 3 - 5 kali
Sesuai dengan 1 kebijakan Dephut
Jenis kebijakan/ SK/Peraturan Bupati bidang kehutanan :
Terdapat 3 - 4
Terdapat < 3
Sesuai dengan 4 - 5 kebijakan Dephut
Ratio 50 - 75 %
Ratio > 75 %
Respon baik
< 2 kali
Frekuensi Sosialisasi Kebijakan/Peraturan Pemerintah Kabupaten rata-
rata per bulan :
Respon DPRD terhadap kebijakan PEMDA di bidang kehutanan *) :
2 - 4 kali
Melaksanakan pelatihan 1 - 2 jenis usaha
Jenis Pelatihan Usaha Masyarakat di bidang kehutanan (sumber dana
APBD) setiap tahun :
Sebutkan Nomor, Tanggal
dan Nama Jenis SK
(Lampirkan)
Sebutkan Nomor, Tanggal
dan Nama SK (Lampirkan)
Sebutkan
Kebijakan/Peraturan
PEMKAB yang
disosialisasikan
*) Responden Pimpinan
DPRD
Sebutkan Nomor, Tanggal
dan Nama SK (Lampirkan)
Sebutkan Nomor, Tanggal
dan Nama SK (Lampirkan)
Sebutkan pelatihan jenis
usahanya.

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
V
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
6 kali setahun
Frekuensi Kampanye Pencegahan Kebakaran Hutan/Bencana
alam/Gangguan hutan lainnya:
AKTIFITAS YANG NYATA (SUMBER DANA APBD) (25 %)
Melaksanakan Kampanye/Gerakan penanaman massal 4 - 6 kali
Melaksanakan Kampanye/Gerakan penanaman massal > 6 kali
Melaksanakan penanaman 2 -3 kegiatan
Melaksanakan penanaman 1 kegiatan
Melaksanakan penanaman > 4 kegiatan
Membentuk Kelompok Peduli Hutan dan Lingkungan :
Pemberian ijin usaha kepada 1 - 2 jenis usaha
Pemberian ijin usaha kepada > 5 jenis usaha
Memberikan bantuan dengan bunga rendah (di bawah standar
bank)
Pemberian ijin usaha kepada 3 - 4 jenis usaha
Memberikan hanya bantuan bersifat komersil *)
Membangun Kemitraan Usaha antara masyarakat dengan dunia usaha
di bidang kehutanan :
Hanya 1 upaya yang dilakukan
JUMLAH IV :
Pelayanan Usaha Masyarakat di bidang kehutanan :
Kemitraan dengan 3 - 4 mitra usaha masyarakat
50 - 100 Ha
Pelaksanaan penanaman berdasarkan jenis kegiatan (rehabilitasi
mangrove, hutan rakyat, turus jalan, hutan kota, dll)
100 Ha
Memberikan bantuan insentif
Bantuan fasiltas modal usaha di bidang kehutanan :
Kemitraan dengan > 4 mitra usaha masyarakat
Semua upaya dilakukan
Frekuensi PEMDA melakukan Kampanye Indonesia Menanam (GERHAN,
Gerakan Penghijauan, KMDM, Gerakan Bakti Penghijauan
Pemuda/GBPP, dan lainnya) dalam setahun :
Pembinaan dan fasilitasi terhadap aktifitas kearifan lokal masyarakat
adat (legalitas, dana, sarana dan prasarana) :
Hanya 2 upaya yang dilakukan
Kemitraan dengan 1 - 2 mitra usaha masyarakat
< 50 Ha
Melaksanakan Kampanye/Gerakan penanaman massal 1 - 3 kali
Luasan lahan yang ditanami tanaman kayu-kayuan selama 1 tahun
terakhir (swadaya, bukan GERHAN) :
1 - 3 kali dalam setahun
Terdapat 1 - 4 kelompok
Terdapat 5 - 10 kelompok
4 - 6 kali dalam setahun
Terdapat > 10 kelompok
*) Bantuan Komersil :
dikenakan tingkat suku
bunga yang berlaku
Sebutkan mitranya.
KRITERIA/INDIKATOR
Nilai rata-rata per tahun
Sebutkan kegiatan, waktu,
dan lokasi. Lampirkan
bukti pendukung
Sebutkan nama dan lokasi
masyarakat adat

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
Sebutkan jenis
b.
penghargaannya
c.
III REKAPITULASI NILAI
JUMLAH SKOR
NO
BOBOT
(%)
TOTAL NILAI
I
II
III
IV
V
………………………..
TIM PENILAI :
, ………………………..
1. …………………….
……………………………..
2. …………………….
……………………………..
3. …………………….
……………………………..
4. …………………….
……………………………..
Frekuensi Operasi Penertiban Hasil Hutan Illegal :
Memimpin rapat koordinasi > 4 kali dalam setahun
TOTAL NILAI :
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
AKTIFITAS YANG NYATA (SUMBER DANA APBD)
KRITERIA
ORGANISASI KELEMBAGAAN
SUMBER DANA
KEBIJAKAN/PERATURAN BIDANG KEHUTANAN
JUMLAH V :
Frekuensi Rapat Koordinasi bidang kehutanan dipimpin oleh Bupati :
KRITERIA/INDIKATOR
Tingkat kejadian bencana alam akibat kerusakan hutan :
Terjadi 1 kali
Terjadi > 1 kali
Berkurang < 50 %
4 - 6 kali dalam setahun
1 - 3 kali dalam setahun
Gangguan kerusakan dan keamanan kawasan hutan dalam 1 tahun
terakhir :
6 kali setahun
Tidak ada
Tingkat Nasional
Tingkat Propinsi
Tingkat Kabupaten
Berkurang > 50 %
Memimpin rapat koordinasi 2 - 4 kali dalam setahun
Memimpin rapat koordinasi 1 kali dalam setahun
Penghargaan dalam bidang lingkungan yang pernah diperoleh
Tidak terjadi

2009, No.63
I
DATA POKOK
1 Kota
:
2 Alamat Kantor Walikota
:
3 No. Telp/Fax.
:
4 Propinsi
:
5 Wilayah
:
a. Luas wilayah administrasi pemerintahan
:
Ha
b. Luas Kawasan Hutan
:
Ha
- Hutan Lindung
:
Ha
- Hutan Produksi
:
Ha
- Hutan Konservasi
:
Ha
c. Luas Lahan Kritis
:
Ha
- Di dalam Kawasan Hutan
:
Ha
- Di luar Kawasan Hutan
:
Ha
6 Nama Walikota
:
II
NO
SKOR
KETERANGAN
I
a.
b.
c.
Terdapat subdinas Kehutanan/Kantor Kehutanan,
a.
b.
c.
a.
b.
c.
d
Tidak terdapat tenaga
Penyuluh
a.
b.
c.
Perencanaan Pembangunan Kehutanan dalam Perencanaan
Pembangunan Daerah
KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM
KATEGORI KOTA PEDULI KEHUTANAN
UNSUR PENILAIAN
KRITERIA/INDIKATOR
ORGANISASI KELEMBAGAAN (10 %)
Lembaga Kehutanan :
Lampirkan aturan yang
mendukung
Terdapat Dinas Kehutanan dan Bapel
Terdapat Dinas Kehutanan atau Bapel
Seksi Kehutanan/Struktur Organisasi Kehutanan Berdasarkan
Fungsi Manajemen
*) Tenaga Teknis : Latar
Belakang Pendidikan
Kehutanan atau telah
mengikuti berbagai diklat
bidang kehutanan
Terdapat > 6 jabatan struktural
Terdapat 4 - 6 jabatan struktural
Terdapat < 4 jabatan struktural
Ketersediaan Tenaga Teknis Kehutanan *) yang menduduki Jabatan
Struktural Kehutanan :
Lampirkan aturan yang
mendukung
Telah mendapat SK Walikota dan ditempatkan sebagai tenaga
penyuluh
Tidak mendapat SK Walikota tapi difungsikan sebagai tenaga
penyuluh
Mendapat SK Walikota tapi tidak ditempatkan sebagai tenaga
penyuluh
Keadaaan Tenaga Fungsional Penyuluh Kehutanan :
Memperhatikan Butir II
Nomor 2
Sangat Prioritas
Prioritas
Kurang Prioritas

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
b.
c.
II
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
III
A
a.
b.
c.
a.
b.
c.
KRITERIA/INDIKATOR
Sebutkan dan lampirkan.
Terdapat rencana yang sesuai dengan 4 - 5 kebijakan Dephut
Terdapat rencana yang sesuai dengan 2 - 3 kebijakan Dephut
Terdapat rencana yang sesuai dengan 1 kebijakan Dephut
Muatan Rencana Pembangunan Kehutanan sesuai dengan 5
Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan : (1. Pemberantasan
Pencurian Kayu di Hutan Negara dan Perdagangan Kayu Illegal; 2.
Revitalisasi Sektor Kehutanan Khususnya Industri Kayu; 3.
Rehabilitasi dan Konservasi Sumber Daya Hutan; Pemberdayaan
Ekonomi Masyarakat di dalam dan di sekitar kawasan Hutan; 5.
Pemantapan Kawasan hutan) :
JUMLAH I :
SUMBER DANA (20 %)
Persentase Dana APBD Kehutanan terhadap total berbagai sumber
anggaran pembangunan kehutanan (APBN, APBD, sumber lainnya) :
Sebutkan besarnya.(tidak
termasuk belanja pegawai
40 %
20 - 40 %
< 20 %
Persentase Dana APBD untuk alokasi pembangunan kehutanan
terhadap total anggaran pembangunan kabupaten :
Sebutkan jumlahnya.
15 %
10 - 15 %
< 10 %
Persentase Dana lainnya *) :
Sebutkan jumlah dan
sumbernya
20 % terhadap total berbagai sumber anggaran pembangunan
15 - 20 % terhadap total berbagai sumber anggaran
*) Sumber dana lainnya :
Hibah, Obligasi yang dimiliki
daerah, sumbangan dari
swasta / NGO, investor yang
terkait dengan
pembangunan kehutanan
10 - 15 % terhadap total berbagai sumber anggaran
JUMLAH II :
KEBIJAKAN/PERATURAN BIDANG KEHUTANAN (25 %)
Legalisasi Kebijakan berupa Peraturan Daerah
Sebutkan Nomor, Tanggal
dan Nama PERDA
(Lampirkan)
Sesuai dengan 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan :
Sesuai dengan 4 - 5 kebijakan Dephut
Sesuai dengan 2 -3 kebijakan Dephut
Sesuai dengan 1 kebijakan Dephut
Jumlah Kebijakan/PERDA :
tidak termasuk kebijakan
perda retribusi
Terdapat 5 atau lebih
Terdapat 3 - 4
Terdapat < 3

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
b.
c.
B
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
C
a.
b.
c.
a.
b.
c.
D
a.
b.
c.
E
a.
b.
c.
Perbandingan antara jumlah PERDA yang diimplementasikan dengan
jumlah PERDA yang diterbitkan pada kegiatan di lapangan :
Ratio > 75 %
Ratio 50 - 75 %
Ratio 25 - 49 %
KRITERIA/INDIKATOR
Legalisasi Kebijakan berupa SK/Peraturan Walikota
Sesuai dengan 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan :
Sebutkan Nomor, Tanggal
dan Nama SK (Lampirkan)
Sesuai dengan 4 - 5 kebijakan Dephut
Sesuai dengan 2 -3 kebijakan Dephut
Sesuai dengan 1 kebijakan Dephut
Jumlah Kebijakan/ SK/ Peraturan Walikota bidang kehutanan:
Sebutkan Nomor, Tanggal
dan Nama SK (Lampirkan)
Terdapat 5 atau lebih
Terdapat 3 - 4
Terdapat < 3
Perbandingan antara jumlah SK yang diimplementasikan degan
jumlah SK yang diterbitkan pada kegiatan di lapangan :
Ratio > 75 %
Ratio 50 - 75 %
Ratio 25 - 49 %
Implementasi Kebijakan berupa SK Kepala Dinas
Sesuai dengan 5 Kebijakan Prioritas Departemen Kehutanan :
Sebutkan Nomor, Tanggal
dan Nama SK (Lampirkan)
Sesuai dengan 4 - 5 kebijakan Dephut
Sesuai dengan 2 -3 kebijakan Dephut
Sesuai dengan 1 kebijakan Dephut
Jumlah Kebijakan/SK yang berkaitan dengan teknis kehutanan :
Sebutkan Nomor, Tanggal
dan Nama SK (Lampirkan)
Terdapat > 5 jumlah kebijakan
Terdapat 3-5 jumlah kebijakan
Terdapat < 3 jumlah kebijakan
Sosialisasi Kebijakan/Peraturan Pemerintah Kota
4 kali
Sebutkan
Kebijakan/Peraturan
PEMKAB yang
disosialisasikan
2 - 4 kali
< 2 kali
Frekuensi Sosialisasi Kebijakan/ Peraturan Pemerintah Kota rata-rata
per bulan :
Respon DPRD terhadap kebijakan PEMDA
Respon DPRD terhadap kebijakan PEMDA di bidang kehutanan *) :
*) Responden Pimpinan
DPRD
Respon baik
Respon cukup
Respon kurang
JUMLAH III :

