PENDANAAN PENINGKATAN MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan Republik
Indonesia di Luar Negeri yang selanjutnya disebut
Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan adalah
jaminan berupa pemberian pelayanan kesehatan bagi
Pimpinan Perwakilan Republik Indonesia di luar negeri
yang ditanggung oleh Pemerintah.
2 . Asuransi Kesehatan adalah jenis asuransi yang
menanggung biaya pengobatan, tindakan medis, dan
perawatan kesehatan lainnya.
1. Iuran Jaminan Kesehatan adalah kontribusi dana
melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara yang
diberikan oleh Pemerintah setiap bulan untuk
pendanaan peningkatan manfaat jaminan kesehatan
bagi Pimpinan Perwakilan Republik Indonesia di luar
negeri beserta keluarga.
1. Perwakilan Republik Indonesia yang selanjutnya disebut
Perwakilan adalah Perwakilan Diplomatik dan
Perwakilan Konsuler Republik Indonesia yang secara
resmi mewakili dan memperjuangkan kepentingan
bangsa, negara, dan Pemerintah Republik Indonesia
secara keseluruhan di negara penerima atau pada
Organisasi Internasional Perserikatan Bangsa-Bangsa
dan/ atau Organisasi Internasional Non-Perserikatan
Bangsa-Bangsa.
1. Keluarga adalah istri/ suami dan anak yang masih dalam
tanggungan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
1. Badan Penyelenggara adalah badan usaha milik negara
atau anak perusahaan badan usaha milik negara yang
diperlakukan sama dengan badan usaha milik negara
yang menyelenggarakan fungsi kendali mutu kendali
biaya yang ditugaskan untuk menyelenggarakan
Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan beserta
Keluarga.
1. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara yang
selanjutnya disingkat APBN adalah rencana keuangan
tahunan pemerintahan negara yang disetujui oleh Dewan
Perwakilan Rakyat.
8 . Pembantu Pengguna Anggaran Bendahara Umum Negara
yang selanjutnya disingkat PPA BUN adalah unit
organisasi di lingkungan Kementerian Keuangan yang
ditetapkan oleh Menteri Keuangan untuk melaksanakan
kewenangan dan tanggung jawab pengelolaan anggaran

jdih.kemenkeu.go.id

---

yang berasal dari Bagian Anggaran Bendahara Umum
Negara.
1. Pemimpin Pembantu Pengguna Anggaran Bendahara
Umum Negara yang selanjutnya disebut Pemimpin PPA
BUN adalah Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian
Keuangan yang bertanggung jawab atas program bagian
anggaran bendahara umum negara dan bertindak untuk
menandatangani daftar isian pelaksanaan anggaran
bendahara umum negara.
1. Kuasa Pengguna Anggaran Penyaluran Iuran
Peningkatan Manfaat Jaminan Kesehatan Bagi Pimpinan
Perwakilan yang selanjutnya disebut KPA Penyaluran
adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari pengguna
anggaran untuk melaksanakan penyaluran iuran
peningkatan m an faat jaminan kesehatan bagi Pimpinan
Perwakilan kepada Badan Penyelenggara.
1. Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat
PPK adalah pejabat yang melaksanakan kewenangan
pengguna anggaran / kuasa pengguna anggaran un tuk
mengambil keputusan dan/ a tau tindakan yang dapat
mengakibatkan pengeluaran atas beban APBN.
1. Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah Membayar yang
selanjutnya disingkat PPSPM adalah pejabat yang diberi
kewenangan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna
anggaran untuk melakukan pengujian atas permintaan
pembayaran dan menerbitkan perintah pembayaran.
1. Surat Perintah Membayar Langsung yang selanjutnya
disingkat SPM-LS adalah dokumen yang diterbitkan oleh
PPSPM untuk mencairkan dana yang bersumber dari
daftar 1s1an pelaksanaan anggaran dalam ran gka
pembayaran tagihan kepada penerima hak/bendahara
pengeluaran.
1. Surat Permintaan Pembayaran Langsung yang
selanjutnya disingkat SPP-LS adalah dokumen yang
diterbitkan oleh PPK, dalam rangka pembayaran tagihan
kepada penerima hak/bendahara pengeluaran.

