MEKANISME PENGGANTIAN

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia yang
selanjutnya disebut Hibah UAE adalah hibah yang
diberikan kepada Pemerintah Indonesia berdasarkan
Perjanjian Kerja Sama antara Pemerintah Republik
Indonesia dan Pemerintah Persatuan Emirat Arab untuk
pembangunan gedung, pengadaan alat kesehatan dan
pengadaan alat nonkesehatan pendukung pada Rumah
Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia di Solo Techno Park,
Surakarta, Jawa Tengah, Republik Indonesia sesuai
dengan nomor register hibah 2DUDQADA.

---

1. Pengelola Hibah UAE adalah satuan kerja di lingkungan
Kementerian Kesehatan yang mengelola Hibah UAE.
1. Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah
pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran
kementerian negara/lembaga.
1. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat
KPA adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari PA untuk
melaksanakan sebagian kewenangan dan tanggung jawab
penggunaan anggaran pada kementerian negara/lembaga
yang bersangkutan.
1. Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat
PPK adalah Pejabat yang melaksanakan kewenangan
PA/KPA untuk mengambil keputusan dan/atau tindakan
yang dapat mengakibatkan pengeluaran atas beban
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
1. Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah Membayar yang
selanjutnya disebut PPSPM adalah pejabat yang diberi
kewenangan oleh PA/KPA untuk melakukan pengujian
atas permintaan pembayaran dan menerbitkan perintah
pembayaran.
1. Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara yang
selanjutnya disingkat KPPN adalah instansi vertikal
Direktorat Jenderal Perbendaharaan yang berada di
bawah dan bertanggung jawab langsung kepada Kepala
Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Perbendaharaan.
1. Surat Ketetapan Penggantian di Bidang Pajak dan/atau
Kepabeanan yang selanjutnya disingkat SKP2K adalah
surat penetapan sebagai dasar pembayaran penggantian
di bidang pajak dan/atau kepabeanan.
1. Surat Ketetapan Penggantian Biaya Lain-Lain yang
selanjutnya disingkat SKPBL adalah surat penetapan
sebagai dasar pembayaran penggantian biaya lain-lain.
1. Pengusaha adalah orang pribadi atau badan dalam bentuk
apa pun yang dalam kegiatan usaha atau pekerjaannya
menghasilkan barang, mengimpor barang, mengekspor
barang, melakukan usaha perdagangan, memanfaatkan
barang tidak berwujud dari luar daerah pabean,
melakukan usaha jasa, atau memanfaatkan jasa dari luar
daerah pabean.
1. Pengusaha Kena Pajak adalah Pengusaha yang melakukan
penyerahan barang kena pajak dan/atau penyerahan jasa
kena pajak yang dikenai pajak berdasarkan Undang-
Undang Nomor 8 Tahun 1983 tentang Pajak Pertambahan
Nilai Barang dan Jasa dan Pajak Penjualan atas Barang
Mewah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2022 Tentang Cipta Kerja Menjadi
Undang-Undang.
1. Pajak Pertambahan Nilai yang selanjutnya disingkat PPN
adalah pajak pertambahan nilai sebagaimana diatur
dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1983 tentang
Pajak Pertambahan Nilai Barang dan Jasa dan Pajak
Penjualan atas Barang Mewah sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan

---

Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2022 Tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang.
1. Barang Kena Pajak adalah barang yang dikenai pajak
berdasarkan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1983
tentang Pajak Pertambahan Nilai Barang dan Jasa dan
Pajak Penjualan atas Barang Mewah sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2022 Tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang.
1. Jasa Kena Pajak adalah jasa yang dikenai pajak
berdasarkan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1983
tentang Pajak Pertambahan Nilai Barang dan Jasa dan
Pajak Penjualan atas Barang Mewah sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2022 Tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang.
1. Surat Permintaan Pembayaran yang selanjutnya disingkat
SPP adalah dokumen yang berisi permintaan pembayaran
tagihan kepada negara.
1. Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat SPM
adalah dokumen yang diterbitkan oleh PPSPM untuk
mencairkan dana yang bersumber dari daftar isian
pelaksanaan anggaran.
1. Surat Perintah Pencairan Dana yang selanjutnya disingkat
SP2D adalah surat perintah yang diterbitkan oleh KPPN
selaku Kuasa BUN untuk pelaksanaan pengeluaran atas
beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
berdasarkan SPM.

(1) Mekanisme penggantian PPN dan biaya lain-lain pada

Hibah UAE meliputi:
- mekanisme penggantian PPN; dan
- mekanisme penggantian biaya lain-lain,
kepada pihak yang telah membayar sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Penggantian PPN dan biaya lain-lain pada Hibah UAE

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh
Pengelola Hibah UAE.

(3) Pelaksanaan Hibah UAE sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) berpedoman pada perjanjian kerja sama antara
Pemerintah Republik Indonesia dan Pemerintah Persatuan
Emirat Arab untuk pembangunan gedung, pengadaan alat
kesehatan dan pengadaan alat nonkesehatan pendukung
pada Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia di Solo
Techno Park, Surakarta, Jawa Tengah, Republik
Indonesia.

(4) Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat

(3) diperlakukan sebagai perjanjian hibah sesuai dengan

nomor register hibah 2DUDQADA.

---

Menteri Kesehatan bertindak selaku PA atas penggantian PPN
dan biaya lain-lain pada Hibah UAE sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2.

(1) PA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 menunjuk dan

menetapkan KPA pada Kementerian Kesehatan sebagai
Pengelola Hibah UAE.

(2) KPA sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

bertanggungjawab secara formal dan materiil terhadap
penggantian PPN dan biaya lain-lain pada Hibah UAE.

(1) Penggantian PPN dapat diberikan untuk pelaksanaan

kegiatan yang dibiayai dari Hibah UAE.

(2) Penggantian PPN sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diberikan kepada pihak yang terlibat dalam kegiatan yang
didanai dari Hibah UAE meliputi:
- Areem Plus for Management Consultancies Co.L.L.C;
dan
- pihak yang berkontrak dengan Areem Plus for
Management Consultancies Co.L.L.C atas impor dalam
rangka pengadaan alat kesehatan dan nonkesehatan.

