MEKANISME PENGGANTIAN

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1. Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia yang selanjutnya disebut Hibah UAE adalah hibah yang diberikan kepada Pemerintah Indonesia berdasarkan Perjanjian Kerja Sama antara Pemerintah Republik Indonesia dan Pemerintah Persatuan Emirat Arab untuk pembangunan gedung, pengadaan alat kesehatan dan pengadaan alat nonkesehatan pendukung pada Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia di Solo Techno Park, Surakarta, Jawa Tengah, Republik Indonesia sesuai dengan nomor register hibah 2DUDQADA. --- 1. Pengelola Hibah UAE adalah satuan kerja di lingkungan Kementerian Kesehatan yang mengelola Hibah UAE. 1. Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran kementerian negara/lembaga. 1. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari PA untuk melaksanakan sebagian kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran pada kementerian negara/lembaga yang bersangkutan. 1. Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK adalah Pejabat yang melaksanakan kewenangan PA/KPA untuk mengambil keputusan dan/atau tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran atas beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara. 1. Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disebut PPSPM adalah pejabat yang diberi kewenangan oleh PA/KPA untuk melakukan pengujian atas permintaan pembayaran dan menerbitkan perintah pembayaran. 1. Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara yang selanjutnya disingkat KPPN adalah instansi vertikal Direktorat Jenderal Perbendaharaan yang berada di bawah dan bertanggung jawab langsung kepada Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Perbendaharaan. 1. Surat Ketetapan Penggantian di Bidang Pajak dan/atau Kepabeanan yang selanjutnya disingkat SKP2K adalah surat penetapan sebagai dasar pembayaran penggantian di bidang pajak dan/atau kepabeanan. 1. Surat Ketetapan Penggantian Biaya Lain-Lain yang selanjutnya disingkat SKPBL adalah surat penetapan sebagai dasar pembayaran penggantian biaya lain-lain. 1. Pengusaha adalah orang pribadi atau badan dalam bentuk apa pun yang dalam kegiatan usaha atau pekerjaannya menghasilkan barang, mengimpor barang, mengekspor barang, melakukan usaha perdagangan, memanfaatkan barang tidak berwujud dari luar daerah pabean, melakukan usaha jasa, atau memanfaatkan jasa dari luar daerah pabean. 1. Pengusaha Kena Pajak adalah Pengusaha yang melakukan penyerahan barang kena pajak dan/atau penyerahan jasa kena pajak yang dikenai pajak berdasarkan Undang- Undang Nomor 8 Tahun 1983 tentang Pajak Pertambahan Nilai Barang dan Jasa dan Pajak Penjualan atas Barang Mewah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 2 Tahun 2022 Tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang. 1. Pajak Pertambahan Nilai yang selanjutnya disingkat PPN adalah pajak pertambahan nilai sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1983 tentang Pajak Pertambahan Nilai Barang dan Jasa dan Pajak Penjualan atas Barang Mewah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan --- Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 Tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang. 1. Barang Kena Pajak adalah barang yang dikenai pajak berdasarkan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1983 tentang Pajak Pertambahan Nilai Barang dan Jasa dan Pajak Penjualan atas Barang Mewah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 Tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang. 1. Jasa Kena Pajak adalah jasa yang dikenai pajak berdasarkan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1983 tentang Pajak Pertambahan Nilai Barang dan Jasa dan Pajak Penjualan atas Barang Mewah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 Tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang. 1. Surat Permintaan Pembayaran yang selanjutnya disingkat SPP adalah dokumen yang berisi permintaan pembayaran tagihan kepada negara. 1. Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat SPM adalah dokumen yang diterbitkan oleh PPSPM untuk mencairkan dana yang bersumber dari daftar isian pelaksanaan anggaran. 1. Surat Perintah Pencairan Dana yang selanjutnya disingkat SP2D adalah surat perintah yang diterbitkan oleh KPPN selaku Kuasa BUN untuk pelaksanaan pengeluaran atas beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara berdasarkan SPM.

**(1) Mekanisme penggantian PPN dan biaya lain-lain pada** Hibah UAE meliputi: - mekanisme penggantian PPN; dan - mekanisme penggantian biaya lain-lain, kepada pihak yang telah membayar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. **(2) Penggantian PPN dan biaya lain-lain pada Hibah UAE** sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh Pengelola Hibah UAE. **(3) Pelaksanaan Hibah UAE sebagaimana dimaksud pada** ayat (2) berpedoman pada perjanjian kerja sama antara Pemerintah Republik Indonesia dan Pemerintah Persatuan Emirat Arab untuk pembangunan gedung, pengadaan alat kesehatan dan pengadaan alat nonkesehatan pendukung pada Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia di Solo Techno Park, Surakarta, Jawa Tengah, Republik Indonesia. **(4) Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat** **(3) diperlakukan sebagai perjanjian hibah sesuai dengan** nomor register hibah 2DUDQADA. ---

Menteri Kesehatan bertindak selaku PA atas penggantian PPN dan biaya lain-lain pada Hibah UAE sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.

**(1) PA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 menunjuk dan** menetapkan KPA pada Kementerian Kesehatan sebagai Pengelola Hibah UAE. **(2) KPA sebagaimana dimaksud pada ayat (1)** bertanggungjawab secara formal dan materiil terhadap penggantian PPN dan biaya lain-lain pada Hibah UAE.

