JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN

(1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada
Departemen Kesehatan adalah penerimaan yang berasal
dari pelayanan pada unit-unit di lingkungan Departemen
Kesehatan:
a. Sekretariat Jenderal;
b. Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat;
c. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik;
d. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan;
e. Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan;
f.
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan; dan
g. Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber
www.peraturan.go.id
2009, No.26
Daya Manusia Kesehatan.
(2) Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang
berlaku pada Departemen Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana ditetapkan
dalam Lampiran Peraturan Pemerintah ini.

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 1 mempunyai tarif dalam bentuk satuan
Rupiah.

(1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang
berasal dari Badan Pengembangan dan Pemberdayaan
Sumber Daya Manusia Kesehatan berupa Sumbangan
Penyelenggaraan Pendidikan dan Dana Pengembangan
Pendidikan Kelas Reguler dan Non Reguler untuk
mahasiswa tertentu adalah sebesar 50% (lima puluh
persen) dari tarif sebagaimana tercantum pada Lampiran
Peraturan Pemerintah ini.
(2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang
berasal dari Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan berupa sertifikat tindakan sanitasi
untuk kapal (Ship Sanitation Control Certificate), sertifikat
bebas tindakan sanitasi untuk kapal (Ship Sanitation
Control Exemption Certificate), dan perpanjangannya
selama 1 (satu) bulan untuk volume perahu layar atau
perahu layar motor di bawah 500 m3 (lima ratus meter
kubik) bagi Warga Negara Indonesia pemilik perahu layar
atau perahu layar motor yang digunakan untuk pelayaran
di wilayah Indonesia adalah sebesar 50% (lima puluh
persen) dari tarif sebagaimana tercantum pada Lampiran
Peraturan Pemerintah ini.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai mahasiswa tertentu dan
pemilik perahu layar atau perahu layar motor sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan
Peraturan Menteri Kesehatan.
www.peraturan.go.id
2009, No.26

(1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang
berasal dari jasa pengujian dan pemeriksaan yang
dilaksanakan di luar laboratorium tidak termasuk biaya
akomodasi, konsumsi, dan transportasi bagi tenaga
penguji.
(2) Biaya akomodasi, konsumsi, dan transportasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepada wajib bayar
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1 wajib disetor langsung secepatnya ke
Kas Negara.

Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku maka:
1. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Jenis
dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang
berlaku pada Departemen Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 24, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4613); dan
2. Lampiran Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2001
tentang Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
yang berlaku pada Badan Pengawas Obat dan Makanan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor
35, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4087) Angka I mengenai Biaya Evaluasi dan Pendaftaran
Angka 33 sampai dengan Angka 42 dan Angka II mengenai
Biaya Sertifikasi Angka 5 dan Angka 6,
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Peraturan
Pemerintah
ini
mulai
berlaku
pada
tanggal
www.peraturan.go.id
2009, No.26
diundangkan.
Agar
setiap
orang
mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya
dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 16 Januari 2009
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

SUSILO BAMBANG YUDHOYONO

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 16 Januari 2009
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,

ANDI MATTALATTA
www.peraturan.go.id
2009, No.26
LAMPIRAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
13 TAHUN 2009
TANGGAL
16 Januari 2009

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG
BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)

I.
SEKRETARIAT JENDERAL DEPARTEMEN KESEHATAN

A. Biro Umum (Penerimaan Sewa Auditorium, Balai
Latihan Kerja Cimacan, Balai Latihan Kerja Sukajadi,
dan Gedung Lainnya)

1. Auditorium Depkes

a. Umum
Per 1 x pakai/4
jam
1.700.000,00
b. Pegawai
Per 1 x pakai/4
jam
600.000,00
2. Balai Latihan Kerja Cimacan

a. Pondok
Per Pondok/hari
50.000,00
b. Unit
Per Unit/hari
25.000,00
c. Orang
Per Orang/hari
10.000,00
d. Ruang Rapat
Per hari
140.000,00
3. Balai Latihan Kerja Sukajadi

a. Sewa Kelas Balai Latihan Kerja Sukajadi
Per 1xpakai/4jam
100.000,00
b. Sewa Kamar

1)
Kamar utama
Per Kamar/hari
32.000,00
2)
Kamar biasa
Per Kamar/hari
25.000,00
3)
Kamar lainnya (> 5 tempat tidur)
Per Orang/hari
10.000,00
4. Penerimaan Sewa Gedung lainnya
Per 1 kali
sewa/tahun
10.000.000,00

B. Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) pada
Pusat Sarana dan Prasarana Alat Kesehatan

Pelayanan Pengujian Kalibrasi Alat Kesehatan

1.
Alat Hisap Medik
Per pemeriksaan
1 alat
101.000,00
2.
Electro Surgery Unit (ESU)
Per pemeriksaan
1 alat
253.000,00
3.
Dental Unit
Per pemeriksaan
1 alat
120.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
4.
Diathermy
Per pemeriksaan
1 alat
149.000,00
5.
Ultrasonograph (USG)
Per pemeriksaan
1 alat
217.000,00
6.
Sphygmomanometer/ Tensimeter
Per pemeriksaan
1 alat
65.000,00
7.
Anaesthesi tanpa liquid
Per pemeriksaan
1 vaporizer
260.000,00
8.
Anaesthesi (dengan liquid per 1 vaporizer)
Per pemeriksaan
1 vaporizer
1.468.000,00
9.
Ventilator
Per pemeriksaan
1 alat
296.000,00
10. Ultrasound Therapy
Per pemeriksaan
1 alat
147.000,00
11.
Defibrillator
Per pemeriksaan
1 alat
95.000,00
12.
Electrocardiograph (ECG)
Per pemeriksaan
1 alat
128.000,00
13.
Audiometer
Per pemeriksaan
1 alat
281.000,00
14.
Infusion Pump
Per pemeriksaan
1 alat
203.000,00
15.
Syringe Pump
Per pemeriksaan
1 alat
203.000,00
16.
Inkubator Perawatan
Per pemeriksaan
1 alat
230.000,00
17.
Ph Meter
Per pemeriksaan
1 alat
94.000,00
18.
Spectrophotometer
Per pemeriksaan
1 alat
132.000,00
19.
Electrostimulator
Per pemeriksaan
1 alat
217.000,00
20.
Analytical balance
Per pemeriksaan
1 alat
120.000,00
21.
Automatic Processing Film
Per pemeriksaan
1 alat
173.000,00
22.
Bed Side monitor
Per pemeriksaan
1 alat
218.000,00
23.
Central Monitor
Per pemeriksaan
1 alat
238.000,00
24.
Nebulizer
Per pemeriksaan
1 alat
156.000,00
25.
Traksi
Per pemeriksaan
1 alat
113.000,00
26.
Water Bath
Per pemeriksaan
1 alat
156.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
27.
Magnetic resonance Imaging
Per pemeriksaan
1 alat
1.678.000,00
28.
Infra Red Lamp
Per pemeriksaan
1 alat
169.000,00
29.
Autoclave
Per pemeriksaan
1 alat
223.000,00
30.
Photo Therapy Unit
Per pemeriksaan
1 alat
128.000,00
31.
Pulse Oximetri
Per pemeriksaan
1 alat
124.000,00
32.
Blood Pressure Monitor
Per pemeriksaan
1 alat
115.000,00
33.
Electro Enchophalograph (EEG)
Per pemeriksaan
1 alat
186.000,00
34.
Electro Myograph (EMG)
Per pemeriksaan
1 alat
186.000,00
35.
Centrifuge
Per pemeriksaan
1 alat
116.000,00
36.
Angiography
Per pemeriksaan
1 alat
609.000,00
37.
Dental X-ray Panoramic
Per pemeriksaan
1 alat
415.000,00
38.
Dental X – Ray
Per pemeriksaan
1 alat
413.000,00
39.
Mobil Unit X-ray
Per pemeriksaan
1 alat
582.000,00
40.
Mobile C-Arm X-ray
Per pemeriksaan
1 alat
555.000,00
41.
Mammography
Per pemeriksaan
1 alat
535.000,00
42.
Tomography
Per pemeriksaan
1 alat
507.000,00
43.
CT-Scan
Per pemeriksaan
1 alat
658.000,00
44.
Simulator/Therapy Planning
Per pemeriksaan
1 alat
717.000,00
45.
General Purpose X-Ray
Per pemeriksaan
1 tabung
693.000,00
46.
MCS X-Ray
Per pemeriksaan
1 alat
502.000,00
47.
LINAC
Per pemeriksaan
1 parameter
1.876.000,00
48.
Cobalt-60
Per pemeriksaan
1 alat
1.824.000,00
49.
After Loading
Per pemeriksaan
1 alat
1.496.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
50.
X-Ray Therapy
Per pemeriksaan
1 alat
707.000,00
51.
Haemodialisa
Per pemeriksaan
1 alat
149.000,00
52.
Cardiotocograph
Per pemeriksaan
1 alat
117.000,00
53.
Treadmill
Per pemeriksaan
1 alat
119.000,00
54.
Pace maker
Per pemeriksaan
1 alat
76.000,00
55.
Ultra Violet Sterilizer
Per pemeriksaan
1 alat
128.000,00
56.
Vacuum Extractor
Per pemeriksaan
1 alat
117.000,00
57.
Foetal Detector
Per pemeriksaan
1 alat
104.000,00
58.
Light Source
Per pemeriksaan
1 alat
138.000,00
59.
Stirer
Per pemeriksaan
1 alat
108.000,00
60.
ECG Monitor
Per pemeriksaan
1 alat
114.000,00
61.
Phono Cardiograph
Per pemeriksaan
1 alat
104.000,00
62.
Echo Cardiograph
Per pemeriksaan
1 alat
201.000,00
63.
Electro Convulsion Therapy
Per pemeriksaan
1 alat
217.000,00
64.
Photometer
Per pemeriksaan
1 alat
112.000,00
65.
Spirometer
Per pemeriksaan
1 alat
106.000,00
66.
Central Gas Medik
Per pemeriksaan
1 alat
192.000,00
67.
Analisis Film Monitoring Radiasi Perorangan
untuk Sarana Pelayanan Kesehatan
Per pemeriksaan
1 lembar film
badge
15.000,00
68.
Penggantian holder
Per 1 buah film
holder
202.000,00
69.
Lampu operasi
Per pemeriksaan
1 alat
138.000,00
70.
Infant warmer
Per pemeriksaan
1 alat
169.000,00
71.
Ultra Violet Lamp
Per pemeriksaan
1 alat
104.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
72.
Blood bank
Per pemeriksaan
1 alat
176.000,00
73.
Flow meter
Per pemeriksaan
1 alat
134.000,00
74.
Chamber audiometer
Per pemeriksaan
1 alat
97.000,00
75.
CO2 laser surgery
Per pemeriksaan
1 alat
95.000,00
76.
ENT Treatment
Per pemeriksaan
1 alat
100.000,00
77.
Thermometer Clinical
Per pemeriksaan
1 alat
153.000,00
78.
Timpanometer
Per pemeriksaan
1 alat
191.000,00
79.
Laboratory Refrigerator
Per pemeriksaan
1 alat
174.000,00
80.
Laboratory Incubator
Per pemeriksaan
1 alat
174.000,00
81.
Parafin Bath
Per pemeriksaan
1 alat
174.000,00
82.
Analisa Film Kontrol
Per pemeriksaan
1 lembar film
control
15.000,00
83.
Micropipet
Per pemeriksaan
1 micropipet
144.000,00
84.
Anak Timbangan kelas E 2
Per pemeriksaan
1 buah anak
timbangan
810.000,00
85.
Anak Timbangan kelas F
Per pemeriksaan
1 buah anak
timbangan
262.000,00
86.
Anak Timbangan kelas M
Per pemeriksaan
1 buah anak
timbangan
172.000,00
87.
Digital Pressure Meter
Per pemeriksaan
1 parameter
226.000,00
88.
ESU Analyzer
Per pemeriksaan
1 parameter
531.000,00
89.
Diathermi Analyzer
Per pemeriksaan
1 parameter
347.000,00
90.
Ventilator Tester
Per pemeriksaan
1 parameter
250.000,00
91.
Ultrasound Wattmeter
Per pemeriksaan
1 parameter
155.000,00
92.
Defibrillator Analyzer
Per pemeriksaan
1 parameter
201.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
93.
ECG Simulator
Per pemeriksaan
1 parameter
306.000,00
94.
Infus Device Analyzer
Per pemeriksaan
1 parameter
321.000,00
95.
Inkubator Analyzer
Per pemeriksaan
1 parameter
265.000,00
96.
PH Meter Standar
Per pemeriksaan
1 parameter
143.000,00
97.
Analytical Balance
Per pemeriksaan
1 parameter
66.000,00
98.
NIBP Analyzer
Per pemeriksaan
1 parameter
120.000,00
99.
Tachometer
Per pemeriksaan
1 parameter
172.000,00
100. Electrical Safety Analyzer
Per pemeriksaan
1 parameter
323.000,00

II. DIREKTORAT JENDERAL BINA KESEHATAN
MASYARAKAT

A. Pelayanan Kesehatan Paru

1. Pendaftaran (Rawat Jalan)

a. Biaya Pendaftaran
Per Karcis
5.000,00
b. Poliklinik umum
Per Pemeriksaan
5.000,00
c. Poliklinik spesialis
Per Pemeriksaan
15.000,00
2. Rawat Darurat

a. Pemeriksaan dokter umum
Per Pemeriksaan
12.000,00
b. Pemeriksaan dokter spesialis
Per Pemeriksaan
18.000,00
c. Tindakan dokter spesialis
Per tindakan
30.000,00
d. Tindakan gawat darurat paru
Per tindakan
30.000,00
3. Rawat Inap Sementara

a. Rawat inap siang hari
Per hari
30.000,00
b. Rawat inap sehari (umum)
Per hari
40.000,00
c. Rawat Inap sehari (spesialis)
Per hari
40.000,00
4. Tindakan Medis

a. Tindakan medis diagnostik

1) Peak Flow Meter (PFM)
Per Pemeriksaan
6.000,00
2) Spirometri
Per Pemeriksaan
20.000,00
3) Bronkodilator test
Per Pemeriksaan
30.000,00
4) Manthoux test
Per Pemeriksaan
30.000,00
5) EKG
Per Pemeriksaan
20.000,00
6) Biopsi jarum halus
Per Pemeriksaan
60.000,00
7) Proof puncti
Per Pemeriksaan
40.000,00
8) Bronkoskopi
Per Pemeriksaan
420.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
b. Tindakan medis Terapi

1) Nebulizer
Per Pemeriksaan
10.000,00
2) Punksi pleura

a) Percobaan
Per Pemeriksaan
60.000,00
b) Apirasi
Per Pemeriksaan
180.000,00
3) Water Sealed Drainage (WSD)
Per Pemeriksaan
175.000,00
5. Pelayanan Penunjang Medik

a. Pemeriksaan laboratorium

1) Darah

a) Laju endap darah
Per Pemeriksaan
6.000,00
b) Hemoglobin
Per Pemeriksaan
8.000,00
c) Jumlah Lekosit
Per Pemeriksaan
6.000,00
d) Jumlah trombosit
Per Pemeriksaan
6.000,00
e) Hitung Jenis lekosit
Per Pemeriksaan
6.000,00
f)
Jumlah eritrosit
Per Pemeriksaan
6.000,00
g) Jumlah eosinofil
Per Pemeriksaan
7.000,00
h) Hematokrit
Per Pemeriksaan
6.000,00
i)
Waktu Pendarahan
Per Pemeriksaan
7.000,00
j)
Waktu Pembekuan
Per Pemeriksaan
8.000,00
k) Golongan Darah
Per Pemeriksaan
8.000,00
l)
Rhesus Faktor
Per Pemeriksaan
8.000,00
m) Darah Rutin Lengkap
Per Pemeriksaan
21.000,00
2) Urin

a) Urin rutin
Per Pemeriksaan
10.000,00
b) Urin lengkap
Per Pemeriksaan
12.000,00
c) Urin sedimen
Per Pemeriksaan
5.000,00
d) Urin reduksi
Per Pemeriksaan
5.000,00
3) Kimia darah

a) Liver function test

(1) Bilirubin total
Per Pemeriksaan
18.000,00
(2) Bilirubin direct
Per Pemeriksaan
18.000,00
(3) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase
(SGOT)
Per Pemeriksaan
18.000,00
(4) Glutamat
Piroval
Trasaminase
(SGPT)
Per Pemeriksaan
18.000,00
(5) Albumin/globulin
Per Pemeriksaan
18.000,00
b) Gula darah

