TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT

(1) Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit

Tingkat II, Tingkat III, dan Tingkat IV pada Kementerian
Pertahanan merupakan imbalan atas barang atau jasa
layanan yang diberikan oleh Badan Layanan Umum
Rumah Sakit Tingkat II, Tingkat III, dan Tingkat IV pada
Kementerian Pertahanan kepada pengguna layanan.

(2) Pengguna layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

terdiri dari masyarakat umum dan pihak penjamin.

(3) Pihak penjamin sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

merupakan pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan
perusahaan penjamin lainnya yang
menjamin/menanggung biaya pelayanan kesehatan
kepada pasien yang menjadi pihak tertanggungnya.

Tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1)
terdiri atas:
- tarif pelayanan medis;
- tarif pelayanan penunjang; dan
- tarif farmasi.

Tarif pelayanan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf a terdiri atas:
- tarif pendaftaran dan administrasi;
- tarif akomodasi;
- tarif visite, pemeriksaan, konsultasi, dan konseling;
- tarif tindakan medis; dan
- tarif penunjang medis.

(1) Tarif pelayanan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal

3 dikenakan kepada masyarakat umum sesuai dengan
besaran sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
<;

jdih.kemenkeu.go.id

---

(2) Tarif akomodasi, tarif visite, pemeriksaan, konsultasi, dan

konseling, tarif tindakan medis, dan tarif penunjang medis
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf b, huruf c,
huruf d, dan huruf e untuk layanan rawat inap dibedakan
berdasarkan kelas III, kelas II, kelas I, dan kelas VIP/WIP.

(3) Tarif layanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) untuk kelas II dikenakan kepada masyarakat umum

sesuai dengan besaran sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Menteri ini.

(4) Tarif layanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) untuk kelas III dikenakan kepada masyarakat umum

paling tinggi 90% (sembilan puluh persen) dari tarif kelas
II sebagaimana dimaksud pada ayat (3).

(5) Tariflayanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) untuk kelas I dikenakan kepada masyarakat umum

paling tinggi 125% (seratus dua puluh lima persen) dari
tarif kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (3).

(6) Tarif layanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) untuk kelas VIP/WIP dikenakan kepada masyarakat

umum paling rendah 125% (seratus dua puluh lima
persen) dari tarifkelas II sebagaimana dimaksud pada ayat

(3).

(7) Biaya j asa pelayanan pada tarif tindakan medis

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf d pada kelas
I, Kelas II, dan Kelas III untuk jenis tindakan yang sama
diperhitungkan sama.

(8) Ketentuan lebih lanjut mengenai tarif kelas II, tarif kelas

III, tarif kelas I, dan tarif kelas VIP/WIP sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) sampai dengan ayat (6) diatur oleh
Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Tingkat II,
Tingkat III, dan Tingkat IV pada Kementerian Pertahanan.

(1) Tarif pelayanan medis yang meliputi tarif visite,

pemeriksaan, konsultasi, dan konseling, tarif tindakan
medis serta tarif penunjang medis sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 huruf c, huruf d, dan huruf e untuk layanan
rawat jalan terdiri atas:
- rawat jalan reguler; dan
- rawatjalan nonreguler.

(2) Tarif layanan rawat jalan reguler sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf a dikenakan kepada masyarakat
umum sesuai dengan besaran sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(3) Tarif layanan rawat jalan nonreguler sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf b dapat dikenakan kepada
masyarakat umum sampai dengan 125% (seratus dua
puluh lima persen) lebih tinggi dari tarif layanan rawat
jalan reguler.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tarif layanan rawat jalan

reguler dan tarif rawat jalan nonreguler sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur oleh Kepala
Badan Layanan Umum Rumah Sakit Tingkat II, Tingkat III,
dan Tingkat IV pada Kementerian Pertahanan.
o/
jdih.kemenkeu.go.id

---

(1) Pengenaan tarif pelayanan medis sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 4 dan Pasal 5 mempertimbangkan
kompleksitas tindakan, biaya jasa pelayanan, bahan
medis habis pakai, dan/atau tarif kompetitor.

(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengenaan tarif

pelayanan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diatur oleh Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit
Tingkat JI, Tingkat III, dan Tingkat IV pada Kementerian
Pertahanan.