**(1) Penggantian PPN dapat diberikan untuk pelaksanaan** kegiatan yang dibiayai dari Hibah UAE. **(2) Penggantian PPN sebagaimana dimaksud pada ayat (1)** diberikan kepada pihak yang terlibat dalam kegiatan yang didanai dari Hibah UAE meliputi: - Areem Plus for Management Consultancies Co.L.L.C; dan - pihak yang berkontrak dengan Areem Plus for Management Consultancies Co.L.L.C atas impor dalam rangka pengadaan alat kesehatan dan nonkesehatan. **(3) Penggantian PPN sebagaimana dimaksud pada ayat (1)** dapat diberikan sepanjang: - faktur pajak atas penyerahan Barang Kena Pajak dan/atau Jasa Kena Pajak telah dilaporkan oleh Pengusaha Kena Pajak dalam SPT Masa PPN; - tidak mendapatkan fasilitas PPN sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan; dan - PPN impor yang telah dilakukan penyetoran tidak dikreditkan/tidak akan dikreditkan dan tidak dibiayakan/tidak akan dibiayakan oleh para pihak sebagaimana dimaksud dalam ayat (2). **(4) Penggantian kepada Areem Plus for Management** Consultancies Co.L.L.C sebagaimana pada ayat (2) huruf a dilakukan dengan cara pembayaran kepada Pengusaha Kena Pajak sebagai pelunasan PPN yang terutang atas penyerahan Barang Kena Pajak dan/atau Jasa Kena Pajak dari Pengusaha Kena Pajak tersebut kepada Areem Plus for Management Consultancies Co.L.L.C. ---

**(1) Penggantian PPN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5** ayat (1) meliputi PPN yang terutang atas: - penyerahan Barang Kena Pajak dan/atau Jasa Kena Pajak dari Pengusaha Kena Pajak kepada Areem Plus for Management Consulthancies Co.L.L.C; dan - impor Barang Kena Pajak oleh Pengusaha atas barang yang dipesan oleh Areem Plus for Management Consultancies Co.L.L.C dengan Pemberitahuan Impor Barang atas nama Kementerian Kesehatan dan pajak dalam rangka impor yang terutang telah dibayar oleh Pengusaha atas nama Kementerian Kesehatan. **(2) Perolehan Barang Kena Pajak dan/atau Jasa Kena Pajak** sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a tidak termasuk pemasangan sambungan baru air bersih dan sambungan baru listrik. Bagian Kedua Pembuatan Komitmen dan Penyelesaian Tagihan

**(1) Untuk penggantian PPN yang telah disetor, pihak yang** dapat memperoleh penggantian PPN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) mengajukan permohonan penggantian PPN kepada KPA. **(2) Permohonan penggantian PPN sebagaimana dimaksud** pada ayat (1) paling sedikit memuat informasi: - identitas pemohon; - nomor pokok wajib pajak; - nomor rekening bank; - jumlah pembayaran PPN yang dimohonkan penggantian; dan - jenis Barang Kena Pajak dan/atau Jasa Kena Pajak yang dimohonkan penggantian PPN. **(3) Permohonan penggantian PPN sebagaimana dimaksud** pada ayat (1) dilampiri dengan dokumen: - bukti pembayaran PPN impor atas impor sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf b; - fotokopi kartu nomor pokok wajib pajak; - fotokopi surat pengukuhan sebagai pengusaha kena pajak dalam hal penyerahan dari Pengusaha Kena Pajak kepada Areem Plus for Management Consulthancies Co.L.L.C; - faktur pajak dalam hal penyerahan dari Pengusaha Kena Pajak kepada Areem Plus for Management Consulthancies Co.L.L.C; - Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan Surat Persetujuan Pengeluaran Barang (SPPB) dalam hal impor oleh Pengusaha; dan - surat pernyataan dari pihak pemohon yang menyatakan bahwa atas PPN yang dimintakan penggantian tidak dikreditkan/tidak akan dikreditkan dan tidak dibiayakan/tidak akan dibiayakan. --- **(4) Permohonan penggantian PPN sebagaimana dimaksud** pada ayat (1) diterima KPA secara lengkap dan benar paling lambat akhir bulan September 2025. **(5) Surat pernyataan dari pihak pemohon yang menyatakan** bahwa atas PPN yang dimintakan penggantian tidak dikreditkan/tidak akan dikreditkan dan tidak dibiayakan/tidak akan dibiayakan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf f disusun sesuai dengan contoh format yang tercantum dalam Lampiran huruf A yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

**(1) Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud dalam** ### Pasal 7, PPK melakukan verifikasi untuk memastikan timbulnya hak tagih penggantian PPN bagi para pihak. **(2) Verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:** - menguji kelengkapan permohonan dan keabsahan dokumen; - menguji kebenaran pihak yang berhak memperoleh penggantian PPN; - menguji kebenaran penghitungan penggantian PPN; dan - menguji kebenaran setoran PPN yang telah masuk ke kas negara.

**(1) Hasil verifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8** disampaikan PPK kepada KPA. **(2) Berdasarkan hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada** ayat (1), KPA melakukan konfirmasi kepada Kepala KPPN untuk mengetahui kebenaran setoran PPN. **(3) Pelaksanaan konfirmasi sebagaimana dimaksud pada ayat** **(1) dilakukan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan** konfirmasi setoran penerimaan negara yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal Perbendaharaan.

**(1) Selain melakukan konfirmasi kebenaran setoran PPN** sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, KPA dapat melakukan konfirmasi kebenaran faktur pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (3) huruf d serta kebenaran Pemberitahuan Impor Barang dan Surat Persetujuan Pengeluaran Barang sebagaimana dimaksud sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (3) huruf e. **(2) Konfirmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)** dilakukan dalam hal KPA belum meyakini kebenaran faktur pajak serta Pemberitahuan Impor Barang dan Surat Persetujuan Pengeluaran Barang.