(1) Pimpinan Perwakilan beserta Keluarga diberikan

peningkatan manfaat Jaminan Kesehatan Pimpinan
Perwakilan mela lui mekanisme Asuransi Kesehatan.

(2) Pimpinan Perwakilan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) meliputi:
- duta besar luar biasa dan berkuasa penuh;
- wakil tetap Republik Indonesia;
- wakil delegasi tetap Republik Indonesia;
- wakil kepala Perwakilan Diplomatik;
- deputi wakil tetap Republik Indonesia;
- kuasa usaha tetap;
- konsul jenderal; dan
- konsul,

jdih.kemenkeu.go.id

---

yang masing-masing memimpin Perwakilan di negara
penerima, wilayah kerja, atau organisasi internasional.

(3) Wakil tetap Republik Indonesia sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) huruf b termasuk wakil tetap Republik
Indonesia untuk Association of Southeast Asian Nations.

Iuran Jaminan Kesehatan untuk pertama kali ditetapkan
paling tinggi Rp35.325.000,00 (tiga puluh lima juta tiga ratus
dua puluh lima ribu rupiah) per orang per bulan.

(1) Menteri Keuangan selaku Pengguna Anggaran

Bendahara Umum Negara menetapkan Direktur Sistem
Perbendaharaan pada Direktorat Jenderal
Perbendaharaan Kementerian Keuangan sebagai KPA
Penyaluran.

(2) Dalam hal KPA Penyaluran sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) berhalangan, Menteri Keuangan menetapkan
Kepala Subdirektorat Pembayaran Program Jaminan
Sosial, Perhitungan Pihak Ketiga, dan Penyelesaian
Tuntutan Ganti Rugi Direktorat Sistem Perbendaharaan
pada Direktorat Jenderal Perbendaharaan Kementerian
Keuangan sebagai pelaksana tugas KPA Penyaluran.

(3) Keadaan berhalangan sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) merupakan suatu keadaan yang menyebabkan
pejabat definitif yang ditetapkan sebagai KPA Penyaluran
sebagaimana dimaksud pada ayat (1):
- tidak terisi dan menimbulkan lowongan jabatan;
dan/atau
- masih terisi namun pejabat definitif yang ditetapkan
sebagai KPA Penyaluran tidak dapat melaksanakan
tugas melebihi 45 (empat puluh lima) hari kalender.

(4) Penetapan pelaksana tugas KPA Penyaluran

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berakhir dalam hal:
- KPA Penyaluran telah terisi kembali oleh pejabat
definitif; dan/ atau
- pejabat definitif kembali dapat melaksanakan tugas.

(5) Pelaksana tugas KPA Penyaluran sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) memiliki kewenangan dan tanggungjawab
yang sama dengan KPA Penyaluran sebagaimana
dimaksud pada ayat ( 1).

(6) KPA Penyaluran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

menerbitkan keputusan untuk menetapkan PPK dan
PPSPM.

jdih.kemenkeu.go.id

---

(1) Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Pimpinan

Perwakilan beserta Keluarga dilaksanakan melalui
penugasan KPA Penyaluran kepada Badan
Penyelenggara.

(2) Penugasan KPA Penyaluran kepada Badan Penyelenggara

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam
perjanjian kerja sama antara KPA Penyaluran dan
pimpinan Badan Penyelenggara.

(1) Kementerian yang menyelenggarakan urusan

pemerintahan di bidang luar negeri menyampaikan
daftar Pimpinan Perwakilan beserta Keluarga kepada KPA
Penyaluran dan Badan Penyelenggara setiap tahun
paling lambat bulan Januari tahun anggaran
sebelumnya.

(2) Dalam hal terdapat perubahan daftar Pimpinan

Perwakilan beserta Keluarga yang berhak memperoleh
Jaminan Kesehatan, perubahan tersebut disampaikan
oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang luar negeri kepada KPA
Penyaluran dan Badan Penyelenggara paling lama 7
(tujuh) hari kerja sejak tanggal terjadinya perubahan
daftar Pimpinan Perwakilan beserta Keluarga tersebut.