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
IV
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
V
a.
b.
c.
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (20 %)
Jenis Pelatihan Usaha Masyarakat di bidang kehutanan (sumber dana
APBD) setiap tahun :
KRITERIA/INDIKATOR
Sebutkan pelatihan jenis
usahanya.
Melaksanakan pelatihan 5 jenis usaha atau lebih
Melaksanakan pelatihan 3 - 4 jenis usaha
Melaksanakan pelatihan 1 - 2 jenis usaha
Jumlah pelatihan usaha masyarakat di bidang kehutanan (sumber
dana APBD) dalam 1 tahun :
Melakukan pelatihan > 5 kali
Melakukan pelatihan 3 - 5 kali
Melakukan pelatihan 1 - 2 kali
Bantuan fasiltas modal usaha di bidang kehutanan :
*) Bantuan Komersil :
dikenakan tingkat suku
bunga yang berlaku
Memberikan bantuan insentif
Memberikan bantuan dengan bunga rendah (di bawah standar
bank)
Memberikan hanya bantuan bersifat komersil *)
Pelayanan Usaha Masyarakat di bidang kehutanan :
Pemberian ijin usaha kepada > 5 jenis usaha
Pemberian ijin usaha kepada 3 - 4 jenis usaha
Pemberian ijin usaha kepada 1 - 2 jenis usaha
Membangun Kemitraan Usaha antara masyarakat dengan dunia
usaha di bidang kehutanan :
Sebutkan mitranya.
Kemitraan dengan > 4 mitra usaha masyarakat
Kemitraan dengan 3 - 4 mitra usaha masyarakat
Kemitraan dengan 1 - 2 mitra usaha masyarakat
Pembinaan dan fasilitasi terhadap aktifitas kearifan lokal masyarakat
adat (legalitas, dana, sarana dan prasarana) :
Sebutkan nama dan lokasi
masyarakat adat
Semua upaya dilakukan
Hanya 2 upaya yang dilakukan
Hanya 1 upaya yang dilakukan
Sebutkan kegiatan, waktu,
dan lokasi. Lampirkan
bukti pendukung
Melaksanakan Kampanye/Gerakan penanaman massal > 6 kali
Melaksanakan Kampanye/Gerakan penanaman massal 4 - 6 kali
Melaksanakan Kampanye/Gerakan penanaman massal 1 - 3 kali
Frekuensi PEMDA melakukan Kampanye Indonesia Menanam
(GERHAN, Gerakan Penghijauan, KMDM, Gerakan Bakti Penghijauan
Pemuda/GBPP, dan lainnya) dalam setahun :
AKTIFITAS YANG NYATA (SUMBER DANA APBD) (25 %)
JUMLAH IV :

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
KRITERIA/INDIKATOR
Luasan lahan yang ditanami tanaman kayu-kayuan dalam 1 tahun
terakhir (swadaya, bukan GERHAN) :
100 Ha
50 - 100 Ha
< 50 Ha
Pelaksanaan penanaman berdasarkan jenis kegiatan (rehabilitasi
mangrove, hutan rakyat, turus jalan, hutan kota, dll)
Melaksanakan penanaman > 4 kegiatan
Melaksanakan penanaman 2 -3 kegiatan
Melaksanakan penanaman 1 kegiatan
Frekuensi Kampanye Pencegahan Kebakaran Hutan/Bencana
alam/Gangguan hutan lainnya :
Nilai rata-rata per tahun
6 kali setahun
4 - 6 kali dalam setahun
1 - 3 kali dalam setahun
Membentuk Kelompok Peduli Hutan dan Lingkungan :
Terdapat > 10 kelompok
Terdapat 5 - 10 kelompok
Terdapat 1 - 4 kelompok
Tingkat kejadian bencana alam akibat kerusakan hutan :
Tidak terjadi
Terjadi 1 kali
Terjadi > 1 kali
Frekuensi Operasi Penertiban Hasil Hutan Illegal :
6 kali setahun
4 - 6 kali dalam setahun
1 - 3 kali dalam setahun
Gangguan kerusakan dan keamanan kawasan hutan dalam 1 tahun
terakhir :
Tidak ada
Berkurang > 50 %
Berkurang < 50 %
Frekuensi Rapat Koordinasi bidang kehutanan :
Memimpin rapat koordinasi > 4 kali dalam setahun
Memimpin rapat koordinasi 2 - 4 kali dalam setahun
Memimpin rapat koordinasi 1 kali dalam setahun
Frekuensi Kehadiran Walikota menghadiri Rapat Koordinasi bidang
kehutanan di tingkat propinsi/pusat :
Kehadiran > 4 kali setahun
Kehadiran 2 - 4 kali setahun
Kehadiran 1 kali setahun

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
Sebutkan jenis
b.
penghargaannya
c.
III
NO
JUMLAH SKOR
BOBOT
(%)
TOTAL NILAI
I
II
III
IV
V
………………………..
, ………………………..
TIM PENILAI :
1. …………………….
……………………………..
2. …………………….
……………………………..
3. …………………….
……………………………..
4. …………………….
……………………………..
KRITERIA/INDIKATOR
Penghargaan dalam bidang lingkungan yang pernah diperoleh
pemerintah kota:
Tingkat Nasional
Tingkat Propinsi
Tingkat Kabupaten
JUMLAH V :
REKAPITULASI NILAI
KRITERIA
ORGANISASI KELEMBAGAAN
TOTAL NILAI :
SUMBER DANA
KEBIJAKAN/PERATURAN BIDANG KEHUTANAN
SELAMA MASA JABATAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
AKTIFITAS YANG NYATA (SUMBER DANA APBD)

2009, No.63
I
DATA POKOK
1 Desa/Kelurahan
:
2 Kecamatan
:
3 Kabupaten/Kota
:
4 Propinsi
:
5 No. Telp./HP yang dapat dihubungi
:
6 Wilayah Desa/Kelurahan
a. Luas wilayah administrasi pemerintahan
:
b. Luas Kawasan Hutan
:
Ha
c. Luas Lahan Kritis
:
Ha
- Di dalam Kawasan Hutan
:
Ha
- Di luar Kawasan Hutan
:
Ha
7 Nama Kepala Desa/Lurah
:
II
UNSUR PENILAIAN
NO
SKOR
KETERANGAN
I
A
a.
b.
c.
1 peraturan
a.
b.
c.
1 - 2 aturan/norma
a.
b.
c.
Diputuskan berdasarkan hasil rapat aparat desa/kelurahan
a.
b.
a.
b.
c.
3 peraturan
Sosialisasi bukan oleh Kades dan perangkatnya
2 - 3 peraturan
Melalui MUSBANGDES bersama-sama seluruh perangkat desa
5 aturan/norma
3 - 5 aturan/norma
Formal dan informal melalui pertemuan rutin dengan warga
masyarakat, pertemuan keagamaan, kunjungan ke rumah warga
masyarakat, dan lainnya
Hanya formal di kantor desa/kelurahan
KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM
KATEGORI DESA/KELURAHAN PEDULI KEHUTANAN
KRITERIA/INDIKATOR
Peraturan Yang Mendukung Pembangunan Kehutanan
KELEMBAGAAN (15 %)
Melalui rapat yang dihadiri beberapa perangkat desa
Dilakukan secara rutin 1 X sebulan
Dilakukan mengikuti jadwal yang telah dibuat
Tidak terjadwal, dilakukan secara insidentil
Jumlah aturan desa tertulis yang berkaitan dengan kegiatan
pembangunan kehutanan yang dibuat selama menjabat Kepala
Desa/Lurah :
Jumlah aturan desa tidak tertulis/norma/kesepakatanberkaitan dengan
pembangunan kehutanan yang dibuat selama menjabat Kepala
Desa/Lurah :
Proses pembuatan aturan desa :
Frekuensi sosialisasi aturan desa kepada masyarakat :
Sosialisasi peraturan desa dilakukan dalam bentuk :

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
b.
c.
B
a.
b.
c.
a.
b.
c.
II
A
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
B
a.
b.
c.
a.
b.
c.
Terdapat tokoh masyarakat/warga desa yang memahami bidang
kehutanan
PERENCANAAN & DANA PEMBANGUNAN DESA (10 %)
Jumlah Organisasi Non Fomral (seperti : Forum-forum kespakatan dan
lainnya) :
2 - 5 organisasi / kelompok
Kepala Desa
2 - 5 organisasi / kelompok
1 organisai / kelompok
3 orang
2 - 3 orang
Tersedia 1 orang
KRITERIA/INDIKATOR
5 organisasi / kelompok
< 10 %
Proses PRA dan Musyawarah Pembanguan Desa (MUSBANGDES)
Musyawarah Pembanguan Desa (MUSBANGDES)
Hanya ditetapkan oleh aparat desa
Perencanaan Pembangunan Desa yang terkait bidang kehutanan disahkan
oleh :
Ada, tapi tidak disahkan
10 - 30 % anggaran belanja desa
Prosentase muatan aktifitas bidang kehutanan dalam perencanaan
pembangunan desa :
30 %
10 - 30 %
30 % anggaran belanja desa
Swadaya Murni Masyarakat
< 10 % anggaran belanja desa
Dana Pembangunan Desa Untuk Bidang Kehutanan
Swadaya dan APBD
Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan Kepala Desa
Sumber dana pembangunan di tingkat desa
APBD atau lainnya
5 organisasi / kelompok
Perencanaan
Proses Prencanaan dilakukan melalui :
Organisasi/Kelompok Yang Mendukung Pembangunan di
Desa/Kelurahan
Jumlah organisasi formal (seperti : Kelompok Tani Hutan, LKMD, LSM,
DPD, dll) :
1 organisai / kelompok
JUMLAH I :
Prosentase pendanaan untuk kegiatan pembangunan kehutanan :
JUMLAH II :

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
III
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
IV
a.
b.
c.
Sebutkan jenis usahanya
dan nama mitra atau
sponsor/donatur
*) Bantuan Komersil :
dikenakan tingkat suku
bunga yang berlaku
Sebutkan mitranya.
Sebutkan bukti-buktinya
Sebutkan jenis pelatihan
dan lampirkan bukti
pendukungnya
Sebutkan jenis pelatihan
dan lampirkan bukti
pendukungnya
4 jenis pelatihan
Memberikan bantuan dengan bunga rendah (di bawah standar bank)
Memberikan hanya bantuan bersifat komersil *)
Membangun kemitraan usaha antara masyarakat dengan dunia usaha di
bidang kehutanan :
3 - 5 kali
1 - 2 kali
Upaya desa dalam menjaring modal usaha di bidang kehutanan (insentif
dan lunak) :
3 - 4 jenis pelatihan
1 - 2 jenis pelatihan
Lingkup Kabupaten
Lingkup Kecamatan
Diterapkan oleh > 5 kelompok
Diterapkan oleh 2 - 5 kelompok
Jumlah pelatihan yang diikuti warga/tokoh/kepala desa dalam Bidang
Kehutanan dalam 5 tahun terakhir :
4 jenis pelatihan
Kemitraan dengan > 4 mitra usaha masyarakat
5 kali
1 - 2 jenis pelatihan
Tingkat penerapan hasil pelatihan yang diikuti oleh warga/tokoh/kepala
desa dalam 5 tahun terakhir :
JUMLAH III :
3 kali / kelompok
Jumlah jenis pelatihan yang diikuti warga/kepala/tokoh desa dan telah
diterapkan oleh masyarakat dalam 5 tahun terakhir :
3 - 4 jenis pelatihan
Diterapkan oleh 1 kelompok
Lingkup Propinsi
Bantuan fasiltas modal usaha di bidang kehutanan :
Memberikan bantuan insentif
Kemitraan dengan 3 - 4 mitra usaha masyarakat
Kemitraan dengan 1 - 2 mitra usaha masyarakat
Frekuensi pembinaan pemerintah desa terhadap Kelompok Tani Hutan
dalam setahun :
2 - 3 kali / kelompok
1 kali / kelompok
Melaksanakan penanaman > 2 kali
Melaksanakan penanaman 2 kali
Melaksanakan penanaman 1 kali
AKTIFITAS YANG NYATA DI BIDANG KEHUTANAN (25 %)
Melibatkan masyarakat dalam kegiatan Rehabilitasi Hutan dan Lahan
(tidak terkait GERHAN) dalam setahun :
KRITERIA/INDIKATOR
PENINGKATAN KETRAMPILAN DAN PENGUATAN USAHA DI
BIDANG KEHUTANAN (25 %)
Jenis pelatihan yang diikuti warga/kepala desa/tokoh
masyarakat/kelompok dalam Bidang Kehutanan dalam 5 tahun terakhir :