Tarif pelayanan penunjang sebagaimana dimaksud dalam Pasal
2 huruf b terdiri atas:
- tarif penggunaan ambulans dan sarana transportasi;
- tarif penggunaan peralatan dan mesin;
- tarif penggunaan lahan, ruangan, wisma, dan gedung;
- tarif pendidikan dan pelatihan;
- tarif penelitian dan pengembangan;
- tarif instalasi pusat sterilisasi (central sterile supply
department) dan instalasi sanitasi;
- tarif jasa boga (catering) dan penatu (laundry);
- tarif optik, alat bantu dengar, dan alat bantu medis
lainnya; dan
1. tarif bantuan kesehatan.

Tarif penggunaan ambulans dan sarana transportasi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf a
memperhitungkan biaya per unit layanan yang paling sedikit
meliputi bahan bakar, bahan medis habis pakai, penyusutan
alat transportasi, akomodasi, dan/atau tenaga kerja.

Tarif penggunaan peralatan dan mesin, serta tarif penggunaan
lahan, ruangan, wisma, dan gedung sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 7 huruf b dan huruf c memperhitungkan biaya per
unit layanan dengan memperhatikan fasilitas dan/atau harga
pasar setempat.

Tarif pendidikan dan pelatihan, serta tarif penelitian dan
pengembangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf d
dan huruf e memperhitungkan biaya per unit layanan yang
paling sedikit meliputi bahan habis pakai, akomodasi,
transportasi, dan/ atau pendampingan instruktur/ tenaga ahli.

Tarif instalasi pusat sterilsasi (central sterile supply department)
dan instalasi sanitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
huruf f memperhitungkan biaya per unit layanan yang paling
sedikit meliputi bahan habis pakai, biaya operasional,
dan/ atau tenaga kerja.

jdih.kemenkeu.go.id

---

Tarif j asa boga (catering) dan penatu (laundry) sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 huruf g memperhitungkan biaya per
unit layanan yang paling sedikit meliputi bahan habis pakai,
akomodasi, transportasi, dan/ atau tenaga kerja/tenaga ahli.

Tarif optik, alat bantu dengar, dan alat bantu medis lainnya
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf h
memperhitungkan biaya per unit layanan yang paling sedikit
meliputi bahan habis pakai, peralatan, margin, dan/ atau
tenaga kerja/tenaga ahli.

Tarif bantuan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
huruf i memperhitungkan biaya per unit layanan yang paling
sedikit meliputi bahan habis pakai, akomodasi, transportasi,
dan/atau tenaga kerja/tenaga ahli.

Tarif pelayanan penunjang sebagaimana dimaksud dalam Pasal
8 sampai dengan Pasal 14 diatur oleh Kepala Badan Layanan
Umum Rumah Sakit Tingkat II, Tingkat III, dan Tingkat IV pada
Kementerian Pertahanan sesua1 ketentuan peraturan
perundang-undangan.

(1) Tarif farmasi kepada masyarakat umum sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, ditetapkan paling tinggi
sebesar harga eceran tertinggi.

(2) Tarif farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

memperhitungkan harga neto apotek, pajak pertambahan
nilai, biaya pelayanan kefarmasian, dan/ atau margin.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tarif farmasi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur oleh Kepala
Badan Layanan Umum Rumah Sakit Tingkat II, Tingkat III,
dan Tingkat IV pada Kementerian Pertahanan.

(1) Tarif layanan untuk masing-masing Badan Layanan

Umum Rumah Sakit Tingkat II, Tingkat III, dan Tingkat IV
pada Kementerian Pertahanan dibagi berdasarkan:
- kategorisasi tindakan; dan
- penetapan zonasi.

(2) Kategorisasi tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf a diatur oleh Kepala Badan Layanan Umum

Rumah Sakit Tingkat II, Tingkat III, dan Tingkat IV pada
Kementerian Pertahanan.