(1) Berdasarkan daftar Pimpinan Perwakilan beserta

Keluarga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, Badan
Penyelenggara menyampaikan usulan kebutuhan
pendanaan Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan
beserta Keluarga kepada KPA Penyaluran.

(2) Dengan mempertimbangkan usulan Badan

Penyelenggara sebagaimana dimaksud pada ayat (1), KPA
Penyaluran mengajukan kebutuhan pendanaan Jaminan
Kesehatan Pimpinan Perwakilan beserta Keluarga kepada
PPA BUN setiap tahun.

(3) Besaran kebutuhan pendanaan sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) dihitung berdasarkan:
a . perkiraan jumlah Pimpinan Perwakilan beserta
Keluarga; dan
- Iuran Jaminan Kesehatan.

(4) Berdasarkan kebutuhan dana sebagaimana dimaksud

pada ayat (2), PPA BUN mengajukan usulan dana Iuran
Jaminan Kesehatan kepada Menteri Keuangan c.q.
Direktur Jenderal Anggaran.

(5) Proses perencanaan, penelaahan, penetapan alokasi, dan

pengesahan dokumen pelaksanaan anggaran dana Iuran
J aminan Kesehatan dilaksanakan sesuai dengan
Peraturan Menteri Keuangan mengenai Perencanaan
Anggaran, Pelaksanaan Anggaran, serta Akuntansi dan
Pelaporan Keuangan.

jdih.kemenkeu.go.id

---

BABV

TATA CARA PENCAIRAN DANA

(1) Dalam rangka pencairan dana luran Jaminan Kesehatan,

Badan Penyelenggara menyampaikan:
- nama dan spesimen tanda tangan pejabat yang diberi
kewenangan untuk dan atas nama Badan
Penyelenggara mengajukan dan menandatangani
dokumen tagihan Iuran Jaminan Kesehatan kepada
KPA Penyaluran; dan
- nomor rekening Badan Penyelenggara yang
menampung pencairan dana sebagaimana dimaksud
pada huruf a.

(2) Dalam hal terdapat perubahan pejabat yang diberi

kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a, Badan Penyelenggara menyampaikan kembali nama
dan spesimen tanda tangan pejabat pengganti yang diberi
kewenangan tersebut kepada KPA Penyaluran.

Pencairan dana Iuran Jaminan Kesehatan yang telah
ditetapkan dalam APBN dilakukan setiap bulan berdasarkan
daftar Pimpinan Perwakilan beserta Keluarga dan besaran
Iuran Jaminan Kesehatan.

(1) Badan Penyelenggara menyampaikan surat tagihan dana

Iuran Jaminan Kesehatan kepada KPA Penyaluran setiap
bulan dengan dilampiri:
- daftar perhitungan luran Jaminan Kesehatan sesuai
contoh format sebagaimana tercantum dalam huruf A
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Menteri ini;
- kuitansi/tanda terima sesuai contoh format
se bagaimana tercan tum dalam h uruf B Lam piran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Menteri ini;
- surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang
ditandatangani oleh pejabat Badan Penyelenggara,
sesuai contoh format sebagaimana tercantum dalam
huruf C Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini; dan
- surat pernyataan kesanggupan penyediaan barang
dan jasa yang ditandangani oleh pejabat Badan
Penyelenggara sesuai contoh format sebagaimana
tercantum dalam huruf D Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(2) Surat tagihan dana Iuran Jaminan Kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan paling
lambat tanggal 10 setiap bulan.

(3) Dalam hal tanggal 10 setiap bulan bertepatan dengan

hari libur atau hari yang diliburkan, surat tagihan dana
Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada

jdih.kemenkeu.go.id

---

ayat (1) diajukan paling lambat pada hari kerja sebelum
tanggal 10 setiap bulan.

(1) Berdasarkan surat tagihan dana luran Jaminan

Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, PPK
menerbitkan dan menyampaikan SPP-LS kepada PPSPM
dengan dilampiri:
- surat pernyataan tanggung jawab belanja dari PPK
sesuai contoh format sebagaimana tercantum dalam
huruf E Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini; dan
- kuitansi/tanda terima yang telah disetujui oleh PPK.