(3) Penggantian PPN sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dapat diberikan sepanjang:
- faktur pajak atas penyerahan Barang Kena Pajak
dan/atau Jasa Kena Pajak telah dilaporkan oleh
Pengusaha Kena Pajak dalam SPT Masa PPN;
- tidak mendapatkan fasilitas PPN sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perpajakan; dan
- PPN impor yang telah dilakukan penyetoran tidak
dikreditkan/tidak akan dikreditkan dan tidak
dibiayakan/tidak akan dibiayakan oleh para pihak
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2).

(4) Penggantian kepada Areem Plus for Management

Consultancies Co.L.L.C sebagaimana pada ayat (2) huruf a
dilakukan dengan cara pembayaran kepada Pengusaha
Kena Pajak sebagai pelunasan PPN yang terutang atas
penyerahan Barang Kena Pajak dan/atau Jasa Kena Pajak
dari Pengusaha Kena Pajak tersebut kepada Areem Plus
for Management Consultancies Co.L.L.C.

---

(1) Penggantian PPN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5

ayat (1) meliputi PPN yang terutang atas:
- penyerahan Barang Kena Pajak dan/atau Jasa Kena
Pajak dari Pengusaha Kena Pajak kepada Areem Plus
for Management Consulthancies Co.L.L.C; dan
- impor Barang Kena Pajak oleh Pengusaha atas barang
yang dipesan oleh Areem Plus for Management
Consultancies Co.L.L.C dengan Pemberitahuan Impor
Barang atas nama Kementerian Kesehatan dan pajak
dalam rangka impor yang terutang telah dibayar oleh
Pengusaha atas nama Kementerian Kesehatan.

(2) Perolehan Barang Kena Pajak dan/atau Jasa Kena Pajak

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a tidak
termasuk pemasangan sambungan baru air bersih dan
sambungan baru listrik.

Bagian Kedua
Pembuatan Komitmen dan Penyelesaian Tagihan

(1) Untuk penggantian PPN yang telah disetor, pihak yang

dapat memperoleh penggantian PPN sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) mengajukan permohonan
penggantian PPN kepada KPA.

(2) Permohonan penggantian PPN sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) paling sedikit memuat informasi:
- identitas pemohon;
- nomor pokok wajib pajak;
- nomor rekening bank;
- jumlah pembayaran PPN yang dimohonkan
penggantian; dan
- jenis Barang Kena Pajak dan/atau Jasa Kena Pajak
yang dimohonkan penggantian PPN.

(3) Permohonan penggantian PPN sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilampiri dengan dokumen:
- bukti pembayaran PPN impor atas impor
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf
b;
- fotokopi kartu nomor pokok wajib pajak;
- fotokopi surat pengukuhan sebagai pengusaha kena
pajak dalam hal penyerahan dari Pengusaha Kena
Pajak kepada Areem Plus for Management
Consulthancies Co.L.L.C;
- faktur pajak dalam hal penyerahan dari Pengusaha
Kena Pajak kepada Areem Plus for Management
Consulthancies Co.L.L.C;
- Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan Surat
Persetujuan Pengeluaran Barang (SPPB) dalam hal
impor oleh Pengusaha; dan
- surat pernyataan dari pihak pemohon yang
menyatakan bahwa atas PPN yang dimintakan
penggantian tidak dikreditkan/tidak akan
dikreditkan dan tidak dibiayakan/tidak akan
dibiayakan.

---

(4) Permohonan penggantian PPN sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) diterima KPA secara lengkap dan benar
paling lambat akhir bulan September 2025.

(5) Surat pernyataan dari pihak pemohon yang menyatakan

bahwa atas PPN yang dimintakan penggantian tidak
dikreditkan/tidak akan dikreditkan dan tidak
dibiayakan/tidak akan dibiayakan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) huruf f disusun sesuai dengan
contoh format yang tercantum dalam Lampiran huruf A
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.

(1) Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 7, PPK melakukan verifikasi untuk memastikan

timbulnya hak tagih penggantian PPN bagi para pihak.

(2) Verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

- menguji kelengkapan permohonan dan keabsahan
dokumen;
- menguji kebenaran pihak yang berhak memperoleh
penggantian PPN;
- menguji kebenaran penghitungan penggantian PPN;
dan
- menguji kebenaran setoran PPN yang telah masuk ke
kas negara.

(1) Hasil verifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8

disampaikan PPK kepada KPA.

(2) Berdasarkan hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), KPA melakukan konfirmasi kepada Kepala KPPN
untuk mengetahui kebenaran setoran PPN.

(3) Pelaksanaan konfirmasi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dilakukan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan

konfirmasi setoran penerimaan negara yang ditetapkan
oleh Direktur Jenderal Perbendaharaan.

(1) Selain melakukan konfirmasi kebenaran setoran PPN

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, KPA dapat
melakukan konfirmasi kebenaran faktur pajak
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (3) huruf d
serta kebenaran Pemberitahuan Impor Barang dan Surat
Persetujuan Pengeluaran Barang sebagaimana dimaksud
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (3) huruf e.

(2) Konfirmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan dalam hal KPA belum meyakini kebenaran
faktur pajak serta Pemberitahuan Impor Barang dan Surat
Persetujuan Pengeluaran Barang.

(1) Konfirmasi kebenaran faktur pajak sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 10 diajukan oleh KPA melalui surat
permohonan konfirmasi kepada Kepala Kantor Pelayanan
Pajak tempat Pengusaha Kena Pajak yang menerbitkan
faktur pajak terdaftar.

---

(2) Surat permohonan konfirmasi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilampiri ikhtisar kontrak atau dokumen
yang dipersamakan.

(3) Ikhtisar kontrak atau dokumen yang dipersamakan

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling sedikit
memuat informasi:
- identitas pihak yang berkontrak dengan Areem Plus
for Management Consulthancies Co.L.L.C;
- nomor pokok wajib pajak;
- nilai kontrak; dan
- jenis pekerjaan.