(3) Penetapan zonasi Badan Layanan Umum Rumah Sakit

Tingkat II, Tingkat III, dan Tingkat IV pada Kementerian
Pertahanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b diatur dengan Peraturan Direktur Jenderal
Perbendaharaan.

jdih.kemenkeu.go.id

---

(1) Badan Layanan Umum Rumah Sakit Tingkat II,

Tingkat III, dan Tingkat IV pada Kementerian Pertahanan
dapat memberikan jasa layanan di bidang kesehatan
kepada pengguna layanan berdasarkan kebutuhan dari
pengguna layanan melalui kontrak kerja sama.

(2) Jasa layanan di bidang kesehatan dengan pengguna

layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa kerja
sama layanan pasien Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial, Jaminan Kesehatan Daerah, perusahaan asuransi
lain, dan bentuk kerja sama layanan kesehatan dengan
pengguna layanan lainnya.

(3) Tarif layanan atas jasa layanan di bidang kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan
berdasarkan kontrak kerja sama antara Kepala Badan
Layanan Umum Rumah Sakit Tingkat II, Tingkat III, dan
Tingkat IV pada Kementerian Pertahanan dengan
pengguna layanan.

(1) Badan Layanan Umum Rumah Sakit Tingkat II, Tingkat III,

dan Tingkat IV pada Kementerian Pertahanan dapat
melakukan pemanfaatan aset, kerja sama manajemen,
dan/ atau kerja sama lainnya dengan pihak lain untuk
meningkatkan layanan di bidang kesehatan.

(2) Tarif layanan untuk pemanfaatan aset, kerja sama

manajemen, dan/ atau kerja sama lainnya dengan pihak
lain, ditetapkan dalam kontrak kerja sama antara Kepala
Badan Layanan Umum Rumah Sakit Tingkat II, Tingkat III,
dan Tingkat IV pada Kementerian Pertahanan dengan
pihak lain.

(1) Terhadap pasien tertentu dan/ atau kondisi tertentu dapat

dikenakan tarif layanan sampai dengan Rp0,00 (nol
rupiah) dari tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 2.

(2) Pasien tertentu dan/ atau kondisi tertentu sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:
- masyarakat umum yang berasal dari keluarga miskin
dan bukan pasien pihak penjamin;
- korban terdampak kondisi kahar;
- pelaksanaan penugasan dari pemerintah untuk
kegiatan yang bersifat strategis;
- pasien dari keluarga besar Tentara Nasional
Indonesia; dan
- kegiatan untuk kepentingan umum dan sosial.

(3) Pemberian tarif layanan sampai dengan Rp0,00 (nol

rupiah) sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan dengan mempertimbangkan kondisi
keuangan Badan Layanan Umum Rumah Sakit
Tingkat II, Tingkat III, dan Tingkat IV pada Kementerian
Pertahanan.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria dan tata cara

penetapan tariflayanan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) diatur oleh Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit

jdih.kemenkeu.go.id

---

Tingkat II, Tingkat III, dan Tingkat IV pada Kementerian
Pertahanan.

(1) Terhadap tarif layanan dalam bentuk kombinasi layanan

dapat diberikan tarif lebih rendah dari tarif layanan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.

(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai pengenaan tarif layanan

dalam bentuk kombinasi layanan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diatur oleh Kepala Badan Layanan Umum
Rumah Sakit Tingkat II, Tingkat III, dan Tingkat IV pada
Kementerian Pertahanan.

Perjanjian/kerja sama antara Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Tingkat II, Tingkat III, dan Tingkat IV pada Kementerian
Pertahanan dengan pihak pengguna layanan sebelum
berlakunya Peraturan Menteri ini, dinyatakan masih tetap
berlaku sampai dengan berakhirnya perjanjian/kerja sama.

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK.05/2020
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Tingkat II dr. Soepraoen pada Kementerian
Pertahanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 1306);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 181/PMK.05/2020
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Tingkat III Ciremai pada Kementerian Pertahanan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
1346);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 209/PMK.05/2020
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Tingkat II Pelamonia pada Kementerian Pertahanan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
1582);
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 75/PMK.05/2021
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Tingkat II Putri Hijau pada Kementerian Pertahanan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor
725); dan
- Peraturan Menteri Keuangan Nomor 90/PMK.05/2021
tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah
Sakit Tingkat II Dustira pada Kementerian Pertahanan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor
771),
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 15 (lima belas) hari
kalender terhitung sejak tanggal diundangkan.