**(1) Konfirmasi kebenaran faktur pajak sebagaimana** dimaksud dalam Pasal 10 diajukan oleh KPA melalui surat permohonan konfirmasi kepada Kepala Kantor Pelayanan Pajak tempat Pengusaha Kena Pajak yang menerbitkan faktur pajak terdaftar. --- **(2) Surat permohonan konfirmasi sebagaimana dimaksud** pada ayat (1) dilampiri ikhtisar kontrak atau dokumen yang dipersamakan. **(3) Ikhtisar kontrak atau dokumen yang dipersamakan** sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling sedikit memuat informasi: - identitas pihak yang berkontrak dengan Areem Plus for Management Consulthancies Co.L.L.C; - nomor pokok wajib pajak; - nilai kontrak; dan - jenis pekerjaan. **(4) Kepala Kantor Pelayanan Pajak memberikan jawaban atas** permohonan konfirmasi sebagaimana dimaksud pada ayat **(1) paling lama 14 (empat belas) hari kerja setelah** permohonan konfirmasi diterima secara lengkap. **(5) Jawaban atas permohonan konfirmasi sebagaimana** dimaksud pada ayat (4) dituangkan dalam keterangan hasil konfirmasi. **(6) Surat permohonan konfirmasi sebagaimana dimaksud** pada ayat (1) disusun sesuai dengan contoh format yang tercantum dalam Lampiran huruf B yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. **(7) Keterangan hasil konfirmasi sebagaimana dimaksud** dalam ayat (5) dituangkan dalam surat permohonan konfirmasi yang disusun sesuai dengan contoh format yang tercantum dalam Lampiran huruf B yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

**(1) Konfirmasi kebenaran Pemberitahuan Impor Barang dan** Surat Persetujuan Pengeluaran Barang sebagaimana dimaksud sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 diajukan oleh KPA melalui formulir permohonan kepada Kepala Kantor Pelayanan Utama/Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai tempat pemasukan barang. **(2) Formulir permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat** **(1) dilampiri Pemberitahuan Impor Barang dan Surat** Persetujuan Pengeluaran Barang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (3) huruf e. **(3) Kepala Kantor Pelayanan Utama/Kepala Kantor** Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai tempat pemasukan barang memberikan jawaban atas permohonan konfirmasi sebagaimana dimaksud pada ayat **(1) paling lama 14 (empat belas) hari kerja setelah** permohonan diterima secara lengkap. **(4) Hasil konfirmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)** dituangkan dalam formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (2). **(5) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disusun** sesuai dengan contoh format yang tercantum dalam Lampiran huruf C yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. ---

**(1) Dalam hal berdasarkan hasil verifikasi dan konfirmasi** atas permohonan penggantian PPN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 sampai dengan Pasal 12 telah sesuai, KPA memerintahkan PPK menyusun SKP2K. **(2) SKP2K sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan** oleh KPA. **(3) SKP2K sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menjadi** komitmen sebagai dasar otorisasi dalam melakukan pembayaran penggantian PPN. **(4) Dalam hal berdasarkan hasil verifikasi dan konfirmasi** sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 sampai dengan ### Pasal 12, permohonan penggantian PPN tidak sesuai, KPA mengembalikan permohonan penggantian PPN. **(5) SKP2K sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun** sesuai dengan contoh format yang tercantum dalam dalam Lampiran huruf D yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

**(1) Berdasarkan SKP2K sebagaimana dimaksud dalam** ### Pasal 13, PPK menerbitkan SPP penggantian PPN untuk disampaikan kepada PPSPM. **(2) SPP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri** dengan dokumen: - SKP2K; - surat permohonan penggantian PPN serta seluruh lampiran pendukungnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7; dan - surat penyataan tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh KPA. Bagian Ketiga Penerbitan Surat Perintah Membayar

**(1) PPSPM melakukan pengujian atas SPP penggantian PPN** beserta dokumen pendukung yang disampaikan oleh PPK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14. **(2) Pengujian atas SPP penggantian PPN sebagaimana** dimaksud pada ayat (1) dilakukan untuk memastikan kesesuaian SPP penggantian PPN beserta dokumen pendukung dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang mengatur mengenai perencanaan anggaran, pelaksanaan anggaran, serta akuntansi dan pelaporan keuangan. **(3) Berdasarkan hasil pengujian sebagaimana dimaksud pada** ayat (1), PPSPM dapat: - menerbitkan dan menandatangani SPM penggantian PPN; atau - menolak menerbitkan dan menandatangani SPM penggantian PPN. --- **(4) Dalam hal PPSPM menerbitkan dan menandatangani SPM** penggantian PPN sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, SPM penggantian PPN disampaikan kepada KPPN dengan melampirkan: - SKP2K; dan - Surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh KPA. **(5) Dalam hal PPSPM menolak menerbitkan dan** menandatangani SPM penggantian PPN sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b, PPSPM menyampaikan kembali SPP penggantian PPN beserta dokumen pendukung kepada PPK.

Tata cara penerbitan dan penyampaian SPP dan SPM dalam rangka penggantian PPN berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan mengenai perencanaan anggaran, pelaksanaan anggaran, serta akuntansi dan pelaporan keuangan. Bagian Keempat Penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana

**(1) KPPN melakukan pengujian berdasarkan SPM** penggantian PPN yang diajukan, dan menerbitkan SP2D atas SPM penggantian PPN yang memenuhi kriteria pengujian. **(2) Tata cara pengujian SPM penggantian PPN dan penerbitan** SP2D sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan mengenai perencanaan anggaran, pelaksanaan anggaran, serta akuntansi dan pelaporan keuangan. **(3) Berdasarkan SP2D yang diterbitkan sebagaimana** dimaksud pada ayat (1), bank operasional melakukan pembayaran kepada pihak yang berhak menerima penggantian PPN. Bagian Kelima Penyampaian Daftar Pihak yang Telah Menerima Penggantian PPN

**(1) KPA menyampaikan daftar pihak yang telah menerima** penggantian PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c.q. Direktorat Data dan Informasi Perpajakan paling lama 3 (tiga) bulan sejak seluruh SP2D diterbitkan. **(2) Daftar pihak yang telah menerima penggantian PPN** sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun sesuai dengan contoh format sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf E yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. ---