(1) Puasa
Per Pemeriksaan
18.000,00
(2) 2 jam pp
Per Pemeriksaan
18.000,00
(3) Sewaktu
Per Pemeriksaan
18.000,00
c) Kolesterol

(1) Kolesterol
Per Pemeriksaan
18.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
(2) High Density Lipoprotein (HDL)
Per Pemeriksaan
18.000,00
(3) Low Density Lipoprotein (LDL)
Per Pemeriksaan
18.000,00
(4) Trigliserid
Per Pemeriksaan
18.000,00
d) Tes fungsi ginjal

(1) asam urat
Per Pemeriksaan
18.000,00
(2) Ureum
Per Pemeriksaan
18.000,00
(3) Kreatinin
Per Pemeriksaan
18.000,00
b. Pemeriksaan mikrobiologi

1) Mikroskop BTA
Per Pemeriksaan
7.000,00
2) Kultur sputum BTA
Per Pemeriksaan
15.000,00
3) Resistensi OAT
Per Pemeriksaan
21.000,00
4) Kultur jamur
Per Pemeriksaan
18.000,00
c. Pemeriksaan Sitologi
Per Pemeriksaan
30.000,00
d. Pemeriksaan Radiologi

1) Foto toraks1 posisi
Per Pemeriksaan
40.000,00
2) Foto toraks 2 posisi
Per Pemeriksaan
80.000,00
3) USG dengan diprint
Per Pemeriksaan
60.000,00
4) USG tanpa print
Per Pemeriksaan
50.000,00
6. Pelayanan Diagnostik

a. Biospsi jarum halus
Per Pemeriksaan
100.000,00
b. Mantoux test
Per Pemeriksaan
25.000,00
c. Skin test
Per Pemeriksaan
5.000,00
d. Elektro Kardiografi (EKG)
Per Pemeriksaan
20.000,00
e. Spirometri
Per Pemeriksaan
20.000,00
7. Pelayanan Rehab Medik

a. Sederhana

1) Postural draianage
Per Pemeriksaan
12.000,00
2) Latihan pernafasan
Per Pemeriksaan
7.000,00
3) Exercise Test menggunakan Treadmill
Per Pemeriksaan
132.000,00
b. Khusus

1) Terapi oksigen<5 jam
Per Tindakan
20.000,00
2) Perawatan rehab di rumah (lokasi dapat
dijangkau paramedis)
Per Kunjungan
30.000,00
3) Perawatan rehab di klinik
Per Kunjungan
20.000,00
4) Micro wave Diathermi (MWD)
Per Kunjungan
17.000,00
5) Ultra Sound Diathermi (USD)
Per Kunjungan
18.000,00
6) Treadmill
Per Pemeriksaan
180.000,00
8. Konseling

a. Kesehatan paru
Per Kunjungan
6.000,00
b. Gizi
Per Kunjungan
6.000,00
c. Berhenti merokok
Per Kunjungan
8.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
9. Pelayanan Ambulan

a. Dalam kota
Per Jam
70.000,00
b. Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan
tambahan tarif
Per Jam
15.000,00
c. Luar kota
Per Jam
70.000,00
d. Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan
tambahan tarif
Per Km
1.000,00
10. Penelitian

a. D-III
Per peneliti
80.000,00
b. D-IV / Strata 1
Per peneliti
120.000,00
c. S2 / Praktik Pendidikan Dokter Spesialis
(PPDS)
Per peneliti
500.000,00
d. S3
Per peneliti
900.000,00
11. Magang / Praktik Kerja

a. SLTA
Per siswa
0,00
b. D-III
Per mahasiswa
50.000,00
c. D4 / S1
Per mahasiswa
80.000,00
d. S2 /PPDS
Per mahasiswa
140.000,00
e. S3
Per mahasiswa
200.000,00
f.
Profesi
Per orang
120.000,00

B. Pelayanan Kesehatan Mata dan Telinga Hidung
Tenggorokan (THT)

1. Mata

a. Biaya Pendaftaran Mata
Per Pemeriksaan
5.000,00
b. Konsultasi

1) Dokter Umum
Per Pemeriksaan
6.000,00
2) Dokter Spesialis Mata atau Telinga Hidung
Tenggorokan (THT)
Per Pemeriksaan
6.000,00
c. Pemeriksaan Dasar Mata

1) Pemeriksaan Refraksi
Per Pemeriksaan
6.000,00
2) Pemeriksaan Slit Lamp
Per Pemeriksaan
10.000,00
3) Pemeriksaan Tonometri (Schiotz)
Per Pemeriksaan
8.000,00
d. Pemeriksaan Spesialistik

1) Anel Test
Per Pemeriksaan
10.000,00
2) Funduscopi (Direct)
Per Pemeriksaan
10.000,00
3) Test Buta Warna
Per Pemeriksaan
8.000,00
4) Tonometri Non Kontak
Per Pemeriksaan
10.000,00
5) Retinometri
Per Pemeriksaan
16.000,00
6) Perimetri Manual
Per Pemeriksaan
10.000,00
e. Pemeriksaan Penunjang Medik

1) Streak Retinoscopi
Per Pemeriksaan
18.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
2) Keratometrie
Per Pemeriksaan
10.000,00
3) Biometrie
Per Pemeriksaan
25.000,00
4) Gonioscopy
Per Pemeriksaan
25.000,00
5) Fumdoscopy Indirect
Per Pemeriksaan
30.000,00
6) Perimatri goldman
Per Pemeriksaan
30.000,00
f.
Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

1) Hemoglobin Urinetesi
Per Pemeriksaan
8.000,00
2) Waktu perdarahan
Per Pemeriksaan
5.000,00
3) Waktu pembekuan
Per Pemeriksaan
5.000,00
4) Darah Rutin
Per Pemeriksaan
25.000,00
5) Urine Rutin
Per Pemeriksaan
10.000,00
6) Gula darah sewaktu (GDS)
Per Pemeriksaan
15.000,00
7) Reduksi
Per Pemeriksaan
5.000,00
8) Pemeriksaan Gram
Per Pemeriksaan
15.000,00
9) Pemeriksaan Jamur (KOH)
Per Pemeriksaan
25.000,00
10) Pemeriksaan Demodex
Per Pemeriksaan
15.000,00
11) Pemeriksaan Shirmer
Per Pemeriksaan
10.000,00
12) Pemeriksaan Ferning
Per Pemeriksaan
10.000,00
g. Operasi

1) Operasi Kecil

a) Hordeolum
Per Operasi
75.000,00
b) Benda Asing
Per Operasi
50.000,00
c) Lithiasis
Per Operasi
50.000,00
d) Instubasi Duktus Lakrimalis
Per Operasi
65.000,00
e) Epilasi
Per Operasi
15.000,00
2) Operasi Sedang

a) Pinguikula
Per Operasi
250.000,00
b) Pterigium
Per Operasi
250.000,00
c) Robekan Palpebra
Per Operasi
150.000,00
d) Robekan
Palpebra
dengan
Ruptur
canalis Lakrimalis
Per Operasi

400.000,00
e) Robekan Konjungtiva
Per Operasi
150.000,00
f)
Tarsoraphy
Per Operasi
500.000,00
g) Lipoma
Per Operasi
150.000,00
h) Granulom
Per Operasi
250.000,00
i)
Nevus
Per Operasi
250.000,00
3) Operasi Besar

a) Glaukoma
Per Operasi
600.000,00
b) Robekan Korneosklera (tanpa narkose)
Per Operasi
600.000,00
c) Parasintesa
Per Operasi
600.000,00
d) Eviserasi enukleasi (+ narkose)
Per Operasi
600.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
e) Sekunder
Intraokuler
Lens
(IOL)/
Pemasangan
Lensa
Intraokuler
Sekunder
Per Operasi

600.000,00

4) Operasi Katarak :

a) Tanpa lensa tanam
Per Operasi
1.000.000,00
b) Dengan lensa tanam
Per Operasi
1.300.000,00
c) Phaco dengan Lensa tanam
Per Operasi
3.500.000,00
d) Foto Koagulasi
Per Operasi
2.000.000,00
5) Yag Laser
Per Operasi
350.000,00
6) Pembuatan Kaca Mata dengan Lensa

a) Afakia
Per kacamata
100.000,00
b) Miop
Per kacamata
250.000,00
c) Hipermetrop
Per kacamata
250.000,00
d) Presbiop
Per kacamata
250.000,00
e) Astigmat
Per kacamata
250.000,00
2. Pemeriksaan Dasar Telinga Hidung Tenggorokan
(THT)

a. Pemeriksaan
Otoscopi,
Rhinoscopi,
Laringoscopi
Per Pemeriksaan
16.000,00
b. Pelayanan Dasar
Per Pemeriksaan
6.000,00
c. Tampon Telinga / zalf
Per Pemeriksaan
10.000,00
d. Kaustik
Per Pemeriksaan
10.000,00
e. Spooling / Ekstraksi Cerunen
Per Pemeriksaan
15.000,00
f.
Ekstraksi Corpus Alienum
Per Pemeriksaan
15.000,00
g. Audiometri
Per Pemeriksaan
25.000,00
h. Parasintesis
Per Pemeriksaan
25.000,00
i.
Tampon Booizalf
Per Pemeriksaan
35.000,00
j.
Insisi Aboes Parasintesi
Per Pemeriksaan
25.000,00
k. Inpuksi Konka Media
Per Pemeriksaan
25.000,00
l.
Tes Keseimbangan
Per Pemeriksaan
40.000,00
m. Eppley Manuver
Per Pemeriksaan
25.000,00
n. Nasal Spray
Per Pemeriksaan
10.000,00
o. Biopsi
Per Pemeriksaan
25.000,00
p. Insisi Abses Septi
Per Pemeriksaan
40.000,00
3. Pemeriksaan Penunjang Medik/ Elektromedik
(THT)

a. Audiometri nada murni
Per Pemeriksaan
35.000,00
b. Speech Audiometer
Per Pemeriksaan
35.000,00
c. Timpanometri
Per Pemeriksaan
35.000,00
d. Oto ocustic emission
Per Pemeriksaan
35.000,00
4. Tindakan sederhana I (THT)

a. Aspirasi telinga, hidung, tenggorok, leher
(abses kecil)
Per tindakan
15.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
b. Buka jahitan
Per tindakan
15.000,00
c. Ekstraksi serumen
Per tindakan
14.000,00
d. Pasang/buka tampon anterior hidung
Per tindakan
14.000,00
e. Ekstraksi corpus alienum telinga. hidung.
Tenggorok
Per tindakan
14.000,00
f.
Irigasi telinga
Per tindakan
14.000,00
g. Irigasi sinus maksilaris
Per tindakan
35.000,00
h. Parasentesis telinga
Per tindakan
35.000,00
i.
Debridemen luka
Per tindakan
35.000,00
j.
Test fungsi tuba
Per tindakan
35.000,00
k. Decanulisasi
Per tindakan
35.000,00
l.
Tes kalori vestibuler
Per tindakan
35.000,00
5. Tindakan sederhana II (THT)

a. Incisi abses branchail
Per tindakan
75.000,00
b. Incisi abses mastoid
Per tindakan
75.000,00
c. Incisi periton silaer abses
Per tindakan
75.000,00
d. Incisi hematoma/abses septum nasi
Per tindakan
75.000,00
6. Tindakan sederhana III (THT)

a. Pasang/buka lampon posterior hidung (Beloq
tampon)
Per tindakan
120.000,00
b. Nasopharringoscopy tanpa biopsi
Per tindakan
120.000,00
c. Kauter faring
Per tindakan
120.000,00
d. BERA
Per tindakan
120.000,00
e. Incisi/kuretase perikondritis aurikel
Per tindakan
120.000,00
f.
Ekstirpasi jaringan granulasi liang telinga
Per tindakan
120.000,00
g. Ekstirpasi oteroma lipoma Veruka
Per tindakan
120.000,00
7. Tindakan Kecil (THT)

a. Incisi abses retrofaringeal
Per tindakan
300.000,00
b. Incisi ot hematoma
Per tindakan
300.000,00
c. Anthroskopi dan cuci sinus
Per tindakan
300.000,00
d. Reposisi fraktur os nasal tertutup
Per tindakan
300.000,00
8. Tindakan Sedang (THT)

a. Reposisi fraktur os nasal terbuka tidak
komplek
Per tindakan
1.050.000,00
b. Adeniodektomi
Per tindakan
1.050.000,00
c. Polipektomi nasal
Per tindakan
1.050.000,00
d. Konkhotomi nasal
Per tindakan
1.050.000,00
e. Anthrostomi frontal sinus nasal Trephine
Per tindakan
1.050.000,00
f.
bedah beku (Cryosurgery )
Per tindakan
1.050.000,00
g. Revisi jaringan parut keloid
Per tindakan
1.050.000,00
h. Osteotomi lateral/medial
Per tindakan
1.050.000,00
i.
Reparasi Oroantral fistel
Per tindakan
1.050.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
j.
Marsupialisasi Ranula
Per tindakan
1.050.000,00
9. Tindakan Besar (THT)

a. Tonsilektomi
Per tindakan
2.750.000,00
b. Adenodektomi
Per tindakan
2.750.000,00
c. Polipektorat nasal
Per tindakan
2.750.000,00
d. Cold well luc operasi
Per tindakan
2.750.000,00
e. Konkhotomi nasal
Per tindakan
2.750.000,00
f.
Etmoidektomi
Per tindakan
2.750.000,00
g. Masholdektomi
Per tindakan
2.750.000,00
h. Timpanoplasli
Per tindakan
2.750.000,00
10. Penggunaan Ambulan

a. Dalam kota
Per Jam
70.000,00
b. Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan
tambahan tarif
Per Jam
15.000,00
c. Luar kota
Per Jam
70.000,00
d. Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan
tambahan tarif
Per Km
1.000,00
11. Magang Mahasiswa D-I, D-III, S1, dan S2

a. Pembimbing pertama
Per Mahasiswa
50.000,00
b. Pertemuan selanjutnya
Per Mahasiswa
10.000,00
12. Penelitian Mahasiswa D-I, D-III, S1, dan S2

- Pembimbing
Per peneliti
200.000,00
C. Pelayanan Kesehatan Olah Raga

1. Karcis kunjungan
Per kunjungan
5.000,00
2. Konsultasi

a. Dokter umum
Per konsultasi
20.000,00
b. Dokter spesialis
Per konsultasi
50.000,00
c. Sarjana Olahraga dan S1 lainnya
Per konsultasi
20.000,00
d. S2
Per konsultasi
50.000,00
e. S3
Per konsultasi
50.000,00
f.
Konsultasi Kebugaran
Per konsultasi
50.000,00
g. Konsultasi Gizi Olahraga
Per konsultasi
20.000,00
h. Konsultasi Psikologi
Per konsultasi
20.000,00
3. Konsultasi/Promosi kesehatan di lapangan/ di
luar gedung

a. Perorangan
Per klien
30.000,00
b. Kelompok ( Maksimal 15 Orang)
Per jam
500.000,00
4. Pemeriksaan fisik
Per pemeriksaan
20.000,00
5. Evaluasi fungsional

a. Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan
kapasitas paru

1) EKG-EKG exercise
Per tindakan
15.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
2) Spirometri
Per tindakan
20.000,00
3) Exercise test menggunakan tes lapangan
Per tindakan
20.000,00
4) Exercise test menggunakan bangku
Per tindakan
25.000,00
5) Exercise test menggunakan ergocycle
Per tindakan
60.000,00
6) Exercise test menggunakan treadmill
Per tindakan
180.000,00
b. Kapasitas aerobik dan anaerobik

1) Test conconi
Per tindakan
60.000,00
2) Analisis gas pernapasan
Per tindakan
100.000,00
c. Pemeriksaan komposisi tubuh

1) Body mass Index
Per tindakan
5.000,00
2) Skinfold Calliper
Per klien/kali
6.000,00
3) Anthropometri
Per klien/kali
15.500,00
4) Fat analyzer
Per tindakan
25.000,00
5) Total Body fat
Per tindakan
50.000,00
d. Pemeriksaan otot dan sendi