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
V
a.
b.
c.
a.
b.
c.
VI
a.
b.
c.
a.
b.
c.
*) Bukan pemenang
lomba PKA. Sebutkan
jenis penghargaannya
Sebutkan jenis dan
tahunnya
3 kelompok
KONDISI LINGKUNGAN DESA (10 %)
Tidak terdapat tanaman kehutanan
Penataan Wilayah Desa khususnya penataan tanaman kehutanan :
Gubernus / Bupati LSM Nasional
2 - 5 Ha
JUMLAH IV :
2 - 3 kelompok
1 kelompok
Luas Penanaman tanaman kayu-kayuan secara swadaya yang dilakukan
oleh masyarakat :
5 Ha
Pernah mendapat penghargaan *) kehutanan atau lingkungan hidup dari :
Presiden / Menteri / LSM Internasional
Jumlah Kelompok Masyarakat yang telah melaksanakan pembibitan
tanaman kayu-kayuan secara swadaya :
KRITERIA/INDIKATOR
Dinas Propinsi / Kabupaten / Kota / LSM Lokal
Berapa kali mendapat penghargaan :
Terdapat tanaman kayu-kayuan dan tidak teratur
JUMLAH V :
3 kali
2 - 3 kali
1 kali
1 kasus
Bersih
Kebersihan Lingkungan Desa
Kurang bersih
Terdapat tanaman kayu-kayuan yang teratur
Sangat bersih dan asri
< 2 Ha
Jumlah jenis kegiatan pembangunan kehutanan selain kegiatan
rehabillitasi hutan dan lahan (kegiatan konservasi atau kegiatan
pencegahan illegal logging atau kegiatan pencegahan kebakaran hutan
atau industri kehutanan dan lainnya) :
PRESTASI DESA (15 %)
Jumlah kasus gangguan keamanan dan kerusakan kawasan hutan yang
berhasil diatasi selama 5 tahun terakhir :
5 kasus
2 - 5 kasus
4 jenis kegiatan
2- 4 jenis kegiatan
1 jenis

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
b.
c.
III
NO
JUMLAH SKOR
BOBO
T (%)
TOTAL NILAI
I
II
III
IV
V
VI
………………………..
, ………………………..
TIM PENILAI :
1. …………………….
……………………………..
2. …………………….
……………………………..
3. …………………….
……………………………..
4. …………………….
……………………………..
REKAPITULASI NILAI
50 %
KONDISI LINGKUNGAN DESA
TOTAL NILAI :
AKTIFITAS YANG NYATA DI BIDANG KEHUTANAN
PRESTASI
KRITERIA
KELEMBAGAAN
PERENCANAAN DAN SUMBER DANA PEMBANGUNAN
DESA
PENINGKATAN KETRAMPILAN DAN PENGUATAN
USAHA DI BIDANG KEHUTANAN
JUMLAH VI :
25 - 50 %
Prosentase tanaman kayu-kayuan yang ditanam di pekarangan rumah
penduduk :
< 25 %
KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63

2009, No.63
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : P.25/Menhut-II/2009
TANGGAL : 3 April 2009
I
DATA POKOK
1 Nama (lengkap dengan gelar)
:
2 Tempat Tinggal / Alamat
: (dibuktikan dengan foto copy KTP)
a. Desa / Kelurahan
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaten/Kota
:
d. Propinsi
:
e. Nomor Telp./HP
:
3 Nomor Kader
:
4 Instansi Pembina Teknis
: Balai KSDA / Balai TN
II
UNSUR PENILAIAN
NO
SKOR
KETERANGAN
I
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
II
a.
b.
c.
JUMLAH I :
2 kali
1 kali
PEMBERIAN INFORMASI DAN PENYULUHAN (25 %)
Kelengkapan Administrasi (Dokumen Laporan, Administrasi, Dokumentasi
) :
Lengkap (ada 3 dari 3 unsur)
Sedang (ada 2 dari 3 unsur)
Kurang (ada 1 dari 3 unsur)
Pertemuan dengan instansi terkait per tahun :
2 kali
Pertemuan dengan FK3I (Forum Komunikasi Kader Konservasi Indonesia)
Pusat dan Daerah :
2 kali
1 kali
1 tahun
2 kali
Pertemuan Intern Kader Konservasi per tahun :
2 kali
2 kali
1 kali
Menyelenggarakan bersama sponsor
Sebutkan nama
kegiatan, waktu dan
tempat pelaksanaan, dll.
Lampirkan bukti dan
foto dokumentasi.
KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM
KATEGORI KADER KONSERVASI ALAM
KRITERIA/INDIKATOR
Masa Kerja / Waktu setelah pelantikan :
ADMINISTRASI (10 %)
3 tahun
2 - 3 tahun
Inisiatif :
Menyelenggarakan sendiri
Menyelenggarakan bersama kelompok lain
Sebutkan :
Sebutkan :
Sebutkan :
Sebutkan :
Sebutkan :

2009, No.63
a.
b.
c.
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
III
A
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
2 kali
2 kali
Tidak dikirim / dipakai sendiri
JUMLAH II :
Swadana
UPT Pembina (Balai KSDA / Balai TN) dan Sponsor
Salah satu dari unsur butir a
Distribusi laporan dikirim kepada :
Sebutkan nama
kegiatan, waktu dan
tempat pelaksanaan, dll.
Lampirkan bukti dan
foto dokumentasi.
< 5 orang
Swadana
1 kali
Banyaknya bakti masyarakat yang dilaksanakan per tahun :
Laporan dibuat tapi tidak di kirim
Organisasi lain
Pelaporan :
Laporan di buat dan dikirim kepada UPT Pembina (Balai KSDA/ Balai
TN)
5 - 15 orang
Perlindungan (seperti : patroli, pengendalian dalkar, dll)
Masyarakat di luar butir a dan b di atas
Sumber Dana :
Sponsor/mitra
Swadana dan sponsor/mitra
Asal Peserta :
Masyarakat sekitar hutan / kader konservasi
PARTISIPASI BIDANG KSDAHE (25 %)
Jumlah Peserta :
15 orang
5 kali
2 - 5 kali
1 kali
KRITERIA/INDIKATOR
Banyaknya kegiatan per tahun :
Jumlah Peserta :
30 orang
10 - 30 orang
< 10 orang
Sumber Dana :
Sponsor/mitra
Swadana dan Sponsor/mitra
Jenis kegiatan (Perlindungan, Pengawetan dan Pemanfaatan) :
3 unsur tersebut di atas
2 unsur tersebut di atas
1 unsur tersebut di atas

2009, No.63
B
a.
b.
c.
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
C
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
JUMLAH III. C :
Asal Peserta :
Pelaporan :
Laporan di buat dan dikirim kepada UPT Pembina (Balai KSDA/ Balai
Laporan dibuat tapi tidak di kirim
Masyarakat sekitar hutan / kader konservasi
Organisasi lain
Masyarakat di luar butir a dan b di atas
Sumber Dana :
Sponsor
Swadana dan sponsor
10 orang
5 - 10 orang
< 5 orang
Jumlah Peserta :
Pemanfaatan (seperti : jasa lingkungan dan non kayu)
Pelaporan :
Laporan di buat dan dikirim kepada UPT Pembina (Balai KSDA/ Balai
Laporan dibuat tapi tidak di kirim
Asal Peserta :
Masyarakat sekitar hutan / kader konservasi
Sebutkan nama
kegiatan, waktu dan
tempat pelaksanaan, dll.
Lampirkan bukti dan
foto dokumentasi.
Sebutkan nama
kegiatan, waktu dan
tempat pelaksanaan, dll.
Lampirkan bukti dan
foto dokumentasi.
Swadana
Banyaknya bakti masyarakat yang dilaksanakan per tahun :
2 kali
2 kali
1 kali
Organisasi lain
Masyarakat di luar butir a dan b di atas
2 kali
2 kali
1 kali
Swadana dan sponsor/mitra
Swadana
Banyaknya bakti masyarakat yang dilaksanakan per tahun :
5 - 1o orang
Sumber Dana :
Sponsor/mitra
< 5 orang
Pengawetan (seperti : Penelitian/observasi, karya tulis, dll)
10 orang
Jumlah Peserta :
KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63
IV
a.
Menyelanggarakan sendiri
b.
Menyelenggarakan bersama kelompok lain
c.
Menyelenggarakan bersama sponsor/mitra/instansi pemerintah
a.
b.
c.
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
V
A
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
B
a.
b.
c.
Lampirkan bukti dan
foto pendukung
Pendidikan dan Latihan :
Jenis Kegiatan Pelatihan yang diikuti (perlindungan, Pengawetan dan
Bertambahnya kader konservasi binaan 2 - 5 orang per tahun
Manfaat kegiatan :
Bertambahnya kader konservasi binaan 1 orang per tahun
2 - 3 kali
Bertambahnya kader konservasi binaan > 5 orang per tahun
Prestasi
Sebutkan nama
penghargaan, waktu dan
tempat, dll.
Tingkat Nasional
Tingkat Propinsi
Tingkat Kabupaten/Kota
1 kali
Penghargaan :
2 unsur tersebut di atas
1 unsur tersebut di atas
JUMLAH IV :
Banyaknya prestasi :
3 kali
Masyarakat di luar butir a dan b di atas
Jenis Kegiatan Pelatihan (Perlindungan, Pengawetan dan Pemanfaatan) :
3 unsur tersebut di atas
Asal Peserta :
Masyarakat sekitar hutan / kader konservasi
Organisasi lain
Banyaknya kegiatan pelatihan yang diselenggarakan per tahun :
2 kali
2 kali
1 kali
Sponsor/mitra
Swadana dan sponsor/mitra
Swadana
KRITERIA/INDIKATOR
Jumlah Peserta :
50 orang
PELATIHAN MASYARAKAT (15 %)
Inisiatif :
25 - 50 orang
< 25 orang
Sebutkan nama
kegiatan, waktu dan
tempat pelaksanaan, dll.
Lampirkan bukti dan
foto dokumentasi.
Sumber Dana :
PRESTASI DAN DIKLAT (15 %)
3 Unsur tersebut di atas
2 Unsur tersebut di atas
1 Unsur tersebut di atas
Sebutkan nama diklat,
waktu dan tempat.
Lampirkan bukti dan
foto pendukung

2009, No.63
a.
b.
c.
VI
a.
b.
c.
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
III
NO
JUMLAH SKOR
BOBO
T (%)
TOTAL NILAI
I
II
III
IV
V
VI
………………………..
, ………………………..
TIM PENILAI :
1. …………………….
……………………………….
2. …………………….
……………………………….
3. …………………….
……………………………….
4. …………………….
……………………………….
2 - 3 kali
1 kali
KRITERIA/INDIKATOR
JUMLAH V :
Banyak kegiatan pelatihan yang diikuti per tahun :
3 kali
KEGIATAN PENUNJANG
Inisiatif :
Jumlah Kegiatan :
3 kegiatan
TOTAL NILAI :
PELATIHAN MASYARAKAT
PRESTASI DAN DIKLAT
KRITERIA
ADMINISTRASI
PEMBERIAN INFORMASI DAN PENYULUHAN
PARTISIPASI BIDANG KSDAHE
KEGIATAN PENUNJANG (10 %)
Sumber Dana :
Sponsor/mitra
Di luar kawasan konservasi
Tujuan Kegiatan :
Menitikberatkan pada pengembangan ekonomi produktif bidang
kehutanan/pemberdayaan masyarakat
Meningkatkan pengembangan ekonomi produktif non kehutanan
Bukan a dan b di atas
Swadana
Menyelenggarakan sendiri
Menyelenggarakan bersama kelompok lain
Menyelenggarakan bersama sponsor/mitra/instansi pemerintah
Lokasi Kegiatan :
Di dalam kawasan konservasi
Di sekitar kawasan konservasi
2 - 3 kegiatan
Hanya 1 kegiatan
REKAPITULASI NILAI
JUMLAH VI :
Swadana dan sponsor/mitra

2009, No.63
I
DATA POKOK
1 Nama KPA
:
2 Nama Ketua
:
2 Alamat Sekretariat
:
a. Desa / Kelurahan
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaten/Kota
:
d. Propinsi
:
e. No. Telp./HP/Fax
:
3 Instansi Pembina Teknis
: Balai KSDA / Balai TN
II
UNSUR PENILAIAN
NO
SKOR
KETERANGAN
I
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
Sebutkan :
Sebutkan :
Sebutkan :
Lampirkan Hasil
Pertemuan
Sebutkan instansinya
dan lampirkan hasil
pertemuan
Hanya ada 2 diantara huruf b
Jumlah anggota yang aktif :
50 orang
KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM
KATEGORI KELOMPOK PECINTA ALAM
KRITERIA/INDIKATOR
Landasan Kerja :
ORGANISASI DAN ADMINISTRASI (10 %)
Sebutkan :
Ada Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Rencana Jangka
Panjang, Rencana Jangka Menengah dan Rencana Kerja Tahunan
Ada Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, dan Rencana Kerja
Tahunan
3 - 5 tahun
Kepengurusan :
Ada Pelindung, Penasehat, Ketua, Sekretaris, Bendahara, Seksi dan
Pembantu Umum
Ketua, Sekretaris, Bendahara dan Seksi
Ketua, Sekretaris, Bendahara saja atau Seksi saja
Umur Berdirinya Kelompok :
5 tahun
< 3 tahun
Pertemuan Intern Organisasi :
Teratur paling sedikit 2 bulan sekali
Teratur paling sedikit 3 bulan sekali
Tidak teratur / > 3 bulan sekali
Teratur paling sedikit 3 bulan sekali
Ada : 1). Buku Nama Anggota, 2). Buku Nomor Induk Anggota, 3).
Buku Agenda Surat, 4). Buku Ekspedisi, 5). Arsip Surat, 6). Laporan
Bulanan/Tahunan, 7). Laporan Kegiatan Lapangan
Bila tersedia 4 dari 7 buku/laporan tersebut di atas
Lampirkan daftar
anggota
Pertemuan dengan Instanis Terkait :
Teratur paling sedikit 2 bulan sekali
30 - 50 orang
< 30 orang
Bila tersedia kurang 4 dari 7 buku/laporan tersebut di atas
Tidak teratur / > 3 bulan sekali
Administrasi Sekretariat :
JUMLAH I :