(2) SPP-LS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

disampaikan kepada PPSPM paling lama 2 (dua) hari
kerja setelah dokumen pendukung diterima secara
lengkap dan benar dari Badan Penyelenggara.

(3) Dalam hal PPK menolak atau mengembalikan tagihan

karena dokumen pendukung tagihan tidak lengkap dan
tidak benar, PPK harus menyatakan secara tertulis
alasan penolakan atau pengembalian tagihan tersebut
paling lama 1 (satu) hari kerja setelah diterimanya surat
tagihan.

(4) Dalam hal PPK berhalangan, KPA Penyaluran dapat

melaksanakan tugas PPK.

(1) Berdasarkan SPP-LS sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 11, PPSPM menerbitkan dan menyampaikan

SPM-LS kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan
Negara paling lama 2 (dua) hari kerja setelah SPP-LS
diterima secara lengkap dan benar dengan dilampiri
surat pernyataan tanggung jawab belanja.

(2) Dalam hal PPSPM menolak atau mengembalikan SPP-LS

karena SPP-LS tidak lengkap dan tidak benar, PPSPM
harus menyatakan secara tertulis alasan penolakan
atau pengembalian SPP-LS tersebut paling lama 1 (satu)
hari kerja setelah diterimanya SPP-LS.

(1) KPA Penyaluran dan Badan Penyelenggara melakukan

rekonsiliasi atau perhitungan kembali dana Iuran
Jaminan Kesehatan yang telah dicairkan atau
ditagihkan dengan tagihan yang seharusnya diajukan
berdasarkan realisasi data kepesertaan.

(2) Rekonsiliasi atau perhitungan kembali sebagaimana

dimaksud pada ayat ( 1) dilakukan setiap triwulan.

(3) Dalam hal hasil rekonsiliasi atau perhitungan kembali

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menunjukkan
jumlah dana yang dicairkan melebihi jumlah dana yang
seharusnya diajukan berdasarkan realisasi data
kepesertaan, kelebihan atas pembayaran tersebut
diperhitungkan sebagai potongan dalam pencairan dana
tagihan triwulan berikutnya.

jdih.kemenkeu.go.id

---

(4) Dalam hal hasil rekonsiliasi atau perhitungan kembali

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menunjukkan
jumlah dana yang dicairkan kurang dari jumlah dana
yang seharusnya diajukan berdasarkan realisasi data
kepesertaan, kekurangan atas pembayaran tersebut
ditambahkan pada pengajuan tagihan triwulan
berikutnya.

(5) Pada triwulan pertama tahun anggaran berikutnya, KPA

Penyaluran dan Badan Penyelenggara melakukan
rekonsiliasi atau perhitungan kembali dana Iuran
Jaminan Kesehatan yang telah dicairkan atau
ditagihkan pada tahun anggaran sebelumnya dengan
tagihan yang seharusnya diajukan berdasarkan realisasi
data kepesertaan.

(6) Dalam hal hasil rekonsiliasi atau perhitungan kembali

sebagaimana dimaksud pada ayat (5) menunjukkan
jumlah dana yang dicairkan melebihi jumlah dana yang
seharusnya diajukan berdasarkan realisasi data
kepesertaan, kelebihan atas pembayaran tersebut wajib
segera disetorkan ke kas negara oleh Badan
Penyelenggara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan mengenai penerimaan negara
bukan pajak.

(7) Dalam hal hasil rekonsiliasi atau perhitungan kembali

sebagaimana dimaksud pada ayat (5) menunjukkan
jumlah dana yang dicairkan kurang dari jumlah dana
yang seharu snya diajukan berdasarkan realisasi data
kepesertaan, kekurangan atas pembayaran tersebut
dibayarkan melalui APBN tahun a nggaran berikutnya.

(8) Hasil rekonsiliasi atau perhitungan kembali

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (5)
dituangkan dalam berita acara sesuai contoh format
sebagaimana tercantum dalam huruf F Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.

(1) KPA Penyaluran bertanggung jawab terhadap

penyaluran dana luran Jaminan Kesehatan dari kas
negara kepada Badan Penyelenggara.

(2) Badan Penyelenggara bertanggung jawab secara formal

dan materiil atas penggunaan dana Iuran Jaminan
Kesehatan.

