Higiene Sanitasi Depot Air Minum

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1.
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang
melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam
bentuk curah dan menjual langsung kepada konsumen.
2.
Air Minum adalah air yang melalui proses pengolahan atau tanpa
proses
pengolahan
yang
memenuhi
syarat
kesehatan
dan
dapat
langsung diminum.
3.
Higiene Sanitasi adalah upaya untuk mengendalikan faktor risiko
terjadinya
kontaminasi
yang
berasal
dari
tempat,
peralatan
dan
penjamah terhadap Air Minum agar aman dikonsumsi.
4.
Sertifikat Laik Higiene Sanitasi adalah bukti tertulis yang dikeluarkan
oleh
dinas
kesehatan
kabupaten/kota
atau
Kantor
Kesehatan
Pelabuhan yang menerangkan bahwa DAM telah memenuhi standar
baku mutu atau persyaratan kualitas air minum dan persyaratan
Higiene Sanitasi.
5.
Penjamah
adalah
orang
yang
secara
langsung
menangani
proses
pengelolaan Air Minum pada DAM untuk melayani konsumen.

2014, No.1111
4
6.
Tim Pemeriksa adalah tim yang dibentuk oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
atau
Kepala
Kantor
Kesehatan
Pelabuhan
yang
bertugas untuk melakukan penilaian pemenuhan persyaratan teknis
usaha DAM sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri ini.
7.
Inspeksi
Sanitasi
adalah
pemeriksaan
dan
pengamatan
secara
langsung terhadap fisik sarana dan kualitas Air Minum.
8.
Kantor Kesehatan Pelabuhan yang selanjutnya disingkat KKP adalah
unit pelaksana teknis Kementerian Kesehatan di wilayah pelabuhan,
bandar udara dan pos lintas batas darat.
9.
Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan
di bidang kesehatan.

(1) Setiap DAM wajib:
a.menjamin Air Minum yang dihasilkan memenuhi standar baku mutu
atau persyaratan kualitas Air Minum sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
b.memenuhi
persyaratan
Higiene
Sanitasi
dalam
pengelolaan
Air
Minum.
(2) Untuk menjamin Air Minum memenuhi standar baku mutu atau
persyaratan kualitas Air Minum sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a, DAM wajib melaksanakan tata laksana pengawasan kualitas
Air Minum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB II
PERSYARATAN HIGIENE SANITASI

(1) Persyaratan Higiene Sanitasi dalam pengelolaan Air Minum paling
sedikit meliputi aspek:
a.tempat;
b.peralatan; dan
c. Penjamah.
(2) Aspek tempat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a paling
sedikit meliputi:
a.lokasi berada di daerah yang bebas dari pencemaran lingkungan dan
penularan penyakit;
b.bangunan
kuat,
aman,
mudah
dibersihkan,
dan
mudah
pemeliharaannya;
c. lantai kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak,
tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta kemiringan

2014, No.1111
5
cukup landai untuk memudahkan pembersihan dan tidak terjadi
genangan air;
d.dinding kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak,
tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta warna yang
terang dan cerah;
e. atap dan langit-langit harus kuat, anti tikus, mudah dibersihkan,
tidak menyerap debu, permukaan rata, dan berwarna terang, serta
mempunyai ketinggian yang memungkinkan adanya pertukaran
udara yang cukup atau lebih tinggi dari ukuran tandon air;
f.
memiliki pintu dari bahan yang kuat dan tahan lama, berwarna
terang, mudah dibersihkan, dan berfungsi dengan baik;
g. pencahayaan cukup terang untuk bekerja, tidak menyilaukan dan
tersebar secara merata;
h.ventilasi
harus
dapat
memberikan
ruang
pertukaran/peredaran
udara dengan baik;
i. kelembaban
udara
dapat
mendukung
kenyamanan
dalam
melakukan pekerjaan/aktivitas;
j. memiliki akses fasilitas sanitasi
dasar,
seperti jamban,
saluran
pembuangan air limbah yang alirannya lancar dan tertutup, tempat
sampah yang tertutup serta tempat cuci tangan yang dilengkapi air
mengalir dan sabun; dan
k.bebas dari vektor dan binatang pembawa penyakit seperti lalat, tikus
dan kecoa.
(3) Aspek peralatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b paling
sedikit meliputi:
a. peralatan
dan
perlengkapan
yang
digunakan
antara
lain
pipa
pengisian
air
baku,
tandon
air
baku,
pompa
penghisap
dan
penyedot, filter, mikrofilter, wadah/galon air baku atau Air Minum,
kran
pengisian
Air
Minum,
kran
pencucian/pembilasan
wadah/galon, kran penghubung, dan peralatan desinfeksi harus
terbuat
dari
bahan
tara
pangan
(food
grade)
atau
tidak
menimbulkan racun, tidak menyerap bau dan rasa, tahan karat,
tahan pencucian dan tahan disinfeksi ulang.
b. mikrofilter dan desinfektor tidak kadaluarsa;
c. tandon air baku harus tertutup dan terlindung;
d. wadah/galon untuk air baku atau Air Minum sebelum dilakukan
pengisian harus dibersihkan dengan cara dibilas terlebih dahulu
dengan air produksi paling sedikit selama 10 (sepuluh) detik dan
setelah pengisian diberi tutup yang bersih; dan