(4) Kepala Kantor Pelayanan Pajak memberikan jawaban atas

permohonan konfirmasi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) paling lama 14 (empat belas) hari kerja setelah

permohonan konfirmasi diterima secara lengkap.

(5) Jawaban atas permohonan konfirmasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (4) dituangkan dalam keterangan
hasil konfirmasi.

(6) Surat permohonan konfirmasi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) disusun sesuai dengan contoh format yang
tercantum dalam Lampiran huruf B yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(7) Keterangan hasil konfirmasi sebagaimana dimaksud

dalam ayat (5) dituangkan dalam surat permohonan
konfirmasi yang disusun sesuai dengan contoh format
yang tercantum dalam Lampiran huruf B yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(1) Konfirmasi kebenaran Pemberitahuan Impor Barang dan

Surat Persetujuan Pengeluaran Barang sebagaimana
dimaksud sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10
diajukan oleh KPA melalui formulir permohonan kepada
Kepala Kantor Pelayanan Utama/Kepala Kantor
Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai tempat
pemasukan barang.

(2) Formulir permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dilampiri Pemberitahuan Impor Barang dan Surat

Persetujuan Pengeluaran Barang sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 7 ayat (3) huruf e.

(3) Kepala Kantor Pelayanan Utama/Kepala Kantor

Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai tempat
pemasukan barang memberikan jawaban atas
permohonan konfirmasi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) paling lama 14 (empat belas) hari kerja setelah

permohonan diterima secara lengkap.

(4) Hasil konfirmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

dituangkan dalam formulir sebagaimana dimaksud pada
ayat (2).

(5) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disusun

sesuai dengan contoh format yang tercantum dalam
Lampiran huruf C yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

---

(1) Dalam hal berdasarkan hasil verifikasi dan konfirmasi

atas permohonan penggantian PPN sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 sampai dengan Pasal 12 telah
sesuai, KPA memerintahkan PPK menyusun SKP2K.

(2) SKP2K sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan

oleh KPA.

(3) SKP2K sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menjadi

komitmen sebagai dasar otorisasi dalam melakukan
pembayaran penggantian PPN.

(4) Dalam hal berdasarkan hasil verifikasi dan konfirmasi

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 sampai dengan

Pasal 12, permohonan penggantian PPN tidak sesuai, KPA

mengembalikan permohonan penggantian PPN.

(5) SKP2K sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun

sesuai dengan contoh format yang tercantum dalam dalam
Lampiran huruf D yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(1) Berdasarkan SKP2K sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 13, PPK menerbitkan SPP penggantian PPN untuk

disampaikan kepada PPSPM.

(2) SPP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri

dengan dokumen:
- SKP2K;
- surat permohonan penggantian PPN serta seluruh
lampiran pendukungnya sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 7; dan
- surat penyataan tanggung jawab mutlak yang
ditandatangani oleh KPA.

Bagian Ketiga
Penerbitan Surat Perintah Membayar

(1) PPSPM melakukan pengujian atas SPP penggantian PPN

beserta dokumen pendukung yang disampaikan oleh PPK
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14.

(2) Pengujian atas SPP penggantian PPN sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilakukan untuk memastikan
kesesuaian SPP penggantian PPN beserta dokumen
pendukung dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang mengatur mengenai perencanaan
anggaran, pelaksanaan anggaran, serta akuntansi dan
pelaporan keuangan.

(3) Berdasarkan hasil pengujian sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), PPSPM dapat:
- menerbitkan dan menandatangani SPM penggantian
PPN; atau
- menolak menerbitkan dan menandatangani SPM
penggantian PPN.

---

(4) Dalam hal PPSPM menerbitkan dan menandatangani SPM

penggantian PPN sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
huruf a, SPM penggantian PPN disampaikan kepada KPPN
dengan melampirkan:
- SKP2K; dan
- Surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang
ditandatangani oleh KPA.

(5) Dalam hal PPSPM menolak menerbitkan dan

menandatangani SPM penggantian PPN sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) huruf b, PPSPM menyampaikan
kembali SPP penggantian PPN beserta dokumen
pendukung kepada PPK.

Tata cara penerbitan dan penyampaian SPP dan SPM dalam
rangka penggantian PPN berpedoman pada Peraturan Menteri
Keuangan mengenai perencanaan anggaran, pelaksanaan
anggaran, serta akuntansi dan pelaporan keuangan.

Bagian Keempat
Penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana

(1) KPPN melakukan pengujian berdasarkan SPM

penggantian PPN yang diajukan, dan menerbitkan SP2D
atas SPM penggantian PPN yang memenuhi kriteria
pengujian.

(2) Tata cara pengujian SPM penggantian PPN dan penerbitan

SP2D sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berpedoman
pada Peraturan Menteri Keuangan mengenai perencanaan
anggaran, pelaksanaan anggaran, serta akuntansi dan
pelaporan keuangan.

(3) Berdasarkan SP2D yang diterbitkan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), bank operasional melakukan
pembayaran kepada pihak yang berhak menerima
penggantian PPN.

Bagian Kelima
Penyampaian Daftar Pihak yang Telah Menerima
Penggantian PPN

(1) KPA menyampaikan daftar pihak yang telah menerima

penggantian PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c.q.
Direktorat Data dan Informasi Perpajakan paling lama 3
(tiga) bulan sejak seluruh SP2D diterbitkan.

(2) Daftar pihak yang telah menerima penggantian PPN

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun sesuai
dengan contoh format sebagaimana tercantum dalam
Lampiran huruf E yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

---

(1) Penggantian biaya lain-lain dapat diberikan untuk

pelaksanaan kegiatan pembangunan gedung yang dibiayai
dari Hibah UAE.