1) Kekuatan otot
Per tindakan
5.000,00
2) Daya tahan otot
Per tindakan
5.000,00
3) Kelentukan sendi
Per tindakan
5.000,00
4) Daya ledak otot
Per tindakan
5.000,00
e. Test kecepatan reaksi
Per klien/kali
11.000,00
f.
Test koordinasi
Per klien/kali
11.000,00
g. Test kelincahan
Per klien/kali
11.000,00
h. Test keropos tulang
Per tindakan
15.000,00
i.
Fisioterapi
Per tindakan
20.000,00
j.
Pelayanan massage
Per jam
30.000,00
k. Pemeriksaan laboratorium

1) Darah

a) Haemoglobin
Per tindakan
4.500,00
b) Leukosit
Per tindakan
4.500,00
c) Thrombosit
Per tindakan
5.500,00
d) Eritrosit
Per tindakan
4.500,00
e) Golongan darah
Per tindakan
7.500,00
f) Clotting time
Per tindakan
4.500,00
g) Bleeding time
Per tindakan
4.500,00
2) Urine

a) Urine lengkap
Per tindakan
12.500,00
b) Tes kehamilan
Per tindakan
15.000,00
c) Reduksi urine
Per tindakan
4.500,00
3) Faeces rutin
Per tindakan
7.500,00
4) Kimia darah

a) Gula darah
Per tindakan
7.500,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
b) Creatinin
Per tindakan
11.500,00
c) Urea N /Ureum
Per tindakan
12.500,00
d) Glutamat
Oksaloasetic
Trasaminase
(SGOT)
Per tindakan
12.500,00
e) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT)
Per tindakan
12.500,00
f)
Alkali fosfatase
Per tindakan
13.500,00
g) Cholesterol total
Per tindakan
15.000,00
h) High Density Lipoprotein (HDL)
Per tindakan
15.000,00
i)
Low Density Lipoprotein (LDL)
Per tindakan
15.000,00
j)
Trigliserida
Per tindakan
15.000,00
k) Asam urat
Per tindakan
15.000,00
l)
Asam laktat
Per tindakan
75.000,00
l.
Pelayanan gawat darurat

1) Penanganan airway /breathing
Per tindakan
60.000,00
2) Penanganan sirkulasi
Per tindakan
60.000,00
3) Penanganan cedera musculoskeletal
Per tindakan
60.000,00
4) Pertologan pertama fracture
Per tindakan
60.000,00
5) Hechting
Per tindakan
60.000,00
m. Penelitian bagi Mahasiswa D-III, S1, S2, dan
S3

1) Pembimbing

Per mahasiswa
peneliti
200.000,00
2) Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan
kapasitas paru

a) EKG-EKG exercise
Per orang sampel
10.000,00
b) Spirometri
Per orang sampel
15.000,00
c) Exercise
test
menggunakan
tes
lapangan
Per orang sampel
12.000,00
d) Exercise test menggunakan bangku
Per orang sampel
15.000,00
e) Exercise test menggunakan ergocycle
Per orang sampel
40.000,00
f) Exercise test menggunakan treadmill
Per orang sampel
180.000,00
3) Kapasitas aerobik dan anaerobik

a) Test conconi
Per orang sampel
35.000,00
b) Analisis gas pernapasan
Per orang sampel
60.000,00
4) Pemeriksaan komposisi tubuh

a)
Body Mass index
Per orang sampel
3.000,00
b)
Skinfold Calliper
Per orang sampel
3.000,00
c)
Anthropometri
Per orang sampel
8.000,00
d)
Fat analyzer
Per orang sampel
15.000,00
e)
Total body fat
Per orang sampel
35.000,00
5) Pemeriksaan otot dan sendi

a) Kekuatan otot
Per orang sampel
3.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
b) Daya tahan otot
Per orang sampel
3.000,00
c) Kelentukan sendi
Per orang sampel
3.000,00
d) Daya ledak otot
Per orang sampel
3.000,00
6) Tes kecepatan reaksi
Per orang sampel
6.000,00
7) Tes koordinasi
Per orang sampel
6.000,00
8) Tes kelincahan
Per orang sampel
6.000,00
9) Tes keropos tulang
Per orang sampel
10.000,00
n. Jasa Bimbingan Magang/Praktek

1) Jasa
pembimbing
bagi
mahasiswa
magang/praktek

D-III,
S1,
dan
S2
(minimal 5 orang)
Per
mahasiswa/per
hari
50.000,00
2) Jasa
pembimbing
bagi
mahasiswa
magang/praktek S3
Per mahasiswa
untuk hari kesatu
60.000,00

Per mahasiswa
untuk hari kedua
dan seterusnya
10.000,00
3) Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan
kapasitas paru

a) EKG-EKG exercise
Per mahasiswa
10.000,00
b) Spirometri
Per mahasiswa
15.000,00
c) Exercise
test
menggunakan
tes
lapangan
Per mahasiswa
12.000,00
d) Exercise test menggunakan bangku
Per mahasiswa
15.000,00
e) Exercise test menggunakan ergocycle
Per mahasiswa
40.000,00
f)
Exercise test menggunakan treadmill
Per mahasiswa
110.000,00
4) Kapasitas aerobik dan anaerobik

a) Test conconi
Per mahasiswa
35.000,00
b) Analisis gas pernapasan
Per mahasiswa
60.000,00
5) Pemeriksaan komposisi tubuh

c) Body mass Index
Per mahasiswa
3.000,00
d) Skinfold Calliper
Per mahasiswa
3.000,00
e) Anthropometri
Per mahasiswa
8.000,00
f)
Fat analyzer
Per mahasiswa
15.000,00
g) Total Body fat
Per mahasiswa
35.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
6) Pemeriksaan otot dan sendi

a)
Kekuatan otot
Per mahasiswa
3.000,00
b)
Daya tahan otot
Per mahasiswa
3.000,00
c)
Kelenturan sendi
Per mahasiswa
3.000,00
d)
Daya ledak otot
Per mahasiswa
3.000,00
7) Tes koordinasi
Per mahasiswa
6.000,00
8) Tes kelincahan
Per mahasiswa
6.000,00
9) Tes keropos tulang
Per mahasiswa
10.000,00
o. Pelayanan Fitness (weighted training)

1) Fitness harian
Orang per
kunjungan
15.000,00
2) Fitness bulanan
Orang per
kunjungan
80.000,00
p. Pemeriksaan dengan alat tes psikologi
Orang per
kunjungan
50.000,00
q. Siswa kelas
Orang per
kunjungan
15.000,00
r. Pelayanan Ambulance

1) Dalam kota
Per jam
70.000,00
2) Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan
tambahan tarif
Per jam
15.000,00
3) Luar kota
Per jam
70.000,00
4) Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan
tambahan tarif
Per Km
1.000,00

III. DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK

Balai Laboratorium Kesehatan

A. Hematologi

1. Ketegori Sederhana:

a. Hitung jumlah

1) Limfosit plasma biru
Per pemeriksaan
4.500,00
2) Lekosit Mikroskopis
Per pemeriksaan
3.500,00
3) Eritrosit Mikroskopis
Per pemeriksaan
3.500,00
4) Trombosit
Per pemeriksaan
6.000,00
5) Eosinofil
Per pemeriksaan
4.500,00
6) Retikulosit
Per pemeriksaan
6.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
b. Hematokrit
Per pemeriksaan
4.500,00
c. Lekosit hitung jenis
Per pemeriksaan
6.500,00
d. Clotlysis
Per pemeriksaan
2.500,00
e. Cryofibrinogen/cryoglobulin
Per pemeriksaan
5.000,00
f.
Masa pembekuan
Per pemeriksaan
7.500,00
g. Percobaan pembendungan
Per pemeriksaan
2.500,00
h. Masa perdarahan
Per pemeriksaan
3.500,00
i.
Retraksi bekuan
Per pemeriksaan
3.500,00
j.
Laju Endap Darah (LED)
Per pemeriksaan
4.500,00
k. Hemoglobin
Eritrosit
Rata-rata/
HER,
perhitungan
Per pemeriksaan
4.000,00
l.
Konsentrasi
Hb
Eritrosit
rata-rata/KHER,
perhitungan
Per pemeriksaan
4.000,00
m. Volume Eritrosit Rata-rata (VER), perhitungan
Per pemeriksaan
4.000,00
n. Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit
Per pemeriksaan
4.000,00
o. Euglobulin (SIA)
Per pemeriksaan
7.500,00
p. Golongan Darah A, B, O, dan Rhesus
Per pemeriksaan
9.000,00
2. Ketegori Sedang:

a. Ketahanan Osmotik
Per pemeriksaan
15.000,00
b. Ham test
Per pemeriksaan
15.000,00
c. Sugar Water test
Per pemeriksaan
15.000,00
d. Masa thrombin
Per pemeriksaan
15.000,00
e. Protrombin plasma
Per pemeriksaan
15.000,00
f.
Hitung jumlah:

1) Eosinofil (Blood Cell Counter)
Per pemeriksaan
13.000,00
2) Eritrosit (Blood Cell Counter)
Per pemeriksaan
7.500,00
3) Lekosit (Blood Cell Counter)
Per pemeriksaan
7.500,00
4) Retikulosit (Blood Cell Counter)
Per pemeriksaan
15.000,00
5) Trombosit (Blood Cell Counter)
Per pemeriksaan
7.500,00
g. Lekosit hitung jenis (Blood Cell Counter)
Per pemeriksaan
13.000,00
h. Hemoglobin (Blood Cell Counter)
Per pemeriksaan
13.000,00
i.
Hematokrit (Blood Cell Counter)
Per pemeriksaan
13.000,00
j.
Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER (Blood
Cell Counter)
Per pemeriksaan
7.500,00
k. Konsentrasi
Hb
Eritrosit
rata-rata/KHER
(Blood Cell Counter)
Per pemeriksaan
7.500,00
l.
Volume Eritrosit Rata-rata (VER) (Blood Cell
Counter)
Per pemeriksaan
7.500,00
m. Tromboplastin. masa partial
Per pemeriksaan
15.000,00
n. Euglobulin Clotlysis (Coagulometer)
Per pemeriksaan
12.000,00
o. Besi. Pewarnaan
Per pemeriksaan
12.000,00
p. Faktor pembekuan (1 faktor)
Per pemeriksaan
25.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
q. Trombin penetapan waktu seri
Per pemeriksaan
50.000,00
r. Trombosit agregasi
Per pemeriksaan
30.000,00
s. Fibrinogen
Per pemeriksaan
31.000,00
t.
Trombo test
Per pemeriksaan
32.500,00
3. Kategori Canggih:

a. Morfologi sel
Per pemeriksaan
15.000,00
b. Neutrophil Alkaline Phosphatase
Per pemeriksaan
48.000,00
c. Nitroblue tetrazoleum pewarnaan
Per pemeriksaan
48.000,00
d. Peroksidase. Pewarnaan
Per pemeriksaan
48.000,00
e. Sudan Block B. Pewarnaan
Per pemeriksaan
48.000,00
f.
Hemoglobin (Elektroforesis)
Per pemeriksaan
64.000,00

B. Kimia klinik

1. Kategori Sederhana:

a. Fisik: volume, bau, warna, kekeruhan
Per pemeriksaan
3.000,00
b. PH
Per pemeriksaan
3.000,00
c. Darah samar
Per pemeriksaan
4.500,00
d. Keton
Per pemeriksaan
4.500,00
e. Albumin, urin (reaksi)
Per pemeriksaan
4.500,00
f.
Bilirubin, urin (reaksi)
Per pemeriksaan
4.500,00
g. Globulin
Per pemeriksaan
4.500,00
h. Methemoglobin
Per pemeriksaan
4.500,00
i.
Protein Bence Jones (reaksi)
Per pemeriksaan
4.500,00
j.
Protein kualitatif /semi kuantitatif
Per pemeriksaan
4.500,00
k. Pemekatan percobaan
Per pemeriksaan
4.500,00
l.
Pengenceran percobaan
Per pemeriksaan
4.500,00
m. Glukosa urin (reaksi)
Per pemeriksaan
4.500,00
n. Nitrit
Per pemeriksaan
6.000,00
o. Analisa batu
Per pemeriksaan
20.000,00
p. Analisa tinja : Sel darah, lemak
Per pemeriksaan
6.000,00
q. Oval fat bodies
Per pemeriksaan
6.000,00
r. Sedimen
Per pemeriksaan
6.000,00
s. Urobilin
Per pemeriksaan
6.000,00
t.
Urobilinogen
Per pemeriksaan
6.000,00
u. Protein penetapan kuantitatif
Per pemeriksaan
6.000,00
v. Indikan
Per pemeriksaan
6.000,00
w. Carik celup urin
Per pemeriksaan
9.000,00
2. Kategori Sedang:

a. Carik Celup urin
Per pemeriksaan
9.000,00
b. Bilirubin total (fotometri)
Per pemeriksaan
10.000,00
c. Bilirubin direk (fotometri)
Per pemeriksaan
10.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
d. High Density Lipoprotein/HDL
Per pemeriksaan
10.000,00
e. Low Density Lipoprotein /LDL
Per pemeriksaan
10.000,00
f.
Thymol Turbidy Test (TTT)
Per pemeriksaan
10.000,00
g. Kalsium (Ca)
Per pemeriksaan
10.000,00
h. Protein total
Per pemeriksaan
10.000,00
i.
Albumin (fotometri)
Per pemeriksaan
12.000,00
j.
Urea/BUN
Per pemeriksaan
12.000,00
k. Kreatinin
Per pemeriksaan
15.000,00
l.
Glukosa (fotometri)
Per pemeriksaan
10.000,00
m. Kalium (K)
Per pemeriksaan
10.000,00
n. Kholesterol
Per pemeriksaan
15.000,00
o. Natrium (Na)
Per pemeriksaan
12.000,00
p. Chlorida
Per pemeriksaan
12.000,00
q. Alkali fosfatase
Per pemeriksaan
12.000,00
r. Gama GT/Glutamil Transferase
Per pemeriksaan
15.000,00
s. Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (GOT)
Per pemeriksaan
15.000,00
t.
Glutamat Piruval Transaminase (GPT)
Per pemeriksaan
15.000,00
u. Asam urat
Per pemeriksaan
15.000,00
v. Trigliserid
Per pemeriksaan
16.000,00
w. Laktat Dehidrogenase/ LDH
Per pemeriksaan
19.000,00
x. Cholinesterase
Per pemeriksaan
25.000,00
y. Kreatinin kinase
Per pemeriksaan
22.500,00
z. Cretainin Kinase MB (CKMB)
Per pemeriksaan
23.000,00
aa. Porfirin (fotometer)
Per pemeriksaan
27.000,00
3. Kategori Canggih:

a. Protein Elektroforesis
Per pemeriksaan
27.500,00
b. Thyroxine (T4)
Per pemeriksaan
27.500,00
c. Triiodothyronine (T3 uptake)
Per pemeriksaan
29.000,00
d. Triiodothyronine (T3)
Per pemeriksaan
29.000,00
e. Thyreoid Stimulatinh Hormon (TSH)
Per pemeriksaan
32.000,00

C. Mikrobiologi

1. Kategori Sederhana

a. Mikroskopik :