2014, No.1111
6
e. wadah/galon yang telah diisi Air Minum harus langsung diberikan
kepada konsumen dan tidak boleh disimpan pada DAM lebih dari
1x24 jam.
(4) Aspek Penjamah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c paling
sedikit meliputi:
a.sehat dan bebas dari penyakit menular serta tidak menjadi pembawa
kuman patogen (carrier); dan
b.berperilaku higienis dan saniter setiap melayani konsumen, antara
lain selalu mencuci tangan dengan sabun dan air yang mengalir
setiap melayani konsumen, menggunakan pakaian kerja yang bersih
dan rapi, dan tidak merokok setiap melayani konsumen.
BAB III
SERTIFIKAT LAIK HIGIENE SANITASI
Bagian Kesatu
Umum

ayat
(2)
dikeluarkan
oleh
Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Sertifikat Laik Higiene Sanitasi untuk DAM yang berada di wilayah
pelabuhan, bandar udara, atau pos lintas batas darat dikeluarkan oleh
Kepala KKP.

(1) Sertifikat
Laik
Higiene
Sanitasi
sebagaimana
dimaksud
dalam

Sertifikat Laik Higiene Sanitasi berlaku untuk 1 (satu) tempat usaha DAM.

Sertifikat Laik Higiene Sanitasi harus dipasang di tempat yang terlihat dan
mudah dibaca oleh konsumen.
Bagian Kedua
Persyaratan dan Tata Cara Memperoleh Sertifikat Laik Higiene Sanitasi

2014, No.1111
7

(1) Sertifikat
Laik
Higiene
Sanitasi
dikeluarkan
setelah
usaha
DAM
memenuhi persyaratan administratif dan persyaratan teknis.
(2) Persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri
atas:
a. fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku;
b. pas foto terbaru;
c. surat keterangan domisili usaha;
d. denah lokasi dan bangunan tempat usaha; dan
e. fotokopi
sertifikat
pelatihan/kursus
Higiene
Sanitasi
DAM
bagi
pemilik DAM dan Penjamah.
(3)
Persyaratan
teknis
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
berupa
standar
baku
mutu
atau
persyaratan
kualitas
Air
Minum
dan
persyaratan Higiene Sanitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
ayat (1).

(1) Untuk memperoleh Sertifikat Laik Higiene Sanitasi, pengusaha DAM
harus
mengajukan
permohonan
kepada
Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
atau
Kepala
KKP
dengan
menggunakan
contoh
Formulir 1
terlampir
yang disertai dengan kelengkapan persyaratan
administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2).
(2) Paling lama dalam
waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak diterimanya
permohonan dan dinyatakan telah memenuhi kelengkapan persyaratan
administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
atau
Kepala
KKP
menugaskan
Tim
Pemeriksa
untuk
melakukan
penilaian
terhadap
pemenuhan
persyaratan teknis.
(3) Penilaian
terhadap
pemenuhan
persyaratan
teknis
sebagaiamana
dimaksud pada ayat (2) dilakukan melalui Inspeksi Sanitasi dengan
menggunakan contoh Formulir 2 terlampir dan pengujian contoh Air
Minum.
(4) Pengujian contoh Air Minum sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dilakukan di laboratorium yang terakreditasi atau laboratorium yang
ditetapkan
oleh
pemerintah
daerah
sesuai
ketentuan
peraturan
perundang-undangan.
(5) Paling
lama
dalam
waktu
25
(dua
puluh
lima)
hari
kerja,
Tim
Pemeriksa
harus
memberikan
rekomendasi
hasil
penilaian
yang
dilengkapi berita acara pemeriksaan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
atau
Kepala
KKP
dengan
menggunakan
contoh
Formulir 3 dan Formulir 4 terlampir.

2014, No.1111
8
(6) Paling lama dalam
waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak diterimanya
rekomendasi hasil penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (5),
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Kepala KKP harus
menerbitkan atau menolak menerbitkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi
dengan menggunakan contoh Formulir 5 atau Formulir 6 terlampir.
(7) Dalam hal Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau kepala KKP
menolak permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) harus
disertai dengan alasan yang jelas.