**(1) Penggantian biaya lain-lain dapat diberikan untuk** pelaksanaan kegiatan pembangunan gedung yang dibiayai dari Hibah UAE. **(2) Penggantian biaya lain-lain sebagaimana dimaksud pada** ayat (1) diberikan kepada pihak yang memenuhi ketentuan: - telah berkontrak dengan Areem Plus for Management Consulthancies Co.L.L.C atas pembangunan gedung; dan - telah melaksanakan pembayaran pemasangan sambungan baru air bersih dan sambungan baru listrik di lokasi konstruksi atas penyelesaian seluruh pekerjaan sesuai perjanjian dengan badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah/badan usaha penyedia akses air bersih dan/atau penyedia akses listrik. **(3) Kontrak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a,** tidak mengatur kewajiban Areem Plus for Management Consulthancies Co.L.L.C dan pihak yang telah melakukan pembayaran untuk menanggung biaya pemasangan sambungan baru air bersih dan sambungan baru listrik di lokasi konstruksi. **(4) Biaya lain-lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1)** terbatas pada biaya pemasangan sambungan baru air bersih dan sambungan baru listrik di lokasi konstruksi sesuai dengan perjanjian kerja sama antara Pemerintah Republik Indonesia dan Pemerintah Persatuan Emirat Arab. **(5) Biaya lain-lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1)** termasuk apabila terdapat PPN di dalamnya. **(6) Penggantian biaya lain-lain sebagaimana dimaksud pada** ayat (1) diberikan 1 (satu) kali dan tidak berulang atau bertambah. Bagian Kedua Pembuatan Komitmen dan Penyelesaian Tagihan

**(1) Untuk memperoleh penggantian biaya lain-lain yang telah** dilakukan pembayaran, pihak yang melakukan pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat **(2) mengajukan permohonan penggantian biaya lain-lain** kepada KPA. **(2) Permohonan penggantian biaya lain-lain sebagaimana** dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat informasi: - identitas pemohon; - nomor pokok wajib pajak; --- - nomor rekening bank; - nomor dan tanggal kontrak/perjanjian dengan badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah/badan usaha penyedia akses air bersih dan/atau penyedia akses listrik; - jumlah pembayaran biaya lain-lain yang dimohonkan penggantian; - jenis biaya lain-lain yang dimohonkan penggantian; dan - nomor dan tanggal berita acara serah terima penyelesaian pekerjaan antara pihak pemohon dengan badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah/badan usaha penyedia akses air bersih dan/atau penyedia akses listrik. **(3) Permohonan penggantian biaya lain-lain sebagaimana** dimaksud pada ayat (1) dilampiri dengan dokumen: - kontrak pihak pemohon dengan Areem Plus for Management Consulthancies Co.L.L.C atas pembangunan gedung; - surat pernyataan bahwa Areem Plus for Management Consulthancies Co.L.L.C dan pemohon tidak menanggung biaya pemasangan sambungan baru air bersih dan sambungan baru listrik di lokasi konstruksi; - bukti kontrak/perjanjian antara pihak pemohon dengan badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah/badan usaha penyedia akses air bersih dan/atau penyedia akses listrik; - berita acara serah terima penyelesaian pekerjaan antara pihak pemohon dengan badan usaha milik negara/bahan usaha milik daerah/badan usaha penyedia akses air bersih dan/atau penyedia akses listrik; - bukti pembayaran; dan - faktur pajak. **(4) Permohonan penggantian biaya lain-lain sebagaimana** dimaksud pada ayat (1) diterima KPA secara lengkap dan benar paling lambat akhir bulan September 2025.

**(1) Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud pada** ### Pasal 20, PPK melakukan verifikasi untuk memastikan timbulnya hak tagih penggantian biaya lain-lain bagi pihak yang melakukan pembayaran. **(2) Verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:** - menguji kelengkapan permohonan dan keabsahan dokumen. - menguji kebenaran pihak yang berhak memperoleh penggantian pembayaran biaya lain-lain; - menguji kebenaran perhitungan penggantian pembayaran biaya lain-lain; dan - menguji kebenaran pembayaran biaya lain-lain ke badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah/badan usaha penyedia akses air bersih dan/atau penyedia akses listrik. ---

**(1) Hasil verifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21** disampaikan PPK kepada KPA. **(2) Berdasarkan hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada** ayat (1), KPA melakukan konfirmasi kepada badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah/badan usaha penyedia akses air bersih dan/atau penyedia akses listrik. **(3) Konfirmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)** dilakukan untuk menguji keabsahan dokumen.

**(1) Konfirmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22** diajukan oleh KPA kepada badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah/badan usaha penyedia akses air bersih dan/atau penyedia akses listrik melalui surat dengan melampirkan ikhtisar kontrak atau dokumen yang dipersamakan. **(2) Ikhtisar kontrak atau dokumen yang dipersamakan** sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat informasi: - identitas pemohon; - nomor pokok wajib pajak; - nomor rekening bank; - nomor dan tanggal kontrak/perjanjian dengan badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah/badan usaha penyedia akses air bersih dan/atau penyedia akses listrik; - jumlah pembayaran biaya lain-lain yang dimohonkan penggantian; - jenis biaya lain-lain yang dimohonkan penggantian; dan - nomor dan tanggal berita acara serah terima penyelesaian pekerjaan antara pihak pemohon dengan badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah/badan usaha penyedia akses air bersih dan/atau penyedia akses listrik. **(3) Pimpinan badan usaha milik negara/badan usaha milik** daerah/badan usaha penyedia akses air bersih dan/atau penyedia akses listrik atau pejabat yang ditunjuk memberikan jawaban atas permohonan konfirmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lama 14 (empat belas) hari kerja setelah permohonan konfirmasi diterima. **(4) Jawaban atas permohonan konfirmasi sebagaimana** dimaksud pada ayat (4) dituangkan dalam keterangan hasil konfirmasi.