1) Parasit/Jamur/ Kapang :

a) Mikrofilaria
Per pemeriksaan
5.000,00
b) Sarcoptes scabei
Per pemeriksaan
5.000,00
c) Trichomonas
Per pemeriksaan
5.000,00
d) Jamur superficial
Per pemeriksaan
5.000,00
e) Jamur Subentan
Per pemeriksaan
5.000,00
f) Candida
Per pemeriksaan
5.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
g) Pemeriksaan telur cacing / amuba
Per pemeriksaan
5.000,00
h) Plasmodium spp.
Per pemeriksaan
5.000,00
i) Schistosoma spp.
Per pemeriksaan
5.000,00
2) Bakteri:

a) Corynebacterium diphteriae
Per pemeriksaan
5.000,00
b) Mycobacterium leprae
Per pemeriksaan
5.000,00
c) Mycobacterium tuberculossis
Per pemeriksaan
5.000,00
d) Bacillus anthraxis
Per pemeriksaan
5.000,00
e) Neisseria gonorrhoea
Per pemeriksaan
5.000,00
f)
Treponema pallidum
Per pemeriksaan
5.000,00
2. Kategori sedang

a. Biakan

1) Parasit/ Jamur/ Kapang:

a) Larva A duodenale/ N. americanus
Per pemeriksaan
20.000,00
b) Plasmodium spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
c) Schistosoma spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
d) Trichomonas spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
e) Candida spp.
Per pemeriksaan
40.000,00
f)
Jamur sistemik
Per pemeriksaan
40.000,00
g) Jamur superficial
Per pemeriksaan
40.000,00
h) Jamur Subentan
Per pemeriksaan
40.000,00
i)
Sel ragi/ yeast
Per pemeriksaan
40.000,00
2) Bakteri:

a) Streptococcus spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
b) Staphylococcus spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
c) Angka kuman
Per pemeriksaan
20.000,00
d) Coliform total
Per pemeriksaan
20.000,00
e) Acinetobacter spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
f)
Aeromonas spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
g) Bacteroides fragilis
Per pemeriksaan
20.000,00
h) Bacillus spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
i)
Bordetella spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
j)
Borrelia spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
k) Branhamelia spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
l)
Brucella spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
m) Citrobacter spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
n) Edwarsiella spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
o) Listeria spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
p) Serratia spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
q) Erysipelothrix rusioppathalae
Per pemeriksaan
20.000,00
r) Enterobacter spp.
Per pemeriksaan
20.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
s) Enterococcus
Per pemeriksaan
20.000,00
t)
E. Coli
Per pemeriksaan
40.000,00
u) Fransiella novicada
Per pemeriksaan
20.000,00
v) Fusobacterium necrophorus
Per pemeriksaan
20.000,00
w) Haemophilus spp.
Per pemeriksaan
40.000,00
x) Helicobacter pylori
Per pemeriksaan
40.000,00
y) Klebsiella spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
z) Mycobacterium spp.
Per pemeriksaan
40.000,00
aa) Yersinia spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
bb) Salmonella spp
Per pemeriksaan
20.000,00
cc)
Shigella spp.
Per pemeriksaan
20.000,00
dd) Vibrio NAG
Per pemeriksaan
20.000,00
ee)
Vibrio parahaemolyticus
Per pemeriksaan
20.000,00
ff)
Neiseria gonorrhoea
Per pemeriksaan
40.000,00
gg)
Neisseria meningitidis
Per pemeriksaan
40.000,00
hh) Vibrio cholera
Per pemeriksaan
40.000,00
ii)
Nocardia spp.
Per pemeriksaan
40.000,00
jj)
Campylobacter jejuni
Per pemeriksaan
40.000,00
kk) Clostridium spp
Per pemeriksaan
40.000,00
ll)
Corynebacterium spp.
Per pemeriksaan
40.000,00
mm)
Legionella spp.
Per pemeriksaan
40.000,00
nn)
Leptospira spp.
Per pemeriksaan
40.000,00
oo)
Pseudomonas spp
Per pemeriksaan
40.000,00
pp)
Protens spp.
Per pemeriksaan
40.000,00
qq)
Providentia spp.
Per pemeriksaan
40.000,00
b. Uji kepekaan difusi
Per pemeriksaan
40.000,00
3. Kategori Canggih

a. Penetapan Sub type
Per pemeriksaan
75.000,00
b. Hewan percobaan
Per pemeriksaan
75.000,00
c. Biakan jaringan virus polio
Per pemeriksaan
750.000,00
d. Uji kepekaan difusi
Per pemeriksaan
75.000,00
e. Biakan jaringan ohlamydia spp.
Per pemeriksaan
750.000,00
f.
Biakan jaringan mycoplasma spp.
Per pemeriksaan
750.000,00

D. Imunologi

1. Kategori Sederhana:

a. Rhematoid factor
Per pemeriksaan
15.000,00
b. Tes Kehamilan (Human Chorionic Gonado
Erophin) HCG
Per pemeriksaan
12.000,00
c. Anti Streptorysin O (ASTRO)
Per pemeriksaan
15.000,00
2. Kategori Sedang:

a. Treponema Pallidum Haemaglutination (TPHA)
Per pemeriksaan
13.500,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
b. Hepatitis B Aglutinasi (RPHA Cell)
Per pemeriksaan
13.500,00
c. C-Reaktif Protein (CRP)
Per pemeriksaan
15.000,00
d. Veneral Desease Research Laboratory (VDRL)
Per pemeriksaan
15.000,00
e. Dengue Blot
Per pemeriksaan
40.000,00
f.
Hepatitis B Aglutinasi
Per pemeriksaan
24.500,00
g. Widal
Per pemeriksaan
25.500,00
h. Anti HIV Rapid (Anti Human Imun Virus)
Per pemeriksaan
32.000,00
i.
Anti HBC (Anti Hepatitis B)
Per pemeriksaan
32.500,00
j.
Rubella IgG (Imunoglobulin G)
Per pemeriksaan
50.000,00
k. Anti Toxoplasma IgG (Imunoglobulin G)
Per pemeriksaan
39.000,00
l.
Anti HSV I IgG (Imunoglobulin G)
Per pemeriksaan
39.000,00
m. Anti HSV II IgG (Imunoglobulin G)
Per pemeriksaan
39.000,00
n. Cytomegallovirus IgG (Imunoglobulin G)
Per pemeriksaan
39.000,00
o. Anti HIV Mikro Elisa
Per pemeriksaan
61.500,00
p. Rubella IgM (Imunoglobulin M)
Per pemeriksaan
61.500,00
q. Anti Toxoplasma IgM (Imunoglobulin M)
Per pemeriksaan
46.500,00
r. Anti HSV I IgM (Imunoglobulin M)
Per pemeriksaan
46.500,00
s. Anti HSV II IgM (Imunoglobulin M)
Per pemeriksaan
46.500,00
t.
Cytomegallovirus IgM (Imunoglobulin M)
Per pemeriksaan
46.500,00
u. Anti HIV Makro Elisa
Per pemeriksaan
61.500,00
v. Hepatitis B Makro Elisa
Per pemeriksaan
48.500,00
w. Anti HBE (Anti Hepatitis BE)
Per pemeriksaan
53.500,00
x. Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus)
Per pemeriksaan
55.000,00
y. Anti HIV Aglutinasi
Per pemeriksaan
55.000,00
z. Hepatitis B Mikro Elisa
Per pemeriksaan
67.500,00
aa. Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus)
Per pemeriksaan
74.500,00
3. Kategori Canggih:

a. HIV RIA (Human Imun Virus Radio Imuno
Assay)
Per pemeriksaan
280.000,00
b. Toxoplasma (Metode Fat)
Per pemeriksaan
300.000,00
c. HIV WB (human Imun Virus Western Blood)
Per pemeriksaan
640.000,00
E. Toksikologi (spesimen manusia)

1. Kategori Sederhana:

a. Nitrit (NO2-N) (reaksi warna)
Per pemeriksaan
5.000,00
b. Etanol (reaksi warna)
Per pemeriksaan
5.000,00
c. Karbon monoksida (CO)
Per pemeriksaan
5.000,00
d. Nitrat (NO3-N)
Per pemeriksaan
5.000,00
e. Fenol (reaksi)
Per pemeriksaan
5.000,00
f.
Metil Alcohol
Per pemeriksaan
5.000,00
g. Sianida (CN). Reaksi
Per pemeriksaan
5.000,00
h. Sulfida (S). Reaksi
Per pemeriksaan
5.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
2. Kategori Sedang:

a. Alkohol (Spektrofotometri)
Per pemeriksaan
8.100,00
b. Nitrit (NO2-N)
Per pemeriksaan
8.100,00
c. Etanol (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
8.100,00
d. Karbon Monoksida (CO)
Per pemeriksaan
10.000,00
e. Nitrat (NO3-N)
Per pemeriksaan
10.000,00
f.
Asetil kholinesterase
Per pemeriksaan
14.000,00
g. Fenol (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
14.000,00
h. Metil Alkohol (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
14.000,00
i.
Sianida (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
9.000,00
j.
Sulfida CN (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
10.000,00
k. Analgetik, Antipiretik (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
20.000,00
l.
Antireumatik (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
20.000,00
m. Antidepresi (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
20.000,00
n. Antihistamin (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
20.000,00
o. Anti malaria (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
20.000,00
p. Antipsikotropika (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
20.000,00
q. Antiseptik (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
20.000,00
r. Antituberkulosis (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
20.000,00
s. Kardiovaskuler (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
20.000,00
t.
Anabolik steroid (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
20.000,00
u. Diuretika (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
20.000,00
v. Hipnotikum frangulisis (KLTI Rapid Test, Elisa)
Per pemeriksaan
30.000,00
w. Narkotika (KLTI Rapid Test, Elisa)
Per pemeriksaan
30.000,00
x. Stimulansia. amfetamin (KLTI Rapid Test,
Elisa)
Per pemeriksaan
30.000,00
y. Obat lain (KLTI Rapid Test Elisa)
Per pemeriksaan
30.000,00
z. Pestisida (KLTI)
Per pemeriksaan
30.000,00
aa. Kadmium /Cd (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
30.000,00
bb. Krom /Cr (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
30.000,00
cc. Timbal /Pb (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
30.000,00
dd. Arsen /As (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
30.000,00
ee. Seng /Zn (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
30.000,00
ff. Tembaga /Cu (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
30.000,00
gg. Raksa /Hg (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
30.000,00
hh. Timah /Sn (spektrofotometri)
Per pemeriksaan
30.000,00
3. Kategori Canggih:

a. Alkohol (Khromatografi Gas)
Per pemeriksaan
45.000,00
b. Analgetik, Antipiretik (Khromatografi Gas)
Per pemeriksaan
45.000,00
c. Antireumatik (Khromatografi Gas)
Per pemeriksaan
45.000,00
d. Antidepresi (Khromatografi Gas)
Per pemeriksaan
45.000,00
e. Antiepilepsi (Khromatografi Gas)
Per pemeriksaan
45.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
f.
Antihistamin (Khromatografi Gas)
Per pemeriksaan
45.000,00
g. Antimalaria (Khromatografi Gas)
Per pemeriksaan
45.000,00
h. Antipsikotropika (Khromatografi Gas)
Per pemeriksaan
45.000,00
i.
Antiseptik (Khromatografi Gas)
Per pemeriksaan
45.000,00
j.
Antituberkulosis (Khromatografi Gas)
Per pemeriksaan
45.000,00
k. Kardiovaskuler (Khromatografi Gas)
Per pemeriksaan
45.000,00
l.
Diuretika (Khromatografi Gas)
Per pemeriksaan
45.000,00
m. Hipnotikum frangulisis (Khromatografi Gas)
Per pemeriksaan
60.000,00
n. Narkotika (Khromatografi Gas)
Per pemeriksaan
60.000,00
o. Stimulansia,amfetamin (Khromatografi Gas)
Per pemeriksaan
60.000,00
p. Arsen/As (Spektrofotometri Serapan Atom)
Per pemeriksaan
50.000,00
q. Kadmium
/Cd
(Spektrofotometri
Serapan
Atom)
Per pemeriksaan
50.000,00
r. Krom/Cr (Spektrofotometri Serapan Atom)
Per pemeriksaan
50.000,00
s. Raksa/Hg (Spektrofotometri Serapan Atom)
Per pemeriksaan
50.000,00
t.
Seng/Zn (Spektrofotometri Serapan Atom)
Per pemeriksaan
50.000,00
u. Tembaga/Cu (Spektrofotometri Serapan Atom)
Per pemeriksaan
50.000,00
v. Timah/Sn (Spektrofotometri Serapan Atom)
Per pemeriksaan
50.000,00
w. Timbal/Pb (Spektrofotometri Serapan Atom)
Per pemeriksaan
50.000,00
x. Pestisida (KG)
Per pemeriksaan
200.000,00
y. Timbal / Pb (KP)
Per pemeriksaan
100.000,00

F. Kimia Lingkungan (Air, Udara, Padatan, makanan dan
minuman, dan bahan lainnya)

1. Kategori Sederhana:

a. Bau
Per pemeriksaan
1.500,00
b. Rasa
Per pemeriksaan
1.500,00
c. Suhu
Per pemeriksaan
1.500,00
d. Warna
Per pemeriksaan
1.500,00
e. Daya hantar Listrik
Per pemeriksaan
1.500,00
f.
Kecerahan/Kejernihan
Per pemeriksaan
1.500,00
g. Lapisan minyak
Per pemeriksaan
1.500,00
h. Derajat keasaman/Ph
Per pemeriksaan
2.000,00
i.
Kebasaan
Per pemeriksaan
1.500,00
j.
Khlor bebas (CL2)
Per pemeriksaan
1.500,00
k. Zat terendap
Per pemeriksaan
2.000,00
l.
Benda terapung
Per pemeriksaan
2.000,00
m. Kekeruhan
Per pemeriksaan
2.000,00
n. Timbal/Pb (reaksi)
Per pemeriksaan
3.000,00
o. Asam borat/garamnya
Per pemeriksaan
3.000,00
p. Oksigen terlarut
Per pemeriksaan
3.000,00
q. Arsen/As (reaksi)
Per pemeriksaan
3.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
r. Kadmium/Cd (reaksi)
Per pemeriksaan
3.000,00
s. Raksa /Hg (reaksi)
Per pemeriksaan
3.000,00
t.
Tembaga /Cu (reaksi)
Per pemeriksaan
3.000,00
u. Khlorida/Cl (reaksi)
Per pemeriksaan
3.000,00
v. Zat warna asing
Per pemeriksaan
3.000,00
w. Zat pengawet Natrium Nitrit (reaksi)
Per pemeriksaan
4.500,00
x. Zat pengawet Natrium Nitrat (reaksi)
Per pemeriksaan
4.500,00
y. Zat Organik (KmnO4)
Per pemeriksaan
3.000,00
z. Salinitas
Per pemeriksaan
5.000,00
aa. Sisa Klor
Per pemeriksaan
5.000,00
bb. Kesadahan CaCO3
Per pemeriksaan
5.000,00
cc. Kalium Klorat
Per pemeriksaan
5.000,00
aa. Zat yang teroksidasi dengan KmnO4
Per pemeriksaan
5.000,00
2. Kategori Sedang:

a. Padatan/zat yang tersuspensi
Per pemeriksaan
2.500,00
b. Zat padat terlarut
Per pemeriksaan
2.500,00
c. CO2 Agresif
Per pemeriksaan
2.500,00
d. Debu (udara)
Per pemeriksaan
20.000,00
e. Kebisingan
Per pemeriksaan
5.000,00
f.
Amoniak bebas (CH3-N)
Per pemeriksaan
2.500,00
g. Karbon Dioksida (CO2)
Per pemeriksaan
5.000,00
h. Oksigen terabsorbsi
Per pemeriksaan
5.000,00
i.
Oksidan (O3) Ozon
Per pemeriksaan
2.500,00
j.
Sulfat (SO4)
Per pemeriksaan
8.100,00
k. Flourida (F)
Per pemeriksaan
8.100,00
l.
Asam formiat
Per pemeriksaan
3.000,00
m. Asam salisilat
Per pemeriksaan
20.000,00
n. Selenium (Se)
Per pemeriksaan
8.100,00
o. Fosfat (FO4)
Per pemeriksaan
8.100,00
p. Nitrit (NO2-N)
Per pemeriksaan
8.100,00
q. Zat pengawet. natrium Nitrit (Na-No2)
Per pemeriksaan
8.100,00
r. Karbon Monoksida (CO), Spektrofotometri
Per pemeriksaan
8.500,00
s. Kebutuhan kimiawi akan oksigen/COD
Per pemeriksaan
8.100,00
t.
Nitrat (NO2-N)
Per pemeriksaan
8.100,00
u. Zat pengawet, Natrium Nitrat
Per pemeriksaan
8.100,00
v. Residual Sodium Carbonat (Na2CO3)
Per pemeriksaan
6.000,00
w. Sodium Absobtion Ratio/SAR
Per pemeriksaan
6.000,00
x. Logam
Per pemeriksaan
20.000,00
y. Logam berat
Per pemeriksaan
20.000,00
z. Kobalt (CO). Spektrofotometri
Per pemeriksaan
8.100,00
aa. Aluminium (Al)
Per pemeriksaan
10.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
bb. Barium (Ba)
Per pemeriksaan
10.000,00
cc. Natrium (Na)
Per pemeriksaan
10.000,00
dd. Seng (Zn)
Per pemeriksaan
10.000,00
ee. Boron (B)
Per pemeriksaan
7.000,00
ff.
Hidrokarbon (HC)
Per pemeriksaan
10.000,00
gg. Arsen/As
Per pemeriksaan
17.500,00
hh. Besi/Fe
Per pemeriksaan
11.500,00
ii. Kadmium (Cd)
Per pemeriksaan
25.000,00
jj. Krom Val 6
Per pemeriksaan
14.000,00
kk. Krom jumlah
Per pemeriksaan
14.000,00
ll. Mangan/Mn
Per pemeriksaan
10.000,00
mm. Nikel/Ni
Per pemeriksaan
15.000,00
nn. Perak/Ag
Per pemeriksaan
21.000,00
oo. Raksa/Hg
Per pemeriksaan
25.000,00
pp. Tembaga/Cu
Per pemeriksaan
10.000,00
qq. Timbal/Pb (udara)
Per pemeriksaan
30.000,00
rr. Timbal (air)
Per pemeriksaan
15.000,00
ss. Antimon
Per pemeriksaan
10.000,00
tt. Strontium
Per pemeriksaan
10.000,00
uu. Timah
Per pemeriksaan
10.000,00
vv. Minyak mineral
Per pemeriksaan
10.000,00
ww. Sianida (S)
Per pemeriksaan
10.000,00
xx. Zat warna asing:

1) Zat warna asing, Auramine (Cl Basic Yellow
2)
Per pemeriksaan
8.500,00
2) Zat warna asing alkanet
Per pemeriksaan
8.500,00
3) Zat warna asing. Butter Yellow (Cl Solvent
Yellow 2)
Per pemeriksaan
8.500,00
4) Zat warna asing. Black 7984 (Food Back 2)
Per pemeriksaan
8.500,00
5) Zat warna asing Burn Umber (pigment
Brown 2)
Per pemeriksaan
8.500,00
6) Zat warna asing Chrysoidine (Cl Basic
Orange 2)
Per pemeriksaan
8.500,00
7) Zat warna asing Chrysoine S (Cl Food
Yellow 8)
Per pemeriksaan
8.500,00
8) Zat warna asing Citrus Red 2
Per pemeriksaan
8.500,00
9) Zat warna asing Chocolate Brown FB (Food
Brown 2)
Per pemeriksaan
8.500,00
10) Zat warna asing Fast red E (Cl Food red 4)
Per pemeriksaan
8.500,00
11) Zat warna asing fast Yellow AB
Per pemeriksaan
8.500,00
12) Zat warna asing Guinea Green B (Cl Acid
Green 3)
Per pemeriksaan
8.500,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
13) Zat warna asing Indanthrene Blue RS (Cl
Food Blue 4)
Per pemeriksaan
8.500,00
14) Zat warna asing magenta (CL basic Violet)
Per pemeriksaan
8.500,00
15) Zat warna asing Metanil Yellow
Per pemeriksaan
8.500,00
16) Zat warna asing Oil Orange SS (Cl Solvent
Orange 2)
Per pemeriksaan
8.500,00
17) Zat warna asing Oil Orange XO (Cl Solvent
Orange 7)
Per pemeriksaan
8.500,00
18) Zat warna asing Oil Yellow AB (Cl Solvent
Orange 5)
Per pemeriksaan
8.500,00
19) Zat warna asing Oil Yellow OB (Cl Solvent
Orange 6)
Per pemeriksaan
8.500,00
20) Zat warna asing Orange G (Cl Food Orange
4)
Per pemeriksaan
8.500,00
21) Zat warna asing Orange GGN (Cl Food
Orange 2)
Per pemeriksaan
8.500,00
22) Zat warna asing Orange RN (Cl Food
Orange I)
Per pemeriksaan
8.500,00
23) Zat warna asing Orchil dan Orchein
Per pemeriksaan
8.500,00
24) Zat warna asing Ponceau 3 R (Cl Red G)
Per pemeriksaan
8.500,00
25) Zat warna asing Ponceau 5x (Cl Food Red I)
Per pemeriksaan
8.500,00
26) Zat warna asing Ponceau GR (Cl Food Red
8)
Per pemeriksaan
8.500,00
27) Zat warna asing Prodamin B (Cl Food Red
15)
Per pemeriksaan
8.500,00
28) Zat warna asing Sudan I (Cl Solvaent
Yellow 14)
Per pemeriksaan
8.500,00
29) Zat warna asing Scarlet GN
Per pemeriksaan
8.500,00
yy.
Kebutuhan biologi Oksigen 5 hari pada 20° C
sebagai O2/BOD
Per pemeriksaan
10.500,00
zz.
Nitrogen (Nox). Udara
Per pemeriksaan
10.000,00
aaa.
Belerang dioksida
Per pemeriksaan
10.000,00
bbb.
Sulfida sebagai H2S
Per pemeriksaan
11.000,00
ccc.
Sulfida dalam air
Per pemeriksaan
11.000,00
ddd.
Minyak dan lemak
Per pemeriksaan
11.000,00
eee.
Minyak nabati
Per pemeriksaan
11.000,00
fff.
Fenol
Per pemeriksaan
13.000,00
ggg.
Deterjen/uji biru metilen
Per pemeriksaan
17.100,00
hhh.
Asam borat dan garamnya
Per pemeriksaan
20.000,00
iii.
Asam salisilat
Per pemeriksaan
20.000,00
jjj.
Siklamat
Per pemeriksaan
20.000,00
kkk.
Sorbitol
Per pemeriksaan
20.000,00
lll.
Aflatoksin (TLC)
Per pemeriksaan
50.000,00
mmm. Obat Narkotika
Per pemeriksaan
25.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
nnn.
Zat pengawet
Per pemeriksaan
20.000,00
ooo.
Asam bongkrek
Per pemeriksaan
20.000,00
ppp.
Pestisida per golongan
Per pemeriksaan
120.000,00
qqq.
Asam benzoate
Per pemeriksaan
21.000,00
rrr.
Zat pemanis, sakarin
Per pemeriksaan
20.500,00
sss.
Zat pengawet, Asam benzoate
Per pemeriksaan
20.500,00
ttt.
Metil-p-hidroksi benzoat
Per pemeriksaan
20.500,00
uuu.
Pemanis buatan
Per pemeriksaan
20.500,00
vvv.
Toksalbumin
Per pemeriksaan
20.500,00
www. Toksalflavin
Per pemeriksaan
20.500,00
3.
Kategori Canggih :

a.
Aluminium /Al (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
b.
Arsen/As (SSA)
Per pemeriksaan
23.000,00
c.
Besi /Fe (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
d.
Barium/Ba (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
e.
Boron/B (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
f.
Kadmium/Cd (SSA)
Per pemeriksaan
25.000,00
g.
Kalium/K (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
h.
Kalsium/Ca (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
i.
Kromium/Cr (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
j.
Krom jumlah (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
k.
Krom val 6 (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
l.
Kobalt/Co (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
m.
Lithium/Li (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
n.
Magnesium/Mg (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
o.
Mangan/Mn (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
p.
Natrium/Na (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
q.
Nikel (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
r.
Perak/Ag (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
s.
Raksa/Hg (SSA)
Per pemeriksaan
23.000,00
t.
Selenium/Se (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
u.
Seng/Zn (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
v.
Silikat/Sl (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
w.
Timbal/Pb (SSA)
Per pemeriksaan
35.000,00
x.
Tembaga/Cu (SSA)
Per pemeriksaan
23.000,00
y.
Uranil/U
Per pemeriksaan
35.000,00
z.
Asam salisilat (kromatografi gas)
Per pemeriksaan
32.000,00
aa.
Asam benzoat (kromatografi gas)
Per pemeriksaan
32.000,00
bb.
Pestisida (kromatografi gas)
Per pemeriksaan
200.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
IV. DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT
DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Kantor Kesehatan Pelabuhan

1. Vaksinasi

a. Yellow Fever
Per orang
200.000,00
b. Meningitis
Per orang
90.000,00
c. Cholera/chothypa
Per orang
15.000,00
2. Buku Internasional Certificate of Vacination (ICV)
Per buku
10.000,00
3. Buku Kesehatan

a. Buku Kesehatan Perahu

a. s/d 250 m3
Per buku
10.000,00
b. 251 s/d 500 m3
Per buku
15.000,00
c. > 500 m3
Per buku
20.000,00
b. Buku Kesehatan Kapal

1) 0 – 1.000 m3
Per buku
20.000,00
2) 1.001 – 5.000 m3
Per buku
25.000,00
3) 5.001 – 10.000 m3
Per buku
30.000,00
4) > 10.000 m3
Per buku
35.000,00
4. Sertifikat
tindakan
sanitasi
(Ship
Sanitation
Control
Certificate/SSCC),
Bebas
Tindakan
Sanitasi (Ship Sanitation Control Exemption
Certificate/SSCEC) dan Perpanjangan Sertifikat
SSCC/SSCEC selama 1 bulan

a. Perahu Layar/Perahu Layar Motor

1)
Volume Perahu s/d 250 m3 (SSCC)
Per sertifikat
10.000,00
2)
Volume Perahu s/d 250 m3 (SSCEC)
Per sertifikat
5.000,00
3)
Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1
bulan
Per sertifikat
5.000,00
4)
Volume Perahu 251 s/d 500 m3 (SSCC)
Per sertifikat
15.000,00
5)
Volume Perahu 251 s/d 500 m3 (SSCEC)
Per sertifikat
10.000,00
6)
Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1
bulan
Per sertifikat
10.000,00
7)
Volume Perahu > 500 m3 (SSCC)
Per sertifikat
20.000,00
8)
Volume Perahu > 500 m3 (SSCEC)
Per sertifikat
15.000,00
9)
Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1
bulan
Per sertifikat
10.000,00
b. Kapal/Kapal Motor

1)
Volume Kapal s/d 500 m3 (SSCC)
Per sertifikat
40.000,00
2)
Volume kapal s/d 500 m3 (SSCEC)
Per sertifikat
15.000,00
3)
Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1
bulan
Per sertifikat
15.000,00
4)
Volume Kapal > 500 s/d 1.000 m3 (SSCC)
Per sertifikat
80.000,00
5)
Volume kapal > 500 s/d 1.000 m3
(SSCEC)
Per sertifikat
25.000,00
6)
Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1
bulan
Per sertifikat
25.000,00
7)
Volume Kapal > 1.000 s/d 2.500 m3
(SSCC)
Per sertifikat
100.000,00
8)
Volume kapal > 1.000 s/d 2.500m3
(SSCEC)
Per sertifikat
35.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
9)
Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1
bulan
Per sertifikat
35.000,00
10) Volume Kapal >2.500 s/d 5.000 m3
(SSCC)
Per sertifikat
140.000,00
11) Volume kapal >2.500 s/d 5.000 m3
(SSCEC)
Per sertifikat
45.000,00
12) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1
bulan
Per sertifikat
45.000,00
13) Volume Kapal > 5.000 s/d 10.000 m3
(SSCC)
Per sertifikat
200.000,00
14) Volume kapal > 5.000 s/d 10.000 m3
(SSCEC)
Per sertifikat
65.000,00
15) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1
bulan
Per sertifikat
65.000,00
16) Volume Kapal >10.000 s/d 20.000 m3
(SSCC)
Per sertifikat
275.000,00
17) Volume kapal >10.000 s/d 20.000 m3
(SSCEC)
Per sertifikat
90.000,00
18) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1
bulan
Per sertifikat
90.000,00
19) Volume Kapal > 20.000 s/d 30.000 m3
(SSCC)
Per sertifikat
350.000,00
20) Volume kapal > 20.000 s/d 30.000 m3
(SSCEC)
Per sertifikat
120.000,00
21) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1
bulan
Per sertifikat
120.000,00
22) Volume Kapal > 30.000 s/d 40.000 m3
(SSCC)
Per sertifikat
425.000,00
23) Volume kapal > 30.000 s/d 40.000 m3
(SSCEC)
Per sertifikat
140.000,00
24) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1
bulan
Per sertifikat
140.000,00
25) Volume Kapal > 40.000 m3 (SSCC)
Per sertifikat
550.000,00
26) Volume kapal > 40.000 m3 (SSCEC)
Per sertifikat
180.000,00
27) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1
bulan
Per sertifikat
180.000,00
5. Free
Pratique
Kapal
dari
Negara
terjangkit/Penyakit Menular tertentu/Karantina

a. Penyakit
Menular
Tertentu/Potensial
Wabah/Penyakit Karantina

1) Volume s/d 10.000 M3
Per sertifikat
25.000,00
2) Volume > 10.000 M3
Per sertifikat
50.000,00
b. Tindakan Penyehatan

1) Volume s/d 10.000 M3
Per sertifikat
275.000,00
2) Volume > 10.000 M3
Per sertifikat
425.000,00
6. Sertifikat Free Pratique/Izin Masuk kapal dari
Negara Sehat

a. Fery
Per sertifikat
5.000,00
b. Non Fery

1) Volume s/d 10.000 M3
Per sertifikat
10.000,00
2) Volume > 10.000 M3
Per sertifikat
20.000,00
7. Port Health Clearence

a. Fery
Per sertifikat
2.500,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
b. Non Fery
Per sertifikat
5.000,00
1) Volume s/d 10.000 M3
Per sertifikat
10.000,00
2) Volume > 10.000 M3
Per sertifikat
50.000,00
8. Sertifikat
Sanitasi
hapus
serangga/hama
di
pesawat udara

a. sertifikat sanitasi hapus serangga/hama
Per sertifikat
100.000,00
b. sanitasi fumigasi
Per sertifikat
50.000,00
9. Surat Obat, Makanan dan Kosmetika (OMKA)

a. Surat keterangan OMKA import
Dokumen/surat
10.000,00
b. Sertifikat OMKA Eksport
Per sertifikat
10.000,00
10. Sertifikat pemeringkatan rumah makan/restoran
di lingkungan pelabuhan (Grading Sertifikat)
Per sertifikat
25.000,00
11. Sertifkasi Jasa Boga

a. Kelas A
Per sertifikat
25.000,00
b. Kelas B
Per sertifikat
50.000,00
c. Kelas C
Per sertifikat
75.000,00
12. Sertifikat Pengujian Air Bersih untuk keperluan
pesawat udara
Per sertifikat
7.500,00
13. Biaya pendaftaran pasien pada Poliklinik
Per pasien
2.500,00
14. Biaya pemeriksaan dan pengobatan
Per pasien
7.500,00
15. Surat Keterangan Sehat (Keur Kesehatan)
Per sertifikat
5.000,00
16. Ambulance (di luar tindakan karantina)

a. Dalam kota
Per pemakaian
15.000,00
b. Luar kota s/d max 30 km
Per pemakaian
50.000,00
17. Motor boat (di luar tindakan karantina s/d max 5
mile)
Per pemakaian
40.000,00
18. Surat Izin Pengangkutan Jenazah
Per surat
5.000,00
19. Surat Izin Pengangkutan Orang Sakit
Per surat
5.000,00
20. Pengawasan Obat/Alat P3K Kapal
Per sertifikat
2.500,00
21. Pemeriksaan Kesehatan/Medical Check up bagi
pelaut
Per sertifikat
25.000,00
22. Pendidikan dan latihan di bidang kesehatan
pelabuhan

a. Untuk Lingkungan Depkes

1) Mahasiswa 30-40 jam
Per orang
0,00
2) Tambahan setiap 8 jam/orang
Per orang
0,00
3) Magang per paket
Per orang
0,00
b. Untuk Instansi Pemerintah di Luar Depkes

1) Mahasiswa 30-40 jam
Per orang
25.000,00
2) Tambahan setiap 8 jam/orang
Per orang
5.000,00
3) Magang per paket
Per orang
2.500,00
c. Umum/Swasta

1) Mahasiswa 30-40 jam
Per orang
50.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
2) Tambahan setiap 8 jam/orang
Per orang
10.000,00
3) Magang per paket
Per orang
5.000,00
23. Pemeriksaan Hematologi

a. Kategori Sederhana

1) Trombosit
per parameter/
pemeriksaan
6.000,00
2) Hitung Jenis
per parameter/
pemeriksaan
7.600,00
3) Laju Endap Darah (LED)
per parameter/
pemeriksaan
4.500,00
b. Kategori Sedang