Dalam hal setelah melebihi tenggang waktu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 9, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Kepala KKP tidak
menerbitkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi berdasarkan rekomendasi
hasil penilaian yang memenuhi persyaratan, maka pemohon berhak atas
rekomendasi tersebut sebagai pengganti Sertifikat Laik Higiene Sanitasi
yang dapat diajukan sebagai persyaratan memperoleh izin usaha.

(1)
Tim Pemeriksa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2) terdiri
atas
sanitarian/petugas
kesehatan
lingkungan
dan/atau
tenaga
kesehatan lain.
(2)
Sanitarian/petugas kesehatan lingkungan dan tenaga kesehatan lain
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
harus
telah
mendapatkan
pelatihan di bidang Higiene Sanitasi DAM.
(3)
Tim Pemeriksa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berjumlah paling
sedikit 3 (tiga) orang atau berjumlah ganjil.

DAM
dinyatakan
memenuhi
persyaratan
teknis
oleh
Tim
Pemeriksa
apabila hasil penilaian Inspeksi Sanitasi menunjukan:
a.
nilai persyaratan Higiene Sanitasi paling kecil 70 (tujuh puluh); dan
b.
nilai pengujian contoh Air Minum memenuhi standar baku mutu atau
persyaratan
kualitas
Air
Minum
sesuai
ketentuan
peraturan
perundang-undangan.
Bagian Ketiga
Masa Berlaku

(1) Sertifikat Laik Higiene Sanitasi berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat
diperpanjang selama memenuhi persyaratan.
(2) Ketentuan perpanjangan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi mengikuti
ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9.

2014, No.1111
9

Sertifikat Laik Higiene Sanitasi tidak berlaku atau menjadi batal apabila:
a.
terjadi pergantian pemilik;
b.
pindah lokasi/alamat;
c.
terjadi pelanggaran terhadap ketentuan Pasal 2 yang menyebabkan
terjadinya Kejadian Luar Biasa Keracunan Pangan;
BAB IV
PENYELENGGARAAN

Setiap DAM wajib menyediakan informasi mengenai:
a.
alur pengolahan Air Minum;
b.
masa kadaluarsa alat desinfeksi;
c.
waktu penggantian dan/atau pembersihan filter; dan
d.
sumber dan kualitas air baku.

Setiap DAM harus melakukan pemeriksaan kesehatan Penjamah paling
sedikit 1 (satu) kali dalam setahun.

Setiap pemilik DAM wajib melakukan pengawasan terhadap pemenuhan
persyaratan Higiene Sanitasi secara terus menerus.

(1) Setiap DAM harus memiliki tenaga teknis sebagai konsultan di bidang
Higiene Sanitasi.
(2) Tenaga teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus terdaftar di
organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan yang akuntabel dan
diakui Pemerintah pada kabupaten/kota setempat.
(3) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat menunjuk tenaga
teknis
yang
berasal
dari
organisasi
profesi
bidang
kesehatan
lingkungan
untuk
DAM
yang
belum
memiliki
tenaga
teknis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2).

(1) Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan Higiene
Sanitasi pemilik dan Penjamah DAM wajib mengikuti pelatihan/kursus
Higiene Sanitasi.
(2) Pelatihan/kursus Higiene Sanitasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)
dapat
diselenggarakan
oleh
Kementerian
Kesehatan,
Dinas
Kesehatan
Provinsi,
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota,
KKP
atau

2014, No.1111
10
lembaga/institusi
lain
sesuai
ketentuan
peraturan
perundang-
undangan.
(3) Peserta pelatihan/kursus yang telah lulus dapat diberikan sertifikat
yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
atau Kepala KKP dan penyelenggara pelatihan/kursus.
(4) Materi
pelatihan/kursus
mengacu
kepada
kurikulum
dan
modul
pelatihan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

(1) Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Menteri
ini dilakukan secara berjenjang oleh Menteri, Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Kepala KKP.
(2) Pembinaan
dan
pengawasan
sebagaimana
dimaksd
pada
ayat
(1)
diarahkan untuk:
a. mencegah dan mengurangi timbulnya risiko kesehatan dari Air
Minum yang dihasilkan DAM; dan
b. memelihara dan/atau mempertahankan kualitas Air Minum yang
dihasilkan DAM sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
harus
mendayagunakan
tenaga
sanitarían
yang
telah
memiliki
sertifikat sebagai tenaga pengawas Higiene Sanitasi pangan.
(4) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
melalui asistensi, bimbingan teknis, uji petik, monitoring dan evaluasi.
(5) Dalam
melaksanakan
pembinaan
dan
pengawasan
melibatkan
organisasi profesi dan/atau asosiasi DAM.