**(1) Dalam hal berdasarkan hasil verifikasi dan konfirmasi atas** permohonan penggantian biaya lain-lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 sampai dengan Pasal 23 telah sesuai, KPA memerintahkan PPK menyusun SKPBL. **(2) SKPBL sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan** oleh KPA. --- **(3) SKPBL sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menjadi** komitmen sebagai dasar otorisasi dalam melakukan pembayaran penggantian biaya lain-lain. **(4) Dalam hal berdasarkan hasil verifikasi dan konfirmasi** sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 sampai dengan ### Pasal 23, permohonan penggantian biaya lain-lain tidak sesuai, KPA mengembalikan permohonan penggantian biaya lain-lain. **(5) SKPBL sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun** sesuai contoh format tercantum dalam Lampiran huruf F yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

**(1) Berdasarkan SKPBL sebagaimana dimaksud dalam** ### Pasal 24, PPK menerbitkan SPP penggantian biaya lain- lain untuk disampaikan kepada PPSPM. **(2) SPP penggantian biaya lain-lain sebagaimana dimaksud** pada ayat (1) dilampiri dengan dokumen: - SKPBL; - Surat permohonan penggantian biaya lain-lain serta seluruh lampiran pendukungnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21; dan - Surat penyataan tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh KPA. Bagian Ketiga Penerbitan Surat Perintah Membayar

**(1) PPSPM melakukan pengujian atas SPP penggantian biaya** lain-lain beserta dokumen pendukung yang disampaikan oleh PPK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25. **(2) Pengujian atas SPP penggantian biaya lain-lain** sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan untuk memastikan kesesuaian SPP penggantian biaya lain-lain beserta dokumen pendukung dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai perencanaan anggaran, pelaksanaan anggaran, serta akuntansi dan pelaporan keuangan. **(3) Berdasarkan hasil pengujian sebagaimana dimaksud pada** ayat (1), PPSPM dapat: - menerbitkan dan menandatangani SPM penggantian biaya lain-lain; atau - menolak menerbitkan dan menandatangani SPM penggantian biaya lain-lain. **(4) Dalam hal PPSPM menerbitkan dan menandatangani SPM** penggantian biaya lain-lain sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, SPM penggantian biaya lain-lain disampaikan kepada KPPN dengan melampirkan: - SKPBL; dan - Surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh KPA. **(5) Dalam hal PPSPM menolak menerbitkan dan** menandatangani SPM penggantian biaya lain-lain --- sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b, PPSPM menyampaikan kembali SPP penggantian biaya lain-lain beserta dokumen pendukung kepada PPK.

Tata cara penerbitan dan penyampaian SPP dan SPM dalam rangka penggantian biaya lain-lain berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan mengenai perencanaan anggaran, pelaksanaan anggaran, serta akuntansi dan pelaporan keuangan. Bagian Keempat Penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana

**(1) KPPN melakukan pengujian berdasarkan SPM** penggantian biaya lain-lain yang diajukan, dan menerbitkan SP2D atas SPM penggantian biaya lain-lain yang memenuhi kriteria pengujian. **(2) Tata cara pengujian SPM penggantian biaya lain-lain dan** penerbitan SP2D sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan mengenai perencanaan anggaran, pelaksanaan anggaran, serta akuntansi dan pelaporan keuangan. **(3) Berdasarkan SP2D yang diterbitkan sebagaimana** dimaksud pada ayat (1), bank operasional melakukan pembayaran kepada pihak yang berhak menerima penggantian biaya lain-lain.