(1) KPA Penyaluran menyelenggarakan akuntansi dan

pelaporan keuangan sesuai dengan Peraturan Menteri
Keuangan mengenai sistem akuntansi dan pelaporan
keuangan belanja lain-lain.

(2) Dalam rangka penyusunan laporan keuangan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), KPA Penyaluran

jdih.kemenkeu.go.id

---

dapat meminta data dan/ atau laporan kepada Badan
Penyelenggara.

(1) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 14 ayat (2) diaudit oleh auditor independen.

(2) Hasil audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

disampaikan kepada KPA Penyaluran dan PPA BUN.

(1) Menteri Keu angan melaksanakan monitoring dan

evaluasi terhadap pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Pimpinan Perwakilan beserta Keluarga.

(2) Monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dilaksanakan minimal 1 (satu) kali dalam 1
(satu) tahun.

(3) Hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dapat digunakan oleh KPA
Penyaluran dan PPA BUN sebagai bahan masukan
dalam pengusulan alokasi dana Iuran Jaminan
Kesehatan pada APBN Perubahan tahun anggaran
berjalan atau APBN tahun anggaran berikutnya.

(1) Menteri Keuangan dapat melakukan pemnJauan

terhadap besaran Iuran Jaminan Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3.

(2) Peninjauan besaran Iuran Jaminan Kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan minimal
1 (satu) kali dalam 2 (dua) tahun.

(3) Peninjauan besaran Iuran Jaminan Kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
berdasarkan usulan Badan Penyelenggara yang
disampaikan kepada Menteri Keuangan dengan
tembusan kepada menteri yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang luar negeri.

(4) Peninjauan besaran Iuran Jaminan Kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan
menggunakan standar praktik aktuaria yang lazim dan
berlaku umum dengan paling sedikit memperhatikan:
- inflasi;
- biaya kebutuhan peningkatan manfaat Jamman
kesehatan bagi Pimpinan Perwakilan beserta
keluarga; dan
- kemampuan keuangan negara.

(5) Dalam melakukan peninjauan besaran Iuran Jaminan

Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Kementerian Keuangan berkoordinasi dengan

jdih.kemenkeu.go.id

---

kemen terian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang luar negeri.

(6) Dalam hal berdasarkan peninjauan besaran Iuran

Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dipandang perlu untuk dilakukan penyesuaian terhadap
besaran Iuran Jaminan Kesehatan, perubahan Iuran
Jaminan Kesehatan dimaksud ditetapkan dengan
Keputusan Menteri Keuangan.

Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang luar negeri menyampaikan daftar Pimpinan Perwakilan
beserta Keluarga kepada KPA Penyaluran dan Sadan
Penyelenggara se bagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat ( 1)
untuk pertama kali paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak
diundangkannya Peraturan Menteri ini.

Pasal20
Peraturan Menteri 1m mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.

jdih.kemenkeu.go.id

---

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 Desember 2023

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 5 Desember 2023

DIREKTUR JENDERAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

ASEP N. MULYANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2023 NOMOR 959

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Plt. Kepala Bagian Administrasi Kementerian

Ditandatangani secara elektronik

DEWI SURIANI HASLAM

jdih.kemenkeu.go.id

---

LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 13 1 TAHUN 2023

TENTANG

PENDANAAN PENINGKATAN MANFAAT JAMINAN

KESEHATAN BAGI PIMPINAN PERWAKILAN REPUBLIK

INDONESIA DI LUAR NEGERI BESERTA KELUARGA

A. CONTOH FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN IURAN JAMINAN KESEHATAN

JAMINAN KESEHATAN BAGI PIMPINAN PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA

DI LUAR NEGERI

BULAN ... TAHUN ... (1)

Perkiraan Jumlah Peserta Iuran Jumlah Tagihan
Peserta Istri/ Suami Anak Jumlah

(2) (3) (4) (5) (6 ) (7)

Jakarta , (8)

(9)