Dalam rangka pembinaan, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau
Kepala KKP dapat mempublikasikan setiap DAM yang telah mendapat
Sertifikat Laik Higiene Sanitasi.

(1) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Kepala KKP melakukan
pengawasan
melalui
Inspeksi
Sanitasi
terhadap
pemenuhan
persyaratan Higiene Sanitasi DAM paling sedikit 2 (dua) kali setahun
dengan menggunakan Formulir Inspeksi Sanitasi DAM.
(2) Hasil pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota harus dilaporkan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Provinsi dengan tembusan Menteri.

2014, No.1111
11
(3) Hasil pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) oleh Kepala
KKP harus dilaporkan kepada Menteri.

(1) Dalam rangka pengawasan, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
atau Kepala KKP dapat memberikan sanksi administratif kepada DAM
yang melanggar ketentuan Pasal 2 dan Pasal 3 Peraturan Menteri ini.
(2) Sanksi
administratif
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
dapat
berupa:
a.
teguran lisan;
b. teguran tertulis; dan
c.
pencabutan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi.
(3)
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Kepala KKP dapat
memberikan rekomendasi pencabutan izin usaha kepada pejabat yang
berwenang mengeluarkan izin usaha.
BAB VI
KETENTUAN PERALIHAN

(1) Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, setiap DAM yang telah
memiliki
izin
usaha
atau
sudah
beroperasi,
harus
menyesuaikan
ketentuan Peraturan Menteri ini paling lama dalam jangka waktu 1
(satu) tahun sejak Peraturan Menteri ini diundangkan.
(2) Sertifikat Laik Higiene Sanitasi yang diterbitkan sebelum ditetapkannya
Peraturan Menteri ini, tetap berlaku sampai habis masa berlakunya.
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

2014, No.1111
12
Agar
setiap
orang
mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan
Peraturan
Menteri
ini
dengan
penempatannya
dalam
Berita
Negara
Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 25 Juli 2014
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 12 Agustus 2014
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
AMIR SYAMSUDIN

2014, No.1111
13
Formulir 1
PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK HIGIENE SANITASI
DEPOT
AIR MINUM
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/KKP.........................
di ..........................................................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..............................................................
Umur
: .................... tahun
Nomor KTP
: ..............................................................
Alamat
: ..............................................................
Nama DAM
: ..............................................................
Alamat
: ..............................................................
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi
DAM. Sebagai dasar pertimbangan kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP
2. Foto terbaru
3. Surat keterangan domisili usaha
4. Denah lokasi dan bangunan tempat usaha
5. Fotokopi sertifikat pelatihan/kursus Higiene Sanitasi DAM bagi pemilik
dan Penjamah
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
……………………., ………………..20
Pemohon
(..............................................)
(nama lengkap)
*) Coret yang tidak perlu

2014, No.1111
14
Formulir 2
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM (DAM)
Objek
Tanda
()
Nilai
U R A I AN
I.
Tempat
1
2
Lokasi
bebas
dari
pencemaran
dan
penularan penyakit
2
2
Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan
dan mudah pemeliharaannya
3
2
Lantai kedap air, permukaan rata, halus,
tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu,
dan mudah dibersihkan, serta kemiringan
cukup landai
4
2
Dinding kedap air, permukaan rata, halus,
tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu,
dan mudah dibersihkan, serta warna yang
terang dan cerah
5
2
Atap dan langit-langit harus kuat, anti tikus,
mudah dibersihkan, tidak menyerap debu,
permukaan rata, dan berwarna terang, serta
mempunyai ketinggian cukup
6
2
Tata
ruang
terdiri
atas
ruang
proses
1. Nama DAM
:………………………………………
2. Nama Pemilik/Penanggung jawab
:………………………………………
3. Alamat DAM
:……………………………………...
4.Tanggal/Bulan/Tahun mulai beroperasi
: ………………………………….….
5.Lokasi/tempat sumber air baku
:………………………………………
6.Jarak dari sumber air baku
:………………..Km
7.Luas bangunan
:………………..m2