jdih.kemenkeu.go.id

---

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 16 Maret 2023

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 28 Maret 2023

DIREKTUR JENDERAL

PERATURANPERUNDANG-UNDANGAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

ASEP N. MULYANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2023 NOMOR 280

Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Umum
~==..,_l,U.b.
·nistrasi Kementerian

NI HASLAM
16 201012 2 002

jdih.kemenkeu.go.id

---

s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.
o/ SAKITPADA

IV INDONESIA 55.000,00 82.500,00 55.000,00 220.000,00 495.000,00 990.000,00 935.000,00 jdih.kemenkeu.go.id
IV RUMAH ZonaIII 11.000,00 16.500,00 11.000,00 33.000,00 154.000,00 316.250,00 330.000,00

TINGKAT UMUM REPUBLIK TINGKAT

s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. DAN DAN
II (Rp) III, 50.000,00 75.000,00 50.000,00 III, LAYANAN 200.000,00 450.000,00 900.000,00 850.000,00 Zona KEUANGAN202J Tarif 10.000,00 15.000,00 10.000,00 30.000,00 140.000,00 287.500,00 300.000,00 BADAN TINGKAT PERTAHANAN TAHUN TINGKAT II, s.d MENTER! s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. 31 II,

I LAYANAN 45.000,00 67.500,00 45.000,00 180.000,00 405.000,00 810.000,00 765.000,00 TINGKAT Zona 9.000,00 13.500,00 9.000,00 27.000,00 270.000,00 126.000,00 258.750,00 LAMPIRANPERATURANNOMORTENTANGTARIFTINGKATKEMENTERIAN SAKIT

­ PERTAHANAN

10

• RUMAH

Hari Hari Hari Pasien/ Pasien/ Pasien/ Pasien UMUM Satuan Per Per Per Per KEMENTERIAN PerKunjunganPerKunjunganPerKunjungan

PADA LAYANAN

BADAN (IMCU)/HCU

(ICU) MEDIS Jalan Inap Darurat Unit
Unit Layanan Administrasi Lainnya Care Rawat Rawat Gawat
dan Care PELAYANAN
II Intensive Intermediate TARIF Pendaftaran Pendaftaran Pendaftaran Administrasi Kelas
1. 3. Pendaftaran 1. 2. 3. 4. Akomodasi 1.

A. B. No.

---

s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

III jdih.kemenkeu.go.id 770.000,00 880.000,00 440.000,00 440.000,00 110.000,00 275.000,00 330.000,00 165.000,00 275.000,00 330.000,00 165.000,00 1.100.000,00 Zona 173.800,00 275.000,00 82.500,00 88.000,00 605.000,00 27.500,00 82.500,00 90.750,00 27.500,00 66.000,00 82.500,00 22.000,00

s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

II (Rp) 100.000,00 250.000,00 300.000,00 150.000,00 250.000,00 300.000,00 150.000,00 700.000,00 800.000,00 400.000,00 400.000,00 1.000.000,00 Zona 25.000,00 Tarif 158.000,00 250.000,00 75.000,00 80.000,00 550.000,00 75.000,00 82.500,00 25.000,00 60.000,00 75.000,00 20.000,00
s.d.630.000,00s.d.720.000,00s.d.360.000,00s.d.360.000,00s.d.900.000,00 s.d.90.000,00s.d.225.000,00s.d.270.000,00 s.d.135.000,00s.d.225.000,00s.d.270.000,00s.d.135.000,00 Zonal 142.000,00 225.000,00 67.500,00 72.000,00 495.000,00 22.500,00 67.500,00 74.250,00 22.500,00 54.000,00 67.500,00 18.000,00

Hari Hari Hari Hari Hari Konsultasi Kunjungan Kunjungan Kunjungan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Satuan Per Per Per Per Per
Per Per Per Per Per Per Per

dan (NICU)
Unit
Care Konsultasi, Spesialis Layanan Umum Spesialis Sub Umum Spesialis Subspesialis Gizi Intensive Bayi Bedah Dokter Dokter Dokter Pemeriksaan, Dokter Dokter Dokter b. C. Konsultasi Isolasi Neonatal Ruang Inkubator Kamar Visite a. b. C. Pemeriksaana.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Visite,Konseling

No. C.