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. --- Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 14 April 2025 ### MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, Ditandatangani secara elektronik SRI MULYANI INDRAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д ### DIREKTUR JENDERAL ### PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN ### KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA, Ѽ ### DHAHANA PUTRA ### BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж --- LAMPIRAN ### PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA ### NOMOR 27 TAHUN 2025 TENTANG ### MEKANISME PENGGANTIAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI ### DAN BIAYA LAIN-LAIN PADA HIBAH RUMAH SAKIT ### KARDIOLOGI EMIRAT-INDONESIA ### A. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN PIHAK PEMOHON YANG ### MENYATAKAN BAHWA ATAS PPN YANG DIMINTAKAN PENGGANTIAN ### TIDAK DIKREDITKAN/TIDAK AKAN DIKREDITKAN DAN TIDAK ### DIBIAYAKAN/TIDAK AKAN DIBIAYAKAN KOP SURAT ______________________________________________________________ ### SURAT PERNYATAAN SEHUBUNGAN DENGAN ### PAJAK PERTAMBAHAN NILAI YANG DIMINTAKAN PENGGANTIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................... (1) ### NPWP/NIK : ............................... (2) Alamat : ............................... (3) selaku Wajib Pajak/Wakil Wajib Pajak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan atas Wajib Pajak: Nama : ............................... (4) ### NPWP/NIK : ............................... (5) Alamat : ............................... (6) menyatakan bahwa atas Pajak Pertambahan Nilai yang dimintakan penggantian sehubungan dengan pelaksanaan Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor ..... (7) Tahun 2025 tentang Mekanisme Penggantian Pajak Pertambahan Nilai dan Biaya Lain-Lain pada Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia, yang tercantum dalam dokumen: No. Nomor Tanggal Pemberitahuan Impor Barang Pemberitahuan Impor Barang **(8) (9)** 1. 2. 3. dst. merupakan Pajak Masukan yang tidak dikreditkan/tidak akan dikreditkan dan tidak dibiayakan/tidak akan dibiayakan sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 5 ayat **(3) huruf c Peraturan Menteri Keuangan dimaksud.** Apabila saya melanggar, saya bersedia menerima konsekuensi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. --- Demikian pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya sebagai kelengkapan permohonan penggantian Pajak Pertambahan Nilai terkait. ............................. (10) Tanggal …………... (11) Yang membuat pernyataan, ............................... (12) --- ### PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT PERNYATAAN PIHAK PEMOHON ### YANG MENYATAKAN BAHWA ATAS PPN YANG DIMINTAKAN PENGGANTIAN ### TIDAK DIKREDITKAN/TIDAK AKAN DIKREDITKAN DAN TIDAK ### DIBIAYAKAN/TIDAK AKAN DIBIAYAKAN Nomor (1) : Diisi dengan nama pihak yang membuat pernyataan Nomor (2) : Diisi dengan NPWP/NIK pihak yang membuat pernyataan Nomor (3) : Diisi dengan alamat pihak yang membuat pernyataan Nomor (4) : Diisi dengan nama Wajib Pajak Nomor (5) : Diisi dengan NPWP/NIK Wajib Pajak Nomor (6) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak Nomor (7) : Diisi dengan nomor Peraturan Menteri Keuangan terkait Nomor (8) : Diisi dengan Nomor Pemberitahuan Impor Barang terkait Nomor (9) : Diisi dengan tanggal Pemberitahuan Impor Barang terkait Nomor (10) : Diisi dengan tempat pembuatan surat pernyataan Nomor (11) : Diisi dengan tanggal pembuatan surat pernyataan Nomor (12) : Diisi dengan nama dan tanda tangan pihak yang membuat pernyataan --- ### B. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN KONFIRMASI FAKTUR PAJAK KEPADA KANTOR PELAYANAN PAJAK TEMPAT ### PENGUSAHA KENA PAJAK YANG MENERBITKAN FAKTUR PAJAK TERDAFTAR ### KOP SURAT KEMENTERIAN KESEHATAN ### PERMOHONAN KONFIRMASI FAKTUR PAJAK Sehubungan dengan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor … Tahun 2025 tentang Mekanisme Penggantian Pajak Pertambahan Nilai dan Biaya Lain-Lain pada Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia, dengan ini kami mohon bantuan Kepala KPP … untuk memberikan konfirmasi Faktur Pajak atas penyerahan BKP/JKP yang dilakukan Pengusaha Kena Pajak (PKP): nama PKP : (1) ### NPWP : (2) alamat : (3) Faktur Pajak yang dikonfirmasi yaitu: ### NO. NOMOR TANGGAL JUMLAH JAWABAN PERMINTAAN KONFIRMASI PENJELASAN ### FAKTUR FAKTUR PPN (A/B/C/D/E/F) 1. (4) (5) (6) (7) (8) 2. dst. Jawaban Permintaan Konfirmasi diisi sebagai berikut. A. Ada dan sesuai. B. Ada tapi tidak sama nilainya. C. Ada tapi nama pembeli bukan Areem Plus for Management Consultancies Co.L.L.C. D. Ada tapi tidak sama dengan tanggal dan/atau kode seri FP. E. Tidak ada (FP belum dilaporkan dan sudah diterbitkan SKPKB/SKPKBT). F. Lain-lain (jelaskan). --- Yang memberi konfirmasi, Yang meminta konfirmasi, Tanggal …………………………(9) Tanggal…………………………(10) …………………………………...