2014, No.1111
15
Objek
Tanda
()
Nilai
U R A I AN
pengolahan,
penyimpanan,
pembagian/penyediaan, dan ruang tunggu
pengunjung/konsumen
7
2
Pencahayaan cukup terang untuk bekerja,
tidak
menyilaukan
dan
tersebar
secara
merata
8
2
Ventilasi menjamin peredaraan/pertukaran
udara dengan baik
9
2
Kelembaban
udara
dapat
memberikan
mendukung kenyamanan dalam melakukan
pekerjaan/aktivitas
10
2
Memiliki akses kamar mandi dan jamban
11
2
Terdapat saluran pembuangan air
limbah
yang alirannya lancar dan tertutup
12
2
Terdapat tempat sampah yang tertutup
13
2
Terdapat tempat cuci tangan yang dilengkapi
air mengalir dan sabun
14
2
Bebas dari tikus, lalat dan kecoa
II.
Peralatan
15
3
Peralatan
yang
digunakan
terbuat
dari
bahan tara pangan
16
3
Mikrofilter dan peralatan desinfeksi masih
dalam masa pakai/tidak kadaluarsa
17
2
Tandon
air
baku
harus
tertutup
dan
terlindung
18
2
Wadah/botol
galon
sebelum
pengisian
dilakukan pembersihan
19
2
Wadah/galon
yang
telah
diisi
air
minum
harus langsung diberikan kepada konsumen
dan tidak boleh disimpan pada DAM lebih

2014, No.1111
16
Objek
Tanda
()
Nilai
U R A I AN
dari 1x24 jam
20
3
Melakukan sistem
pencucian terbalik (back
washing) secara berkala mengganti tabung
macro filter.
21
3
Terdapat
lebih
dari
satu
mikro
filter
(µ)
dengan ukuran berjenjang
22
5
Terdapat peralatan sterilisasi, berupa ultra
violet dan atau ozonisasi dan atau peralatan
disinfeksi
lainnya
yang
berfungsi
dan
digunakan secara benar
23
2
Ada fasilitas pencucian dan pembilasan botol
(galon)
24
2
Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam
ruangan tertutup
25
2
Tersedia tutup botol baru yang bersih
III.
Penjamah
26
3
Sehat dan bebas dari penyakit menular
27
3
Tidak menjadi pembawa kuman penyakit
28
2
Berperilaku
higiene
dan
sanitasi
setiap
melayani konsumen
29
2
Selalui mencuci tangan dengan sabun dan
air mengalir setiap melayani konsumen
30
2
Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan
rapi
31
3
Melakukan
pemeriksaan
kesehatan
secara
berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun
32
3
Operator/penanggung
jawab/pemilik
memiliki sertifikat telah mengikuti kursus
higiene sanitasi depot air minum

2014, No.1111
17
Objek
Tanda
()
Nilai
U R A I AN
IV.
Air Baku dan Air Minum
33
5
Bahan
baku
memenuhi
persyaratan
fisik,
mikrobiologi dan kimia standar
34
2
Pengangkutan
air
baku
memiliki
surat
jaminan pasok air baku
35
3
Kendaraan
tangki
air
terbuat
dari
bahan
yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun
ke dalam air/harus tara pangan
36
2
Ada bukti tertulis/sertifikat sumber air
37
3
Pengangkutan air baku paling lama 12 jam
sampai
ke
depot
air
minum
dan
selama
perjalanan dilakukan desinfeksi
38
10
Kualitas
Air
minum
yang
dihasilkan
memenuhi
persyaratan
fisik,
mikrobiologi
dan kimia standar yang sesuai standar baku
mutu atau persyaratan kualitas air minum
100
Petunjuk Pengisian :
I.
CARA PENGISIAN : Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda ()
pada kolom ”Tanda” yang tersedia.
Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan,
kolom tersebut dikosongkan.
II. CARA PENILAIAN : Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang
memenuhi
syarat
yaitu
dengan
cara
menjumlahkan nilai yang bertanda ().
1. Jika nilai pemeriksaan mencapai 70 atau lebih, maka dinyatakan
memenuhi persyaratan kelaikan fisik.
2. Jika
nilai
pemeriksaan
di
bawah
70
maka
dinyatakan
belum
memenuhi
persyaratan
kelaikan
fisik,
dan
kepada
pengusaha
diminta segera memperbaiki obyek yang bermasalah.