---

cy
s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

III jdih.kemenkeu.go.id 330.000,00 5.500,00 550.000,00 3.850.000,00 3.080.000,00 7.425.000,00 4.400.000,00 Zona 17.600,00 11.000.000,00 24.200.000,00 22.530.000,00 59.400.000,00 10.010.000,00 495.000,00 3.465.000,00 9.900.000,00 660.000,00 2.772.000,00 6.682.500,00 20.277.000,00 647.000,00 3.960.000,00

s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

II (Rp) 300.000,00 5.000,00 Zona 16.000,00 500.000,00 3.500.000,00 10.000.000,00 22.000.000,00 2.800.000,00 6.750.000,00 20.482.000,00 54.000.000,00 4.000.000,00 9.100.000,00 Tarif 450.000,00 3.150.000,00 9.000.000,00 600.000,00 2.520.000,00 6.075.000,00 18.434.000,00 588.000,00 3.600.000,00

s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

I 270.000,00 Zona 4.500,00 450.000,00 3.150.000,00 9.000.000,00 19.800.000,00 2.520.000,00 6.075.000,00 18.434.000,00 48.600.000,00 3.600.000,00 8.190.000,00 14.400,00 405.000,00 2.835.000,00 8.100.000,00 540.000,00 2.268.000,00 5.467.500,00 16.591.000,00 529.000,00 3.240.000,00

Konseling Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Satuan
Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

Mulut Non-Operatif Operatif
dan Sedang Besar Khusus Layanan Kecil Medik MedikGigi Umum Kecil Sedang Besar Khusus Kecil Sedang Medis
1. 2) 1) 2) 3) 4) Bedah Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Bedah

• Konseling Tindakana. b. C. d. Tindakana.

1. 2. 4. Tindakan

No. D.

---

s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. jdih.kemenkeu.go.id 3.355.000,00 5.390.000,00 3.850.000,00 Zonalll 15.840.000,00 46.530.000,00 11.000.000,00 26.400.000,00 57.970.000,00 11.000.000,00 22.330.000,00 33.990.000,00 14.960.000,00 9.009.000,00 14.256.000,00 1.617.000,00 3.019.000,00 9.900.000,00 23.760.000,00 612.000,00 4.851.000,00 9.900.000,00 20.097.000,00 847.000,00 3.465.000,00

s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

II (Rp)
Zona Tarif 14.400.000,00 42.300.000,00 3.050.000,00 10.000.000,00 24.000.000,00 52.700.000,00 4.900.000,00 10.000.000,00 20.300.000,00 30.900.000,00 3.500.000,00 13.600.000,00 8.190.000,00 12.960.000,00 1.470.000,00 2.745.000,00 9.000.000,00 21.600.000,00 556.000,00 4.410.000,00 9.000.000,00 18.270.000,00 770.000,00 3.150.000,00

s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

I
Zona 12.960.000,00 38.070.000,00 2.745.000,00 9.000.000,00 21.600.000,00 7.430.000,004 4.410.000,00 9.000.000,00 18.270.000,00 27.810.000,00 3.150.000,00 12.240.000,00 .371.000,00
7 11.664.000,00 1.323.000,00 2.470.500,00 8.100.000,00 19.440.000,00 501.000,00 3.969.000,00 8.100.000,00 16.443.000,00 693.000,00 2.835.000,00

Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Satuan
Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

Cardio
Thorax
dan Onkologi
Layanan Jantung Diqestive Tumor/ Kecil Sedang Besar Khusus Kecil Sedang Besar Khusus Kecil Sedang Besar Khusus

1. 2) 1) 2) 3) 4) Bedah 1) 2) 3) 4) Bedah 3) 4) BedahVasculer

C. d. e.

No.