(2) Penggantian biaya lain-lain sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) diberikan kepada pihak yang memenuhi
ketentuan:
- telah berkontrak dengan Areem Plus for Management
Consulthancies Co.L.L.C atas pembangunan gedung;
dan
- telah melaksanakan pembayaran pemasangan
sambungan baru air bersih dan sambungan baru
listrik di lokasi konstruksi atas penyelesaian seluruh
pekerjaan sesuai perjanjian dengan badan usaha
milik negara/badan usaha milik daerah/badan
usaha penyedia akses air bersih dan/atau penyedia
akses listrik.

(3) Kontrak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a,

tidak mengatur kewajiban Areem Plus for Management
Consulthancies Co.L.L.C dan pihak yang telah melakukan
pembayaran untuk menanggung biaya pemasangan
sambungan baru air bersih dan sambungan baru listrik di
lokasi konstruksi.

(4) Biaya lain-lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

terbatas pada biaya pemasangan sambungan baru air
bersih dan sambungan baru listrik di lokasi konstruksi
sesuai dengan perjanjian kerja sama antara Pemerintah
Republik Indonesia dan Pemerintah Persatuan Emirat
Arab.

(5) Biaya lain-lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

termasuk apabila terdapat PPN di dalamnya.

(6) Penggantian biaya lain-lain sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) diberikan 1 (satu) kali dan tidak berulang atau
bertambah.

Bagian Kedua
Pembuatan Komitmen dan Penyelesaian Tagihan

(1) Untuk memperoleh penggantian biaya lain-lain yang telah

dilakukan pembayaran, pihak yang melakukan
pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat

(2) mengajukan permohonan penggantian biaya lain-lain

kepada KPA.

(2) Permohonan penggantian biaya lain-lain sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat informasi:
- identitas pemohon;
- nomor pokok wajib pajak;

---

- nomor rekening bank;
- nomor dan tanggal kontrak/perjanjian dengan badan
usaha milik negara/badan usaha milik
daerah/badan usaha penyedia akses air bersih
dan/atau penyedia akses listrik;
- jumlah pembayaran biaya lain-lain yang dimohonkan
penggantian;
- jenis biaya lain-lain yang dimohonkan penggantian;
dan
- nomor dan tanggal berita acara serah terima
penyelesaian pekerjaan antara pihak pemohon
dengan badan usaha milik negara/badan usaha milik
daerah/badan usaha penyedia akses air bersih
dan/atau penyedia akses listrik.

(3) Permohonan penggantian biaya lain-lain sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilampiri dengan dokumen:
- kontrak pihak pemohon dengan Areem Plus for
Management Consulthancies Co.L.L.C atas
pembangunan gedung;
- surat pernyataan bahwa Areem Plus for Management
Consulthancies Co.L.L.C dan pemohon tidak
menanggung biaya pemasangan sambungan baru air
bersih dan sambungan baru listrik di lokasi
konstruksi;
- bukti kontrak/perjanjian antara pihak pemohon
dengan badan usaha milik negara/badan usaha milik
daerah/badan usaha penyedia akses air bersih
dan/atau penyedia akses listrik;
- berita acara serah terima penyelesaian pekerjaan
antara pihak pemohon dengan badan usaha milik
negara/bahan usaha milik daerah/badan usaha
penyedia akses air bersih dan/atau penyedia akses
listrik;
- bukti pembayaran; dan
- faktur pajak.

(4) Permohonan penggantian biaya lain-lain sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) diterima KPA secara lengkap dan
benar paling lambat akhir bulan September 2025.

(1) Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud pada

Pasal 20, PPK melakukan verifikasi untuk memastikan

timbulnya hak tagih penggantian biaya lain-lain bagi
pihak yang melakukan pembayaran.

(2) Verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

- menguji kelengkapan permohonan dan keabsahan
dokumen.
- menguji kebenaran pihak yang berhak memperoleh
penggantian pembayaran biaya lain-lain;
- menguji kebenaran perhitungan penggantian
pembayaran biaya lain-lain; dan
- menguji kebenaran pembayaran biaya lain-lain ke
badan usaha milik negara/badan usaha milik
daerah/badan usaha penyedia akses air bersih
dan/atau penyedia akses listrik.

---

(1) Hasil verifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21

disampaikan PPK kepada KPA.

(2) Berdasarkan hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), KPA melakukan konfirmasi kepada badan usaha
milik negara/badan usaha milik daerah/badan usaha
penyedia akses air bersih dan/atau penyedia akses listrik.

(3) Konfirmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

dilakukan untuk menguji keabsahan dokumen.

(1) Konfirmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22

diajukan oleh KPA kepada badan usaha milik
negara/badan usaha milik daerah/badan usaha penyedia
akses air bersih dan/atau penyedia akses listrik melalui
surat dengan melampirkan ikhtisar kontrak atau
dokumen yang dipersamakan.

(2) Ikhtisar kontrak atau dokumen yang dipersamakan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit
memuat informasi:
- identitas pemohon;
- nomor pokok wajib pajak;
- nomor rekening bank;
- nomor dan tanggal kontrak/perjanjian dengan badan
usaha milik negara/badan usaha milik
daerah/badan usaha penyedia akses air bersih
dan/atau penyedia akses listrik;
- jumlah pembayaran biaya lain-lain yang dimohonkan
penggantian;
- jenis biaya lain-lain yang dimohonkan penggantian;
dan
- nomor dan tanggal berita acara serah terima
penyelesaian pekerjaan antara pihak pemohon
dengan badan usaha milik negara/badan usaha milik
daerah/badan usaha penyedia akses air bersih
dan/atau penyedia akses listrik.

(3) Pimpinan badan usaha milik negara/badan usaha milik

daerah/badan usaha penyedia akses air bersih dan/atau
penyedia akses listrik atau pejabat yang ditunjuk
memberikan jawaban atas permohonan konfirmasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lama 14
(empat belas) hari kerja setelah permohonan konfirmasi
diterima.

(4) Jawaban atas permohonan konfirmasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (4) dituangkan dalam keterangan
hasil konfirmasi.

(1) Dalam hal berdasarkan hasil verifikasi dan konfirmasi atas

permohonan penggantian biaya lain-lain sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 21 sampai dengan Pasal 23 telah
sesuai, KPA memerintahkan PPK menyusun SKPBL.