2014, No.1111
18
3. Jika nilai telah mencapai 70 atau lebih, tetapi pada objek nomor 38
tidak memenuhi syarat, berarti DAM yang bersangkutan tidak
memenuhi syarat kesehatan.
III. URAIAN DETAIL TIAP OBYEK PENGAWASAN
1. Lokasi
berada
di
daerah
yang
bebas
pencemaran
lingkungan
misalnya dekat dengan tempat pembuangan sampah sementara
2. Bangunan terbuat dari bahan yang kuat, aman, mudah dibersihkan
dan mudah pemeliharaannya seperti terbuat dari batu bata/batako
yang diplester
3. Lantai kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak,
tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta kemiringan
cukup landai untuk memudahkan pembersihan dan tidak terjadi
genangan air
4. Dinding kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak,
tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta warna yang
terang dan cerah agar tidak menjadi sumber kontaminasi
5. Atap dan langit-langit harus kuat, anti tikus, mudah dibersihkan,
tidak menyerap debu, permukaan rata, dan berwarna terang, serta
mempunyai
ketinggian
yang
cukup
memungkinkan
adanya
pertukaran udara yang cukup dan lebih tinggi dari ukuran tandon
air
6. tata ruang terdiri atas ruang proses pengolahan, penyimpanan,
pembagian/penyediaan, dan ruang tunggu pengunjung/ konsumen
agar ruangan depot tertata rapih dan terhindar dari penempatan
barang yang tidak diperlukan
7. Pengukuran cahaya dilakukan dengan menggunakan lightmeter
dengan cara sebagai berikut :
a. Jumlah titik pengukuran minimal 10% dari luas ruangan
b. Waktu pengukuran dilakukan siang hari
c. Cara
pengukuran
dilakukan
sesuai
instruksi/petunjuk
penggunaan sebelum alat dioperasikan
d. Pengoperasian alat :
(1) Letakan
alat
ada
tempat
kegiatan
pengelolaan
DAM
dilaksanakan
(2) Pengukuran dilakukan sampai menunjukkan angka yang
stabil

2014, No.1111
19
e. Pembacaan hasil pengukuran dilakukan secara langsung, bila
satuan alat dalam food candle, maka perlu dikonversi pada lux
dimana 1 lux = 10 FC
8. Ventilasi harus dapat memberikan ruang pertukaran udara dengan
baik sehingga suhu dalam ruang sama dengan suhu diluar ruang
9. Pengukuran kelembaban dilakukan dengan hygrometer dengan cara
sebagai berikut :
a. Jumlah titik pengukuran minimal10% dari luas ruangan
b. Waktu pengukuran dilakukan pada siang hari
c. Cara
pengukuran
dilakukan
sesuai
instruksi/petunjuk
penggunaan sebelum alat dioperasikan
d. Pengoperasian alat :
(1) Letakkan alat pada dinding ruang atau dapat menggunakan
tripot
(2) Pengukuran dilakukan sampai menunjukkan angka yang
stabil
e. Pembacaan hasil pengukuran dilakukan secara langsung
10.Akses terhadap fasilitas sanitasi adalah walaupun depot air minum
tidak memiliki sarana sanitasi seperti kamar mandi dan jamban,
tetapi
dilingkungan
tersebut
ada
sarana
sanitasi
yang
dapat
digunakan, baik milik umum ataupun pribadi.
11.Saluran
pembuangan
air
limbah
yang
alirannya
lancar/tidak
tersumbat dan tertutup dengan baik
12.Tempat
sampah
dilengkapi
tutup
agar
tidak
menjadi
sumber
pencemar
13.Tempat cuci tangan dilengkapi air mengalir dan sabun dengan
jumlah yang mencukupi
14.Depot air minum harus bebas dari tikus, lalat dan kecoa, karena
dapat mengotori dan merusak peralatan
15.Peralatan yang digunakan terbuat dari bahan tara pangan antara
lain pipa pengisian air baku, tandon air baku, pompa penghisap
dan penyedot, filter, mikrofilter, kran pengisian air minum, kran
pencucian/pembilasan
galon,
kran
penghubung,
dan
peralatan
desinfeksi, seperti Tandon air sebaiknya terbuat dari bahan tara
pangan (food grade), seperti stainless steel atau poly-vinyl-carbonate
dan dilakukan pembersihan dalam tendon secara berkala dan tidak
mengandung unsur logam berbahaya antara lain timah hitam (Pb),
tembaga (Cu), seng (Zn), dan kadmium (Cd)