1) Kadar Hemoglobin
per parameter/
pemeriksaan
5.500,00
2) Darah
Lengkap
(Cell
Counter)
parameter
per parameter/
pemeriksaan
30.000,00
24. Pemeriksaan Urinalisa

a. Kategori Sederhana

- Sedimen
per parameter/
pemeriksaan
5.000,00
b. Kategori Sedang

1) Glukose (Carik Celup)
per parameter
/pemeriksaan
5.500,00
2) Protein (Carik Celup)
per parameter/
pemeriksaan
5.500,00
3) Bilirubin (Carik Celup)
per parameter
/pemeriksaan
5.500,00
4) Urobilin (Carik Celup)
per parameter/
pemeriksaan
5.500,00
5) Urine Lengkap (10 parameter)
per parameter/
pemeriksaan
17.000,00
25. Pemeriksaan Kimia Klinik

a. Kategori Sedang

1) Albumin
per parameter/
pemeriksaan
11.550,00
2) Protein Total
per parameter/
pemeriksaan
12.500,00
3) Globulin
per parameter/
pemeriksaan
12.500,00
4) Uric Acid
per parameter
/pemeriksaan
18.500,00
5) Biliruin Direct
per parameter
/pemeriksaan
16.500,00
6) Biliruin Total
per parameter/
pemeriksaan
16.500,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
7) Ureum
per Parameter/
pemeriksaan
16.500,00
8) Creatinin
per parameter/
pemeriksaan
16.500,00
9) Glukose Sewaktu
per parameter/
pemeriksaan
12.650,00
10) Glukose Puasa
per parameter/
pemeriksaan
12.650,00
11) Glukose 2 Jam PP
per parameter/
pemeriksaan
12.650,00
12) Collesterol
per parameter/
pemeriksaan
14.900,00
13) High Density Lipoprotein (HDL) Collesterol
per parameter/
pemeriksaan
19.800,00
14) Low Density Lipoprotein (LDL) Collesterol
per parameter/
pemeriksaan
19.800,00
15) Alkali Fosfatase
per parameter/
pemeriksaan
19.800,00
16) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase
(SGOT)
per parameter/
pemeriksaan
18.200,00
17) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT)
per parameter/
pemeriksaan
18.200,00
18) Trigliserida
per parameter/
pemeriksaan
22.500,00
19) Gama Glutamat Trasaminase (GT)
per parameter/
pemeriksaan
40.850,00
20) Creatin/Creatin Clearence
per parameter/
pemeriksaan
33.000,00
21) Creatin Urine
per parameter/
pemeriksaan
17.400,00
22) Cholinesterase
per parameter/
pemeriksaan
30.000,00
26. Pemeriksaan Serologi / Imunologi

a. Kategori Sederhana

- Beta HCG (Tes Kehamilan)
per parameter/
pemeriksaan
20.500,00
27. Pemeriksaan Kimia Air Dan Kimia Lingkungan

a. Pemeriksaan Uji Coba

1) Bau
per parameter/
pemeriksaan
5.000,00
2) Zat Padat Terlarut
per parameter/
pemeriksaan
25.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
3) Kekeruhan
per parameter/
pemeriksaan
60.600,00
4) Rasa
per parameter/
pemeriksaan
5.000,00
5) Suhu
per parameter/
pemeriksaan
5.000,00
6) Warna
per parameter/
pemeriksaan
9.400,00

b. Kimia Anorganik

1) Besi
per parameter/
pemeriksaan
25.000,00
2) Fluorida ( F )
per parameter/
pemeriksaan
25.000,00
3) Kadmium ( Cd )
per parameter/
pemeriksaan
33.000,00
4) Kesadahan
per parameter/
pemeriksaan
6.600,00
5) Kholorida (Cl)
per parameter/
pemeriksaan
10.000,00
6) Khrom Valensi 6 ( Cr 6 )
per parameter/
pemeriksaan
39.000,00
7) Mangan ( Mn )
per parameter/
pemeriksaan
30.000,00
8) Nitrat ( NO3-N )
per parameter/
pemeriksaan
25.000,00
9) Nitrit ( NO2 -N)
per parameter/
pemeriksaan
25.000,00
10) Derajat Keasaman ( pH )
per parameter/
pemeriksaan
6.600,00
11) Seng ( Zn )
per parameter/
pemeriksaan
30.000,00
12) Sianida ( Si )
per parameter/
pemeriksaan
30.000,00
13) Sulfat ( SO4 )
per parameter/
pemeriksaan
25.000,00
14) Timbal ( Pb )
per parameter/
pemeriksaan
33.000,00
15) Tembaga ( Cu )
per parameter/
pemeriksaan
30.000,00
16) Sisa Khlor ( C12 )
per parameter/
pemeriksaan
6.600,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
17) Ammonia ( NH 3 )
per parameter/
pemeriksaan
25.000,00
18) Aluminium ( Al )
per parameter/
pemeriksaan
34.000,00
19) Arsen Jumlah ( As )
per parameter/
pemeriksaan
41.000,00
20) Barium ( Ba )
per parameter/
pemeriksaan
34.000,00
21) Nikel ( Ni )
per parameter/
pemeriksaan
33.000,00
22) Perak ( Ag )
per parameter/
pemeriksaan
42.000,00
23) Air Raksa
per parameter/
pemeriksaan
70.000,00
24) Biochemical Oxygen Demand (BOD)
per parameter/
pemeriksaan
25.000,00
25) Chemical Oxygen Demand (COD)
per parameter/
pemeriksaan
25.000,00
28. Pemeriksaan Bakteriologi Dan Parasitologi

a. Kategori Sederhana

Mycobaterium Tubercolosis
per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
b. Kategori Sedang

1) Bakteriologi Air (2 parameter)
per parameter/
pemeriksaan
47.250,00
2) Pemeriksaan Makanan (7 parameter)
per parameter/
pemeriksaan
73.500,00
3) Rectal Swab (4 parameter)
per parameter/
pemeriksaan
47.250,00
4) Pemeriksaan Usap Alat
per parameter/
pemeriksaan
63.000,00

B. Balai
Besar
Teknik
Kesehatan
Lingkungan
Pemberantasan Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
(P2PL)

1. Pemeriksaan Uji Fisika

a. Dalam Air

1) Bau
per parameter/
pemeriksaan
1.500,00
2) Kejernihan
Per parameter/
pemeriksaan
1.500,00
3) Kekeruhan
Per parameter/
pemeriksaan
1.500,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
4) Rasa
Per parameter/
pemeriksaan
1.500,00
5) Suhu Udara/Air
Per parameter/
pemeriksaan
1.500,00
6) Warna
Per parameter/
pemeriksaan
6.000,00
7) Zat Terendap
Per parameter/
pemeriksaan
5.000,00
8) Zat Terapung
Per parameter/
pemeriksaan
3.000,00
b. Dalam zat Cair/Padat

1) Bau
Per parameter/
pemeriksaan
1.500,00
2) Butiran Pasir
Per parameter/
pemeriksaan
20.000,00
3) Kadar Air
Per parameter/
pemeriksaan
25.000,00
4) Kadar Lengas
Per parameter/
pemeriksaan
25.000,00
5) Kekerasan Pasir
Per parameter/
pemeriksaan
12.000,00
6) Suhu
Per parameter/
pemeriksaan
6.000,00
7) Tekstur Tanah
Per parameter/
pemeriksaan
70.000,00
c. Dalam Udara /Gas

1) Arah dan Kecepatan Angin
Per parameter/
pemeriksaan
2.000,00
2) Debu SPM
Per parameter/
pemeriksaan
25.000,00
3) Debu (PM 10 dan 2.5)
Per parameter/
pemeriksaan
250.000,00
4) Getaran
Per parameter/
pemeriksaan
125.000,00
5) Kebisingan (Continue)
Per parameter/
pemeriksaan
150.000,00
6) Kebisingan (Sesaat)
Per parameter/
pemeriksaan
5.000,00
7) Kelembaban
Per parameter/
pemeriksaan
2.000,00
8) Pencahayaan
Per parameter/
pemeriksaan
2.000,00
9) Radiasi Pengion
Per parameter/
pemeriksaan
100.000,00
10) Radiasi Non Pengion
Per parameter/
pemeriksaan
100.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
11) Suhu
Per parameter/
pemeriksaan
2.000,00
2. Pemeriksaan/Uji Kimia

a. Dalam Air

1) Acicitas
Per parameter/
pemeriksaan
6.000,00
2) Aluminium (Al)
Per parameter/
pemeriksaan
17.000,00
3) Ammonia (NH3)
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
4) Ammonia Bebas (NH3)
Per parameter/
pemeriksaan
15.000,00
5) Arsen (As)
Per parameter/
pemeriksaan
26.000,00
6) Barium (Ba)
Per parameter/
pemeriksaan
17.000,00
7) Berat Jenis
Per parameter/
pemeriksaan
4.000,00
8) Besi
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
9) Boron (B)
Per parameter/
pemeriksaan
17.000,00
10) Daya Hantar Listrik (DHL)
Per parameter/
pemeriksaan
5.000,00
11) Daya Sergap Khlor
Per parameter/
pemeriksaan
12.000,00
12) Derajat Keasaman (pH)
Per parameter/
pemeriksaan
5.000,00
13) Detergen
Per parameter/
pemeriksaan
20.000,00
14) Fluorida (F)
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
15) Hidro Carbon (HC)
Per parameter/
pemeriksaan
11.000,00
16) KBO (BOD)
Per parameter/
pemeriksaan
13.000,00
17) Kadmium (Cd)
Per parameter/
pemeriksaan
17.000,00
18) KKO (COD)
Per parameter/
pemeriksaan
15.000,00
19) Kalium (K)
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
20) Kalsium (Ca)
Per parameter/
pemeriksaan
6.000,00
21) Karbondioksida (CO2)
Per parameter/
pemeriksaan
6.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
22) Karbondioksida Agresif (CO2)
Per parameter/
pemeriksaan
6.000,00
23) Karbonmonoksida (CO)
Per parameter/
pemeriksaan
6.000,00
24) Kebasaan
Per parameter/
pemeriksaan
6.000,00
25) Kesadahan
Per parameter/
pemeriksaan
6.000,00
26) Khlor Bebas (Cl2)
Per parameter/
pemeriksaan
6.000,00
27) Kholorida (Cl)
Per parameter/
pemeriksaan
6.000,00
28) Khrom Valensi 3 (Cr3)
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
29) Khrom Valensi 6 (Cr6)
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
30) Khrom total
Per parameter/
pemeriksaan
17.000,00
31) Khrom total
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
32) Kobalt (co)
Per parameter/
pemeriksaan
17.000,00
33) Litium (Li)
Per parameter/
pemeriksaan
17.000,00
34) Magnesium (Mg)
Per parameter/
pemeriksaan
6.000,00
35) Mangan (Mn)
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
36) Minyak dan Lemak
Per parameter/
pemeriksaan
30.000,00
37) Minyak Mineral
Per parameter/
pemeriksaan
20.000,00
38) Minyak Nabati
Per parameter/
pemeriksaan
20.000,00
39) Mixed Liquor Suspended Solid (MLVSS)
Per parameter/
pemeriksaan
15.000,00
40) Mixed Liquor Volatile Suspended Solid
(MLVS)
Per parameter/
pemeriksaan
20.000,00
41) Nikel (Ni)
Per parameter/
pemeriksaan
17.000,00
42) Nitrat (NO3)
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
43) Nitrit (NO2)
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
44) Nitrogen (N)
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
45) Nitrogen Organik (N)
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
46) Oksigen Terabsorbsi (O2)
Per parameter/
pemeriksaan
13.000,00
47) Oksigen Terlarut (O2)
Per parameter/
pemeriksaan
6.000,00
48) Perak (Ag)
Per parameter/
pemeriksaan
17.000,00
49) Pestisida
Per parameter/
pemeriksaan
200.000,00
50) Phenol
Per parameter/
pemeriksaan
15.000,00
51) Phosphat (PO4)
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
52) Raksa (Hg)
Per parameter/
pemeriksaan
26.000,00
53) Salinitas
Per parameter/
pemeriksaan
6.000,00
54) Sodium Absorbtion Ratio (SAR)
Per parameter/
pemeriksaan
24.000,00
55) Selenium (Sc)
Per parameter/
pemeriksaan
26.000,00
56) Seng (Zn)
Per parameter/
pemeriksaan
17.000,00
57) Sianida (Si)
Per parameter/
pemeriksaan
15.000,00
58) Sisa Khlor (Cl2)
Per parameter/
pemeriksaan
5.000,00
59) Silikat (Si2O3)
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
60) Sulfat (SO4)
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
61) Sulfida (S)
Per parameter/
pemeriksaan
12.000,00
62) Timbal (Pb)
Per parameter/
pemeriksaan
17.000,00
63) Tembaga (Cu)
Per parameter/
pemeriksaan
17.000,00
64) Uji Biru Methylen (UBM)
Per parameter/
pemeriksaan
5.000,00
65) Uranyl
Per parameter/
pemeriksaan
17.000,00
66) Zat Organik (KmnO4)
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
67) Zat Padat Jumlah
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
68) Zat Terlarut
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
69) Zat Teroksidasi
Per parameter/
pemeriksaan
6.000,00
70) Zat Tersuspensi
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
71) Natrium (Na)
Per parameter/
pemeriksaan
8.000,00
72) Stanum (Sn)
Per parameter/
pemeriksaan
17.000,00
b. Dalam Zat Padat/Makanan/Sludge

1) Arsen (As)
Per parameter/
pemeriksaan
55.000,00
2) Aluminium (Al)
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00
3) Besi (Fe)
Per parameter/
pemeriksaan
16.000,00
4) Carbon (C)
Per parameter/
pemeriksaan
20.000,00
5) Derajat Keasaman (pH)
Per parameter/
pemeriksaan
6.000,00
6) Fluorida (F)
Per parameter/
pemeriksaan
15.000,00
7) Iodida (I)
Per parameter/
pemeriksaan
12.000,00
8) Kadmium (Cd)
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00
9) Kalium (K)
Per parameter/
pemeriksaan
15.000,00
10) Kalsium (Ca)
Per parameter/
pemeriksaan
12.000,00
11) Kobalt (Co)
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00
12) Khrom (Cr)
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00
13) Magnesium (Mg)
Per parameter/
pemeriksaan
15.000,00
14) Mangan (Mn)
Per parameter/
pemeriksaan
15.000,00
15) Natrium (Na)
Per parameter/
pemeriksaan
15.000,00
16) Nitrat (NO3)
Per parameter/
pemeriksaan
15.000,00
17) Nitrogen (N)
Per parameter/
pemeriksaan
50.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
18) Nitrogen Organik (N)
Per parameter/
pemeriksaan
50.000,00
19) Pestisida
Per parameter/
pemeriksaan
200.000,00
20) Phosphor (P)
Per parameter/
pemeriksaan
15.000,00
21) Raksa (Hg)
Per parameter/
pemeriksaan
55.000,00
22) Selenium (Se)
Per parameter/
pemeriksaan
55.000,00
23) Seng (Zn)
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00
24) Sianida (Si)
Per parameter/
pemeriksaan
25.000,00
25) Silikat (Si2O3)
Per parameter/
pemeriksaan
15.000,00
26) Sulfida (S)
Per parameter/
pemeriksaan
25.000,00
27) Toxicity Concentration Letal Procedura
(TCLP)
Per parameter/
pemeriksaan
500.000,00
28) Tembaga (Cu)
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00
29) Timbal (Pb)
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00
30) Borax
Per parameter/
pemeriksaan
30.000,00
31) Rhodamin
Per parameter/
pemeriksaan
50.000,00
32) Formalin
Per parameter/
pemeriksaan
30.000,00
33) Sacharin/pemanis buatan
Per parameter/
pemeriksaan
30.000,00
c. Dalam Udara/Gas