(2) SKPBL sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan

oleh KPA.

---

(3) SKPBL sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menjadi

komitmen sebagai dasar otorisasi dalam melakukan
pembayaran penggantian biaya lain-lain.

(4) Dalam hal berdasarkan hasil verifikasi dan konfirmasi

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 sampai dengan

Pasal 23, permohonan penggantian biaya lain-lain tidak

sesuai, KPA mengembalikan permohonan penggantian
biaya lain-lain.

(5) SKPBL sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun

sesuai contoh format tercantum dalam Lampiran huruf F
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.

(1) Berdasarkan SKPBL sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 24, PPK menerbitkan SPP penggantian biaya lain-

lain untuk disampaikan kepada PPSPM.

(2) SPP penggantian biaya lain-lain sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilampiri dengan dokumen:
- SKPBL;
- Surat permohonan penggantian biaya lain-lain serta
seluruh lampiran pendukungnya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 21; dan
- Surat penyataan tanggung jawab mutlak yang
ditandatangani oleh KPA.

Bagian Ketiga
Penerbitan Surat Perintah Membayar

(1) PPSPM melakukan pengujian atas SPP penggantian biaya

lain-lain beserta dokumen pendukung yang disampaikan
oleh PPK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25.

(2) Pengujian atas SPP penggantian biaya lain-lain

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan untuk
memastikan kesesuaian SPP penggantian biaya lain-lain
beserta dokumen pendukung dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang mengatur mengenai
perencanaan anggaran, pelaksanaan anggaran, serta
akuntansi dan pelaporan keuangan.

(3) Berdasarkan hasil pengujian sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), PPSPM dapat:
- menerbitkan dan menandatangani SPM penggantian
biaya lain-lain; atau
- menolak menerbitkan dan menandatangani SPM
penggantian biaya lain-lain.

(4) Dalam hal PPSPM menerbitkan dan menandatangani SPM

penggantian biaya lain-lain sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) huruf a, SPM penggantian biaya lain-lain
disampaikan kepada KPPN dengan melampirkan:
- SKPBL; dan
- Surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang
ditandatangani oleh KPA.

(5) Dalam hal PPSPM menolak menerbitkan dan

menandatangani SPM penggantian biaya lain-lain

---

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b, PPSPM
menyampaikan kembali SPP penggantian biaya lain-lain
beserta dokumen pendukung kepada PPK.

Tata cara penerbitan dan penyampaian SPP dan SPM dalam
rangka penggantian biaya lain-lain berpedoman pada
Peraturan Menteri Keuangan mengenai perencanaan anggaran,
pelaksanaan anggaran, serta akuntansi dan pelaporan
keuangan.

Bagian Keempat
Penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana

(1) KPPN melakukan pengujian berdasarkan SPM

penggantian biaya lain-lain yang diajukan, dan
menerbitkan SP2D atas SPM penggantian biaya lain-lain
yang memenuhi kriteria pengujian.

(2) Tata cara pengujian SPM penggantian biaya lain-lain dan

penerbitan SP2D sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan mengenai
perencanaan anggaran, pelaksanaan anggaran, serta
akuntansi dan pelaporan keuangan.

(3) Berdasarkan SP2D yang diterbitkan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), bank operasional melakukan
pembayaran kepada pihak yang berhak menerima
penggantian biaya lain-lain.

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.

---

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 14 April 2025

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

Ditandatangani secara elektronik SRI MULYANI INDRAWATI

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal Д

DIREKTUR JENDERAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA,

Ѽ

DHAHANA PUTRA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж

---

LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 27 TAHUN 2025

TENTANG

MEKANISME PENGGANTIAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI

DAN BIAYA LAIN-LAIN PADA HIBAH RUMAH SAKIT

KARDIOLOGI EMIRAT-INDONESIA

A. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN PIHAK PEMOHON YANG

MENYATAKAN BAHWA ATAS PPN YANG DIMINTAKAN PENGGANTIAN

TIDAK DIKREDITKAN/TIDAK AKAN DIKREDITKAN DAN TIDAK

DIBIAYAKAN/TIDAK AKAN DIBIAYAKAN

KOP SURAT
______________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN SEHUBUNGAN DENGAN

PAJAK PERTAMBAHAN NILAI YANG DIMINTAKAN PENGGANTIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ............................... (1)

NPWP/NIK : ............................... (2)

Alamat : ............................... (3)

selaku Wajib Pajak/Wakil Wajib Pajak sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan perpajakan atas Wajib Pajak:
Nama : ............................... (4)

NPWP/NIK : ............................... (5)

Alamat : ............................... (6)

menyatakan bahwa atas Pajak Pertambahan Nilai yang dimintakan
penggantian sehubungan dengan pelaksanaan Hibah Rumah Sakit
Kardiologi Emirat-Indonesia berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri
Keuangan Nomor ..... (7) Tahun 2025 tentang Mekanisme Penggantian
Pajak Pertambahan Nilai dan Biaya Lain-Lain pada Hibah Rumah Sakit
Kardiologi Emirat-Indonesia, yang tercantum dalam dokumen:

No. Nomor Tanggal
Pemberitahuan Impor Barang Pemberitahuan Impor Barang

(8) (9)

1.
2.
3.
dst.

merupakan Pajak Masukan yang
tidak dikreditkan/tidak akan dikreditkan dan tidak dibiayakan/tidak
akan dibiayakan sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 5 ayat

(3) huruf c Peraturan Menteri Keuangan dimaksud.

Apabila saya melanggar, saya bersedia menerima konsekuensi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

---

Demikian pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya
sebagai kelengkapan permohonan penggantian Pajak Pertambahan
Nilai terkait.