( 10)
( 11)
( 12)

jdih.kemenkeu.go.id

---

PETUNJUK PENGISIAN

DAFTAR PERHITUNGAN IURAN JAMINAN KESEHATAN

NOMOR URAIAN ISIAN

( 1) Diisi bulan dan tahun berkenaan

(2) Diisi jumlah peserta Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan

(3) Diisi jumlah istri/ suami peserta Jaminan Kesehatan Pimpinan

Perwakilan

(4) Diisi jumlah anak peserta Jaminan Kesehatan Pimpinan

Perwakilan

(5) Diisi jumlah peserta ditambah jumlah istri/ suami, ditambah

jumlah anak peserta Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan

(6) Diisi besaran luran Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan

(7) Diisi hasil perkalian antarajumlah pada angka (5) dengan besaran

luran Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan

(8) Diisi tanggal, bulan, dan tahun

(9) Diisi nama badan penyelenggara Jaminan Kesehatan Pimpinan

Perwakilan
( 10) Diisi nama jabatan penandatangan
( 11) Diisi tanda tangan disertai cap dinas di atas materai sesuai
ketentuan
( 12) Diisi nama penandatangan

jdih.kemenkeu.go.id

---

B. CONTOH FORMAT KUITANSI/TANDA TERIMA

Tahun Anggaran : .................... ( 1)
Nomor Bukti : .................... (2)
Kode Akun : .. .................. (3)

KUITANSI/ TANDA TERIMA

Sudah terima dari ....... ................................................ ...................... (4)
Jumlah uang ............................................................ ··· ·· ···· ...... . (5)
(............... ............................................................ ) (6)
Untuk pembayaran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)

Jakarta, ..................... (8)

..................... (9)
... .... .............. (10)
..................... ( 11)
..................... ( 12)
Setuju dibayar :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen
... ... ......... ......... ... ... (13)
... .. .... ......... ...... .. . ... (14)
... ...... ... ...... ...... ... ... (15)

jdih.kemenkeu.go.id

---

PETUNJUK PENGISIAN

KUITANSI/TANDA TERIMA

NOMOR URAIAN ISIAN

( 1) Diisi tahun anggaran berkenaan

(2) Diisi nomor bukti kuitansi

(3) Diisi kode akun tagihan lengkap dengan kode kegiatan, kode

output, dan kode mata anggaran (xxx.xxx.xxxxxx) dapat lebih dari
satu mata anggaran

(4) Diisi nama satuan keria yang bersangkuta n

(5) Diisi jumlah uang dengan angka

(6) Diisi jumlah uang dengan huruf

(7) Diisi uraian pembayaran, misalnya: Termin I luran Jaminan

Kesehatan Pimpinan Perwakilan untuk Bulan J anu ari Tahun
2024

(8) Diisi tanggal penerbitan kuitansi

(9) Diisi nama bada n penyelenggara dan nama jabatan

penandatangan kuitansi
( 10) Diisi tanda tangan disertai dengan cap dinas di atas materai sesuai
ketentuan
( 11) Diisi nama lengka p penandatangan kuitansi
( 12) Diisi nomor induk pegawai penandata ngan kuitansi
( 13) Diisi tanda tangan disertai cap dinas Kuasa Pengguna
Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen
( 14) Diisi nama lengkap penandatangan setuiu bayar
( 15) Diisi nomor induk pegawai penandatangan setuju bayar

jdih.kemenkeu.go.id

---

C. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KOP SURAT SADAN PENYELENGGARA JAMINAN KESEHATAN PIMPINAN

PERWAKILAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: ................................. ... (1)

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama ............................ .................... (2)
Jabatan ................................................ (3)

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
1. atas pencairan dana APBN sebagaimana tertuang dalam Kuitansi Nomor:
............ ........ (4), tanggal .. ..... ................ (5), sejumlah Rp ..................... (6)
akan dibayarkan sesuai dengan peruntukannya;
1. selaku penanggung jawab kegiatan, kami bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana luran Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan;
1. apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pencairan dana luran Jaminan
Kesehatan Pimpinan Perwakilan, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
dimaksud ke Rekening Kas Negara;
1. bukti-bukti pembayaran sebagaimana tersebut pada angka 2 di atas, akan
kami simpan dengan sebaik-baiknya guna kelengkapan perusahaan dan
keperluan pemeriksaan aparat fungsional.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Jakarta, ..................... (7)