1) Aluminium (Al)
Per parameter/
pemeriksaan
60.000,00
2) Ammonia Bebs (NHl3)
Per parameter/
pemeriksaan
15.000,00
3) Besi (Fe)
Per parameter/
pemeriksaan
60.000,00
4) Hidrogen Sulfida (H2S)
Per parameter/
pemeriksaan
15.000,00
5) Hidro Karbon total (HC)
Per parameter/
pemeriksaan
20.000,00
6) Kadmium (Cd)
Per parameter/
pemeriksaan
60.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
7) Kalsium (Ca)
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00
8) Karbondioksida (CO2)
Per parameter/
pemeriksaan
15.000,00
9) Karbonmonoksida (CO)
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00
10) Khlorin (Cl2)
Per parameter/
pemeriksaan
15.000,00
11) Magnesium (Mg)
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00
12) Nitrogen Monoksida (NO)
Per parameter/
pemeriksaan
20.000,00
13) Nitrogen Dioksida (NO2)
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00
14) Oksida Photo Kimia (PKO)
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00
15) Ozon (O3)
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00
16) Carbamat
Per parameter/
pemeriksaan
200.000,00
17) Ether
Per parameter/
pemeriksaan
225.000,00
18) PCB
Per parameter/
pemeriksaan
400.000,00
19) Sulfur Dioksida (SO2)
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00
20) Carbofuran
Per parameter/
pemeriksaan
250.000,00
21) PVC-PAC
Per parameter/
pemeriksaan
250.000,00
22) Dioxin
Per parameter/
pemeriksaan
200.000,00
23) PAH
Per parameter/
pemeriksaan
400.000,00
24) Timbal (Pb)
Per parameter/
pemeriksaan
80.000,00
25) Formaldehid
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00
26) Carbon Organik (C)
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00
27) Opasitas
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00
28) Hidrogen Chlorida (HCl)
Per parameter/
pemeriksaan
20.000,00
29) Hidrogen Fluorida (HF)
Per parameter/
pemeriksaan
35.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
3. Pemeriksaan/Uji Biologi

a. Dalam Air

1) Algae

a) Biostimulasi Algae

Per parameter/
pemeriksaan
800.000,00
2) Bakteri

a) Actinomyces
Per parameter/
pemeriksaan
20.000,00
b) Angka Kuman
Per parameter/
pemeriksaan
30.000,00
c) Bakteri Belerang
Per parameter/
pemeriksaan
30.000,00
d) Bakteri Besi
Per parameter/
pemeriksaan
30.000,00
e) Coliform
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
f)
E. Coli
Per parameter/
pemeriksaan
60.000,00
g) Leptospira
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
h) Legionella
Per parameter/
pemeriksaan
450.000,00
i)
Pseodomonas
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
j)
Salmonella
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
k) Shigella
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
l)
Staphylococcus
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
m) Streptococcus
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
n) Vibrio Cholera
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
1) Benthos
Per parameter/
pemeriksaan
50.000,00
2) Cacing
Per parameter/
pemeriksaan
25.000,00
3) Fungi
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
4) Periphyton

a) Periphyton
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
b) Fitoplankton
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
c) Zooplankton
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
5) Protozoa
Per parameter/
pemeriksaan
20.000,00
6) Serangga

a) Serangga air
Per parameter/
pemeriksaan
25.000,00
b) Serangga tanah
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
7) Uji Hayati (UH)

a) UH Annelida
Per parameter/
pemeriksaan
2.500.000,00
b) UH Crustaccae
Per parameter/
pemeriksaan
300.000,00
c) UH Insekta air
Per parameter/
pemeriksaan
700.000,00
d) UH Ikan
Per parameter/
pemeriksaan
2.500.000,00
e) UH Molluska
Per parameter/
pemeriksaan
2.600.000,00
f)
UH Algae
Per parameter/
pemeriksaan
800.000,00
g) UH Fitoplankton
Per parameter/
pemeriksaan
700.000,00
h) UH Zooplankton
Per parameter/
pemeriksaan
700.000,00
b. Dalam Zat Padat / Makanan / Slude/Swab

1) Bakteri

a) Actinomyces
Per parameter/
pemeriksaan
20.000,00
b) Angka Kuman
Per parameter/
pemeriksaan
30.000,00
c) Bakteri Belerang
Per parameter/
pemeriksaan
30.000,00
d) Bakteri Besi
Per parameter/
pemeriksaan
30.000,00
e) Clostridium
Per parameter/
pemeriksaan
50.000,00
f)
Coliform
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
g) E. Coli
Per parameter/
pemeriksaan
60.000,00
h) Leptospira
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
i)
Methanococcus
Per parameter/
pemeriksaan
60.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
j)
Methano Bacterium
Per parameter/
pemeriksaan
60.000,00
k) Pseudomonas
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
l)
Staphylococcus
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
m) Streptococcus
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
c. Dalam Udara

1) Bakteri

a) Angka Kuman
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
b) Berdetella Partusis
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
c) Corynebacterium Diptheriac
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
d) Diplococcus Pneumoniae
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
e) Mycobacterium Tuberculosis
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
f)
Enterococcus Pneumoniae
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
g) Streptococcus pneumoniae
Per parameter/
pemeriksaan
40.000,00
2) Blomaker

a) Arsen (As)
Per parameter/
pemeriksaan
80.000,00
b) Kadmium (Cd)
Per parameter/
pemeriksaan
80.000,00
c) Krom (Cr)
Per parameter/
pemeriksaan
80.000,00
d) Raksa (Hg)
Per parameter/
pemeriksaan
80.000,00
e) Seng (Zn)
Per parameter/
pemeriksaan
80.000,00
f)
Tembaga (Cu)
Per parameter/
pemeriksaan
80.000,00
g) Timah (Sn)
Per parameter/
pemeriksaan
80.000,00
h) Timbal (Pb)
Per parameter/
pemeriksaan
80.000,00
i)
Nikel (Ni)
Per parameter/
pemeriksaan
80.000,00
j)
Pestisida organocheorine
Per parameter/
pemeriksaan
200.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
k) Choline esterase
Per parameter/
pemeriksaan
80.000,00
l)
Legionella dalam darah
Per parameter/
pemeriksaan
150.000,00
m) Legionella dalam urine
Per parameter/
pemeriksaan
500.000,00
n) CO Hb
Per parameter/
pemeriksaan
10.000,00
2. Immunology

a. VDRL (Veneral Diseases Research Lab )
Per pemeriksaan
23.000,00
b. Hepatitis B

1) Hepatitis B metoda aglutinasi
Per pemeriksaan
40.000,00
2) Hepatitis B Metoda Mikro ELISA
Per pemeriksaan
72.000,00
3) Hepatitis B metoda Makro ELISA
Per pemeriksaan
73.000,00
c. Anti Hepatitis

1) Anti hepatitis metoda Aglutinasi
Per pemeriksaan
41.000,00
2) Anti hepatitis metoda Makro ELISA
Per pemeriksaan
77.000,00
d. Widal metoda aglutinasi
Per pemeriksaan
39.000,00
e. Anti HIV

1) Anti HIV metoda Rapid
Per pemeriksaan
48.000,00
2) Anti HIV metoda Aglutinasi
Per pemeriksaan
83.000,00
3) Anti HIV metoda Western Blot
Per pemeriksaan
960.000,00
4) Anti HIV metoda Mikro ELISA
Per pemeriksaan
93.000,00
5) Anti HIV metoda Makro ELISA
Per pemeriksaan
93.000,00
f.
Anti HBc metoda Aglutinasi
Per pemeriksaan
49.000,00
g. Rubella lg G

1) Rubella lg G metoda Aglutinasi
Per pemeriksaan
75.000,00
2) Rubella lg G metoda ELISA
Per pemeriksaan
120.000,00
h. Rubella lg M

1) Rubella lg M metoda Aglutinasi
Per pemeriksaan
93.000,00
2) Rubella lg M metoda ELISA
Per pemeriksaan
143.000,00
i.
Anti Toxoplasma lg G

1) Anti Toxoplasma lg G metoda Aglutinasi
Per pemeriksaan
60.000,00
2) Anti Toxoplasma lg G metoda ELISA
Per pemeriksaan
120.000,00
j.
Anti Toxoplasma lg M

1) Anti Toxoplasma lg M metoda Aglutinasi
Per pemeriksaan
70.000,00
2) Anti Toxoplasma lg M metoda ELISA
Per pemeriksaan
143.000,00
k. Toxoplasma metoda FAT
Per pemeriksaan
450.000,00
l.
Anti HSV I lg G

1) Anti HSV I lg G metoda Aglutinasi
Per pemeriksaan
60.000,00
2) Anti HSV I lg G metoda ELISA
Per pemeriksaan
120.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
m. Anti HSV I lg M

1) Anti HSV I lg M metoda Aglutinasi
Per pemeriksaan
70.000,00
2) Anti HSV I lg M metoda ELISA
Per pemeriksaan
120.000,00
n. Anti HSV II lg G

1) Anti HSV II lg G metoda Aglutinasi
Per pemeriksaan
60.000,00
2) Anti HSV II lg G metoda ELISA
Per pemeriksaan
120.000,00
o. Anti HSV II lg M

1) Anti HSV II lg M metoda Aglutinasi
Per pemeriksaan
70.000,00
2) Anti HSV II lg M metoda ELISA
Per pemeriksaan
120.000,00
p. CMV lg G

1) CMV lg G metoda Aglutinasi
Per pemeriksaan
60.000,00
2) CMV lg G metoda ELISA
Per pemeriksaan
120.000,00
q. CMV lg M

1) CMV lg M metoda Aglutinasi
Per pemeriksaan
80.000,00
2) CMV lg M metoda ELISA
Per pemeriksaan
135.000,00
r. Pes /Plaque metoda Aglutinasi
Per pemeriksaan
23.000,00
s. Campak metoda ELISA
Per pemeriksaan
330.000,00
t.
HIV RIA metoda RIA
Per pemeriksaan
420.000,00
u. DHF

1) DHF metoda Hemaglutinasi Inhibisa
Per pemeriksaan
23.000,00
2) DHF metoda Dengue Blot
Per pemeriksaan
60.000,00
3. Pelatihan Teknis Laboratorium

a. Teknis Lab Kimia terbatas
Per orang
100.000,00
b. Teknis Lab Kimia lengkap
Per orang
300.000,00
c. Teknis Lab Biologi
Per orang
100.000,00
d. Teknis Lab KF Gas
Per orang
200.000,00
e. Teknis Lab KF Padat Cair
Per orang
200.000,00
Minimum peserta 10 orang maksimum 40 orang

4. Kalibrasi

a. Kalibrasi alat gelas
Per alat
200.000,00
b. Kalibrasi Timbangan
Per alat
400.000,00
c. Kalibrasi Spektrofotometer
Per alat
600.000,00
d. Kalibrasi Sound Levelmeter
Per alat
400.000,00
e. Kalibrasi Thermometer
Per alat
400.000,00
f.
Kalibrasi Hygrometer
Per alat
400.000,00
g. Kalibrasi Flowmeter
Per alat
200.000,00
h. Kalibrasi Inkubator
Per alat
200.000,00
i.
Kalibrasi Autoclave
Per alat
200.000,00
5. Jasa Pemecahan Masalah

a. Fisika Kimia
Per kasus
400.000,00
b. Biologi
Per kasus
620.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
c. Lanjutan
Per kasus
750.000,00

V. DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN
ALAT KESEHATAN

A. Perizinan Kefarmasian

1. Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF)
Per izin
1.000.000,00
2. Perubahan Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF)
Per izin
1.000.000,00
3. Izin
Pedagang
Besar
Bahan
Baku
Farmasi
(PBBBF)
Per izin
1.000.000,00
4. Perpanjangan izin Pedagang Besar Bahan Baku
Farmasi (PBBBF)
Per izin
1.000.000,00
5. Perubahan izin Pedagang Besar Bahan Baku
Farmasi (PBBBF)
Per izin
1.000.000,00
6. Izin Persetujuan Prinsip Industri Farmasi
Per izin
1.000.000,00
7. Perpanjangan Izin Persetujuan Prinsip Industri
Farmasi
Per izin
1.000.000,00
8. Izin Industri Farmasi
Per izin
1.000.000,00
9. Perubahan Izin Industri Farmasi
Per izin
1.000.000,00
10. Izin Persetujuan Prinsip Obat Tradisional
Per izin
1.000.000,00
11. Perpanjangan
Izin
Persetujuan
Prinsip
Obat
Tradisional
Per izin
1.000.000,00
12. Izin Industri Obat Tradisional
Per izin
1.000.000,00
13. Perubahan Izin Industri Obat Tradisional
Per izin
1.000.000,00
14. Izin Importir Produsen (IP) Prekursor
Per izin
1.000.000,00
15. Izin Importir Produsen (IP) Narkotik
Per izin
1.000.000,00
16. Izin Importir Produsen (IP) Psikotropik
Per izin
1.000.000,00
17. Izin Importir Terdaftar (IT) Prekursor Farmasi
Per izin
1.000.000,00
18. Izin Importir Terdaftar (IT) Psikotropik
Per izin
1.000.000,00
19. Izin Eksportir Produsen (EP) Psikotropik
Per izin
1.000.000,00
20. Izin Eksportir Produsen (EP) Prekursor Farmasi
Per izin
1.000.000,00
21. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Prekursor Farmasi
Per izin
1.000.000,00
22. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Psikotropik
Per izin
1.000.000,00
23. Izin produksi Kosmetika
Per izin
1.000.000,00
24. Perpanjangan Izin Produksi Kosmetik
Per izin
500.000,00
25. Perluasan Izin Produksi Kosmetik
Per izin
1.000.000,00
26. Perubahan Izin Produksi Kosmetik
Per izin
1.000.000,00

B. Perizinan Alat Kesehatan

1. Izin Penyalur Alat Kesehatan
Per izin
1.000.000,00
2. Perluasan izin Penyalur Alat Kesehatan
Per izin
1.000.000,00
3. Perubahan izin Penyalur Alat Kesehatan
Per izin
1.000.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
4. Keterangan telah mendapat izin edar (free of sale
certificate)
Per penerbitan
500.000,00
5. Surat Keterangan Lain Alat Kesehatan (Alkes)/
Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)
Per penerbitan
500.000,00
6. Surat Keterangan Impor Kasus Tertentu Alat
Kesehatan (Alkes)/Perbekalan Kesehatan Rumah
Tangga (PKRT)
Per penerbitan
500.000,00

C. Izin edar alat kesehatan

1. Kelas III

a. Izin edar
Per izin
5.000.000,00
b. Perpanjangan izin edar
Per izin
1.000.000,00
c. Perubahan izin edar
Per izin
1.000.000,00
2. Kelas II

a. Izin edar
Per izin
3.000.000,00
b. Perpanjangan izin edar
Per izin
1.000.000 ,00
c. Perubahan izin edar
Per izin
1.000.000,00
3. Kelas I

a. Izin edar
Per izin
1.500.000,00
b. Perpanjangan izin edar
Per izin
500.000,00
c. Perubahan izin edar
Per izin
500.000,00

D. Izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga

1. Kelas III

a. Izin edar
Per izin
3.000.000,00
b. Perpanjangan izin edar
Per izin
1.000.000,00
c. Perubahan izin edar
Per izin
1.000.000,00
2. Kelas II

a. Izin edar
Per izin
2.000.000,00
b. Perpanjangan izin edar
Per izin
1.000.000,00
c. Perubahan izin edar
Per izin
1.000.000,00
3. Kelas I

a. Izin edar
Per izin
1.000.000,00
b. Perpanjangan izin edar
Per izin
500.000,00
c. Perubahan izin edar
Per izin
500.000,00

E. Sertifikasi Alat Kesehatan (ALKES)

1. Kelas A

a. Sertifikasi
Per Sertifikat
5.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikasi
Per Sertifikat
2.000.000,00
c. Perluasan Sertifikasi
Per Sertifikat
1.000.000,00
d. Perubahan Sertifikasi
Per Sertifikat
1.000.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
2. Kelas B

a. Sertifikasi
Per Sertifikat
3.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikasi
Per Sertifikat
1.500.000,00
c. Perluasan Sertifikasi
Per Sertifikat
1.000.000,00
d. Perubahan Sertifikasi
Per Sertifikat
1.000.000,00
3. Kelas C

a. Sertifikasi
Per Sertifikat
2.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikasi
Per Sertifikat
1.000.000,00
c. Perluasan Sertifikasi
Per Sertifikat
500.000,00
d. Perubahan Sertifikasi
Per Sertifikat
500.000,00

F. Sertifikasi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga

1. Kelas A

a. Sertifikasi
Per Sertifikat
3.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikasi
Per Sertifikat
1.000.000,00
c. Perluasan Sertifikasi
Per Sertifikat
500.000,00
d. Perubahan Sertifikasi
Per Sertifikat
500.000,00
2. Kelas B

a. Sertifikasi
Per Sertifikat
2.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikasi
Per Sertifikat
1.000.000,00
c. Perluasan Sertifikasi
Per Sertifikat
500.000,00
d. Perubahan Sertifikasi
Per Sertifikat
500.000,00
3. Kelas C

a. Sertifikasi
Per Sertifikat
1.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikasi
Per Sertifikat
500.000,00
c. Perluasan Sertifikasi
Per Sertifikat
500.000,00
d. Perubahan Sertifikasi
Per Sertifikat
500.000,00