(11) …………………………………. (12) --- ### PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT PERMOHONAN KONFIRMASI ### KEBENARAN FAKTUR PAJAK ATAS PERMOHONAN KEPADA KANTOR ### PELAYANAN PAJAK TEMPAT PENGUSAHA KENA PAJAK YANG MENERBITKAN ### FAKTUR PAJAK TERDAFTAR Nomor (1) : Diisi dengan nama PKP Nomor (2) : Diisi dengan NPWP PKP Nomor (3) : Diisi dengan alamat PKP Nomor (4) : Diisi dengan nomor Faktur Pajak Nomor (5) : Diisi dengan tanggal Faktur Pajak Nomor (6) : Diisi dengan jumlah Pajak Pertambahan Nilai (PPN) Nomor (7) : Diisi dengan jawaban konfirmasi Nomor (8) : Diisi dengan penjelasan yang disampaikan Nomor (9) : Diisi dengan tanggal pemberian konfirmasi Nomor (10) : Diisi dengan tanggal permintaan konfirmasi Nomor (11) : Diisi dengan nama dan tanda tangan yang memberikan konfirmasi Nomor (12) : Diisi dengan nama dan tanda tangan yang meminta konfirmasi Keterangan: Kolom (4) sampai dengan : diisi oleh pihak yang meminta konfirmasi kolom (6) kepada KPP Kolom (7) dan kolom (8) : diisi oleh KPP sesuai data yang dimiliki KPP pada saat konfirmasi ini dijawab --- ### C. CONTOH FORMAT FORMULIR PERMOHONAN KONFIRMASI ### PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB) DAN SURAT PERSETUJUAN ### PENGELUARAN BARANG (SPPB) KEPADA KEPALA KANTOR PELAYANAN ### UTAMA/KEPALA KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI ### TEMPAT PEMASUKAN BARANG ### FORMULIR PERMOHONAN KONFIRMASI PEMBERITAHUAN IMPOR ### BARANG (PIB) DAN SURAT PERSETUJUAN PENGELUARAN BARANG ### (SPPB) PADA KEPALA KANTOR PELAYANAN UTAMA/KEPALA KANTOR ### PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI TEMPAT ### PEMASUKAN BARANG Nama Importir : ……….(1) Alamat : ……….(2) Importir NPWP Importir : ……….(3) ### HASIL NO. ITEM DATA KETERANGAN KONFIRMASI 1. Pemberitahuan Impor Barang Nomor ……….(4) (10) (11) Pengajuan Tanggal ……….(5) Pengajuan Nomor ……….(6) Pendaftaran Tanggal ……….(7) Pendaftaran 1. Surat Persetujuan Pengeluaran Barang Nomor ……….(8) (12) (13) Tanggal ……….(9) Ditetapkan di ……….(14) Pada tanggal……….(15) Kepala KPU/KPPBC, KPA Satker, (Nama) ……….(16) (Nama) ……….(18) ### NIP ……….(17) NIP ……….(19) --- ### PETUNJUK PENGISIAN FORMAT FORMULIR PERMOHONAN KONFIRMASI ### PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB) DAN SURAT PERSETUJUAN ### PENGELUARAN BARANG (SPPB) PADA KEPALA KANTOR PELAYANAN ### UTAMA/KEPALA KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI ### TEMPAT PEMASUKAN BARANG Nomor (1) : Diisi dengan nama importir Nomor (2) : Diisi dengan alamat importir Nomor (3) : Diisi dengan NPWP importir Nomor (4) : Diisi dengan nomor pengajuan Pemberitahuan Impor Barang Nomor (5) : Diisi dengan tanggal pengajuan Pemberitahuan Impor Barang Nomor (6) : Diisi dengan nomor pendaftaran Pemberitahuan Impor Barang Nomor (7) : Diisi dengan tanggal pendaftaran Pemberitahuan Impor Barang Nomor (8) : Diisi dengan nomor Surat Persetujuan Pengeluaran Barang Nomor (9) : Diisi dengan tanggal Surat Persetujuan Pengeluaran Barang Nomor (10) : Diisi dengan jawaban konfirmasi terkait PIB Nomor (11) : Diisi dengan keterangan yang disampaikan terkait PIB Nomor (12) : Diisi dengan jawaban konfirmasi terkait SPPB Nomor (13) : Diisi dengan keterangan yang disampaikan terkait SPPB Nomor (14) : Diisi dengan kota penetapan Nomor (15) : Diisi dengan tanggal penetapan Nomor (16) : Diisi dengan nama Kepala KPU/KPPBC Nomor (17) : Diisi dengan NIP Kepala KPU/KPPBC Nomor (18) : Diisi dengan nama KPA Satker Nomor (19) : Diisi dengan NIP KPA Satker Keterangan: Kolom (10) dan kolom (11) : Diisi oleh KPU/KPPBC sesuai data terkait PIB yang dimiliki KPU/KPPBC pada saat konfirmasi ini dijawab Kolom (12) dan kolom (13) : Diisi oleh KPU/KPPBC sesuai data terkait SPPB yang dimiliki KPU/KPPBC pada saat konfirmasi ini dijawab --- ### D. CONTOH FORMAT SURAT KETETAPAN PENGGANTIAN DI BIDANG PAJAK ### DAN/ATAU KEPABEANAN (SKP2K) ### KOP SURAT KEMENTERIAN KESEHATAN ### KETETAPAN KPA……….(1) ### NOMOR……….(2) TENTANG ### PENGGANTIAN DI BIDANG PAJAK DAN/ATAU KEPABEANAN Membaca : 1. Konfirmasi setoran pajak/setoran pabean, cukai dan pajak dari KPPN……….(3) nomor……….(4) tanggal……….(5) 1. Hasil konfirmasi faktur pajak dari KPP……….(6) nomor surat pengantar……….(7) tanggal……….(8) 1. Hasil konfirmasi Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan Surat Persetujuan Pengeluaran Barang (SPPB) dari KPU/KPPBC……….(9) nomor surat pengantar……….(10) tanggal……….(11) Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor………. Tahun 2025 tentang Mekanisme Penggantian Pajak Pertambahan Nilai dan Biaya Lain- Lain pada Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia, ditetapkan pemberian penggantian PPN sebagai berikut: Jumlah Uang : (12) Yang Berhak Menerima : (13) Nomor Rekening : (14) Atas Beban : DIPA Satker……….(15) nomor……….(16) tanggal……….(17) Sumber Dana : Rupiah Murni Pencairan Dana : (18) dilakukan Melalui KPPN Ditetapkan di……….(19) Pada tanggal……….(20) KPA Satker (Nama) ……….(21) ### (NIP)……….(22) --- ### PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT KETETAPAN PENGGANTIAN DI ### BIDANG PAJAK DAN/ATAU KEPABEANAN (SKP2K) Nomor (1) : Diisi dengan nama satuan kerja Nomor (2) : Diisi dengan nomor surat ketetapan Nomor (3) : Diisi dengan nama KPPN pelaksana konfirmasi setoran pajak/setoran pabean, cukai dan pajak Nomor (4) : Diisi dengan nomor surat konfirmasi setoran Nomor (5) : Diisi dengan tanggal surat konfirmasi setoran Nomor (6) : Diisi dengan nama KPP pelaksana konfirmasi faktur pajak Nomor (7) : Diisi dengan nomor surat pengantar hasil konfirmasi faktur pajak Nomor (8) : Diisi dengan tanggal surat pengantar hasil konfirmasi faktur pajak Nomor (9) : Diisi dengan nama KPU/KPPBC pelaksana konfirmasi PIB dan SPPB Nomor (10) : Diisi dengan nomor surat pengantar hasil konfirmasi PIB dan SPPB Nomor (11) : Diisi dengan tanggal surat pengantar hasil konfirmasi PIB dan SPPB Nomor (12) : Diisi dengan nominal besaran penggantian PPN Nomor (13) : Diisi dengan pihak pemohon yang ditetapkan memperoleh penggantian PPN Nomor (14) : Diisi dengan nomor rekening pihak pemohon yang ditetapkan memperoleh penggantian PPN Nomor (15) : Diisi dengan nama satuan kerja Nomor (16) : Diisi dengan nomor DIPA Nomor (17) : Diisi dengan tanggal DIPA Nomor (18) : Diisi dengan KPPN mitra satuan kerja selaku KPPN pembayar Nomor (19) : Diisi dengan kota penetapan Nomor (20) : Diisi dengan tanggal penetapan Nomor (21) : Diisi dengan nama KPA Satker Nomor (22) : Diisi dengan NIP KPA Satker --- ### E. CONTOH FORMAT DAFTAR PIHAK YANG MENERIMA PENGGANTIAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (PPN) ### KOP SURAT KEMENTERIAN KESEHATAN ### DAFTAR PIHAK YANG MENERIMA PENGGANTIAN PPN DALAM KEGIATAN HIBAH ### RUMAH SAKIT KARDIOLOGI EMIRAT-INDONESIA ### NO. NAMA ALAMAT NPWP/NIK NOMOR TANGGAL PEKERJAAN NILAI NOMOR FAKTUR TANGGAL FAKTUR NOMOR ### KONTRAK/ KONTRAK/ YANG KONTRAK PAJAK/PEMBERITAHUAN PAJAK/ REKENING ### DOKUMEN DOKUMEN DIKONTRAKKAN IMPOR BARANG PEMBERITAHUAN ### SEJENIS SEJENIS IMPOR BARANG 1. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 2. dst. Ditetapkan di ………….. (11) Pada tanggal …………… (12) ### KPA ……………… (13) ……………… (14) --- ### PETUNJUK PENGISIAN FORMAT ### DAFTAR PIHAK YANG MENERIMA PENGGANTIAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (PPN) Nomor (1) : Diisi dengan nama pihak yang menerima penggantian PPN sehubungan dengan kegiatan Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia Nomor (2) : Diisi dengan alamat pihak yang menerima penggantian PPN sehubungan dengan kegiatan Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia Nomor (3) : Diisi dengan NPWP/NIK pihak yang menerima penggantian PPN sehubungan dengan kegiatan Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia Nomor (4) : Diisi dengan nomor kontrak/dokumen sejenis yang terkait, sehubungan dengan kegiatan Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia Nomor (5) : Diisi dengan tanggal kontrak/dokumen sejenis yang terkait, sehubungan dengan kegiatan Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia Nomor (6) : Diisi dengan jenis pekerjaan yang dikontrakkan sehubungan dengan kegiatan Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia Nomor (7) : Diisi dengan nilai kontrak sehubungan dengan kegiatan Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia Nomor (8) : Diisi dengan nomor Faktur Pajak/Pemberitahuan Impor Barang terkait, sehubungan dengan kegiatan Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia Nomor (9) : Diisi dengan tanggal Faktur Pajak/Pemberitahuan Impor Barang terkait, sehubungan dengan kegiatan Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia Nomor (10) : Diisi dengan nomor rekening Nomor (11) : Diisi dengan tempat pembuatan dokumen Nomor (12) : Diisi dengan tanggal pembuatan dokumen Nomor (13) : Diisi dengan detail Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Nomor (14) : Diisi dengan nama dan tanda tangan KPA --- ### F. CONTOH FORMAT SURAT KETETAPAN PENGGANTIAN BIAYA LAIN-LAIN (SKPBL) ### KOP SURAT KEMENTERIAN KESEHATAN ### KETETAPAN KPA……….(1) ### NOMOR……….(2) TENTANG ### PENGGANTIAN BIAYA LAIN-LAIN Membaca : 1. Hasil konfirmasi BUMN/BUMD/Badan Usaha penyedia akses air bersih……….(3) nomor……….(4) tanggal……….(5) 1. Hasil konfirmasi BUMN/BUMD/Badan Usaha penyedia akses listrik……….(6) nomor……….(7) tanggal……….(8) Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan nomor………. tahun………. tentang Mekanisme Penggantian Pajak Pertambahan Nilai Dan Biaya Lain- Lain Pada Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia, ditetapkan pemberian penggantian biaya lain-lain berupa……….(9) sebagai berikut: Jumlah Uang : (10) Yang Berhak Menerima : (11) Nomor Rekening : (12) Atas Beban : DIPA Satker……….(13) nomor………. (14) tanggal……….(15) Sumber Dana : Rupiah Murni Pencairan Dana : (16) dilakukan Melalui KPPN Ditetapkan di……….(17) Pada tanggal……….(18) KPA Satker (Nama) ……….(19) ### (NIP) ……….(20) --- ### PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT KETETAPAN ### PENGGANTIAN BIAYA LAIN-LAIN (SKPBL) Nomor (1) : Diisi dengan nama satuan kerja Nomor (2) : Diisi dengan nomor surat ketetapan Nomor (3) : Diisi dengan nama BUMN/BUMD/Badan Usaha penyedia akses air bersih Nomor (4) : Diisi dengan nomor surat hasil konfirmasi BUMN/BUMD/Badan Usaha penyedia akses air bersih Nomor (5) : Diisi dengan tanggal surat hasil konfirmasi BUMN/BUMD/Badan Usaha penyedia akses air bersih Nomor (6) : Diisi dengan nama BUMN/BUMD/Badan Usaha penyedia akses listrik Nomor (7) : Diisi dengan nomor surat hasil konfirmasi BUMN/BUMD/Badan Usaha penyedia akses listrik Nomor (8) : Diisi dengan tanggal surat hasil konfirmasi BUMN/BUMD/Badan Usaha penyedia akses listrik Nomor (9) : Diisi dengan jenis penggantian biaya lain-lain Nomor (10) : Diisi dengan nominal besaran penggantian biaya lain-lain Nomor (11) : Diisi dengan pihak pemohon yang ditetapkan memperoleh penggantian biaya lain-lain Nomor (12) : Diisi dengan nomor rekening pihak pemohon yang ditetapkan memperoleh penggantian biaya lain-lain Nomor (13) : Diisi dengan nama satuan kerja Nomor (14) : Diisi dengan nomor DIPA Nomor (15) : Diisi dengan tanggal DIPA Nomor (16) : Diisi dengan KPPN mitra satuan kerja selaku KPPN pembayar Nomor (17) : Diisi dengan kota penetapan Nomor (18) : Diisi dengan tanggal penetapan Nomor (19) : Diisi dengan nama KPA Satker Nomor (20) : Diisi dengan NIP KPA Satker ### MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. ### SRI MULYANI INDRAWATI