---

<r
s.d. s.d. s.d. s.d.. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. jdih.kemenkeu.go.id Zonalll 16.942.000,00 25.960.000,00 3.080.000,00 12.540.000,00 22.770.000,00 44.550.000,00 3.976.000,00 7.656.000,00 10.124.000,00 29.260.000,00 11.440.000,00 20.240.000,00 28.490.000,00 13.464.000,00 15.248.000,00 847.000,00 2.772.000,00 11.286.000,00 20.493.000,00 1.210.000,00 3.578.000,00 6.890.000,00 9.112.000,00 647.000,00 10.296.000,00 18.216.000,00

s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

II (Rp)
Zona Tarif 15.402.000,00 23.600.000,00 2.800.000,00 11.400.000,00 20.700.000,00 40.500.000,00 3.615.000,00 6.960.000,00 9.204.000,00 26.600.000,00 10.400.000,00 18.400.000,0016.560.000,0025.900.000,00 12.240.000,00 13.862.000,00 770.000,00 2.520.000,00 10.260.000,00 18.630.000,00 1.100.000,00 3.253.000,00 6.264.000,00 8.284.000,00 588.000,00 9.360.000,00

Zonal s.d.13.862.000,00s.d.21.240.000,00 s.d.2.520.000,00s.d.10.260.000,00s.d.18.630.000,00s.d.36.450.000,00 s.d.3.253.000,00s.d.6.264.000,00s.d.8.284.000,00s.d.23.940.000,00 s.d.9.360.000,00s.d.16.560.000,00s.d.23.310.000,00 11.016.000,00 12.476.000,00 693.000,00 2.268.000,00 9.234.000,00 16.767.000,00 990.000,00 2.928.000,00 5.638.000,00 7.456.000,00 529.000,00 8.424.000,00 14.904.000,00

Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Satuan
Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per
Traumatologi
dan
Layanan Anak Urologi Ortopedi Kecil Sedang Besar Besar Khusus Kecil Sedang Besar Khusus Kecil Sedang Besar Khusus

1. 2) 3) 1) 2) 3) 4) Bedah 1) 2) 3) 4) Bedah 3) 4) Bedah
- g. h.

No.

---

s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

III jdih.kemenkeu.go.id 1.650.000,00 3.049.000,00 6.600.000,00 6.875.000,00 Zona 43.120.000,00 12.409.000,00 33.025.000,00 51.370.000,00 62.700.000,00 13.200.000,00 44.000.000,00 80.245.000,00 25.641.000,00 577.000,00 11.167.000,00 29.723.000,00 46.233.000,00 110.000,00 1.485.000,00 1.213.000,00 5.940.000,00 11.880.000,00 39.600.000,00 775.000,00

s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

II (Rp)
Zona Tarif 39.200.000,00 11.280.000,00 30.023.000,00 46.700.000,00 57.000.000,00 1.500.000,00 3.000.000,00 6.000.000,00 12.000.000,00 40.000.000,00 72.950.000,00 6.250.000,00 23.310.000,00 525.000,00 10.152.000,00 27.021.000,00 42.030.000,00 100.000,00 1.350.000,00 1.102.000,00 5.400.000,00 10.800.000,00 36.000.000,00 705.000,00

Zonal s.d.35.280.000,00 s.d.10.152.000,00s.d.27.021.000,00s.d.42.030.000,00s.d.51.300.000,00 s.d.90.000,001.350.000,00s.d.2.495.000,00 s.d.5.400.000,00s.d.10.800.000,00s.d.36.000.000,00s.d.65.655.000,00 s.d.5.625.000,00 20.979.000,00 472.500,00 9.137.000,00 24.319.000,00 37.827.000,00 1.215.000,00 992.000,00 4.860.000,00 9.720.000,00 32.400.000,00 634.000,00

Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Satuan
Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

Gynekologi Spontan Layanan Kelamin Saraf Plastik dan dan Partus Khusus Kecil Sedang Besar Khusus Kecil Sedang Kecil Sedang Besar Khusus bstetri
1. 2) 1) 2) 3) 4) 01) 4) Bedah 1) 2) 3) 4) Kulit Bedah
1. j. k. 1.

No.