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
II
A
A.1.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
A.2
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
Lampirkan daftar
peserta dan
dokumentasi
Banyaknya kegiatan per tahun :
2 kali
Luar Propinsi
Dalam Propinisi
Kota Asal KPA
Swadana dan Sponsor/mitra
Lampirkan bukti dan
foto pendukung
Inisiatif :
Menyelenggarakan bersama kelompok lain
Sebagai peserta yang diselenggarakan kelompok lain
Sebutkan nama
kelompoknya
Salah satu dari huruf a di atas
Sponsor/mitra
AKTIFITAS
Swadana
100 orang
50 - 100 orang
< 50 orang
Banyaknya kegiatan per tahun : (agar dirinci per inisiatif, sendiri, atau
dengan kelompok lain)
Keragaman Sasaran Ceramah :
Masyarakat, Pelajar SMP/SMA dan Mahasiswa
2 dari point a di atas
Sumber Dana :
Inisiatif :
Lomba Foto/Lukis/Lomba Lainnya
Swadana
Pemberian Informasi dan Penyuluhan (25 %)
Ceramah
Menyelenggarakan sendiri
Sponsor/mitra
Jumlah Peserata :
Menyelenggarakan bersama kelompok lain
KRITERIA/INDIKATOR
Swadana dan Sponsor/mitra
2 kali
2 kali
1 kali
Menyelenggarakan sendiri
Sebagai peserta yang diselenggarakan kelompok lain
Jumlah Peserata :
50 orang
25 - 50 orang
< 25 orang
Asal Peserta
2 kali
1 kali
Sumber Dana :

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
A.3
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
B
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
Lampirkan bukti dan
foto pendukung
Lampirkan daftar
peserta dan
dokumentasi
Sebutkan nama
pelatihan, waktu dan
tempat pelaksanaan, dll.
Kegiatan Pameran atau Kegiatan Lainnya
KRITERIA/INDIKATOR
Lama Kegiatan :
Tingkat :
Tingkat Nasional
Tingkat Propinsi
Tingkat Kabupaten
10 - 20 orang
< 10 orang
Asal Peserta
Rata-rata peserta tiap kegiatan pendidikan dan latihan :
20 orang
Inisiatif :
Luar Propinsi
Dalam Propinisi
Kota Asal KPA
Lama Kegiatan :
3 hari
2 - 3 hari
< 2 hari
Banyak kegiatan per tahun :
2 kali
2 kali
1 kali
Sumber Dana :
Sponsor/mitra
Swadana dan Sponsor/mitra
Swadana
JUMLAH B :
Hanya 2 hari
2 hari
Sumber Dana :
2 kali
1 kali
2 kali
Banyak kegiatan per tahun :
< 2 hari
Sponsor/mitra
Swadana dan Sponsor/mitra
Swadana
Sebagai peserta yang diselenggarakan organisasi lain
JUMLAH A :
Menyelenggarakan bersama organisasi lain
Menyelenggarakan sendiri
Pendidikan dan Latihan (10 %)

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
C
C.1.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
C.2.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
Sumber Dana :
Sponsor/mitra
Swadana dan Sponsor/mitra
Swadana
2 kali
2 kali
1 kali
Sumber Dana :
1 kali
Menyelenggarakan bersama kelompok lain
Menyelenggarakan sendiri
25 - 50 orang
Perlindungan (seperti : patroli, pengendalian dalkar, dll)
KRITERIA/INDIKATOR
2 kali
2 kali
Banyak kegiatan per tahun :
Sebagai peserta yang diselenggarakan kelompok lain
Jumlah Peserata :
< 25 orang
Inisiatif :
50 orang
Partisipasi Dalam Bidang KSDAHE (25 %)
Diikuti masyarakat dan KPA / Organisasi lain
Diikuti kelompok / organisasi lain
Asal Peserta :
Diikuti oleh anggota / organisasi sendiri
Swadana dan Sponsor/mitra
Swadana
Pengawetan (seperti : Penelitian/observasi, karya tulis, dll)
Inisiatif :
Menyelenggarakan bersama kelompok lain
Menyelenggarakan sendiri
Asal Peserta :
Diikuti masyarakat dan KPA / Organisasi lain
Diikuti kelompok / organisasi lain
Diikuti oleh anggota / organisasi sendiri
Banyak kegiatan per tahun :
Sponsor/mitra
Sebagai peserta yang diselenggarakan kelompok lain
Jumlah Peserata :
50 orang
25 - 50 orang
< 25 orang

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
C.3.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
III
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
IV
Jumlah Kelompok Binaan (sertakan bukti dari yang berwenang)
a
b.
c.
a.
b.
c.
Sebutkan jenis
lombanya dan kapan
Sebutkan nama
kelompok binaan
Lampirkan bukti dan
foto dokumentasi
Sebutkan nama
penghargaan dan kapan
Kelompok aktif > 75 %
Kelompok aktif 50 - 75 %
Kelompok aktif < 50 %
2 kali
2 kali
Sponsor/mitra
Swadana dan Sponsor/mitra
Tidak berhubungan dengan hal tersebut di atas
Tingkat Kabupaten/Kota
1 kelompok
Jenis Prestasi :
Berhubungan dengan konservasi sumberdaya alam dan lingkungan
hidup
Berhubungan dengan konservasi sumberdaya alam atau lingkungan
hidup saja
Penghargaan :
Tingkat Nasional
Tingkat Propinsi
Menyelenggarakan bersama kelompok lain
KRITERIA/INDIKATOR
Pemanfaatan (seperti : Jasa Lingkungan dan Non kayu)
PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI KELOMPOK (10 %)
Menyelenggarakan sendiri
Sebagai peserta yang diselenggarakan kelompok lain
Swadana
JUMLAH C :
Lokasi :
Banyaknya kegiatan per tahun :
1 kali
Inisiatif :
Banyaknya Prestasi :
3 kali
2 - 3 kali
1 kali
JUMLAH III :
KELOMPOK BINAAN (20 %)
3 kelompok
Keaktifan Kelompok Binaan :
2 - 3 kelompok
Sumber Dana :
Dalam kawasan konservasi
Di sekitar kawasan konservasi
Di luar kawasan konservasi

2009, No.63
NO
SKOR
KETERANGAN
a.
b.
c.
a.
b.
c.
III
NO
JUMLAH SKOR
BOBO
T (%)
TOTAL NILAI
I
II
A.
B.
C.
III
IV
………………………..
, ………………………..
TIM PENILAI :
1. …………………….
……………………………..
2. …………………….
……………………………..
3. …………………….
……………………………..
4. …………………….
……………………………..
Sebutkan prestasinya
dan kapan
REKAPITULASI NILAI
JUMLAH IV :
Tingkat Propinsi
Tingkat Kabupaten/Kota
Tingkat Kecamatan
Kelompok
Prestasi Kelompok Binaan :
Sumber Dana :
Sponsor/mitra
Kelompok dan Sponsor/mitra
KRITERIA/INDIKATOR
Partisipasi Bidang KSDAHE
TOTAL NILAI :
KELOMPOK BINAAN
KRITERIA
ORGANISASI DAN ADMINITRASI
AKTIFITAS
PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI KELOMPOK
Pemberian Informasi dan Penyuluhan
Pendidikan dan Latihan

MENTERI KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA

H.M.S. KABAN

2009, No.63
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : P. 25/Menhut-II/2009
TANGGAL : 3 April 2009
KRITERIA DAN BOBOT MONITORING EVALUASI PHBM PLUS
KATEGORI ADMINISTRATUR
I
DATA POKOK
1 Nama
:
2 Jabatan
:
3 Unit Kerja
:
4 Alamat Unit Kerja/Telp
:
5 Wilayah Kerja
KPH
:
6 Masa Kerja
:
II
UNSUR PENILAIAN
NO. KRITERIA/INDIKATOR
SKOR
KET
A
Fisik/Lingkungan (Bobot 20%)
1 Pembagian Hutan Pangkuan Hutan
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
2 Peta Hutan Pangkuan Desa
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
3 Inventarisasi Potensi Sumberdaya Hutan
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
4 Administrasi Inventarisasi Potensi Desa
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
5 Pembuatan Rencana Kegiatan PHBM
-
Tidak lengkap (< 30%)
-
Sebagian (30% - 70%)
-
Lengkap (> 70%)
6 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan
dengan PHBM dari Perhutani
-
Tidak terdokumentasi
-
Terdokumentasi sebagian
-
Dokumentasi lengkap
7 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan
dengan PHBM dari luar Perhutani
-
Tidak terdokumentasi
-
Terdokumentasi sebagian
-
Dokumentasi lengkap
8 Ruang/kantor PHBM
-
Tidak ada sekretariat
-
Ada, administrasi tidak lengkap
-
Ada, administrasi lengkap
9 Petugas PHBM
-
Sedikit (hanya ada KSS PHBM)
-
Sedang (ada KSS PHBM dan fasilitator)
-
Lengkap (semua terlibat, minimal KSS PHBM,
fasilitator, korman, TPM/PLPS
10 Tim sukses/pokja PHBM
-
Tidak dibentuk
-
Dibentuk tapi tidak membuat rencana kerja dan tidak melaksanakan
-
Dibentuk, membuat rencana kerja dan melaksanakan

2009, No.63
NO KRITERIA/INDIKATOR
SKOR
KET
11 Kegiatan yang sudah dikerjasamakan
-
Tidak ada yang dikerjasamakan dengan LMDH
-
Ada, kurang dari 5 jenis kegiatan yang dikerjasamakan
dengan LMDH
-
Ada, lebih dari 5 jenis kegiatan yang dikerjasamakan
dengan LMDH
JUMLAH A
B
SOSIAL (Bobot 50%)
1 Sosialisasi Internal
-
Dilaksanakan pada tingkat asper ke atas
-
Dilaksanakan pada tingkat mantri ke atas
-
Dilaksanakan pada tingkat mandor ke atas
2 Sosialisasi Eksternal
-
Dilaksanakan pada tingkat Kabupaten
-
Dilaksanakan pada tingkat Kecamatan
-
Dilaksanakan pada tingkat Desa
3 Jumlah Desa yang Sudah Tersosialisasi dari Seluruh
desa hutan
-
< 40% dari jumlah desa hutan
-
40% - 60% dari jumlah desa hutan
-
60% dari jumlah desa hutan
4 Dialog Multipihak Tingkat Kabupaten/KPH
-
Belum pernah dilaksanakan
-
1 - 3 kali dalam setahun
-
3 kali dalam setahun
5 Dialog Multipihak Tingkat Kecamatan
-
0 - 2 kali dalam setahun
-
3 - 4 kali dalam setahun
-
? 5 kali dalam setahun
6 Dialog Multipihak Tingkat Desa
-
0 - 2 kali dalam setahun
-
3 - 4 kali dalam setahun
-
? 5 kali dalam setahun
7 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kabupaten
-
Belum terbentuk
-
Sudah dibentuk, pasif
-
Sudah dibentuk, aktif
8 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kecamatan
-
Belum terbentuk
-
Sudah dibentuk, pasif
-
Sudah dibentuk, aktif
9 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Desa
-
Belum terbentuk
-
Sudah dibentuk, pasif
-
Sudah dibentuk, aktif
10 Kelembagaan MDH
-
Sudah dibentuk (< 40%)
-
Sudah dibentuk (40% - 60%)
-
Sudah dibentuk (> 60%)
11 Penyusunan Renstra
-
Belum disusun sama sekali
-
Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%
-
Sudah disusun semua LMDH (> 80%)

2009, No.63

NO KRITERIA/INDIKATOR
SKOR
KET

12 APBB/APBN untuk Kegiatan PHBM
-
Belum ada
-
Sudah ada, tidak rutin
-
Sudah ada, rutin
13 Pembuatan Perjanjian Kerjasama
-
Belum disusun sama sekali
-
Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%
-
Sudah disusun semua LMDH (> 80%)
14 Aspek Legal Perjanjian Kerjasama
-
Belum dinotariskan
-
Sudah dinotariskan sebagian (< 50%)
-
Sudah dinotariskan > 50%
15 Jejaring PHBM
-
Belum ada
-
Ada, baru tingkat Kecamatan/Kabupaten
-
Sudah tingkat propinsi dan nasional/internasional
16 Tingkat Pendidikan Masyarakat
-
50% tidak tamat SD dari usia sekolah
-
30% - 50% tidak tamat SD dari usia sekolah
-
< 30% tidak tamat SD dari usia sekolah
17 Frekuensi Pertemuan Forum Komunikasi
Tingkat Kabupaten
-
< 3 kali dalam setahun
-
3 - 5 kali dalam setahun
-
5 kali dalam setahun
JUMLAH B
C
EKONOMI
1 Pendapatan per kapita
-
Miskin (Beras < 320 kg/org/thn)
-
Prasejahtera (Beras 320 - 700 kg/org/thn)
-
Sejahtera (Beras > 700 kg/org/thn)
2 Kontribusi atau Penambahan Pendapatan MDH
per Kapita pertahun dari berbagai
-
Tidak ada peningkatan
-
Meningkat 5% - 10%
-
Meningkat > 10%
3 Bagi Hasil Hutan Kayu Kepada Lembaga/Kelompok
per Tahun
-
< Rp. 50 juta/tahun
Sebutkan realisasi 3 th
-
Rp. 10 juta - Rp. 20 juta/tahun
terakhir
-
Rp. 20 juta/per tahun
4 Bagi Hasil Hutan Non Kayu dan Lainnya
-
< Rp. 10 juta/tahun
Sebutkan realisasi 3 th
-
Rp. 50 juta - Rp. 100 juta/tahun
terakhir
-
Rp. 100 juta/per tahun
5 Usaha Produktif
a. Jumlah jenis usaha
-
< 5 jenis usaha
Sebutkan jenis dan
-
5 - 10 jenis usaha
LMDH Unggulan
-
10 jenis usaha
b. Pemasaran
-
Lemah (tingkat desa/kecamatan)
-
Sedang (tingkat Kabupaten dalam 1 propinsi)

2009, No.63
SKOR
KET
-
Kuat (tingkat propinsi/nasional)
c. Sumber Permodalan
-
Iuran anggota, hasil usaha dan sharing
-
Iuran anggota, hasil usaha, sharing dan bantuan pihak lain
-
Iuran anggota, hasil usaha, sharing, bantuan pihak lain dan
pinjaman
6 Produksi Palawija dalam Ketahanan Pangan
- < 30 ton/tahun
- 30 - 50 ton/tahun
- > 50 ton/tahun
JUMLAH C
JUMLAH A + B + C
REKAPITULASI NILAI
JUMLAH SKOR
BOBOT (%)
TOTAL NILAI
1 Fisik
2 Sosial
3 Ekonomi
TIM PENILAI,
1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
3. ……………………………………..
4. …………………………………….
NO
KRITERIA/INDIKATOR
KRITERIA
NO

2009, No.63
KRITERIA DAN BOBOT MONITORING EVALUASI PHBM PLUS
KATEGORI ASPER/KBKPH
I
DATA POKOK
1 Nama
:
2 Jabatan
:
3 Unit Kerja
:
4 Alamat Unit Kerja/Telp
:
5 Wilayah Kerja
a.
BKPH
:
b.
KPH
:
6 Masa Kerja
:
II
UNSUR PENILAIAN
NO.
KRITERIA/INDIKATOR
SKOR
KET
A
Fisik/Lingkungan (Bobot 20%)
1 Pembagian Hutan Pangkuan Hutan
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
2 Peta Hutan Pangkuan Desa
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
3 Inventarisasi Potensi Sumberdaya Hutan
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
4 Administrasi Inventarisasi Potensi Desa
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
5 Pembuatan Rencana Kegiatan PHBM
-
Tidak lengkap (< 30%)
-
Sebagian (30% - 70%)
-
Lengkap (> 70%)
6 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan
dengan PHBM dari Perhutani
-
Tidak terdokumentasi
-
Terdokumentasi sebagian
-
Dokumentasi lengkap
7 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan
dengan PHBM dari luar Perhutani
-
Tidak terdokumentasi
-
Terdokumentasi sebagian
-
Dokumentasi lengkap
8 Ruang/kantor PHBM
-
Tidak ada sekretariat
-
Ada, administrasi tidak lengkap
-
ada, administrasi lengkap
9 Petugas PHBM
-
Sedikit (hanya ada KSS PHBM)
-
Sedang (ada KSS PHBM dan fasilitator)
-
Lengkap (semua terlibat, minimal KSS PHBM,
fasilitator, korman, TPM/PLPS

2009, No.63
NO
KRITERIA/INDIKATOR
SKOR
KET
10 Tim sukses/pokja PHBM
-
Tidak dibentuk
-
Dibentuk tapi tidak membuat rencana kerja dan
tidak melaksanakan
-
Dibentuk, membuat rencana kerja dan melaksanakan
11 Kegiatan yang sudah dikerjasamakan
-
Tidak ada yang dikerjasamakan dengan LMDH
-
Ada, kurang dari 5 jenis kegiatan yang dikerjasamakan
dengan LMDH
-
Ada, lebih dari 5 jenis kegiatan yang dikerjasamakan
dengan LMDH
JUMLAH A
B
SOSIAL (Bobot 50%)
1 Sosialisasi Internal
-
Dilaksanakan pada tingkat asper ke atas
-
Dilaksanakan pada tingkat mantri ke atas
-
Dilaksanakan pada tingkat mandor ke atas
2 Sosialisasi Eksternal
-
Dilaksanakan pada tingkat Kabupaten
-
Dilaksanakan pada tingkat Kecamatan
-
Dilaksanakan pada tingkat Desa
3 Jumlah Desa yang Sudah Tersosialisasi dari Seluruh
desa hutan
-
< 40% dari jumlah desa hutan
-
40% - 60% dari jumlah desa hutan
-
60% dari jumlah desa hutan
4 Dialog Multipihak Tingkat Kabupaten/KPH
-
Belum pernah dilaksanakan
-
1 - 3 kali dalam setahun
-
3 kali dalam setahun
5 Dialog Multipihak Tingkat Kecamatan
-
0 - 2 kali dalam setahun
-
3 - 4 kali dalam setahun
-
? 5 kali dalam setahun
6 Dialog Multipihak Tingkat Desa
-
0 - 2 kali dalam setahun
-
3 - 4 kali dalam setahun
-
? 5 kali dalam setahun
7 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kabupaten
-
Belum terbentuk
-
Sudah dibentuk, pasif
-
Sudah dibentuk, aktif
8 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kecamatan
-
Belum terbentuk
-
Sudah dibentuk, pasif
-
Sudah dibentuk, aktif
9 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Desa
-
Belum terbentuk
-
Sudah dibentuk, pasif
-
Sudah dibentuk, aktif
10 Kelembagaan MDH
-
Sudah dibentuk (< 40%)
-
Sudah dibentuk (40% - 60%)
-
Sudah dibentuk (> 60%)

2009, No.63
NO
KRITERIA/INDIKATOR
SKOR
KET
11 Penyusunan Renstra
-
Belum disusun sama sekali
-
Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%
-
Sudah disusun semua LMDH (> 80%)
12 APBD/APBN untuk Kegiatan PHBM
-
Belum ada
-
Sudah ada, tidak rutin
-
Sudah ada, rutin
13 Pembuatan Perjanjian Kerjasama
-
Belum disusun sama sekali
-
Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%
-
Sudah disusun semua LMDH (> 80%)
14 Aspek Legal Perjanjian Kerjasama
-
Belum dinotariskan
-
Sudah dinotariskan sebagian (< 50%)
-
Sudah dinotariskan > 50%
15 Jejaring PHBM
-
Belum ada
-
Ada, baru tingkat Kecamatan/Kabupaten
-
Sudah tingkat propinsi dan nasional/internasional
16 Tingkat Pendidikan Masyarakat
-
50% tidak tamat SD dari usia sekolah
-
30% - 50% tidak tamat SD dari usia sekolah
-
< 30% tidak tamat SD dari usia sekolah
17 Frekuensi Pertemuan Forum Komunikasi
Tingkat Kabupaten
-
< 3 kali dalam setahun
-
3 - 5 kali dalam setahun
-
5 kali dalam setahun
JUMLAH B
C
EKONOMI (30 %)
1 Pendapatan per kapita
-
Miskin (Beras < 320 kg/org/thn)
-
Prasejahtera (Beras 320 - 700 kg/org/thn)
-
Sejahtera (Beras > 700 kg/org/thn)
2 Kontribusi atau Penambahan Pendapatan MDH
per Kapita pertahun dari berbagai
-
Tidak ada peningkatan
-
Meningkat 5% - 10%
-
Meningkat > 10%
3 Bagi Hasil Hutan Kayu Kepada Lembaga/Kelompok
per Tahun
-
< Rp. 10 juta/tahun
-
Rp. 10 juta - Rp. 20 juta/tahun
-
Rp. 20 juta/per tahun
4 Bagi Hasil Hutan Non Kayu dan Lainnya
-
< Rp. 10 juta/tahun
-
Rp. 10 juta - Rp. 20 juta/tahun
-
Rp. 20 juta/per tahun
5 Usaha Produktif
a.
Jumlah jenis usaha
-
< 5 jenis usaha
-
5 - 10 jenis usaha
-
10 jenis usaha

2009, No.63
NO
KRITERIA/INDIKATOR
SKOR
KET
b.
Pemasaran
-
Lemah (tingkat desa/kecamatan)
-
Sedang (tingkat Kabupaten dalam 1 propinsi)
-
Kuat (tingkat propinsi/nasional)
c.
Sumber Permodalan
-
Iuran anggota, hasil usaha dan sharing
-
Iuran anggota, hasil usaha, sharing dan bantuan pihak lain
-
Iuran anggota, hasil usaha, sharing, bantuan pihak lain dan
pinjaman
6 Produksi Palawija dalam Ketahanan Pangan
-
< 30 ton/tahun
-
30 - 50 ton/tahun
-
50 ton/tahun
JUMLAH C
JUMLAH A + B + C
REKAPITULASI NILAI
JUMLAH SKOR
BOBOT (%)
TOTAL
NILAI
Fisik
Sosial
Ekonomi
TIM PENILAI,
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
3. ………………………………………..
4. ………………………………………..
NO
KRITERIA

2009, No.63
I
DATA POKOK
1 Nama
:
2 Jabatan
:
3 Unit Kerja
:
4 Alamat Unit Kerja/Telp
:
5 Wilayah Kerja
a.
RPH
:
b.
BKPH
:
6 Masa Kerja
:
II
UNSUR PENILAIAN
SKOR
KET
1 Pembagian Hutan Pangkuan Hutan
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
2 Peta Hutan Pangkuan Desa
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
3 Inventarisasi Potensi Sumberdaya Hutan
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
4 Administrasi Inventarisasi Potensi Desa
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
5 Pembuatan Rencana Kegiatan PHBM
-
Tidak lengkap (< 30%)
-
Sebagian (30% - 70%)
-
Lengkap (> 70%)
6 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan
dengan PHBM dari Perhutani
-
Tidak terdokumentasi
-
Terdokumentasi sebagian
-
Dokumentasi lengkap
7 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan
dengan PHBM dari luar Perhutani
-
Tidak terdokumentasi
-
Terdokumentasi sebagian
-
Dokumentasi lengkap
8 Ruang/kantor PHBM
-
Tidak ada sekretariat
-
Ada, administrasi tidak lengkap
-
ada, administrasi lengkap
KRITERIA/INDIKATOR
NO.
A
Fisik/Lingkungan (Bobot 20%)
KRITERIA DAN BOBOT MONITORING EVALUASI PHBM PLUS
KATEGORI MANTRI/KRPH

2009, No.63
SKOR
KET
9 Petugas PHBM
-
Sedikit (hanya ada Mantri/KRPH)
-
Sedang (ada Mantri/KRPH dan fasilitator PHBM)
-
Lengkap (semua terlibat, minimal Mantri/KRPH,
fasilitator PHBM, Korman, TPM/PLPS)
10 Tim sukses/pokja PHBM
-
Tidak dibentuk
-
Dibentuk tapi tidak membuat rencana kerja dan
tidak melaksanakan
-
Dibentuk, membuat rencana kerja dan melaksanakan
11 Kegiatan yang sudah dikerjasamakan
-
Tidak ada yang dikerjasamakan dengan LMDH
-
Ada, kurang dari 3 jenis kegiatan yang dikerjasamakan
dengan LMDH
-
Ada, lebih dari 3 jenis kegiatan yang dikerjasamakan
dengan LMDH
JUMLAH A
SOSIAL (Bobot 50%)
1 Sosialisasi Internal
-
Dilaksanakan pada tingkat mandor ke atas
-
Dilaksanakan pada tingkat pembantu mandor ke atas
-
Dilaksanakan pada semua jajaran di RPH
2 Sosialisasi Eksternal
-
Dilaksanakan pada tingkat Desa saja
-
Dilaksanakan pada tingkat Dukuh
-
Dilaksanakan pada semua tingkatan wilayah desa
3 Jumlah Desa yang Sudah Tersosialisasi dari Seluruh
desa hutan
-
< 40% dari jumlah desa hutan
-
40% - 60% dari jumlah desa hutan
-
60% dari jumlah desa hutan
4 Dialog Multipihak Tingkat Desa
-
0 - 2 kali dalam setahun
-
3 - 4 kali dalam setahun
-
? 5 kali dalam setahun
5 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kabupaten
-
Belum terbentuk
-
Sudah dibentuk, pasif
-
Sudah dibentuk, aktif
6 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kecamatan
-
Belum terbentuk
-
Sudah dibentuk, pasif
-
Sudah dibentuk, aktif
7 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Desa
-
Belum terbentuk
-
Sudah dibentuk, pasif
-
Sudah dibentuk, aktif
NO.
KRITERIA/INDIKATOR
B

2009, No.63

SKOR
KET

8 Kelembagaan MDH
-
Sudah dibentuk (< 40%)
-
Sudah dibentuk (40% - 60%)
-
Sudah dibentuk (> 60%)
9 Penyusunan Renstra
-
Belum disusun sama sekali
-
Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%
-
Sudah disusun semua LMDH (> 80%)
10 APBD/APBN untuk Kegiatan PHBM
-
Belum ada
-
Sudah ada, tidak rutin
-
Sudah ada, rutin
11 Pembuatan Perjanjian Kerjasama
-
Belum disusun sama sekali
-
Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%
-
Sudah disusun semua LMDH (> 80%)
12 Aspek Legal Perjanjian Kerjasama
-
Belum dinotariskan
-
Sudah dinotariskan sebagian (< 50%)
-
Sudah dinotariskan > 50%
13 Jejaring PHBM
-
Belum ada
-
Ada, baru tingkat Kecamatan/Kabupaten
-
Sudah tingkat propinsi dan nasional/internasional
14 Tingkat Pendidikan Masyarakat
-
50% tidak tamat SD dari usia sekolah
-
30% - 50% tidak tamat SD dari usia sekolah
-
< 30% tidak tamat SD dari usia sekolah
15 Frekuensi Pertemuan Forum Komunikasi
Tingkat Kabupaten
-
< 3 kali dalam setahun
-
3 - 5 kali dalam setahun
-
5 kali dalam setahun

JUMLAH B
EKONOMI
1 Pendapatan per kapita
-
Miskin (Beras < 320 kg/org/thn)
-
Prasejahtera (Beras 320 - 700 kg/org/thn)
-
Sejahtera (Beras > 700 kg/org/thn)
2 Kontribusi atau Penambahan Pendapatan MDH
per Kapita pertahun dari berbagai
-
Tidak ada peningkatan
-
Meningkat 5% - 10%
-
Meningkat > 10%
NO.
KRITERIA/INDIKATOR
C.

2009, No.63
SKOR
KET
3 Bagi Hasil Hutan Kayu Kepada Lembaga/Kelompok
per Tahun
-
< Rp. 4 juta/tahun
-
Rp. 4 juta - Rp. 10 juta/tahun
-
Rp. 10 juta/per tahun
4 Bagi Hasil Hutan Non Kayu dan Lainnya
-
< Rp. 4 juta/tahun
-
Rp. 4 juta - Rp. 10 juta/tahun
-
Rp. 10 juta/per tahun
5 Usaha Produktif
a.
Jumlah jenis usaha
-
< 2 jenis usaha
-
2 - 4 jenis usaha
-
4 jenis usaha
b.
Pemasaran
-
Lemah (tingkat dukuh)
-
Sedang (tingkat desa)
-
Kuat (tingkat kecamatan)
c.
Sumber Permodalan
- Iuran anggota, hasil usaha dan sharing
- Iuran anggota, hasil usaha, sharing dan bantuan pihak lain
- Iuran anggota, hasil usaha, sharing, bantuan pihak lain dan
pinjaman
6 Produksi Palawija dalam Ketahanan Pangan
-
< 15 ton/tahun
-
15 - 25 ton/tahun
-
25 ton/tahun
JUMLAH C
JUMLAH A + C + D
REKAPITULASI NILAI
JUMLAH SKOR
BOBOT (%)
TOTAL NILAI
Fisik
Sosial
Ekonomi
TIM PENILAI,
1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
3. ……………………………………..
4. ……………………………………..
KRITERIA/INDIKATOR
NO.
NO
KRITERIA

2009, No.63
I
DATA POKOK
1 Nama
:
2 Jabatan
:
3 Unit Kerja
:
4 Alamat Unit Kerja/Telp:
5 Wilayah Kerja
a.
BKPH
:
b.
KPH
:
6 Masa Kerja
:
II
UNSUR PENILAIAN
SKOR
KET
Fisik/Lingkungan (Bobot 20%)
1 Pembagian Hutan Pangkuan Hutan
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
2 Peta Hutan Pangkuan Desa
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
3 Inventarisasi Potensi Sumberdaya Hutan
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
4 Administrasi Inventarisasi Potensi Desa
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
5 Pembuatan Rencana Kegiatan PHBM
-
Tidak lengkap (< 30%)
-
Sebagian (30% - 70%)
-
Lengkap (> 70%)
6 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan
dengan PHBM dari Perhutani
-
Tidak terdokumentasi
-
Terdokumentasi sebagian
-
Dokumentasi lengkap
7 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan
dengan PHBM dari luar Perhutani
-
Tidak terdokumentasi
-
Terdokumentasi sebagian
-
Dokumentasi lengkap
8 Ruang/kantor PHBM
-
Tidak ada sekretariat
-
Ada, administrasi tidak lengkap
-
ada, administrasi lengkap
KRITERIA DAN BOBOT MONITORING EVALUASI PHBM PLUS
KATEGORI ASPER PENYULUH
NO.
KRITERIA/INDIKATOR
A

2009, No.63
SKOR
KET
9 Petugas PHBM
-
Sedikit (hanya ada KSS PHBM)
-
Sedang (ada KSS PHBM dan fasilitator)
-
Lengkap (semua terlibat, minimal KSS PHBM,
fasilitator, korman, TPM/PLPS
10 Tim sukses/pokja PHBM
-
Tidak dibentuk
-
Dibentuk tapi tidak membuat rencana kerja dan
tidak melaksanakan
-
Dibentuk, membuat rencana kerja dan melaksanakan
11 Kegiatan yang sudah dikerjasamakan
-
Tidak ada yang dikerjasamakan dengan LMDH
-
Ada, kurang dari 5 jenis kegiatan yang dikerjasamakan
dengan LMDH
-
Ada, lebih dari 5 jenis kegiatan yang dikerjasamakan
dengan LMDH
JUMLAH A
SOSIAL (Bobot 50%)
1 Sosialisasi Internal
-
Dilaksanakan pada tingkat asper ke atas
-
Dilaksanakan pada tingkat mantri ke atas
-
Dilaksanakan pada tingkat mandor ke atas
2 Sosialisasi Eksternal
-
Dilaksanakan pada tingkat Kabupaten
-
Dilaksanakan pada tingkat Kecamatan
-
Dilaksanakan pada tingkat Desa
3 Jumlah Desa yang Sudah Tersosialisasi dari Seluruh
desa hutan
-
< 40% dari jumlah desa hutan
-
40% - 60% dari jumlah desa hutan
-
60% dari jumlah desa hutan
4 Dialog Multipihak Tingkat Kabupaten/KPH
-
Belum pernah dilaksanakan
-
1 - 3 kali dalam setahun
-
3 kali dalam setahun
5 Dialog Multipihak Tingkat Kecamatan
-
0 - 2 kali dalam setahun
-
3 - 4 kali dalam setahun
-
? 5 kali dalam setahun
6 Dialog Multipihak Tingkat Desa
-
0 - 2 kali dalam setahun
-
3 - 4 kali dalam setahun
-
? 5 kali dalam setahun
7 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kabupaten
-
Belum terbentuk
-
Sudah dibentuk, pasif
-
Sudah dibentuk, aktif
8 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kecamatan
-
Belum terbentuk
-
Sudah dibentuk, pasif
-
Sudah dibentuk, aktif
NO.
KRITERIA/INDIKATOR
B

2009, No.63
SKOR
KET
9 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Desa
-
Belum terbentuk
-
Sudah dibentuk, pasif
-
Sudah dibentuk, aktif
10 Kelembagaan MDH
-
Sudah dibentuk (< 40%)
-
Sudah dibentuk (40% - 60%)
-
Sudah dibentuk (> 60%)
11 Penyusunan Renstra
-
Belum disusun sama sekali
-
Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%
-
Sudah disusun semua LMDH (> 80%)
12 APBD/APBN untuk Kegiatan PHBM
-
Belum ada
-
Sudah ada, tidak rutin
-
Sudah ada, rutin
13 Pembuatan Perjanjian Kerjasama
-
Belum disusun sama sekali
-
Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%
-
Sudah disusun semua LMDH (> 80%)
14 Aspek Legal Perjanjian Kerjasama
-
Belum dinotariskan
-
Sudah dinotariskan sebagian (< 50%)
-
Sudah dinotariskan > 50%
15 Jejaring PHBM
-
Belum ada
-
Ada, baru tingkat Kecamatan/Kabupaten
-
Sudah tingkat propinsi dan nasional/internasional
16 Tingkat Pendidikan Masyarakat
-
50% tidak tamat SD dari usia sekolah
-
30% - 50% tidak tamat SD dari usia sekolah
-
< 30% tidak tamat SD dari usia sekolah
17 Frekuensi Pertemuan Forum Komunikasi
Tingkat Kabupaten
-
< 3 kali dalam setahun
-
3 - 5 kali dalam setahun
-
5 kali dalam setahun
JUMLAH B
EKONOMI
1 Pendapatan per kapita
-
Miskin (Beras < 320 kg/org/thn)
-
Prasejahtera (Beras 320 - 700 kg/org/thn)
-
Sejahtera (Beras > 700 kg/org/thn)
2 Kontribusi atau Penambahan Pendapatan MDH
per Kapita pertahun dari berbagai
-
Tidak ada peningkatan
-
Meningkat 5% - 10%
-
Meningkat > 10%
NO.
KRITERIA/INDIKATOR
C

2009, No.63
SKOR
KET
3 Bagi Hasil Hutan Kayu Kepada Lembaga/Kelompok
per Tahun
-
< Rp. 10 juta/tahun
-
Rp. 10 juta - Rp. 20 juta/tahun
-
Rp. 20 juta/per tahun
4 Bagi Hasil Hutan Non Kayu dan Lainnya
-
< Rp. 10 juta/tahun
-
Rp. 10 juta - Rp. 20 juta/tahun
-
Rp. 20 juta/per tahun
5 Usaha Produktif
a.
Jumlah jenis usaha
-
< 5 jenis usaha
-
5 - 10 jenis usaha
-
10 jenis usaha
b.
Pemasaran
-
Lemah (tingkat desa/kecamatan)
-
Sedang (tingkat Kabupaten dalam 1 propinsi)
-
Kuat (tingkat propinsi/nasional)
c.
Sumber Permodalan
-
Iuran anggota, hasil usaha dan sharing
-
Iuran anggota, hasil usaha, sharing dan bantuan pihak lain
-
Iuran anggota, hasil usaha, sharing, bantuan pihak lain dan
pinjaman
6 Produksi Palawija dalam Ketahanan Pangan
-
< 30 ton/tahun
-
30 - 50 ton/tahun
-
50 ton/tahun
JUMLAH C
JUMLAH A + B + C
REKAPITULASI NILAI
JUMLAH SKOR
BOBOT (%)
TOTAL
NILAI
Fisik
Sosial
Ekonomi
TIM PENILAI,
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
3. ………………………………………..
4. ………………………………………..
KRITERIA/INDIKATOR
NO.
NO
KRITERIA

2009, No.63
I
DATA POKOK
1 Nama
:
2 Jabatan
:
3 Unit Kerja
:
4 Alamat Unit Kerja/Telp
:
5 Wilayah Kerja
a.
BKPH
:
b.
KPH
:
6 Masa Kerja
:
II
UNSUR PENILAIAN
SKOR
KET
Fisik/Lingkungan (Bobot 20%)
1 Pembagian Hutan Pangkuan Hutan
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
2 Peta Hutan Pangkuan Desa
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
3 Inventarisasi Potensi Sumberdaya Hutan
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
4 Administrasi Inventarisasi Potensi Desa
-
Belum dilaksanakan
-
Sudah dilaksanakan 50% - 80%
-
Sudah dilaksanakan > 80%
5 Pembuatan Rencana Kegiatan PHBM
-
Tidak lengkap (< 30%)
-
Sebagian (30% - 70%)
-
Lengkap (> 70%)
6 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan
dengan PHBM dari Perhutani
-
Tidak terdokumentasi
-
Terdokumentasi sebagian
-
Dokumentasi lengkap
7 Pedoman/Juklak/Juknis Peraturan yang Berkaitan
dengan PHBM dari luar Perhutani
-
Tidak terdokumentasi
-
Terdokumentasi sebagian
-
Dokumentasi lengkap
8 Kegiatan yang sudah dikerjasamakan
-
Tidak ada yang dikerjasamakan dengan LMDH
Data yang masuk
-
Ada, kurang dari 5 jenis kegiatan yang dikerjasamakan
dalam wilayah binaan
dengan LMDH
-
Ada, lebih dari 5 jenis kegiatan yang dikerjasamakan
dengan LMDH
JUMLAH A
KRITERIA DAN BOBOT MONITORING EVALUASI PHBM PLUS
KATEGORI KOORDINATOR MANDOR PHBM
NO.
KRITERIA/INDIKATOR
A

2009, No.63
SKOR
KET
SOSIAL (Bobot 50%)
1 Sosialisasi Internal
-
Dilaksanakan pada tingkat asper ke atas
Sebutkan pejabat
-
Dilaksanakan pada tingkat mantri ke atas
yang terlibat
-
Dilaksanakan pada tingkat mandor ke atas
2 Sosialisasi Eksternal
-
Dilaksanakan pada tingkat Kabupaten
-
Dilaksanakan pada tingkat Kecamatan
-
Dilaksanakan pada tingkat Desa
3 Jumlah Desa yang Sudah Tersosialisasi dari Seluruh
desa hutan
-
< 40% dari jumlah desa hutan
Data yang masuk
-
40% - 60% dari jumlah desa hutan
dalam wilayah binaan
-
60% dari jumlah desa hutan
5 Dialog Multipihak Tingkat Kecamatan
-
0 - 2 kali dalam setahun
-
3 - 4 kali dalam setahun
-
? 5 kali dalam setahun
6 Dialog Multipihak Tingkat Desa
-
0 - 2 kali dalam setahun
-
3 - 4 kali dalam setahun
-
? 5 kali dalam setahun
8 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Kecamatan
-
Belum terbentuk
-
Sudah dibentuk, pasif
-
Sudah dibentuk, aktif
9 Tim/Forum Komunikasi Tingkat Desa
-
Belum terbentuk
-
Sudah dibentuk, pasif
-
Sudah dibentuk, aktif
10 Kelembagaan MDH
-
Sudah dibentuk (< 40%)
-
Sudah dibentuk (40% - 60%)
-
Sudah dibentuk (> 60%)
11 Penyusunan Renstra
-
Belum disusun sama sekali
-
Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%
-
Sudah disusun semua LMDH (> 80%)
12 APBD/APBN untuk Kegiatan PHBM
-
Belum ada
-
Sudah ada, tidak rutin
-
Sudah ada, rutin
13 Pembuatan Perjanjian Kerjasama
-
Belum disusun sama sekali
-
Sudah disusun, belum semua LMDH < 80%
-
Sudah disusun semua LMDH (> 80%)
14 Aspek Legal Perjanjian Kerjasama
-
Belum dinotariskan
-
Sudah dinotariskan sebagian (< 50%)
-
Sudah dinotariskan > 50%
NO.
KRITERIA/INDIKATOR
B

2009, No.63
SKOR
KET
15 Jejaring PHBM
-
Belum ada
-
Ada, baru tingkat Kecamatan/Kabupaten
-
Sudah tingkat propinsi dan nasional/internasional
16 Tingkat Pendidikan Masyarakat
-
50% tidak tamat SD dari usia sekolah
-
30% - 50% tidak tamat SD dari usia sekolah
-
< 30% tidak tamat SD dari usia sekolah
17 Frekuensi Pertemuan Forum Komunikasi
Tingkat Kabupaten
-
< 3 kali dalam setahun
-
3 - 5 kali dalam setahun
-
5 kali dalam setahun
JUMLAH B
EKONOMI
1 Pendapatan per kapita
-
Miskin (Beras < 320 kg/org/thn)
-
Prasejahtera (Beras 320 - 700 kg/org/thn)
-
Sejahtera (Beras > 700 kg/org/thn)
2 Kontribusi atau Penambahan Pendapatan MDH
per Kapita pertahun dari berbagai
-
Tidak ada peningkatan
-
Meningkat 5% - 10%
-
Meningkat > 10%
3 Bagi Hasil Hutan Kayu Kepada Lembaga/Kelompok
per Tahun
-
< Rp. 10 juta/tahun
-
Rp. 10 juta - Rp. 20 juta/tahun
-
Rp. 20 juta/per tahun
4 Bagi Hasil Hutan Non Kayu dan Lainnya
-
< Rp. 10 juta/tahun
-
Rp. 10 juta - Rp. 20 juta/tahun
-
Rp. 20 juta/per tahun
5 Usaha Produktif
a. Jumlah jenis usaha
-
< 5 jenis usaha
-
5 - 10 jenis usaha
-
10 jenis usaha
NO.
KRITERIA/INDIKATOR
C

2009, No.63
SKOR
KET
b. Pemasaran
-
Lemah (tingkat desa/kecamatan)
-
Sedang (tingkat Kabupaten dalam 1 propinsi)
-
Kuat (tingkat propinsi/nasional)
c.
Sumber Permodalan
-
Iuran anggota, hasil usaha dan sharing
-
Iuran anggota, hasil usaha, sharing dan bantuan pihak lain
-
Iuran anggota, hasil usaha, sharing, bantuan pihak lain dan
pinjaman
6 Produksi Palawija dalam Ketahanan Pangan
-
< 30 ton/tahun
-
30 - 50 ton/tahun
-
50 ton/tahun
JUMLAH C
JUMLAH A + B + C
REKAPITULASI NILAI
JUMLAH SKOR
BOBOT
(%)
TOTAL NILAI
Fisik
Sosial
Ekonomi
TIM PENILAI,
1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
KRITERIA
NO.
KRITERIA/INDIKATOR
NO

2009, No.63
I
DATA POKOK
1 Nama LMDH
:
a
Desa/RPH
:
b
Kecamatan/BKPH
:
c
Kabupaten/KPH
:
2 Nama Ketua LMDH
:
3 Jumlah Anggota
:
4 Tahun Pembentukan
:
5 Luas Pangkuan Desa
:
6 Jenis Usaha Produktif
7 No. Akta Notaris
:
8 Tanggal Perjanjian
:
9 No. Perjanjian
:
II
UNSUR PENILAIAN
SKOR
KET
Fisik/Lingkungan (Bobot 40%)
1 Aksesibilitas
-
Sulit (jalan tanah)
-
Sedang (Makadan)
-
Mudah (Aspal)
2 Kepemilikan Lahan
-
Tidak memiliki lahan
-
Memiliki lahan maks 0,5 Ha
-
Memiliki lahan lebih dari 0,5 Ha
3 Kondisi Lahan Pertanian
-
Terlantar
-
Kurang intensif
-
Kegiatan pertanian intensif
4 Pengairan
-
Tadah hujan (1 kali panen/tahun)
-
Semi irigasi (2 kali panen/tahun)
-
Irigasi (> 2 kali panen/tahun)
5 Nilai Persentase Tumbuh Tanaman Tahun II
-
% tumbuh < 80%, tinggi sesuai standar dan merata
-
% tumbuh 80 -95%, tinggi sesuai standar dan merata
-
% tumbuh > 80%, tinggi sesuai standar dan merata
6 Tingkat Keberhasilan Reboisasi/Rehabilitasi
-
Prosentase tumbuh < 80%
-
Prosentase tumbuh 80 - 95%
-
Prosentase tumbuh > 95%
7 Produksi Kayu
-
< 5% target
-
1 - 5% kurang dari target
-
≥ target
8 Produksi Non Kayu
-
< 10% target
-
1 - 10% kurang dari target
-
≥ target
A
KRITERIA DAN BOBOT MONITORING EVALUASI PHBM PLUS
KATEGORI LMDH
NO.
KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63
SKOR
KET
9 Pemanfaatan Jasa Lingkungan
-
Belum dikelola
-
Sudah dikelola
-
Dikelola intensif
10 Pemanfaatan Lahan di Bawah Tegakan
-
< 20% dari Hutan Pangkuan Desa (HPD)
-
20 - 50% dari Hutan Pangkuan Desa (HPD)
-
50% dari Hutan Pangkuan Desa (HPD)
11 Konservasi Tanah dan Air
-
Tidak dilaksanakan
-
Sebagian dilaksanakan
-
Dilaksanakan sepenuhnya
12 Kondisi Hutan Pangkuan Desa (HPD)
-
< 50% baik dari HPD
-
50 - 75% baik dari HPD
-
75%baik dari HPD
13 Penyusunan Renstra
-
Belum ada
-
Ada, belum mencakup seluruh aspek pengelolaan hutan
-
Ada, mencakup seluruh aspek pengelolaan hutan
14 Rencana PHBM
-
Tidak ada
-
Ada, tidak lengkap
-
Ada, lengkap
15 Integrasi dengan RUT KPH
-
Belum ada
-
Ada, belum terintegrasi
-
Ada, sudah terintegrasi
16 APBD/APBN untukKegiatan PHBM
-
Belum ada
-
Sudah ada, tidak rutin
-
Sudah ada, rutin
17 Pembagian Hutan Pangkuan Desa
-
Belum dibuat
-
Dalam proses
-
Sudah dibuat
18 Pembuatan Peta Pangkuan Desa
-
Belum dibuat
-
Dalam proses
-
Sudah dibuat
19 Inventarisasi Potensi SDH
-
Belum dibuat
-
Dalam proses
-
Sudah dibuat
20 Inventarisasi Potensi Desa
-
Belum dibuat
-
Dalam proses
-
Sudah dibuat
21 Rencana Kegiatan Non Kehutanan
-
Belum ada
-
Ada, minimal 2 potensi
-
Ada, lebih dari 2 potensi
NO.
KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63
SKOR
KET
22 Proses Penyusunan Rencana Pengelolaan
-
Dibuat oleh Perhutani sendiri atau ole LMDH sendiri
-
Dibuat oleh Perhutani dan LMDH
-
Dibuat oleh Perhutani, LMDH dan stakeholder
23 Tindakan Konservasi Tanah dan Air
-
Tidak ada civil teknis
-
Sebagian dilaksanakan civil teknis
-
Sebagian besar dilaksanakan civil teknis
24 Gangguan Keamanan
a
Penggembalaan Liar
-
Terjadi hamapir di semua hutan pangkuan desa (> 60%
-
Terjadi di sebagian hutan pangkuan desa (40 - 60%)
-
Sedikit penggembalaan (< 40%)
b
Penggarapan Liar/Perambahan
-
10% dari luas wilayah pangkuan
-
5 - 10% dari luas wilayah pangkuan
-
< 5% dari luas wilayah pangkuan
c
Perencekan Tanaman Muda
-
Terjadi hamapir di semua hutan pangkuan desa (> 60%
-
Terjadi di sebagian hutan pangkuan desa (40 - 60%)
-
Sedikit penggembalaan (< 40%)
d
Kebakaran
-
Terjadi hamapir di semua hutan pangkuan desa (> 60%
-
Terjadi di sebagian hutan pangkuan desa (40 - 60%)
-
Sedikit penggembalaan (< 40%)
25 Frekuensi Kejadian Pencurian Pohon
-
LA > 5 buah/bulan
-
LA 2-5 buah/bulan
-
LA < 2 buah/bulan
26 Pecurian Pohon
-
Lebih dari 4 pohon/bulan dari petak pangkuan
-
2 - 4 pohon/bulan dari petak pangkuan
-
< 2 pohon/bulan dari petak pangkuan
27 Sarana Pendidikan
-
Tidak ada sekolah
-
Ada SD/MI
-
Adan SD/MI dan SMP
28 Sarana Kesehatan
-
Tidak ada posyandu, tidak ada bidan desa
-
Ada posyandu, ada bisan desa
-
Ada bidan desa dan puskesmas pembantu
TOTAL A
SOSIAL (Bobot 30%)
1 Tingkat Pendidikan Masyarakat
-
50% tidak tamat SD dari usia sekolah
-
30 - 50% tidak tamat SD dari usia sekolah
-
< 30% tidak tamat SD dari usia sekolah
2 Tingkat Kesehan Masyarakat
-
Tingkat kematian bayi 20%, wabah penyakit min 3 x setahun
-
Tingkat kematian bayi 10 - 20%, wabah penyakit min 2 x setahun
-
Tingkat kematian bayi <10%, wabah penyakit tidak ada
B
NO.
KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63

SKOR
KET
3 Tingkat Keterlibatan Masyarakat Dalam Perencanaan
PHBM
-
Tidak ada perwakilan masyarakat
-
Ada perwakilan, tidak ada kominkasi dua arah
4 Jejaring
-
Belum ada
-
Ada, baru tingkat kecamatan/kabupaten
-
Sudah tingkat propinsi da nasional/internasional
5 Partisipasi Masyarakat dalam LMDH
-
< 20% dari KK
-
20 - 75% dari KK
-
75% dari KK
6 TingkatPemahaman Anggota LMDH
-
< 20% dari anggota
-
20 - 75% dari anggota
-
75% dari anggota
7 Penyerapan Tenaga Kerja
-
< 30% angkatan kerja usia produktif
-
30-70% angkatan kerja usia produkti
-
70 angkatan kerja usiaprodukti
8 Kepedulian Terhadap Kelestarian SDH (Sikap Mental)
asumsi
-
< 20% dari KK
5 orang/KK
-
20-50% dari KK
-
50% dari KK
9 Tingkat Pemahaman MDH tentang PHBM
-
Belum paham PHBM
-
Paham PHBM, tidak peduli
-
Paham PHBM, peduli
10 Tingkat Pemahaman Para Pihak Lainnya
-
Belum paham PHBM
-
Paham PHBM, tidak peduli
-
Paham PHBM, peduli
11 Forum Komunikasi Tingkat Desa
-
Belum terbentuk
-
Sudah terbentuk, pasif
-
Sudah dibentuk, aktif
12 Kelembagaan MDH
Belum ada
Ada, belum dinotariskan
Ada, dinotariskan
13 Membangun Kesepahaman dan Kesepakatan
-
Belum dilaksanakan
-
Sedang dalam proses
-
Terjadi kesepahaman dan kesepakatan
14 Perjanjian Kerjasama
-
Belum dibuat
-
Sudah dibuat, belum dinotariskan
-
Sudah dinotariskan
15 Frekuensi Pertemuan LMDH
-
Pertemuan rutin < 3 kali/tahun
-
Pertemuan rutin < 3 - 5 kali/tahun
-
Pertemuan rutin 5 kali atau lebih/tahun
NO.
KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63
SKOR
KET
16 Dampak Adanya LMDH Bagi Desa Tetangga
-
Belum diikuti
-
Dalam proses diikuti Lembaga Desa lain
-
Diikuti oleh Lembaga Desa lain
17 Materi Penyuluhan
-
Teknis kehutanan saja
-
Teknis kehutanan dan pertanian
-
Multisektoral
18 Institusi Penyuluhan
-
Kehutanan saja
-
Kehutanan dan pertanian
-
Multisektoral
19 Frekuensi Penyuluhan
-
3 bulan sekali
-
2 bulan sekali
-
1 bulan sekali
20 Petugas Pendampingan
-
Belum ada
-
Ada, tidak aktif
-
Ada, aktif
21 Peningkatan SDM LMDH
-
Belum ada
-
Ada, tidak ada tindak lanjut
-
Ada tindak lanjut
22 Peningkatan Kesejahteraan Masyarakat
-
0 - 25% dari jumlah rumah (rumah lantai tanah)
-
2 -50% dari jumlah rumah (rumah lantai semen dinding
bambu/kayu)
-
≥ 50% dari jumlah rumah (rumah lantai semen, dinding
bata)
23 Peningkatan Pendidikan
-
50% tidak tamat SD dari usia sekolah
-
30 -50% tidak tamat SD dari usia sekolah
-
< 30% tidak tamat SD dari usia sekolah
JUMLAH B
EKONOMI (Bobot 30%)
1 Pendapatan per Kapita
-
Setara harga beras < 320 kg/orang/tahun
-
Setara harga beras < 320 - 700 kg/orang/tahun
-
Setara harga beras > 700 kg/orang/tahun
2 Usaha Produktif
-
Tidak ada
-
Ada, 1 - 2 macam
-
Ada, lebih dari 2macam
3 Permodalan
-
< 1 juta
-
1 - 5 juta
-
5 juta
C
NO.
KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63
SKOR
KET
4 Sumber Modal
-
Iuran anggota, hasil usaha dan sharing
-
Iuran anggota, hasil usaha, sharing dan bantuan pihak
lain
-
Iuran anggota, hasil usaha, sharing, bantuan pihak lain dan
pinjaman
5 Pemasaran Hasil Usaha/Produk
-
1 wilayah desa/kecamatan
-
1 atau beberapa kabupaten dalam 1 propinsi
-
Beberapa propinsi
6 Efektivitas Pemanfaatan Dana Bagi Hasil
-
Untuk kegiatan tidak produktif ( konsumtif)
-
< 50% digunakan untuk usaha produktif/kepentingan umum
-
≥ 50% digunakan untuk usaha produktif/kepentingan umum
7 Ketergantungan Masyarakat Terhadap Hutan
-
50% dari KK
-
20 - 50% dari KK
-
< 20% dari KK
8 Kontribusi atau Penambahan Pendapatan MDH
-
Tidak ada peningkatan
-
Meningkat 5 - 10%
-
Meningkat > 10%
9 Bagi Hasil Hutan Kayu Kepada Lembaga/Kelompok
-
< Rp. 2 juta
-
Rp. 2 juta - Rp. 5 juta
-
Rp. 5 juta
10 Bagi Hasil Hutan Non Kayu dan Lainnya
-
< Rp. 1 juta
-
Rp. 1 juta - Rp. 3 juta
-
Rp. 3 juta
11 Usaha Produktif
-
Belum/tidak ada usaha poduktif
-
Ada 1 - 2 macam usaha produktif
-
Ada, > 2 macam usaha produktif
12 Manfaat Permodalan
-
< 10% dari anggota merasakan manfaatnya
-
10 - 30% anggota merasakan manfaatnya
-
30 anggota merasakan manfaatnya
JUMLAH C
JUMLAH A + B + C
REKAPITULASI NILAI
JUMLAH SKOR
BOBOT (%)
TOTAL NILAI
1 Fisik
2 Sosial
3 Ekonomi
TIM PENILAI,
1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..
4. …………………………………..
NO.
KRITERIA/INDIKATOR
KRITERIA
NO

2009, No.63
I
DATA POKOK
1 Nama / NIP
:
2 Pangkat / Golongan
:
3 Jabatan
:
4 Unit Kerja
:
5 Alamat Unit Kerja / Telp.
:
6 Wilayah Kerja
:
8 Masa Kerja
:
II
UNSUR PENILAIAN
NO
SKOR
KET
I
KONDISI WILAYAH KERJA/BINAAN (5 %)
1 Akses ke wilayah binaan
a.
Tidak dapat dilalui kendaraan roda 2
b.
Dapat dilalui kendaraan roda 2
c.
Dapat dilalui kendaraan roda 4
2 Jarak wilayah binaan dari ibukota kabupaten
a.
25 km
b.
5 - 25 km
c.
< 5 km
JUMLAH I :
II
PERENCANAAN KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (15 %)
1 Perencanaan kegiatan pembinaan/pemberdayaan masyarakat
disusun berdasarkan :
a.
Perpaduan kebijakan Perhutani dan kebutuhan masyarakat
b.
Kebutuhan masyarakat
c.
Keinginan Perhutani
2 Pengesahan rencana kegiatan pemberdayaan masyarakat oleh :
a.
Instansi pembina
b.
Koordinator penyuluh
c.
Tidak disahkan
3 Mempunyai sket wilayah kelompok binaan yang mencakup
unsur-unsur : penggunaan lahan, akses/jaringan jalan,
tingkat kesuburan tanah, komoditi :
a.
4 unsur
b.
2 - 4 unsur
c.
< 2 unsur
4 Kelengkapan data anggota kelompok binaan :
(nama anggota dan pengurus, jumlah keluarga anggota, jenis dan
luas usaha, jenis komoditi unggulan, tingkat pendidikan, dll) :
a.
5 unsur
b.
2 - 4 unsur
c.
< 2 unsur
JUMLAH II :
III
KEGIATAN PEMBINAAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (25 %)
A
Penguasaan substansi kehutanan :
1 Penguasaan aturan/kebijakan Perum Perhutani :
a.
5 Jak Perum Perhutani
b.
3 Peraturan Perum Perhutani
c.
< 2 Peraturan Perum Perhutani
KRITERIA/INDIKATOR
KRITERIA DAN BOBOT MONITORING EVALUASI PHBM PLUS
KATAGORI FASILITATOR PHBM
Sebutkan
bidang yang
dikuasai

2009, No.63
NO
SKOR
KET
2 Kesesuaian jenis kegiatan pemberdayaan dengan
kebutuhan masyarakat dan kondisi wilayah setempat :
a.
Sangat sesuai
b.
Sesuai
c.
Kurang sesuai
B
Jenis Metode yang dikembangkan : *)
a.
Masing-masing pendekatan > 3 metode
b.
Masing-masing pendekatan 2 - 3 metode
c.
Masing-masing pendekatan 1 metode
C
Dalam fasilitasi pendampingan telah dilakukan :
1 Pembentukan dan penguatan kelembagaan (struktur organisasi,
AD/ART, rencana kegiatan, administrasi kelompok,
administrasi keuangan) :
a.
Kelompok binaan telah memiliki 5 unsur
b.
Kelompok binaan telah memiliki 2 - 4 unsur
c.
Kelompok binaan telah memiliki < 2 unsur
2 Kegiatan yang telah didampingi mencakup unsur kapasitas,
produktivitas, kapabilitas dan mobilitas :
a.
4 unsur di atas
b.
2 - 3 unsur di atas
c.
< 2 unsur di atas
3 Kemitraan yang telah dilakukan (bidan pemasaran, produksi,
modal, teknologi/informasi) :
a.
4 mitra
b.
2 - 4 mitra
c.
< 2 mitra
D
Jenis kegiatan sylvoagribisnis (sylvifishery, agroforestry, sylvopateur,
agrosylvopasteur, dll) yang telah dilakukan oleh kelompok-kelompok
binaan :
a.
4 jenis
b.
2 - 4 jenis
c.
< 2 jenis
JUMLAH III :
KRITERIA/INDIKATOR
Sebutkan
kondisi wilayah
dan kegiatan
pemberdaya-an
yang dilakukan
Sebutkan mitra
yang ada

2009, No.63
NO
SKOR
KET
IV
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN (10 %)
1 Monitoring dan evaluasi kegiatan kelompok binaan dilakukan :
a.
Rutin, minimal 3 bulan sekali
b.
Rutin, 1 semester sekali
c.
Rutin, 1 tahun sekali
2 Hasil monitoring dan evaluasi dilaporkan kepada atas dalam bentuk :
a.
Lapora tertulis dan lengkap
b.
Laporan tertulis tetapi tidak lengkap
c.
Laporan lisan
3 Kegiatan penyuluh dalam setahun dibuat laporan dalam bentuk :
a.
Laporan bulanan, triwulan, dan tahunan
b.
Dibuat 2 jenis dari huruf a
c.
Hanya salah satu jenis dari huruf a
JUMLAH IV :
V
DAMPAK KEGIATAN PENYULUHAN YANG DILAKUKAN
TAHUN TERAKHIR (25 %)
1 Pengetahuan, sikap dan ketrampilan masyarakat tentang kehutanan :
a.
Berkembang secara meluas
b.
Hanya terbatas di kelompok binaan
c.
Hanya terbatas pada pengurus kelompok binaan
2 Terbentuk & berkembangnya kelompok binaan : (Jumlah disesuaikan)
a.
5 kelompok baru
b.
2 - 5 kelompok baru
c.
< 2 kelompok baru
3 Berkembangnya usah produktif masyarakat :
a.
Berkembangnya usaha produktif secara meluas di luar binaannya
b.
Berkembangnya usaha produktif di wilayah binaannya
c.
Berkembangnya usaha produktif secara meluas di kelompok binaannya
4 Prestasi kelompok binaan (5 tahun) terakhir dalam kegiatan lomba
secara menyeluruh
a.
Menjadi juara nasional, propinsi dan kabupaten
b.
Diikutsertakan dalam lomba
c.
Belum pernah diikutsertakan
JUMLAH V :
VI
KEMAMPUAN KERJA (15 %)
1 Kemampuan menyuluh (dinilai dari aspek penguasaan materi
dan kemampuan berkomunikasi) :
a.
Memiliki kemampuan dalam kedua aspek
b.
Hanya memiliki kemampuan pada salah satu aspek
c.
Kurang memiliki kemampuan pada kedua aspek
2 Pelaksanaan kegiatan penyuluhan sesuai dengan rencana :
a.
80 % sesuai rencana
b.
Antara 40 - 80 % sesuai rencana
c.
< 40 % sesuai rencana
3 Pembinaan kegiatan yang berkaitan dengan aspek kelembagaan,
budidaya, usaha-usaha produktif dll :
a.
3 kegiatan
b.
2 - 3 kegiatan
c.
< 2 kegiatan
Sebutkan jenis
usaha produktif
masyarakat :
KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63

NO
SKOR
KET
4 Jumlah kelompok tani yang dibina
(dibuktikan dengan daftar kelompok) :
a.
7 kelompok
b.
4 - 7 kelompok
c.
< 4 kelompok
5 Segmen masyarakat sasaran penyuluhan
(masyarakat, pemerintah, dunia usaha, dll) :
a.
Mencakup 3 unsur
b.
2 unsur
c.
1 unsur
6 Ketertiban administrasi kelompok tani binaan rata-rata
(ada RDK dan RDKK, jadwal pertemuan, laporan/catatan produksi,
penyaluran saprodi dll) tahun terakhir
a.
Lengkap > 4
b.
Kurang lengkap, 2 - 4
c.
Tidak lengkap < 2
7 Prestasi yang diperoleh yang bersangkutan
(selain Lomba PKA tahun 2007)
a.
Pernah menjadi juara nasional
b.
Pernah menjadi juara propinsi
c.
Pernah menjadi juara kabupaten
JUMLAH VI :
VII
KEGIATAN PENUNJANG (5 %)
1 Hubungan kerja dengan instansi terkait/diluar Perum Perhutani :
Sebutkan
a.
3 instansi
nama
b.
3 instansi
instansinya
c.
< 3 instansi
2 Keikutsertaan dalam organisasi kemasyarakatan (non partai) :
a.
3 organisasi
b.
3 organisasi
c.
< 3 oraganisasi
3 Pembuatan petak percontohan :
a.
Bermanfaat dan diaplikasikan oleh masyarakat binaan dan di luar desa b
b.
Bermanfaat dan diaplikasikan oleh masyarakat di desa binaan
c.
Bermanfaat dan diaplikasikan oleh kelompok tani binaan
JUMLAH VII :
Sebutkan nama
organisasinya
dan lampirkan
bukti
KRITERIA/INDIKATOR

2009, No.63
REKAPITULASI NILAI
NO
JUMLAH SKOR
BOBOT (%)
TOTAL NILAI
I
II
III
IV
V
VI
VII
TOTAL NILAI :
TIM PENILAI,
1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
MENTERI KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA,
H.M.S. KABAN
KEMAMPUAN KERJA
KEGIATAN PENUNJANG
MONITORING, EVALUASI DAN
PELAPORAN
KRITERIA
KONDISI WILAYAH KERJA/BINAAN
PERENCANAAN KEGIATAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
KEGIATAN PEMBINAAN DAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAMPAK KEGIATAN PENYULUHAN
YANG DILAKUKAN TAHUN TERAKHIR

Peraturan Menteri Nomor p-25-menhut-ii-2009 Tahun 2009 tentang PEDOMAN UMUM PENILAIAN LOMBA PENGHIJAUAN DAN KONSERVASI ALAM (PKA)

Pasal 1

Pasal 2

Pasal 3

Pasal 4