2014, No.1111
20
16.Masa pakai adalah umur (life time) dari mikro filter, masa pakai ini
biasanya sudah ditentukan oleh produsen (pabrik yang membuat)
mikro filter
17.Tandon penyimpanan air baku tidak terkena sinar matahari secara
langsung
18.Wadah/botol galon sebelum dilakukan pengisian harus dibersihkan
dengan cara dibilas terlebih dahulu dengan air produksi minimal
selama 10 (sepuluh) detik dan setelah pengisian diberi tutup yang
bersih
19.Wadah/galon yang telah diisi air minum harus langsung diberikan
kepada konsumen dan tidak boleh disimpan pada DAM lebih dari
1x24 jam untuk menghindari kemungkinan tercemar
20.Sistem pencucian terbalik (back washing) adalah cara pembersihan
tabung filter dengan cara mengalirkan air tekanan tinggi secara
terbalik sehingga kotoran atau residu yang selama ini tersaring
dapat terbuang keluar. Untuk DAM yang tidak menggunakan sistem
back washing maka harus memiliki jadual penggantian tabung
mikro filter secara rutin
21.Mikro filter terdapat lebih dari satu buah dengan ukuran berjenjang
dari besar ke kecil. Contoh 10 µ, 5 µ, 1µ, 0,4 µ (µ = mikron) agar
penyaringan kotoran/bakteri dalam air baku dapat berjalan dengan
baik.
22.Peralatan sterilisasi/disinfeksi harus ada pada sebuah depot air
minum, dapat berupa Ultra Violet atau Ozonisasi atau peralatan
disinfeksi lainnya atau bisa lebih dari satu alat sterilisasi/desinfeksi
yang
berfungsi
dan
digunakan
secara
benar,
contohnya
jika
kemampuan peralatan tersebut 8 GPM (gallon per minute) berarti
kran pengisian depot digunakan untuk mengisi maksimal 1,5 botol
galon per menit nya.
23.Fasilitas pencucian botol (galon) adalah sarana pencucian botol
untuk membersihkan botol yang terdapat pada depot, dengan cara
memutarkan botol/galon secara bersamaan dengan menyemprotkan
air
produk
selama
15
detik.
Sebelum
dilakukan
pencucian
penjamah memeriksa kondisi
fisik luar botol/galon, apakah ada
kebocoran, apakah umur botol/galon masih dalam batas aman, dan
lain lain.
Umur
botol/galon
dapat
dibaca
pada
bagian
bawah,
yang
menunjukkan bulan dan tahun pembuatan. Apabila lebih dari 5
tahun,
maka
dapat
disarankan
untuk
mengganti
botol/galon
tersebut
dengan
yang
baru.
Penjamah
juga
wajib
memeriksa
botol/galon
terhadap
bau
apapun,
apabila
didapati
bahwa

2014, No.1111
21
botol/galon berbau, maka segera disarankan ke pelanggan untuk
menggati dengan yang tidak berbau dan apabila ditemukan indikasi
adanya kotoran, maka botol/galon dapat disikat terlebih dahulu
dengan
mesin
sikat
yang
dilengkapi
dengan
pembilasan
menggunakan
air
produk.
Penggunaan
mesin
sikat
ini
harus
berhati-hati dan hanya sekitar 30detik. Hal ini untuk menghindari
tergoresnya bagian dalam botol/galon Fasilitas pembilasan Botol
(galon) adalah sarana pembilasan botol untuk membilas bagian
dalam botol. Air yang digunakan untuk membilas adalah air minum
(air produk depot) dengan penyemprotan air produk selama 10 detik
24.Fasilitas pengisian adalah sarana pengisian produk air minum ke
dalam botol (galon) yang
terdapat dalam ruangan tertutup.
25.Setiap botol galon yang telah diisi langsung diberi tutup yang baru
dan bersih, tetapi bukan dengan metoda memasang segel (wrapping)
dan dilakukan pengelapan/pembersihan wadah dari luar dengan
menggunakan kain/lap bersih.
26.Penjamah DAM sehat dan bebas dari penyakit menular seperti
penyakit bawaan air seperti diare dll
27.Penjamah DAM tidak menjadi pembawa kuman penyakit yaitu
carrier
terhadap
penyakit
air
seperti
hepatitis
dan
dibuktikan
dengan pemeriksaan rectal swab
28.Penjamah DAM bersikap higiene santasi dalam melayani konsumen
seperti tidak merokok dan menggaruk bagian tubuh.
29.Selalui mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir setiap
melayani konsumen untuk mencegah pencemaran
30.Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan rapi untuk mencegah
pencemaran dan estetika
31.Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 2 (dua)
kali dalam setahun sebagai screening dari penyakit bawaan air
32.Operator/penanggung
jawab/pemilik
harus
memiliki
surat
keterangan telah mengikuti kursus higiene sanitasi depot air minum
sebagai syarat permohonan pengajuan sertifikat laik sehat DAM.
Surat keterangan telah mengikuti kursus hygiene sanitasi depot air
minum
bisa
didapat
dari
penyelenggara
atau
instansi
yang
melaksanakan kursus hygiene sanitasi depot air minum, seperti
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi, Kab/Kota atau
asosiasi depot air minum.
33.Bahan baku yang dipakai sebagai bahan produksi air minum harus
memenuhi persyaratan kualitas air bersih sesuai Peraturan Menteri