---

o/
s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

III jdih.kemenkeu.go.id Zona 8.580.000,00 12.353.000,00 7.487.000,00 11.110.000,00 27.500.000,00 51.590.000,00 4.642.000,00 7.554.000,00 16.907.000,00 35.310.000,00 2.662.000,00 4.411.000,00 6.781.000,00 1.032.000,00 4.178.000,00 6.799.000,00 15.217.000,00 577.000,00 2.396.000,00 3.970.000,00 924.000,00 2.541.000,00 1.213.000,00 6.737.000,00 9.999.000,00 24.750.000,00

s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

II (Rp) Zona 7.800.000,00 11.230.000,00 6.806.000,00 10.100.000,00 25.000.000,00 46.900.000,00 4.220.000,00 6.867.000,00 15.370.000,00 32.100.000,00 2.420.000,00 4.010.000,00 6.165.000,00 Tarif 840.000,00 2.310.000,00 1.102.000,00 6.125.000,00 9.090.000,00 22.500.000,00 938.000,00 3.798.000,00 6.181.000,00 13.834.000,00 525.000,00 2.178.000,00 3.609.000,00

Zonal s.d.7.020.000,00s.d.10.107.000,00s.d.6.125.000,00s.d.9.090.000,00s.d.22.500.000,00s.d.42.210.000,00 s.d.3.798.000,00s.d.6.180.000,00s.d.13.833.000,00s.d.28.890.000,00 s.d.2.178.000,00s.d.3.609.000,00s.d.5.548.500,00 756.000,00 2.079.000,00 992.000,00 5.512.000,00 8.181.000,00 20.250.000,00 844.000,00 3.418.000,00 5.563.000,00 12.451.000,00 472.000,00 1.960.000,00 3.248.100,00

Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Satuan
Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

dan
Tindakan Hidung, Sedang Besar Khusus Kecil Layanan dengan Telinga, Mata Kecil Sedang Besar Partus Sectiocaesarea Operasi Operasi Operasi Operasi Kecil Sedang Besar Khusus

1. 2) 3) 1) 2) 3) 4) Bedah 2) 3) 4) 5) 6) 7) BedahTenggorokan
- n.

No.

---

o/
s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

III jdih.kemenkeu.go.id 660.000,00 594.000,00 Zona 7 2.805.000,00 15.400.000,00 1.925.000,00 1.694.000,00 1.804.000,00 14.388.000,00 2.640.000,00 3.388.000,00 .554.000,00 6.104.000,00 192.000,00 2.376.000,00 3.049.000,00 115.000,00 330.000,00 3.894.000,00 330.000,00 129.000,00 165.000,00 137.500,00

s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

II (Rp)
Zona 15.000.000,00 2.400.000,00 3.080.000,00 6.867.000,00 2.550.000,00 600.000,00 14.000.000,00 1.750.000,00 540.000,00 1.540.000,00 1.640.000,00 Tarif 5.549.000,00 175.000,00 2.160.000,00 2.772.000,00 105.000,00 300.000,00 3.540.000,00 300.000,00 117.000,00 150.000,00 125.000,00

Zonal s.d.11.772.000,00 s.d.2.160.000,00s.d.2.772.000,00s.d.6.180.000,00s.d.94.500,002.295.000,00 s.d.540.000,00s.d.12.600.000,00s.d.1.575.000,00s.d.486.000,00s.d.1.386.000,00 s.d.1.476.000,00 4.994.000,00 157.000,00 1.944.000,00 2.495.000,00 270.000,00 3.186.000,00 270.000,00 105.000,00 135.000,00 112.500,00

Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Satuan
Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

Stimulation
Layanan Therapy Magnetic Anatomi Pulmonologi Medis Khusus Kecil Sedang Besar Wave Patologi 4) 1) 2) 3) Kecil Sedang Bedah
- 0. Kemoterapi Shocka. b. Transcanial(TMS)Akupuntur Hemodialisa Laboratorium

1. 3. 4. 5. 6. 7. Penunjang

No. E.

---

o/
s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

III jdih.kemenkeu.go.id 341.000,00 742.000,00 797.000,00 319.000,00 363.000,00 616.000,00 385.000,00 720.000,00 544.000,00 1.192.000,00 1.529.000,00 5.720.000,00 7.370.000,00 Zona 18.700,00 22.000,00 110.000,00 22.000,00 24.000,00 242.000,00 53.000,00 22.000,00 35.000,00 33.000,00 55.000,00 408.000,00 1.268.000,00

s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

II (Rp) Zona 1.804.000,00 1.390.000,00 350.000,00 675.000,00 725.000,00 290.000,00 330.000,00 560.000,00 350.000,00 655.000,00 495.000,00 5.200.000,00 6.700.000,00 Tarif 17.000,00 20.000,00 100.000,00 20.000,00 22.000,00 220.000,00 48.000,00 20.000,00 32.000,00 30.000,00 50.000,00 371.000,00 1.153.000,00

Zonal s.d.976.000,00s.d.1.251.000,00s.d.279.000,00s.d.607.000,00s.d.652.000,00s.d.261.000,00s.d.297.000,00s.d.504.000,00s.d.315.000,00s.d.590.000,00s.d.445.000,00 s.d.4.680.000,00s.d.6.030.000,00 15.300,00 18.000,00 90.000,00 18.000,00 20.000,00 198.000,00 43.200,00 18.000,00 29.000,00 27.000,00 45.000,00 334.000,00 1.308.000,00

Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Satuan
Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

Darah Layanan Tumor Cairan Serologi Radiografi/Rontgen/
Scan Hematologi Hemostasis Analisa Kimia Imuno Petanda Mikrobiologi Urinalisa Tinja Transfusi Biomolekuler CT MRI Diagnostik b. C. d. e. f. g. h. 1. J. k. 1. Radiologi/Radionuklira. b. C.

2.

No.

---

r
s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

III jdih.kemenkeu.go.id 440.00,00 715.000,00 440.000,00 825.000,00 423.000,00 440.000,00 139.000,00 440.000,00 847.000,00 1.265.000,00 3.520.000,00 7.920.000,00 2.640.000,00 Zona 66.000,00 396.000,00 643.000,00 55.000,00 396.000,00 742.000,00 3.168.000,00 1.485.000,00 346.000,00 201.000,00 34.000,00 77.000,00 396.000,00

s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

II (Rp) 400.000,00 650.000,00 1.150.000,00 400.000,00 750.000,00 3.200.000,00 7.200.000,00 2.400.000,00 385.000,00 400.000,00 126.000,00 400.000,00 770.000,00 Zona Tarif 60.000,00 360.000,00 585.000,00 50.000,00 360.000,00 675.000,00 2.880.000,00 1.350.000,00 315.000,00 183.000,00 31.000,00 70.000,00 360.000,00

s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.

I
Zona 360.000,00 585.000,00 1.035.000,00 360.000,00 675.000,00 2.880.000,00 6.480.000,00 2.160.000,00 346.000,00 360.000,00 113.000,00 360.000,00 693.000,00 54.000,00 324.000,00 526.000,00 45.000,00 324.000,00 607.000,00 2.592.000,00 1.215.000,00 283.500,00 165.000,00 28.000,00 63.000,00 324.000,00

Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Satuan
Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

Kontras
dengan Radioterapi Nuklir (USG) Radiologi Layanan
Sederhana Sedang Sulit Sederhana Sedang Sulit Khusus Sedang 1) 2) 3) Pemeriksaan 1) 2) 3) 4) Pemeriksaan Intervensi Kedokteran Sederhana d. e. f. g. Fisioterapi Ultrasonografia. b.

1. 4.

No.

---

s.d. s.d. s.d. s.d.

III jdih.kemenkeu.go.id 1.485.000,00 244.000,00 5.170.000,00 3.850.000,00 Zona 770.000,00 220.000,00 60.500,00 44.000,00 INDONESIA,

s.d. s.d. s.d. s.d. INDRAWATI II REPUBLIK (Rp) ttd. Zona 1.350.000,00 222.000,00 4.700.000,00 3.500.000,00 Tarif 700.000,00 200.000,00 55.000,00 40.000,00 MULYANI KEUANGAN SRI
s.d. s.d. s.d. s.d.

I MENTER! 200.000,00 Kementerian Zona 1.215.000,00 4.230.000,00 3.150.000,00 630.000,00 180.000,00 49.500,00 36.000,00 002 aslinya 2

- HASLAM20 dengan Administrasi 201012
-
n NI Umum 16
sesuai .b. Tindakan Tindakan Tindakan Biro Satuan Penggunaan
Per Per Per Per SalinanKepala ~=~

Gigi
Teknik Jenazah Layanan Alat

Sulit C. Laboratorium Pemulasaran Penggunaan

1. 6. 7.

No.