............................. (10)
Tanggal …………... (11)
Yang membuat pernyataan,

............................... (12)

---

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT PERNYATAAN PIHAK PEMOHON

YANG MENYATAKAN BAHWA ATAS PPN YANG DIMINTAKAN PENGGANTIAN

TIDAK DIKREDITKAN/TIDAK AKAN DIKREDITKAN DAN TIDAK

DIBIAYAKAN/TIDAK AKAN DIBIAYAKAN

Nomor (1) : Diisi dengan nama pihak yang membuat pernyataan
Nomor (2) : Diisi dengan NPWP/NIK pihak yang membuat pernyataan
Nomor (3) : Diisi dengan alamat pihak yang membuat pernyataan
Nomor (4) : Diisi dengan nama Wajib Pajak
Nomor (5) : Diisi dengan NPWP/NIK Wajib Pajak
Nomor (6) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak
Nomor (7) : Diisi dengan nomor Peraturan Menteri Keuangan terkait
Nomor (8) : Diisi dengan Nomor Pemberitahuan Impor Barang terkait
Nomor (9) : Diisi dengan tanggal Pemberitahuan Impor Barang terkait
Nomor (10) : Diisi dengan tempat pembuatan surat pernyataan
Nomor (11) : Diisi dengan tanggal pembuatan surat pernyataan
Nomor (12) : Diisi dengan nama dan tanda tangan pihak yang membuat
pernyataan

---

B. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN KONFIRMASI FAKTUR PAJAK KEPADA KANTOR PELAYANAN PAJAK TEMPAT

PENGUSAHA KENA PAJAK YANG MENERBITKAN FAKTUR PAJAK TERDAFTAR

KOP SURAT KEMENTERIAN KESEHATAN

PERMOHONAN KONFIRMASI FAKTUR PAJAK

Sehubungan dengan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor … Tahun 2025 tentang Mekanisme Penggantian Pajak
Pertambahan Nilai dan Biaya Lain-Lain pada Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia, dengan ini kami mohon bantuan
Kepala KPP … untuk memberikan konfirmasi Faktur Pajak atas penyerahan BKP/JKP yang dilakukan Pengusaha Kena Pajak
(PKP):
nama PKP : (1)

NPWP : (2)

alamat : (3)

Faktur Pajak yang dikonfirmasi yaitu:

NO. NOMOR TANGGAL JUMLAH JAWABAN PERMINTAAN KONFIRMASI PENJELASAN

FAKTUR FAKTUR PPN (A/B/C/D/E/F)

1. (4) (5) (6) (7) (8)
2.
dst.

Jawaban Permintaan Konfirmasi diisi sebagai berikut.
A. Ada dan sesuai.
B. Ada tapi tidak sama nilainya.
C. Ada tapi nama pembeli bukan Areem Plus for Management Consultancies Co.L.L.C.
D. Ada tapi tidak sama dengan tanggal dan/atau kode seri FP.
E. Tidak ada (FP belum dilaporkan dan sudah diterbitkan SKPKB/SKPKBT).
F. Lain-lain (jelaskan).

---

Yang memberi konfirmasi, Yang meminta konfirmasi,
Tanggal …………………………(9) Tanggal…………………………(10)

…………………………………...(11) …………………………………. (12)

---

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT PERMOHONAN KONFIRMASI

KEBENARAN FAKTUR PAJAK ATAS PERMOHONAN KEPADA KANTOR

PELAYANAN PAJAK TEMPAT PENGUSAHA KENA PAJAK YANG MENERBITKAN

FAKTUR PAJAK TERDAFTAR

Nomor (1) : Diisi dengan nama PKP
Nomor (2) : Diisi dengan NPWP PKP
Nomor (3) : Diisi dengan alamat PKP
Nomor (4) : Diisi dengan nomor Faktur Pajak
Nomor (5) : Diisi dengan tanggal Faktur Pajak
Nomor (6) : Diisi dengan jumlah Pajak Pertambahan Nilai (PPN)
Nomor (7) : Diisi dengan jawaban konfirmasi
Nomor (8) : Diisi dengan penjelasan yang disampaikan
Nomor (9) : Diisi dengan tanggal pemberian konfirmasi
Nomor (10) : Diisi dengan tanggal permintaan konfirmasi
Nomor (11) : Diisi dengan nama dan tanda tangan yang memberikan
konfirmasi
Nomor (12) : Diisi dengan nama dan tanda tangan yang meminta
konfirmasi
Keterangan:

Kolom (4) sampai dengan : diisi oleh pihak yang meminta konfirmasi
kolom (6) kepada KPP
Kolom (7) dan kolom (8) : diisi oleh KPP sesuai data yang dimiliki
KPP pada saat konfirmasi ini dijawab

---

C. CONTOH FORMAT FORMULIR PERMOHONAN KONFIRMASI

PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB) DAN SURAT PERSETUJUAN

PENGELUARAN BARANG (SPPB) KEPADA KEPALA KANTOR PELAYANAN

UTAMA/KEPALA KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI

TEMPAT PEMASUKAN BARANG

FORMULIR PERMOHONAN KONFIRMASI PEMBERITAHUAN IMPOR

BARANG (PIB) DAN SURAT PERSETUJUAN PENGELUARAN BARANG

(SPPB) PADA KEPALA KANTOR PELAYANAN UTAMA/KEPALA KANTOR

PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI TEMPAT

PEMASUKAN BARANG

Nama Importir : ……….(1)
Alamat : ……….(2)
Importir
NPWP Importir : ……….(3)

HASIL NO. ITEM DATA KETERANGAN

KONFIRMASI
1. Pemberitahuan Impor Barang
Nomor
……….(4) (10) (11)
Pengajuan
Tanggal
……….(5)
Pengajuan
Nomor
……….(6) Pendaftaran
Tanggal
……….(7) Pendaftaran
1. Surat Persetujuan Pengeluaran Barang
Nomor ……….(8) (12) (13)
Tanggal ……….(9)

Ditetapkan di ……….(14)
Pada tanggal……….(15)
Kepala KPU/KPPBC, KPA Satker,

(Nama) ……….(16) (Nama) ……….(18)

NIP ……….(17) NIP ……….(19)

---

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT FORMULIR PERMOHONAN KONFIRMASI

PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB) DAN SURAT PERSETUJUAN

PENGELUARAN BARANG (SPPB) PADA KEPALA KANTOR PELAYANAN

UTAMA/KEPALA KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI

TEMPAT PEMASUKAN BARANG

Nomor (1) : Diisi dengan nama importir
Nomor (2) : Diisi dengan alamat importir
Nomor (3) : Diisi dengan NPWP importir
Nomor (4) : Diisi dengan nomor pengajuan Pemberitahuan Impor
Barang
Nomor (5) : Diisi dengan tanggal pengajuan Pemberitahuan Impor
Barang
Nomor (6) : Diisi dengan nomor pendaftaran Pemberitahuan Impor
Barang
Nomor (7) : Diisi dengan tanggal pendaftaran Pemberitahuan Impor
Barang
Nomor (8) : Diisi dengan nomor Surat Persetujuan Pengeluaran Barang
Nomor (9) : Diisi dengan tanggal Surat Persetujuan Pengeluaran
Barang
Nomor (10) : Diisi dengan jawaban konfirmasi terkait PIB
Nomor (11) : Diisi dengan keterangan yang disampaikan terkait PIB
Nomor (12) : Diisi dengan jawaban konfirmasi terkait SPPB
Nomor (13) : Diisi dengan keterangan yang disampaikan terkait SPPB
Nomor (14) : Diisi dengan kota penetapan
Nomor (15) : Diisi dengan tanggal penetapan
Nomor (16) : Diisi dengan nama Kepala KPU/KPPBC
Nomor (17) : Diisi dengan NIP Kepala KPU/KPPBC
Nomor (18) : Diisi dengan nama KPA Satker
Nomor (19) : Diisi dengan NIP KPA Satker

Keterangan:

Kolom (10) dan kolom (11) : Diisi oleh KPU/KPPBC sesuai data terkait
PIB yang dimiliki KPU/KPPBC pada saat
konfirmasi ini dijawab
Kolom (12) dan kolom (13) : Diisi oleh KPU/KPPBC sesuai data terkait
SPPB yang dimiliki KPU/KPPBC pada
saat konfirmasi ini dijawab

---

D. CONTOH FORMAT SURAT KETETAPAN PENGGANTIAN DI BIDANG PAJAK

DAN/ATAU KEPABEANAN (SKP2K)

KOP SURAT KEMENTERIAN KESEHATAN

KETETAPAN KPA……….(1)

NOMOR……….(2)

TENTANG

PENGGANTIAN DI BIDANG PAJAK DAN/ATAU KEPABEANAN

Membaca : 1. Konfirmasi setoran pajak/setoran pabean, cukai dan
pajak dari KPPN……….(3) nomor……….(4)
tanggal……….(5)
1. Hasil konfirmasi faktur pajak dari KPP……….(6) nomor
surat pengantar……….(7) tanggal……….(8)
1. Hasil konfirmasi Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan
Surat Persetujuan Pengeluaran Barang (SPPB) dari
KPU/KPPBC……….(9) nomor surat pengantar……….(10)
tanggal……….(11)

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor………. Tahun 2025
tentang Mekanisme Penggantian Pajak Pertambahan Nilai dan Biaya Lain-
Lain pada Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia, ditetapkan
pemberian penggantian PPN sebagai berikut:

Jumlah Uang : (12)
Yang Berhak Menerima : (13)
Nomor Rekening : (14)
Atas Beban : DIPA Satker……….(15) nomor……….(16)
tanggal……….(17)
Sumber Dana : Rupiah Murni
Pencairan Dana : (18)
dilakukan Melalui KPPN

Ditetapkan di……….(19)
Pada tanggal……….(20)
KPA Satker

(Nama) ……….(21)

(NIP)……….(22)

---

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT KETETAPAN PENGGANTIAN DI

BIDANG PAJAK DAN/ATAU KEPABEANAN (SKP2K)

Nomor (1) : Diisi dengan nama satuan kerja
Nomor (2) : Diisi dengan nomor surat ketetapan
Nomor (3) : Diisi dengan nama KPPN pelaksana konfirmasi setoran
pajak/setoran pabean, cukai dan pajak
Nomor (4) : Diisi dengan nomor surat konfirmasi setoran
Nomor (5) : Diisi dengan tanggal surat konfirmasi setoran
Nomor (6) : Diisi dengan nama KPP pelaksana konfirmasi faktur pajak
Nomor (7) : Diisi dengan nomor surat pengantar hasil konfirmasi
faktur pajak
Nomor (8) : Diisi dengan tanggal surat pengantar hasil konfirmasi
faktur pajak
Nomor (9) : Diisi dengan nama KPU/KPPBC pelaksana konfirmasi PIB
dan SPPB
Nomor (10) : Diisi dengan nomor surat pengantar hasil konfirmasi PIB
dan SPPB
Nomor (11) : Diisi dengan tanggal surat pengantar hasil konfirmasi PIB
dan SPPB
Nomor (12) : Diisi dengan nominal besaran penggantian PPN
Nomor (13) : Diisi dengan pihak pemohon yang ditetapkan memperoleh
penggantian PPN
Nomor (14) : Diisi dengan nomor rekening pihak pemohon yang
ditetapkan memperoleh penggantian PPN
Nomor (15) : Diisi dengan nama satuan kerja
Nomor (16) : Diisi dengan nomor DIPA
Nomor (17) : Diisi dengan tanggal DIPA
Nomor (18) : Diisi dengan KPPN mitra satuan kerja selaku KPPN
pembayar
Nomor (19) : Diisi dengan kota penetapan
Nomor (20) : Diisi dengan tanggal penetapan
Nomor (21) : Diisi dengan nama KPA Satker
Nomor (22) : Diisi dengan NIP KPA Satker

---

E. CONTOH FORMAT DAFTAR PIHAK YANG MENERIMA PENGGANTIAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (PPN)

KOP SURAT KEMENTERIAN KESEHATAN

DAFTAR PIHAK YANG MENERIMA PENGGANTIAN PPN DALAM KEGIATAN HIBAH

RUMAH SAKIT KARDIOLOGI EMIRAT-INDONESIA

NO. NAMA ALAMAT NPWP/NIK NOMOR TANGGAL PEKERJAAN NILAI NOMOR FAKTUR TANGGAL FAKTUR NOMOR

KONTRAK/ KONTRAK/ YANG KONTRAK PAJAK/PEMBERITAHUAN PAJAK/ REKENING

DOKUMEN DOKUMEN DIKONTRAKKAN IMPOR BARANG PEMBERITAHUAN

SEJENIS SEJENIS IMPOR BARANG

1. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
2.
dst.