2014, No.1111
22
Kesehatan Nomor 416/Menkes/Per/IX/1990 tentang Syarat-syarat
Kesehatan dan Pengawasan Kualitas Air Bersih
34.Izin pengangkutan air mobil tanki dikeluarkan oleh instansi terkait,
misalnya Dinas Pertambangan atau dinas lainnya/jaminan pasok
air baku. Perusahaan pengangkutan air harus memberikan hasil uji
lab air baku ke pada DAM setiap 3 bulan sekali.
35.Kendaraan
tangki
air
terbuat
dari
bahan
yang
tidak
dapat
melepaskan zat-zat beracun ke dalam air/harus tara pangan untuk
mencegah pencemaran air oleh bahan kimia seperti Zn (seng), Pb
(timbal), Cu (tembaga) atau zat lainnya yang dapat membahayakan
kesehatan.
36.Bukti tertulis bisa berupa nota pembelian air baku dari perusahaan
pengangkutan air/sertifikat sumber air
37.Pengangkutan
yang
melebihi
waktu
12
jam
memungkinkan
berkembangnya mikoorganisma yang membahayakan kesehatan,
apabila diperiksa air dalam tangki harus mengandung sisa klor
sesuai peraturan perundang-undangan
38.Kualitas air minum yang dihasilkan harus sesuai dengan standar
baku mutu atau persyaratan kualitas air minum sesuai Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
492/Menkes/Per/IV/2010
tentang
Persyaratan Kualitas Air Minum

2014, No.1111
23
Formulir 3
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini ………………. tanggal …………bulan ……………tahun ………telah
dilakukan pemeriksaan :
1. Inspeksi Sanitasi DAM
2. Uji Laboratorium
3. Analisis hasil inspeksi sanitasi dan uji laboratorium
terhadap :
Nama Depot Air Minum
: .............................................
Nama Pemilik/Penanggung jawab : ……………………………………..
Alamat
: ……………………………………...
dengan nilai hasil pemeriksaan : ……………….
Demikian
berita
acara
ini
dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana
mestinya.
……….,……….. 20…
Pemilik DAM
Tim Pemeriksa
1. ……………………
2. ……………………
………..……
3. ……………………

2014, No.1111
24
Formulir 4
REKOMENDASI
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/KKP.........................
di ..........................................................
Pada hari ini ………………. tanggal …………bulan ……………tahun
………berdasarkan berita acara pemeriksaan terhadap :
Nama Depot Air Minum
: .............................................
Nama Pemilik/Penanggung jawab : ……………………………………..
Alamat
: ……………………………………...
Dengan ini dinyatakan sudah/belum)* memenuhi Standar Baku Mutu dan
Persyaratan Higiene Sanitasi DAM sehingga dapat/tidak dapat)* memperoleh
sertifikat Laik Higiene Sanitasi DAM
Demikian
rekomendasi
ini
dibuat
untuk
dipergunakan
sebagaimana
mestinya.
……….,……….. 20…
Tim Pemeriksa
1. …………………………
2. ……………………...…
3. ………………………….
Catatan :
*) coret yang tidak perlu

2014, No.1111
25
Formulir 5
LOGO INSTANSI
SERTIFIKAT
LAIK HIGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM
N o m o r
:
Berdasarkan pertimbangan:
a. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor. …….tanggal……..tentang
Higiene
Sanitasi Depot Air Minum.
b. Peraturan Daerah No……………………. tanggal…………………tentang
Pengawasan Depot Air Minum .
c. Pemenuhan
kelengkapan
persyaratan
administratif
dan
persyaratan
teknis.
Diberikan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Depot Air Minum (DAM) kepada :
Nama Depot Air Minum
: .............................................
Nama Pemilik/Penanggung jawab : ……………………………………..
Alamat
: ……………………………………...
Ketentuan :
Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Depot Air Minum berlaku selama 3 (tiga) tahun
sejak tanggal dikeluarkan.
Dikeluarkan :………………
Pada tanggal :………………
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota/KKP…………….
Stempel instansi
(nama lengkap)

2014, No.1111
26
Formulir 6
SURAT PENOLAKAN
Kepada Yth :
(Nama Pemohon)
di ..........................................................
Sehubungan dengan permohonan Saudara Nomor ...... tanggal ....., maka
berdasarkan
rekomendasi
Tim
Pemeriksa
yang
disertai
dengan Berita Acara Pemeriksaan, bahwa:
Nama Depot Air Minum
: .............................................
Nama Pemilik/Penanggung jawab : ……………………………………..
Alamat
: ……………………………………...
Dengan
ini
dinyatakan
belum
memenuhi
Standar
Baku
Mutu
dan
Persyaratan Higiene Sanitasi DAM sehingga tidak dapat diterbitkan Sertifikat
Laik Higiene Sanitasi DAM, dengan alasan sebagai berikut:
1.......................
2........................
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……….,……….. 20…
Dikeluarkan :………………
Pada tanggal :………………
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota/KKP…………….
Stempel instansi
(Nama lengkap)