..................... (8)
..................... (9)
..................... (10)

jdih.kemenkeu.go.id

---

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi nomor urut SPTJM

(2) Diisi nama lengkap pembuat SPTJM

(3) Diisi namajabatan pembuat SPTJM

(4) Diisi nomor kuitansi berkenaan

(5) Diisi tanggal kuitansi berkenaan

(6) Diisi jumlah uang dalam kuitansi berkenaan

(7) Diisi tanggal penerbitan SPTJM

(8) Diisi nama badan penyelenggara Jaminan Kesehatan Pimpinan

Perwakilan dan iabatan penandatangan SPTJM

(9) Diisi tanda tangan disertai dengan stempel dinas di atas materai

sesuai ketentuan
( 10) Diisi nama lengkap penandatangan SPTJM

jdih.kemenkeu.go.id

---

D. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYEDIA

BARANG / JASA (SPKPBJ)

KOP SURAT BADAN PENYELENGGARA JAMINAN KESEHATAN PIMPINAN

PERWAKILAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYEDIA BARANG/ JASA

Nomor: .................................... (1)

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama .......................................... ...... (2)
Jabatan ................................................ (3)

Bertinda k untuk dan a tas nama:
Nama Perusahaan ................................................ (4)
Alamat ................................................ (5)

Sehubungan dengan pembayaran yang diterima dari Kuasa Pengguna
Anggaran Satker ..... ......... ...... (6), sebesar Rp . .... ..... .. ... .... .... (7)
(........................ (8)) berdasarkan SPK/Perjanjian/Kontrak:
Tanggal ................................. .............. . (9)
Nomor ................................................ (10)
Pekerjaan ................................................ ( 11)

Dengan m1 menyatakan bahwa Saya bertanggungjawab penuh untuk
menyelesaikan prestasi pekerjaan sebagaimana diatur dalam
SPK/Perjanjian/Kontrak tersebut di atas.
Apabila sampai dengan masa penyelesain pekerjaan sebagaimana diatur
dalam SPK/Perjanjian/kontrak terse but di atas saya lalai/ cidera
janji/wanprestasi dan/ atau terjadi pemutusan kontrak, saya bersedia untuk
mengembalikan/menyetorkan kembali uang ke kas negara sebesar nilai sisa
pekerjaan yang belum ada prestasinya.
Demikian pernyataan ini dibua t dengan sebenarnya.

Jakarta, ..................... (12)
..................... ( 13)
..................... ( 14)
.................. ... ( 15)

jdih.kemenkeu.go.id

---

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERNYATMN KESANGGUPAN PENYEDIA BARANG/JASA

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi nomor penerbitan SPKPBJ

(2) Diisi nama orang/ pimpinan Badan Penyelenggara Jaminan

Kesehatan Pimpinan Perwakilan yang menandatangani SPKPBJ

(3) Diisi nama jabatan yang menandatangani SPKPBJ

(4) Diisi nama Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Pimpinan

Perwakilan penerbit SPKPBJ

(5) Diisi a lamat Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Pimpinan

Perwakilan penerbit SPKPBJ

(6) Diisi nama Satker

(7) Diisi iumlah pembayaran (dalam angka)

(8) Diisi jumlah pembayaran (dalam huruf)

(9) Diisi tanggal SPK/Perjanjian/Kontrak

( 10) Diisi nomor SPK/Perjanjian/ Kontrak
( 11) Diisi uraian kegiatan/pekeriaan sesuai SPK/Perianiian/ Kontrak
( 12) Diisi tanggal, bulan, dan tahun penerbitan SPKPBJ

(13) Diisi jabatan yang menandatangani SPKPBJ

( 14) Diisi tanda tangan orang/ pimpinan Badan Penyelenggara
Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan yang menandatangani
SPKPBJ
( 15) Diisi nama orang/ pimpinan Badan Penyelenggara Jaminan
Kesehatan Pimpinan Perwakilan yang menandatangani SPKPBJ

jdih.kemenkeu.go.id

---

E. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor: .................................... (1)