Ditetapkan di ………….. (11)
Pada tanggal …………… (12)

KPA ……………… (13)

……………… (14)

---

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT

DAFTAR PIHAK YANG MENERIMA PENGGANTIAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (PPN)

Nomor (1) : Diisi dengan nama pihak yang menerima penggantian PPN sehubungan dengan kegiatan Hibah Rumah Sakit
Kardiologi Emirat-Indonesia
Nomor (2) : Diisi dengan alamat pihak yang menerima penggantian PPN sehubungan dengan kegiatan Hibah Rumah Sakit
Kardiologi Emirat-Indonesia
Nomor (3) : Diisi dengan NPWP/NIK pihak yang menerima penggantian PPN sehubungan dengan kegiatan Hibah Rumah Sakit
Kardiologi Emirat-Indonesia
Nomor (4) : Diisi dengan nomor kontrak/dokumen sejenis yang terkait, sehubungan dengan kegiatan Hibah Rumah Sakit
Kardiologi Emirat-Indonesia
Nomor (5) : Diisi dengan tanggal kontrak/dokumen sejenis yang terkait, sehubungan dengan kegiatan Hibah Rumah Sakit
Kardiologi Emirat-Indonesia
Nomor (6) : Diisi dengan jenis pekerjaan yang dikontrakkan sehubungan dengan kegiatan Hibah Rumah Sakit Kardiologi
Emirat-Indonesia
Nomor (7) : Diisi dengan nilai kontrak sehubungan dengan kegiatan Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia
Nomor (8) : Diisi dengan nomor Faktur Pajak/Pemberitahuan Impor Barang terkait, sehubungan dengan kegiatan Hibah
Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia
Nomor (9) : Diisi dengan tanggal Faktur Pajak/Pemberitahuan Impor Barang terkait, sehubungan dengan kegiatan Hibah
Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia
Nomor (10) : Diisi dengan nomor rekening
Nomor (11) : Diisi dengan tempat pembuatan dokumen
Nomor (12) : Diisi dengan tanggal pembuatan dokumen
Nomor (13) : Diisi dengan detail Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Nomor (14) : Diisi dengan nama dan tanda tangan KPA

---

F. CONTOH FORMAT SURAT KETETAPAN PENGGANTIAN BIAYA LAIN-LAIN

(SKPBL)

KOP SURAT KEMENTERIAN KESEHATAN

KETETAPAN KPA……….(1)

NOMOR……….(2)

TENTANG

PENGGANTIAN BIAYA LAIN-LAIN

Membaca : 1. Hasil konfirmasi BUMN/BUMD/Badan Usaha penyedia
akses air bersih……….(3) nomor……….(4)
tanggal……….(5)
1. Hasil konfirmasi BUMN/BUMD/Badan Usaha penyedia
akses listrik……….(6) nomor……….(7) tanggal……….(8)

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan nomor………. tahun……….
tentang Mekanisme Penggantian Pajak Pertambahan Nilai Dan Biaya Lain-
Lain Pada Hibah Rumah Sakit Kardiologi Emirat-Indonesia, ditetapkan
pemberian penggantian biaya lain-lain berupa……….(9) sebagai berikut:

Jumlah Uang : (10)
Yang Berhak Menerima : (11)
Nomor Rekening : (12)
Atas Beban : DIPA Satker……….(13) nomor………. (14)
tanggal……….(15)
Sumber Dana : Rupiah Murni
Pencairan Dana : (16)
dilakukan Melalui KPPN

Ditetapkan di……….(17)
Pada tanggal……….(18)
KPA Satker

(Nama) ……….(19)

(NIP) ……….(20)

---

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT KETETAPAN

PENGGANTIAN BIAYA LAIN-LAIN (SKPBL)

Nomor (1) : Diisi dengan nama satuan kerja
Nomor (2) : Diisi dengan nomor surat ketetapan
Nomor (3) : Diisi dengan nama BUMN/BUMD/Badan Usaha penyedia
akses air bersih
Nomor (4) : Diisi dengan nomor surat hasil konfirmasi
BUMN/BUMD/Badan Usaha penyedia akses air bersih
Nomor (5) : Diisi dengan tanggal surat hasil konfirmasi
BUMN/BUMD/Badan Usaha penyedia akses air bersih
Nomor (6) : Diisi dengan nama BUMN/BUMD/Badan Usaha penyedia
akses listrik
Nomor (7) : Diisi dengan nomor surat hasil konfirmasi
BUMN/BUMD/Badan Usaha penyedia akses listrik
Nomor (8) : Diisi dengan tanggal surat hasil konfirmasi
BUMN/BUMD/Badan Usaha penyedia akses listrik
Nomor (9) : Diisi dengan jenis penggantian biaya lain-lain
Nomor (10) : Diisi dengan nominal besaran penggantian biaya lain-lain
Nomor (11) : Diisi dengan pihak pemohon yang ditetapkan memperoleh
penggantian biaya lain-lain
Nomor (12) : Diisi dengan nomor rekening pihak pemohon yang
ditetapkan memperoleh penggantian biaya lain-lain
Nomor (13) : Diisi dengan nama satuan kerja
Nomor (14) : Diisi dengan nomor DIPA
Nomor (15) : Diisi dengan tanggal DIPA
Nomor (16) : Diisi dengan KPPN mitra satuan kerja selaku KPPN
pembayar
Nomor (17) : Diisi dengan kota penetapan
Nomor (18) : Diisi dengan tanggal penetapan
Nomor (19) : Diisi dengan nama KPA Satker
Nomor (20) : Diisi dengan NIP KPA Satker

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI