Langsung ke konten
Terbaru Peraturan Putusan MK Putusan MA Pencarian Tentang Disclaimer

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

PMK No. 36 Tahun 2024 berlaku

Ditetapkan: 2024-01-01

Pasal 1

(1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak kebutuhan

mendesak atas layanan kesehatan yang berlaku pada
Rumah Sakit di Lingkungan Kejaksaan Republik
Indonesia meliputi:
- Layanan medis; dan
- Layanan penunjang.

(2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Menteri ini.

(3) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diperuntukkan
bagi nonpeserta jaminan kesehatan nasional.

(4) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan batas
tarif tertinggi.

Pasal 2

(1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 selain yang
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini dapat
dilaksanakan berdasarkan kontrak kerja sama.

(2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebesar nilai
nominal yang tercantum dalam kontrak kerja sama.

Pasal 3

(1) Dengan pertimbangan tertentu, tarif atas jenis

Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1 dapat ditetapkan sampai
dengan Rp0,00 (nol rupiah) atau 0% (nol persen).

---

(2) Besaran, persyaratan, dan tata cara pengenaan tarif

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan Jaksa
Agung.

(3) Besaran, persyaratan, dan tata cara pengenaan tarif

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus terlebih
dahulu mendapat persetujuan Menteri Keuangan.

Pasal 4

Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak kebutuhan
mendesak atas layanan kesehatan yang berlaku pada rumah
sakit di lingkungan Kejaksaan Republik Indonesia wajib
disetor ke Kas Negara.

Pasal 5

(1) Seluruh penerimaan yang berasal dari:

- hak atas pemberian pelayanan kesehatan yang
telah diberikan; dan
- layanan kesehatan yang telah dipungut,
oleh rumah sakit di lingkungan Kejaksaan Republik
Indonesia sebelum Peraturan Menteri ini mulai berlaku
wajib disetor ke Kas Negara.

(2) Penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dicatat sebagai Penerimaan Negara Bukan Pajak hak
negara lainnya pada Kejaksaan Republik Indonesia
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pasal 6

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.

---

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan
penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 29 Mei 2024

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

SRI MULYANIDitandatanganiINDRAWATIsecara elektronik

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal Д

DIREKTUR JENDERAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

Ѽ

ASEP N. MULYANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж

---

LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 36 TAHUN 2024

TENTANG

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN

PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK ATAS LAYANAN KESEHATAN

YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT DI LINGKUNGAN

KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA

TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT DI LINGKUNGAN KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

I. PELAYANAN MEDIS

A. PELAYANAN MEDIS UNTUK RAWAT JALAN

1. LAYANAN REGULER

- ADMINISTRASI RAWAT JALAN
1. Pendaftaran Rawat Jalan Per Registrasi 15.000 12.000
1. Asuhan Keperawatan Rawat Jalan Per Tindakan 5.000 4.000
1. Kartu Pasien Rawat Jalan Per Registrasi 7.500 6.000
1. Administrasi Billing System Per Registrasi 2.500 2.000
- PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Dokter Umum Per Pemeriksaan 60.000 48.000
1. Pemeriksaan Dokter Spesialis Per Pemeriksaan 120.000 96.000
1. Telemedicine Per Pemeriksaan 150.000 120.000
- TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Memandikan pasien Per Tindakan 9.000 7.200
1. Perawatan jenazah di ruangan Per Tindakan 9.000 7.200
1. Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 24.000 19.200
1. Memasang Oksigen Per Tindakan 4.800 3.900

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

1. Memasang Infus Per Tindakan 4.800 3.900
1. Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 4.800 3.900
1. Memasang dower catheter Per Tindakan 6.000 4.800
1. Memasang sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 9.600 7.700
1. Melepas sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 6.000 4.800
1. Hecting Aff Per Tindakan 6.000 4.800
1. Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 6.000 4.800
1. Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 6.000 4.800
1. Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 6.000 4.800
1. Melaksanakan huknah Per Tindakan 8.400 6.800
1. Melaksanakan isap lendir/suction Per Tindakan 6.000 4.800
1. Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 14.400 11.600
1. Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 21.600 17.300
1. Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 28.800 23.100
1. Necrotomi Per Tindakan 18.000 14.400
1. Memasang syringe pump Per Tindakan 8.400 6.800
1. Memasang infus pump Per Tindakan 8.400 6.800
1. Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 8.400 6.800
1. Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 8.400 6.800
1. Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy Per Tindakan 8.400 6.800
(FNAB)
1. Asisten punaso Gastric Tubeie Per Tindakan 8.400 6.800
1. Melaksanakan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Per Tindakan 4.800 3.900
1. Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 18.000 14.400
1. Asistensi Endoscopy Per Tindakan 18.000 14.400
1. Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 18.000 14.400
1. Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 18.000 14.400
1. Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 25.000 20.000
1. Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 25.000 20.000

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

1. Perawatan kemoterapi Per Tindakan 25.000 20.000
1. Asisten pleurodesis Per Tindakan 14.400 11.600
1. Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 24.000 19.200
1. Irigasi lambung Per Tindakan 6.000 4.800
1. Memasang ventilator Per Tindakan 24.000 19.200
1. Asisten treadmil Per Tindakan 12.000 9.600
1. Asistensi DC syok Per Tindakan 12.000 9.600
1. Perawatan flu burung Per Tindakan 25.000 20.000
1. Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 12.000 9.600
1. Perawatan ventilator Per Tindakan 25.000 20.000
1. Melakukan Spooling Water Sealed Drainage Per Tindakan 12.000 9.600
1. Asistensi Rawat Jalan Per Tindakan 18.000 14.400
1. Memasang transfusi darah Per Tindakan 9.000 7.200
1. Medikasi luka bersih Per Tindakan 9.000 7.200
1. Medikasi luka kotor Per Tindakan 15.000 12.000
1. Persiapan kemoterapi Per Tindakan 25.000 20.000
1. Asistensi Visum Per Tindakan 17.400 14.000
1. Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 12.000 9.600
1. Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 24.000 19.200
1. Memasang Spalk Per Tindakan 9.000 7.200
1. Asisten Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 6.000 4.800
1. Melaksanakan keramas Per Tindakan 9.000 7.200
1. Pengambilan sampling darah Per Tindakan 4.800 3.900
1. Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 7.200 5.800
1. Melepas DC Per Tindakan 3.000 2.400
1. Memberi makan melalui Naso Gastric Tube Per Tindakan 1.500 1.200
1. Asistensi Memasang Water Sealed Drainage Per Tindakan 14.400 11.600
1. Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage Per Tindakan 12.000 9.600
1. Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 12.000 9.600
1. Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 25.000 20.000
1. Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 25.000 20.000

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

1. Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per Tindakan 9.000 7.200
1. Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 27.000 21.600
1. Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 55.000 44.000
1. Medikasi Luka Besar Per Tindakan 90.000 72.000
1. Memasang HFNC Per Tindakan 18.000 14.400
1. Memasang CPAP Per Tindakan 18.000 14.400
1. Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 8.400 6.800
- TES PEMERIKSAAN
1. Test Alergi Per Pemeriksaan 100.000 80.000
1. Mantoux Test Per Pemeriksaan 120.000 96.000
- PSIKOLOGI
1. Psikologi Dasar Per Tindakan 50.000 40.000
1. Psikologi Kecil Per Tindakan 80.000 64.000
1. Psikologi Sedang Per Tindakan 150.000 120.000
1. Psikologi Besar Per Tindakan 200.000 160.000
1. Konseling Dasar Per Tindakan 75.000 60.000
1. Konseling Sedang Per Tindakan 135.000 108.000
1. Konseling Besar Per Tindakan 175.000 140.000
1. Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 75.000 60.000
1. Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 135.000 108.000
1. Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 175.000 140.000
1. Psikotes Kecil Per Pemeriksaan 100.000 80.000
1. Psikotes Sedang Per Pemeriksaan 200.000 160.000
1. Psikotes Besar Per Pemeriksaan 300.000 240.000
1. Terapi Anak Kecil Per Tindakan 100.000 80.000
1. Terapi Remaja Per Tindakan 150.000 120.000
1. Terapi Dewasa Per Tindakan 200.000 160.000
1. Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 300.000 240.000
1. Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 600.000 480.000

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

1. Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 900.000 720.000
- PSIKIATRI
1. Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 90.000 72.000
1. Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 90.000 72.000
1. Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 125.000 100.000
1. Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 500.000 400.000
1. Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI (Termasuk Biaya Konsultasi SPKJ dan Surat Per Pemeriksaan 400.000 320.000
Keterangan Jiwa)
1. Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 430.000 344.000
1. Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 450.000 360.000
- FORENSIK KLINIK
1. Pemeriksaan Forensik Klinik
- Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana umum/penganiayaan Per Pemeriksaan 958.400 766.700
- Pemeriksaan forensik dugaan korban dugaan kejahatan seksual Per Pemeriksaan 2.913.400 2.330.700
- Pemeriksaan forensik korban dugaan penyalahgunaan narkoba Per Pemeriksaan 1.725.000 1.380.000
- Pemeriksaan forensik korban dugaan penyalahgunaan racun Per Pemeriksaan 1.725.000 1.380.000
- Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana KDRT Per Pemeriksaan 958.400 766.700
- Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana penganiyaan anak Per Pemeriksaan 1.686.700 1.349.400
- Pemeriksaan forensik korban dugaan KTA+Jahsus Per Pemeriksaan 4.408.400 3.526.700
- Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana lalu lintas Per Pemeriksaan 1.820.900 1.456.700
- Pemeriksaan forensik uji paternitas Per Pemeriksaan 4.791.700 3.833.400
- Advokasi/konsultasi medikolegal (per jam) Per Pemeriksaan 1.303.400 1.042.700
- Pemeriksaan forensik tahanan Per Pemeriksaan 3.066.700 2.453.400
1. Keterangan Ahli
- Di dalam pengadilan Per Kedatangan 1.629.200 1.303.400
- Di luar pengadilan Per Kedatangan 1.629.200 1.303.400
1. Surat Keterangan
- Surat keterangan kematian Per Surat 191.700 153.400
- Surat keterangan asuransi Per Surat 1.206.700 965.400

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

- Surat keterangan bebas narkoba Per Surat 1.150.000 920.000
- Surat keterangan medis khusus Per Surat 2.587.500 2.070.000
- Visum et Repertum (VER) Per Surat 1.293.800 1.035.000
- Verifikasi VER forklin aniaya ringan-sedang Per Surat 115.000 92.000
- Verifikasi VER forklin aniaya berat, jahsus, KDRT Per Surat 201.300 161.000
- Verifikasi VER foklin KLL Per Surat 201.300 161.000
- Verifikasi VER patfor PL Per Surat 230.000 184.000
- Verifikasi VER patfor PD Per Surat 402.500 322.000
1. Pemeriksaan laboratorium forensik
- Pemeriksaan bercak mani pada swab Per Pemeriksaan 977.500 782.000
- Pemeriksaan bercak mani pada bilasan vagina Per Pemeriksaan 1.092.500 874.000
- Pemeriksaan penyaring narkotika (5-9 item) Per Pemeriksaan 920.000 736.000
- Pemeriksaan bercak darah Per Pemeriksaan 920.000 736.000
- Pemeriksaan getah paru Per Pemeriksaan 977.500 782.000
- Pemeriksaan penyaring CO Per Pemeriksaan 920.000 736.000
- Pemeriksaan gol. Darah dari rambut, kuku, tulang Per Pemeriksaan 2.070.000 1.656.000
1. Pemeriksaan Forensik Patologi
- Pemeriksaan Luar Per Pemeriksaan 1.000.000 800.000
- Pemeriksaan Dalam Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000
- PENGGUNAAN ALAT MEDIS
1. Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 10.000 8.000
1. Syringe Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 75.000 60.000
1. Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 300.000 240.000
1. Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 225.000 180.000
- TINDAKAN MEDIS
1. Tindakan Medis Invasif
- Kecil

(1) Bedah Minor

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

(a) Exstrasi Per Tindakan 107.000 85.600
(b) Estirpasi Per Tindakan 160.000 128.000
(c) Amputasi kecil Per Tindakan 160.000 128.000
(d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 107.000 85.600
(e) Circum sisi Per Tindakan 214.000 171.200
(f) Insisi Per Tindakan 85.000 68.000
(g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 240.000 192.000
(h) Kateterisasi Per Tindakan 85.000 68.000

(2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 120.000 96.000

(3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 300.000 240.000

(4) Tindakan Medik Gigi

(a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 100.000 80.000
(b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 125.000 100.000
(c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 200.000 160.000
(d) Tumpatan Besar Per Tindakan 250.000 200.000
(e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 100.000 80.000
(f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 150.000 120.000
(g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 250.000 200.000
(h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 300.000 240.000
(i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 600.000 480.000
(j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 200.000 160.000
(k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 120.000 96.000

(5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 100.000 80.000

(6) Tindakan Mata Kecil

(a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 200.000 160.000
(b) Medikasi Mata Per Tindakan 154.000 123.200
(c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 115.000 92.000
(d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 140.000 112.000
(e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 130.000 104.000

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

(f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 58.200 46.560
(g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 150.000 120.000
(h) Spooling Bola mata Per Tindakan 200.000 160.000
(i) Refraktometri Per Pemeriksaan 170.000 136.000
(j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 204.000 163.200
(k) Eksisi Mata Per Tindakan 260.000 208.000

(7) Hecting

(a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 24.000 19.200
Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 6.500 5.200
(b) Cide Per Tindakan 24.000 19.200
Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 6.500 5.200

(8) Spalk Per Tindakan 33.000 26.400

(9) Gips Per Tindakan 57.750 46.200

(10) Nebulizer Per Tindakan 78.000 62.400

(11) Evaporator Per Tindakan 48.750 39.000

(12) Resusilator/Ventilator per hari Per Hari 196.000 156.800

(13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 58.500 46.800

(14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 157.500 126.000

(15) Sonde Lambung Per Tindakan 67.500 54.000

  • Sedang

(1) DC Shock Per Tindakan 220.000 176.000

(2) Thyroid uptake test Per Tindakan 160.000 128.000

(3) Tindakan Rawat Jalan/CPR Per Tindakan 160.000 128.000

  • Besar

(1) Biopsi Pleura Per Tindakan 350.000 280.000

(2) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 350.000 280.000

(3) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 160.000 128.000

(4) Pleuradesis Per Tindakan 400.000 320.000

(5) Laringoscopy Per Tindakan 400.000 320.000

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

(6) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 375.000 300.000

(7) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 375.000 300.000

(8) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 200.000 160.000

(9) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 400.000 320.000

  • Khusus

(1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 714.000 571.200

(2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 714.000 571.200

(3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000

(4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000

(5) Endoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000

(6) Water Sealed Drainage (Water Sealed Drainage) Per Tindakan 1.200.000 960.000

(7) Gastroscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000

(8) Kemoterapi Per Tindakan 500.000 400.000

(9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 300.000 240.000

(10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 660.000 528.000

(11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 256.800 205.500

(12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 256.800 205.500

(13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 196.800 157.500

(14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 196.800 157.500

(15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 464.400 371.600

(16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 674.400 539.600

(17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 442.800 354.300

(18) Tarsoraphy Per Tindakan 567.600 454.100

(19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 759.600 607.700

(20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 170.400 136.400

(21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 171.000 136.800

(22) Retinometri Per Pemeriksaan 129.000 103.200

(23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 714.000 571.200

(24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 714.000 571.200

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

(25) Reposisi Water Sealed Drainage Per Tindakan 357.000 285.600

(26) Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 357.000 285.600

(27) Pigtile Per Tindakan 2.214.000 1.771.200

(28) Mini Water Sealed Drainage Per Tindakan 20.000 16.000

(29) TTNA Jarumg Halus Per Tindakan 714.000 571.200

(30) Core Biopsi Per Tindakan 1.050.000 840.000

(31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.050.000 840.000

(32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 1.400.000 1.120.000

(33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 1.400.000 1.120.000

(34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 1.400.000 1.120.000

(35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000

(36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi Per Tindakan 2.300.000 1.840.000

endobronkial (TBNA-EBUS)

(37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000

(38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 1.400.000 1.120.000

(39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 1.400.000 1.120.000

(40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000

endobronkial (TBNA-Non EBUS)

(41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000

(42) Naso Endoscopy Per Tindakan 800.000 640.000

(43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.000.000 800.000

(44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 800.000 640.000

(45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 800.000 640.000

(46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.040.000 832.000

(47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 800.000 640.000

(48) Naso Gastric Tube Guide Endoscopy Per Tindakan 1.040.000 832.000

(49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 800.000 640.000

(50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.050.000 840.000

(51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

(52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 1.400.000 1.120.000

(53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000

(54) Colonoscopy Per Tindakan 1.050.000 840.000

(55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000

(56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 1.400.000 1.120.000

(57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000

1. Tindakan Medis Operatif
- Digestif dan THT

(1) Operasi Kecil I Per Tindakan 935.000 748.000

(2) Operasi Kecil II Per Tindakan 1.899.500 1.519.600

(3) Operasi Sedang Per Tindakan 3.671.500 2.937.200

(4) Operasi Besar Per Tindakan 4.625.000 3.700.000

(5) Operasi Khusus I Per Tindakan 7.469.500 5.975.600

(6) Operasi Khusus II Per Tindakan 9.151.500 7.321.200

(7) Bedah Thorax Per Tindakan 19.000.000 15.200.000

  • Laser Surgery

(1) Operasi Besar Per Tindakan 15.125.000 12.100.000

(2) Operasi Khusus I Per Tindakan 17.969.500 14.375.600

(3) Operasi Khusus II Per Tindakan 19.651.500 15.721.200

  • Mata

(1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 2.150.000 1.720.000

(2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 3.840.000 3.072.000

(3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 4.890.000 3.912.000

(4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 7.400.000 5.920.000

(5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 2.850.000 2.280.000

(6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 4.020.000 3.216.000

(7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 5.490.000 4.392.000

(8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 7.770.000 6.216.000

  • Cryo Surgery Per Tindakan 62.900.000 50.320.000

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

2. LAYANAN IGD

- ADMINISTRASI RAWAT JALAN
1. Pendaftaran Rawat Jalan Per Registrasi 25.000 20.000
1. Asuhan Keperawatan Rawat Jalan Per Tindakan 10.000 8.000
1. Kartu Pasien Rawat Jalan Per Registrasi 10.000 8.000
1. Administrasi Billing System Per Registrasi 5.000 4.000
- PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Dokter Umum Per Pemeriksaan 60.000 48.000
1. Pemeriksaan Dokter Spesialis Per Pemeriksaan 120.000 96.000
- TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Memandikan pasien Per Tindakan 13.500 10.800
1. Perawatan jenazah di ruangan Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 36.000 28.800
1. Memasang Oksigen Per Tindakan 7.200 5.800
1. Memasang Infus Per Tindakan 7.200 5.800
1. Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 7.200 5.800
1. Memasang dower catheter Per Tindakan 9.000 7.200
1. Memasang sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 14.400 11.600
1. Melepas sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 9.000 7.200
1. Hecting Aff Per Tindakan 9.000 7.200
1. Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 9.000 7.200
1. Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 9.000 7.200
1. Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 9.000 7.200
1. Melaksanakan huknah Per Tindakan 12.600 10.100
1. Melaksanakan isap lendir/suction Per Tindakan 9.000 7.200
1. Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 21.600 17.300
1. Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 32.400 26.000
1. Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 43.200 34.600

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

1. Necrotomi Per Tindakan 27.000 21.600
1. Memasang syringe pump Per Tindakan 12.600 10.100
1. Memasang infus pump Per Tindakan 12.600 10.100
1. Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 12.600 10.100
1. Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 12.600 10.100
1. Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy Per Tindakan 12.600 10.100
(FNAB)
1. Asisten punaso Gastric Tubeie Per Tindakan 12.600 10.100
1. Melaksanakan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Per Tindakan 7.200 5.800
1. Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 27.000 21.600
1. Asistensi Endoscopy Per Tindakan 27.000 21.600
1. Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 27.000 21.600
1. Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 27.000 21.600
1. Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 37.500 30.000
1. Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 37.500 30.000
1. Perawatan kemoterapi Per Tindakan 37.500 30.000
1. Asisten pleurodesis Per Tindakan 21.600 17.300
1. Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 36.000 28.800
1. Irigasi lambung Per Tindakan 9.000 7.200
1. Memasang ventilator Per Tindakan 36.000 28.800
1. Asisten treadmil Per Tindakan 18.000 14.400
1. Asistensi DC syok Per Tindakan 18.000 14.400
1. Perawatan flu burung Per Tindakan 37.500 30.000
1. Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 18.000 14.400
1. Perawatan ventilator Per Tindakan 37.500 30.000
1. Melakukan Spooling Water Sealed Drainage Per Tindakan 18.000 14.400
1. Asistensi Rawat Jalan Per Tindakan 27.000 21.600
1. Memasang transfusi darah Per Tindakan 13.500 10.800

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

1. Medikasi luka bersih Per Tindakan 13.500 10.800
1. Medikasi luka kotor Per Tindakan 22.500 18.000
1. Persiapan kemoterapi Per Tindakan 37.500 30.000
1. Asistensi Visum Per Tindakan 26.100 20.900
1. Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 18.000 14.400
1. Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 36.000 28.800
1. Memasang Spalk Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asisten Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 9.000 7.200
1. Melaksanakan keramas Per Tindakan 13.500 10.800
1. Pengambilan sampling darah Per Tindakan 7.200 5.800
1. Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 10.800 8.700
1. Melepas DC Per Tindakan 4.500 3.600
1. Memberi makan melalui Naso Gastric Tube Per Tindakan 2.300 1.800
1. Asistensi Memasang Water Sealed Drainage Per Tindakan 21.600 17.300
1. Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage Per Tindakan 18.000 14.400
1. Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 18.000 14.400
1. Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 37.500 30.000
1. Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 37.500 30.000
1. Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per Tindakan 13.500 10.800
1. Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 40.500 32.400
1. Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 82.500 66.000
1. Medikasi Luka Besar Per Tindakan 135.000 108.000
1. Memasang HFNC Per Tindakan 27.000 21.600
1. Memasang CPAP Per Tindakan 27.000 21.600
1. Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 12.600 10.100
- TES PEMERIKSAAN
1. Test Alergi Per Pemeriksaan 150.000 120.000
1. Mantoux Test Per Pemeriksaan 180.000 144.000

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

- PSIKOLOGI
1. Psikologi Dasar Per Tindakan 75.000 60.000
1. Psikologi Kecil Per Tindakan 120.000 96.000
1. Psikologi Sedang Per Tindakan 225.000 180.000
1. Psikologi Besar Per Tindakan 300.000 240.000
1. Konseling Dasar Per Tindakan 112.500 90.000
1. Konseling Sedang Per Tindakan 202.500 162.000
1. Konseling Besar Per Tindakan 262.500 210.000
1. Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 112.500 90.000
1. Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 202.500 162.000
1. Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 262.500 210.000
1. Psikotes Kecil Per Pemeriksaan 150.000 120.000
1. Psikotes Sedang Per Pemeriksaan 300.000 240.000
1. Psikotes Besar Per Pemeriksaan 450.000 360.000
1. Terapi Anak Kecil Per Tindakan 150.000 120.000
1. Terapi Remaja Per Tindakan 225.000 180.000
1. Terapi Dewasa Per Tindakan 300.000 240.000
1. Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 450.000 360.000
1. Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 900.000 720.000
1. Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 1.350.000 1.080.000
- PSIKIATRI
1. Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 135.000 108.000
1. Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 135.000 108.000
1. Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 187.500 150.000
1. Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 750.000 600.000
1. Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI (Termasuk Biaya Konsultasi SPKJ dan Surat Per Pemeriksaan 600.000 480.000
Keterangan Jiwa)
1. Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 645.000 516.000

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

1. Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 675.000 540.000
- FORENSIK KLINIK
1. Pemeriksaan Forensik Klinik
- Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana umum/penganiayaan Per Pemeriksaan 958.400 766.700
- Pemeriksaan forensik dugaan korban dugaan kejahatan seksual Per Pemeriksaan 2.913.400 2.330.700
- Pemeriksaan forensik korban dugaan penyalahgunaan narkoba Per Pemeriksaan 1.725.000 1.380.000
- Pemeriksaan forensik korban dugaan penyalahgunaan racun Per Pemeriksaan 1.725.000 1.380.000
- Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana KDRT Per Pemeriksaan 958.400 766.700
- Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana penganiyaan anak Per Pemeriksaan 1.686.700 1.349.400
- Pemeriksaan forensik korban dugaan KTA+Jahsus Per Pemeriksaan 4.408.400 3.526.700
- Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana lalu lintas Per Pemeriksaan 1.820.900 1.456.700
- Pemeriksaan forensik uji paternitas Per Pemeriksaan 4.791.700 3.833.400
- Advokasi/konsultasi medikolegal (per jam) Per Pemeriksaan 1.303.400 1.042.700
- Pemeriksaan forensik tahanan Per Pemeriksaan 3.066.700 2.453.400
1. Keterangan Ahli
- Di dalam pengadilan Per Kedatangan 1.629.200 1.303.400
- Di luar pengadilan Per Kedatangan 1.629.200 1.303.400
1. Surat Keterangan
- Surat keterangan kematian Per Surat 191.700 153.400
- Surat keterangan asuransi Per Surat 1.206.700 965.400
- Surat keterangan bebas narkoba Per Surat 1.150.000 920.000
- Surat keterangan medis khusus Per Surat 2.587.500 2.070.000
- Visum et Repertum (VER) Per Surat 1.293.800 1.035.000
- Verifikasi VER forklin aniaya ringan-sedang Per Surat 115.000 92.000
- Verifikasi VER forklin aniaya berat, jahsus, KDRT Per Surat 201.300 161.000
- Verifikasi VER foklin KLL Per Surat 201.300 161.000
- Verifikasi VER patfor PL Per Surat 230.000 184.000
- Verifikasi VER patfor PD Per Surat 402.500 322.000

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

1. Pemeriksaan laboratorium forensik
- Pemeriksaan bercak mani pada swab Per Pemeriksaan 977.500 782.000
- Pemeriksaan bercak mani pada bilasan vagina Per Pemeriksaan 1.092.500 874.000
- Pemeriksaan penyaring narkotika (5-9 item) Per Pemeriksaan 920.000 736.000
- Pemeriksaan bercak darah Per Pemeriksaan 920.000 736.000
- Pemeriksaan getah paru Per Pemeriksaan 977.500 782.000
- Pemeriksaan penyaring CO Per Pemeriksaan 920.000 736.000
- Pemeriksaan gol. Darah dari rambut, kuku, tulang Per Pemeriksaan 2.070.000 1.656.000
1. Pemeriksaan Forensik Patologi
- Pemeriksaan Luar Per Pemeriksaan 1.000.000 800.000
- Pemeriksaan Dalam Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000
- PENGGUNAAN ALAT MEDIS
1. Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 15.000 12.000
1. Syringe Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 112.500 90.000
1. Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 450.000 360.000
1. Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 337.500 270.000
- TINDAKAN MEDIS
1. Tindakan Medis Invasif
- Kecil

(1) Bedah Minor

(a) Exstrasi Per Tindakan 160.500 128.400
(b) Estirpasi Per Tindakan 240.000 192.000
(c) Amputasi kecil Per Tindakan 240.000 192.000
(d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 160.500 128.400
(e) Circum sisi Per Tindakan 321.000 256.800
(f) Insisi Per Tindakan 127.500 102.000
(g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 360.000 288.000
(h) Kateterisasi Per Tindakan 127.500 102.000

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

(2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 180.000 144.000

(3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 450.000 360.000

(4) Tindakan Medik Gigi

(a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 150.000 120.000
(b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 187.500 150.000
(c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 300.000 240.000
(d) Tumpatan Besar Per Tindakan 375.000 300.000
(e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 150.000 120.000
(f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 225.000 180.000
(g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 375.000 300.000
(h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 450.000 360.000
(i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 900.000 720.000
(j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 300.000 240.000
(k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 180.000 144.000

(5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 150.000 120.000

(6) Tindakan Mata Kecil

(a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 300.000 240.000
(b) Medikasi Mata Per Tindakan 231.000 184.800
(c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 172.500 138.000
(d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 210.000 168.000
(e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 195.000 156.000
(f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 87.300 69.900
(g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 225.000 180.000
(h) Spooling Bola mata Per Tindakan 300.000 240.000
(i) Refraktometri Per Pemeriksaan 255.000 204.000
(j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 306.000 244.800
(k) Eksisi Mata Per Tindakan 390.000 312.000

(7) Hecting

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

(a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 36.000 28.800
Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800
(b) Cide Per Tindakan 36.000 28.800
Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800

(8) Spalk Per Tindakan 49.500 39.600

(9) Gips Per Tindakan 86.700 69.300

(10) Nebulizer Per Tindakan 117.000 93.600

(11) Evaporator Per Tindakan 73.200 58.500

(12) Resusilator/Ventilator per hari Per Hari 294.000 235.200

(13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 87.800 70.200

(14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 236.300 189.000

(15) Sonde Lambung Per Tindakan 101.300 81.000

  • Sedang

(1) DC Shock Per Tindakan 330.000 264.000

(2) Thyroid uptake test Per Tindakan 240.000 192.000

(3) Tindakan Rawat Jalan/CPR Per Tindakan 240.000 192.000

  • Besar

(1) Biopsi Pleura Per Tindakan 525.000 420.000

(2) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 525.000 420.000

(3) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 240.000 192.000

(4) Pleuradesis Per Tindakan 600.000 480.000

(5) Laringoscopy Per Tindakan 600.000 480.000

(6) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 562.500 450.000

(7) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 562.500 450.000

(8) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 300.000 240.000

(9) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 600.000 480.000

  • Khusus

(1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 1.071.000 856.800

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

(2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 1.071.000 856.800

(3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000

(4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000

(5) Endoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000

(6) Water Sealed Drainage (Water Sealed Drainage) Per Tindakan 1.800.000 1.440.000

(7) Gastroscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000

(8) Kemoterapi Per Tindakan 750.000 600.000

(9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 450.000 360.000

(10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 990.000 792.000

(11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 385.200 308.200

(12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 385.200 308.200

(13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 295.200 236.200

(14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 295.200 236.200

(15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 696.600 557.300

(16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 1.011.600 809.300

(17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 664.200 531.400

(18) Tarsoraphy Per Tindakan 851.400 681.200

(19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 1.139.400 911.600

(20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 255.600 204.500

(21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 256.500 205.200

(22) Retinometri Per Pemeriksaan 193.500 154.800

(23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800

(24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800

(25) Reposisi Water Sealed Drainage Per Tindakan 535.500 428.400

(26) Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 535.500 428.400

(27) Pigtile Per Tindakan 3.321.000 2.656.800

(28) Mini Water Sealed Drainage Per Tindakan 30.000 24.000

(29) TTNA Jarumg Halus Per Tindakan 1.071.000 856.800

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

(30) Core Biopsi Per Tindakan 1.575.000 1.260.000

(31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000

(32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 2.100.000 1.680.000

(33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 2.100.000 1.680.000

(34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000

(35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000

(36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi Per Tindakan 3.450.000 2.760.000

endobronkial (TBNA-EBUS)

(37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000

(38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000

(39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 2.100.000 1.680.000

(40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000

endobronkial (TBNA-Non EBUS)

(41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000

(42) Naso Endoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000

(43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.500.000 1.200.000

(44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 1.200.000 960.000

(45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 1.200.000 960.000

(46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.560.000 1.248.000

(47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 1.200.000 960.000

(48) Naso Gastric Tube Guide Endoscopy Per Tindakan 1.560.000 1.248.000

(49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 1.200.000 960.000

(50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.575.000 1.260.000

(51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000

(52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000

(53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000

(54) Colonoscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000

(55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

(56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000

(57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000

1. Tindakan Medis Operatif
- Digestif dan THT

(1) Operasi Kecil I Per Tindakan 1.402.500 1.122.000

(2) Operasi Kecil II Per Tindakan 2.849.300 2.279.400

(3) Operasi Sedang Per Tindakan 5.507.300 4.405.800

(4) Operasi Besar Per Tindakan 6.937.500 5.550.000

(5) Operasi Khusus I Per Tindakan 11.204.300 8.963.400

(6) Operasi Khusus II Per Tindakan 13.727.300 10.981.800

(7) Bedah Thorax Per Tindakan 28.500.000 22.800.000

  • Laser Surgery

(1) Operasi Besar Per Tindakan 22.687.500 18.150.000

(2) Operasi Khusus I Per Tindakan 26.954.300 21.563.400

(3) Operasi Khusus II Per Tindakan 29.477.300 23.581.800

  • Mata

(1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 3.225.000 2.580.000

(2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 5.760.000 4.608.000

(3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 7.335.000 5.868.000

(4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 11.100.000 8.880.000

(5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 4.275.000 3.420.000

(6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 6.030.000 4.824.000

(7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 8.235.000 6.588.000

(8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 11.655.000 9.324.000

  • Cryo Surgery Per Tindakan 66.500.000 53.200.000

3. LAYANAN EKSEKUTIF / POLI SORE

- ADMINISTRASI RAWAT JALAN
1. Pendaftaran Rawat Jalan Per Registrasi 25.000 20.000

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

1. Asuhan Keperawatan Rawat Jalan Per Tindakan 10.000 8.000
1. Kartu Pasien Rawat Jalan Per Registrasi 10.000 8.000
1. Administrasi Billing System Per Registrasi 5.000 4.000
- PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Dokter Umum Per Pemeriksaan 100.000 80.000
1. Pemeriksaan Dokter Spesialis Per Pemeriksaan 240.000 192.000
- TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Memandikan pasien Per Tindakan 13.500 10.800
1. Perawatan jenazah di ruangan Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 13.500 10.800
1. Memasang Oksigen Per Tindakan 13.500 10.800
1. Memasang Infus Per Tindakan 13.500 10.800
1. Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 13.500 10.800
1. Memasang dower catheter Per Tindakan 13.500 10.800
1. Memasang sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 13.500 10.800
1. Melepas sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 13.500 10.800
1. Hecting Aff Per Tindakan 13.500 10.800
1. Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800
1. Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 13.500 10.800
1. Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 13.500 10.800
1. Melaksanakan huknah Per Tindakan 13.500 10.800
1. Melaksanakan isap lendir/suction Per Tindakan 13.500 10.800
1. Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 13.500 10.800
1. Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 13.500 10.800
1. Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 13.500 10.800
1. Necrotomi Per Tindakan 13.500 10.800
1. Memasang syringe pump Per Tindakan 13.500 10.800
1. Memasang infus pump Per Tindakan 13.500 10.800

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

1. Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 13.500 10.800
1. Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy Per Tindakan 13.500 10.800
(FNAB)
1. Asisten punaso Gastric Tubeie Per Tindakan 13.500 10.800
1. Melaksanakan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asistensi Endoscopy Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 13.500 10.800
1. Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 13.500 10.800
1. Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 13.500 10.800
1. Perawatan kemoterapi Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asisten pleurodesis Per Tindakan 13.500 10.800
1. Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 13.500 10.800
1. Irigasi lambung Per Tindakan 13.500 10.800
1. Memasang ventilator Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asisten treadmil Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asistensi DC syok Per Tindakan 13.500 10.800
1. Perawatan flu burung Per Tindakan 13.500 10.800
1. Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 13.500 10.800
1. Perawatan ventilator Per Tindakan 13.500 10.800
1. Melakukan Spooling Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asistensi Rawat Jalan Per Tindakan 13.500 10.800
1. Memasang transfusi darah Per Tindakan 13.500 10.800
1. Medikasi luka bersih Per Tindakan 13.500 10.800
1. Medikasi luka kotor Per Tindakan 13.500 10.800
1. Persiapan kemoterapi Per Tindakan 13.500 10.800

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

1. Asistensi Visum Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 13.500 10.800
1. Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 13.500 10.800
1. Memasang Spalk Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asisten Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800
1. Melaksanakan keramas Per Tindakan 13.500 10.800
1. Pengambilan sampling darah Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 13.500 10.800
1. Melepas DC Per Tindakan 13.500 10.800
1. Memberi makan melalui Naso Gastric Tube Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asistensi Memasang Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 13.500 10.800
1. Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 13.500 10.800
1. Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 13.500 10.800
1. Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per Tindakan 13.500 10.800
1. Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 13.500 10.800
1. Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 13.500 10.800
1. Medikasi Luka Besar Per Tindakan 13.500 10.800
1. Memasang HFNC Per Tindakan 13.500 10.800
1. Memasang CPAP Per Tindakan 13.500 10.800
1. Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 13.500 10.800
- TES PEMERIKSAAN
1. Test Alergi Per Pemeriksaan 150.000 120.000
1. Mantoux Test Per Pemeriksaan 157.500 126.000
- PSIKOLOGI
1. Psikologi Dasar Per Tindakan 75.000 60.000
1. Psikologi Kecil Per Tindakan 120.000 96.000

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

1. Psikologi Sedang Per Tindakan 225.000 180.000
1. Psikologi Besar Per Tindakan 300.000 240.000
1. Konseling Dasar Per Tindakan 112.500 90.000
1. Konseling Sedang Per Tindakan 202.500 162.000
1. Konseling Besar Per Tindakan 262.500 210.000
1. Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 112.500 90.000
1. Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 202.500 162.000
1. Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 262.500 210.000
1. Psikotes Kecil Per Pemeriksaan 150.000 120.000
1. Psikotes Sedang Per Pemeriksaan 300.000 240.000
1. Psikotes Besar Per Pemeriksaan 450.000 360.000
1. Terapi Anak Kecil Per Tindakan 150.000 120.000
1. Terapi Remaja Per Tindakan 225.000 180.000
1. Terapi Dewasa Per Tindakan 300.000 240.000
1. Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 450.000 360.000
1. Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 900.000 720.000
1. Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 1.350.000 1.080.000
- PSIKIATRI
1. Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 135.000 108.000
1. Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 135.000 108.000
1. Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 187.500 150.000
1. Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 750.000 600.000
1. Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI (Termasuk Biaya Konsultasi SPKJ dan Surat Per Pemeriksaan 600.000 480.000
Keterangan Jiwa)
1. Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 645.000 516.000
1. Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 675.000 540.000
- FORENSIK KLINIK
1. Pemeriksaan Forensik Patologi

---

TARIF (Rp)
No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

KELAS B KELAS C

- Pemeriksaan Luar Per Pemeriksaan 1.000.000 800.000
- Pemeriksaan Dalam Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000
- PENGGUNAAN ALAT MEDIS
1. Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 15.000 12.000
1. Syringe Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 112.500 90.000
1. Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 450.000 360.000
1. Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 337.500 270.000
- TINDAKAN MEDIS
1. Tindakan Medis Invasif
- Kecil

(1) Bedah Minor

(a) Exstrasi Per Tindakan 160.500 128.400
(b) Estirpasi Per Tindakan 240.000 192.000
(c) Amputasi kecil Per Tindakan 240.000 192.000
(d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 160.500 128.400
(e) Circum sisi Per Tindakan 321.000 256.800
(f) Insisi Per Tindakan 127.500 102.000
(g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 360.000 288.000
(h) Kateterisasi Per Tindakan 127.500 102.000

(2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 180.000 144.000

(3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 450.000 360.000

(4) Tindakan Medik Gigi

(a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 150.000 120.000
(b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 187.500 150.000
(c) Tumpatan Kecil