Satuan Kerja ......... ........... ............................ (2)
Kode Satuan Kerja ...................... .... .... ... .... ........... (3)
Nomor /Tanggal DIPA ... ............................................. (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat
Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Jenderal Perbendaharaan
Kementerian Keuangan, menyatakan bahwa dana luran Jaminan Kesehatan
Pimpinan Perwakilan dibayarkan kepada ... (5) sebagai berikut:

Kode Program, Nilai Nomor dan Tanggal
Keg.Output, (dalam rupiah) Kuitansi (SPTJM)
Akun

(6) (7) (8) (9)

sesuai SPTJM, menjadi tanggungjawab ... (10)
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Jakarta, .............. .............. (11)
Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat
Pembuat Komitmen
............................ ( 12)
............................ ( 13)
............................ (14)

jdih.kemenkeu.go.id

---

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi nomor urut SPTB

(2) Diisi nama satuan kerja pembuat SPTB

(3) Diisi kode satuan keria pembuat SPTB

(4) Diisi nomor/tanggal DIPA

(5) Diisi nama badan penyelenggara J aminan Kesehatan Pimpinan

Perwakilan

(6) Diisi kode program, kegiatan, output, dan akun (999. 9999.99.

999999)

(7) Diisi jumlah uang untuk akun belanja berkenaan

(8) Diisi nomor dan tanggal kuitansi berkenaan

(9) Diisi nomor dan tanggal SPTJM berkenaan

( 10) Diisi nama badan penyelenggara J aminan Kesehatan Pimpinan
Perwakilan
( 11) Diisi tanggal penerbitan SPTB
( 12) Diisi tanda tangan disertai stempel dinas di atas materai sesuai
ketentuan
( 13) Diisi nama lengkap penandatangan SPTB
( 14) Diisi NIP penandatangan SPTB

jdih.kemenkeu.go.id

---

F. CONTOH FORMAT BERITA ACARA REKONSILIASl

BERITA ACARA REKONSILIASl

PENCAIRAN DANA !URAN JAMINAN KESEHATAN PIMPINAN PERWAKILAN

TRIWULAN ... TAHUN ANGGARAN ...

Nomor ...
Pada hari ini, tanggal ... bulan ... tahun ... di Jakarta telah dilaksanakan
rekonsiliasi perhitungan kembali luran Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan
Triwulan ... Tahun Anggaran ... antara Kuasa Pengguna Anggaran dan badan
penyelenggara Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan.
Materi rekonsiliasi perhitungan kembali luran Jaminan Kesehatan dimaksud
adalah perbandingan antara dana luran Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan yang
telah dicairkan dengan dana Iuran Jaminan Kesehatan yang seharusnya diterima
berdasarkan realisasi data kepesertaan sebagai berikut:
1. Pencairan dana luran Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan
- SPM/SP2D-LS bulan ... Rp
- SPM/SP2D-LS bulan ... Rp
- SPM/SP2D-LS bulan ... Rp
Jumlah Rp
1. luran Jaminan Kesehatan yang seharusnya diterima berdasarkan realisasi data
peserta
- Bulan... Rp
- Bulan... Rp
- Bulan... Rp
Jumlah Rp
1. Kelebihan/kekurangan pencairan dana luran Jaminan Kesehatan
Triwulan ... sebesar Rp
1. Rincian kelebihan/kekurangan pencairan dana luran Jaminan Kesehatan tersaji
dalam lampiran Berita Acara ini.

Berdasarkan hasil perhitungan tersebut di atas, badan penyelenggara Jaminan
Kesehatan Pimpinan Perwakilan wajib:
- memperhitungkan kelebihan/kekurangan pencairan dana Iuran Jaminan
Kesehatan Triwulan ... dengan pencairan dana luran Jaminan Kesehatan
Triwulan berikutnya; atau
- menyetorkan kelebihan pencairan dimaksud ke rekening kas negara dalam hal
rekonsiliasi merupakan rekonsiliasi akhir tahun.

Jakarta, .............. .
Kuasa Pengguna Anggaran/PPK Nama badan penyelenggara

NIP

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Plt. Kepala Bagian Administrasi Kementerian

Ditandatangani secara elektronik

DEWI SURIANI HASLAM

jdih.kemenkeu.go.id