G. Persetujuan Export dan Import Kefarmasian

1. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI)
Prekursor
Per Penerbitan
500.000,00
2. Surat Persetujuan Eksport (SPE) Prekursor
Per Penerbitan
500.000,00
3. Surat Persetujuan Import (SPI) Narkotika
Per Penerbitan
500.000,00
4. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI)
Narkotika
Per Penerbitan
500.000,00
5. Surat Persetujuan Import (SPI) Psikotropika
Per Penerbitan
500.000,00
6. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI)
Psikotropika
Per Penerbitan
500.000,00
7. Surat Persetujuan Eksport (SPE) Psikotropika
Per Penerbitan
500.000,00
8. Surat
keterangan
Import
Kasus
Tertentu
Narkotika Psikotropika dan Prekursor Farmasi
Per Penerbitan
500.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
VI. BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

A. Pemeriksaan

1. Mutu Simplisia Tanaman Obat

a. Umum
Per analisis
25.000,00
b. Mahasiswa
Per analisis
15.000,00
2. Air Bersih

a. Bakteriologi air
Per analisis
40.000,00
b. Kimia air
Per analisis
70.000,00
3. Makanan

a. Kandungan Protein
Per analisis
50.000,00
b. Kandungan Lemak
Per analisis
75.000,00
c. Kandungan Vitamin A
Per analisis
125.000,00
d. Kandungan Asam volat
Per analisis
50.000,00
e. Kandungan Niasin
Per analisis
50.000,00
f.
Kandungan Vitamin K
Per analisis
100.000,00
g. Kandungan Air
Per analisis
12.500,00
h. Kandungan Abu
Per analisis
12.500,00
i.
Kandungan Vitamin B1
Per analisis
125.000,00
j.
Kandungan Vitamin B2
Per analisis
125.000,00
k. Kandungan Vitamin B12
Per analisis
125.000,00
l. Kandungan Vitamin C
Per analisis
37.500,00
m. Kandungan Yodium
Per analisis
50.000,00
4. Darah

a. Kadar Hemoglobin (Hb)
Per analisis
7.500,00
b. Kadar Ferritin
Per analisis
67.500,00
c. Kadar Seng serum
Per analisis
12.500,00
d. Kadar Vitamin A serum
Per analisis
62.500,00
e. Kadar Thyroid Stimulating Hormon (TSH)
Per analisis
50.000,00
f.
Kadar Hormon Tiroksin (T4) serum
Per analisis
50.000,00
g. Kadar Tiroksin bebas (FT4)
Per analisis
60.000,00
5. Urine

a. Kadar Yodium Urine
Per analisis
15.000,00
6. Psikologi

a. Tes Motorik
Per orang
10.000,00
b. Tes Mental
Per orang
10.000,00
7. Puslitbang Sistem
dan
Kebijakan
Kesehatan
Surabaya

a. Jasa Pemeriksaan Laboratorium

1) Glukosa
Per pemeriksaan
8.000,00
2) Cholestrol
Per pemeriksaan
10.000 ,00
3) TG
Per pemeriksaan
11.500,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
4)
Uric Acid
Per pemeriksaan
11.000,00
5)
High Density Lipoprotein (HDL)
Per pemeriksaan
8.500 ,00
6)
Low Density Lipoprotein (LDL)
Per pemeriksaan
8.500,00
7)
BUN
Per pemeriksaan
9.500,00
8)
Kreatimin
Per pemeriksaan
10.000,00
9)
Glutamat
Oksaloasetic
Trasaminase
(SGOT)
Per pemeriksaan
11.000,00
10) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT)
Per pemeriksaan
1.100,00
11) Bilirubin direct
Per pemeriksaan
8.500,00
12) Bilirubin Total
Per pemeriksaan
8.500,00

B. Penelitian dan Pengembangan

1. Penilaian Protokol untuk memperoleh persetujuan
etik Penelitian Kesehatan (Etical Clearance)

a. Protokol Dalam Negeri

1) Luar Badan Litbang

a) Komersial
Per protokol
2.000.000,00
b) Non Komersial
Per protokol
1.000.000,00
c) Nasional
Per protokol
1.000.000,00
d) KLB (Kejadian Luar Biasa)
Per protokol
500.000,00
2) Intern Badan Litbang
Per protokol
500.000,00
b. Protokol Luar Negeri

1) Komersial
Per protokol
3.000.000,00
2) Non Komersial
Per protokol
2.000.000,00
2. Diterminasi Tanaman
per bibit
5.000,00
3. Penyediaan bibit tanaman obat
per bibit
1.000,00
4. Penyediaan hewan percobaan

a. Mancit
per ekor
10.000,00
b. Tikus Putih
per ekor
20.000,00
c. Kecoa

1) Perusahaan
per ekor
300,00
2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3
per ekor
200,00
3) Mahasiswa S1
per ekor
150,00
d. Lalat

1) Perusahaan
per ekor
200,00
2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3
per ekor
100,00
3) Mahasiswa S1
per ekor
50,00
e. Nyamuk

1) Perusahaan
per ekor
250,00
2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3
per ekor
150,00
3) Mahasiswa S1
per ekor
100,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
f.
Telur Nyamuk

1) Perusahaan
per 100 butir
1.000,00
2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3
per 100 butir
750,00
3) Mahasiswa S1
per 100 butir
500,00
g. Pinjai (Xenopsilla cheopis)

1) Perusahaan
per ekor
300,00
2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3
per ekor
200,00
3) Mahasiswa S1
per ekor
100,00
h. Cacing Schistosomiasis
per ekor
50.000,00
5. Uji Insektisida

a. Insektisida untuk program

1) Uji tingkat laboratorium

a) Boassay test

(1) Sampel koloni dari laboratorium
per pengujian
25.000,00
(2) Sampel lapangan
per pengujian
50.000,00
b) Susceptibility test

(1) Sampel koloni dari laboratorium
per pengujian
50.000,00
(2) Sampel lapangan
per pengujian
100.000,00
2) Uji tingkat perumahan

a) Boassay test (IRS) / kelambu

(1) Sampel koloni dari laboratorium
per pengujian
50.000,00
(2) Sampel lapangan
per pengujian
60.000,00
b) Boassay test (fogging)
per pengujian
100.000,00
c) Boassay test (ULV)
per pengujian
100.000,00
b. Insektisida rumah tangga (laboratorium)

1) Uji obat nyamuk bakar (glass chamber dan
pit grady chamber)
per pengujian
30.000,00
2) Uji obat nyamuk aerosoi (glass chamber
dan pit grady chamber)
per pengujian
35.000,00
3) Uji obat nyamuk mats/liquit vaporizer
(lapangan)
per pengujian
50.000,00
4) Uji obat nyamuk repellent (laboratorium)
per pengujian
50.000,00

C. Jasa Pelatihan

1. Litbangkes (minimal 20 orang)

a. Paket A (pemula selama 5 hari)
per orang/hari
15.000,00
b. Paket B (analisis selama 5 hari)
per orang/hari
20.000,00
c. Paket B (analisis selama 5 hari)
per orang/hari
25.000,00
2. Latihan Kerja (Magang)

a. SLTA
per orang/hari
0,00
b. D-III dan S1
per orang/hari
10.000,00
c. S2 dan S3
per orang/hari
12.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
3. Teknologi Budidaya Tanaman Obat (10 orang/4
hari)
per paket
200.000,00
4. Wisata Ilmiah Tanaman Obat

a. Paket A (Siswa SD, SMP, dan SMA minimal 20
orang)
per orang/hari
20.000,00
b. Paket B (Mahasiswa minimal 20 Orang)
per orang/hari
37.500,00
c. Paket C (Masyarakat minimal 10 Orang)
per orang/hari
45.000,00
5. Wisata Ilmiah Pemberantasan Penyakit Bersumber
Binatang (P2B2)

a. Pelatihan Entomologi dan Parasitologi Malaria
per orang/hari
15.000,00
b. Pelatihan Sistem Informasi Geografi (SIG)
per orang/hari
12.500,00
c. Pelatihan Dinamika Penularan
per orang/hari
12.500,00
d. Pelatihan Vektor Kontrol
per orang/hari
12.500,00
e. Pendampingan proposal dan Litbangkes
per orang/hari
25.000,00
f.
Gedung Sinema

1) Siswa SD, SMP, dan SMA
per orang/hari
2.000,00
2) Mahasiswa S1, S2, dan S3
per orang/hari
3.000,00
3) Masyarakat umum
per orang/hari
4.000,00
6. Sewa Ruangan

a. Auditorium
per hari
150.000,00
b. Aula
per hari
75.000,00
c. Sidang
per hari
50.000,00
d. Diskusi
per hari
40.000,00
7. Penginapan

a. VIP A (AC, air panas, kulkas, TV, Ruang Tamu)
per orang/hari
45.000,00
b. VIP B (AC, air panas,TV)
per orang/hari
30.000,00
c. Standar (AC, air panas, TV)
per orang/hari
22.500,00
d. Kelas A (AC, TV)
per orang/hari
15.000,00
e. Kelas B (TV)
per orang/hari
10.000,00
f.
Kelas C
per orang/hari
7.500,00
8. Asrama

a. Penggunaan Aula
per hari
90.000,00
b. Paket Pelatihan
per orang/hari
20.000,00
9. Gedung Pelatihan Puslitbang Gizi dan Makanan

a. Gedung Lama

1) Kamar Tidur
per hari
75.000,00
2) Kamar Diskusi
per orang/hari
15.000,00
b. Gedung Baru

1) Kamar Standar
per hari
5.000,00
2) Kamar VIP
per orang/hari
30.000,00
c. Ruang Pertemuan

1) Ukuran Besar
per hari
100.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
2) Ukuran Sedang
per hari
50.000,00
3) Ukuran Kecil
per hari
35.000,00
10. Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan di
Surabaya

a. Pelayanan di Laboratorium Litbangkes

1) Pelayanan
Litbangkes
Pengobatan
Tradisional
per orang
3.000,00
2) Pelayanan
Litbangkes
Pengobatan
Akupuntur
per orang
3.000,00
3) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Tenaga
Dalam
per orang
3.000,00
4) Pelayanan Litbangkes Reproduksi
per orang
3.000,00
b. Jasa Pelatihan Litbang Kesehatan

1) Pelayanan
Litbangkes
Pengobatan
Tradisional

a) Teknologi Budidaya Tanaman Obat
per org/hari
10.000,00
b) Teknologi Kesehatan Akupuntur
per org/hari
10.000,00
c) Teknologi Kesehatan Tenaga Dalam
per org/hari
10.000,00
d) Teknologi Kesehatan Reproduksi
per org/hari
10.000,00
2) Penggunaan Ruangan untuk litbangkes

a) Ruang Graha
per hari
250.000,00
b) Ruang Aula 1
per hari
50.000,00
c) Ruang Aula 2
per hari
40.000,00
d) Ruang MC 1
per hari
60.000,00
e) Ruang MC 2
per hari
50.000,00
f)
Ruang Eks. Pasca Sarjana
per bulan
2.000.000,00
g) Ruang
Eks.
Akademik
Penilik
Kesehatan
per bulan
2.000.000,00
h) Ruang Kantor Koperasi
per bulan
100.000,00
i)
Ruang Kantin
per bulan
100.000,00
j)
Ruang Laundry (cuci/binatu)
per bulan
100.000,00
3) Penginapan

a) VIP (AC, air, panas, kulkas, TV,
R.Tamu)
per org/hari
30.000,00
b) Prima (AC, air, panas, TV)
per org/hari
22.500,00
c) Utama (AC, air panas, TV)
per org/hari
15.000,00
d) Madya (AC,TV)
per org/hari
10.000,00
e) Pratama (kipas angin)
per org/hari
7.500,00
4) Lain-lain

a) Retribusi Museum
per orang
1.500,00
b) Perpustakaan Puslitbang Sistem dan
Kebijakan Kesehatan

(1) Register Anggota Perpustakaan

(a) Umum
orang/tahun
3.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
(b) Akademik
orang/tahun
2.000,00
(c) Pegawai Departemen Kesehatan
RI
orang/tahun
0,00
(2) Penelusuran Artikel

(a) Layanan
antar
perpustakaan
artikel dlm negeri
Per artikel
15.000,00
(b) Layanan
antar
perpustakaan
artikel luar negeri
Per artikel
75.000,00

D. Lain-lain

1. Perpustakaan Badan

a. Registrasi anggota perpustakaan

1) Umum
Per orang/tahun
20.000,00
2) Akademik
Per orang/tahun
10.000,00
3) Pegawai Badan Litbang
Per orang/tahun
0,00
b. Pengguna non anggota

a) Umum
Per orang/tahun
2.500,00
b) Akademik
Per orang/tahun
1.000,00
c) Pegawai Departemen Kesehatan RI
Per orang/tahun
0,00
2. Perpustakaan Puslitper UPT

a. Registrasi anggota perpustakaan

1) Umum
Per orang/tahun
3.000,00
2) Akademik
Per orang/tahun
2.000,00
3) Pegawai Departemen Kesehatan RI
Per orang/tahun
0,00
b. Pengguna non anggota

1) Umum/Akademik
Per
orang/kunjungan
1.000,00
2) Pegawai Badan Litbang
Per
orang/kunjungan
0,00

VI. BADAN
PENGEMBANGAN
DAN
PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

A. Penerimaan dari Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan

1. Seleksi
Penerimaan
Siswa/Mahasiswa
Baru
(SIPENSIMARU)

a. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (lebih dari 1
pilihan)
Per Orang
100.000,00
b. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (1 pilihan)
Per Orang
75.000,00
c. Jenjang Pendidikan Menengah (JPM)
Per Orang
50.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
2. Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta I,
Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta II,
Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta III,
Poltekkes Departemen Kesehatan RI Bandung,
Poltekkes Departemen Kesehatan RI Tasikmalaya,
Poltekkes Departemen Kesehatan RI Semarang,
Poltekkes Departemen Kesehatan RI Yogyakarta,
Poltekkes Departemen Kesehatan RI Surakarta.
Poltekkes Departemen Kesehatan RI Surabaya,
Poltekkes Departemen Kesehatan RI Malang,
Poltekkes Departemen Kesehatan RI Denpasar,
Poltekkes Departemen Kesehatan RI Mataram dan
Poltekkes Departemen Kesehatan RI Pontianak

a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)
Kelas Reguler

1)
Program Studi D-III Keperawatan
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
2)
Program Studi D-III Kebidanan
Per
Mahasiswa/bulan
400.000,00
3)
Program Studi D-III Analis Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
4)
Program Studi D-III Farmasi
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
5)
Program
Studi
D-III
Kesehatan
Lingkungan
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
6)
Program Studi D-III Gizi
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
7)
Program Studi D-III Fisioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
8)
Program Studi D-III Kesehatan Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
9)
Program
Studi
D-III
Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
275.000,00
10)
Program Studi D-III Teknik Elektromedik
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
11)
Program
Studi
D-III
Farmasi
dan
Makanan
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
12)
Program Studi D-III Teknik Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
13)
Program Studi D-III Okupasi Terapi
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
14)
Program Studi D-III Ortotik Prostetik
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
15)
Program Studi D-III Terapi Wicara
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
16)
Program Studi D-III Akupunktur
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
17)
Program Studi D-IV Teknik Elektromedik
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
18)
Program
Studi
D-IV
Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
19)
Program Studi D-IV Fisioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
20)
Program Studi D-IV Keperawatan
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
21)
Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik
Per
Mahasiswa/bulan
530.000,00
22)
Program
Studi
D-IV
Kesehatan
Lingkungan
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
23)
Program Studi D-IV Kesehatan Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
24)
Program Studi D-IV Analis Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
25)
Program Studi D-IV Gizi
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
26)
Program Studi D-IV Okupasi Terapi
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
27)
Program Studi D-IV Ortotik Prostetik
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
28)
Program Studi D-IV Terapi Wicara
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
29)
Program Studi D-IV Promosi Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
30)
Program Studi Unggulan D-III bertaraf
Internasional
Per
Mahasiswa/bulan
475.000,00

b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)
Kelas Non Reguler

1)
Program Studi D-III Keperawatan
Per
Mahasiswa/bulan
400.000,00
2)
Program Studi D-III Kebidanan
Per
Mahasiswa/bulan
500.000,00
3)
Program Studi D-III Analis Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
400.000,00
4)
Program Studi D-III Farmasi
Per
Mahasiswa/bulan
400.000,00
5)
Program
Studi
D-III
Kesehatan
Lingkungan
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
6)
Program Studi D-III Gizi
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
7)
Program Studi D-III Fisioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
8)
Program Studi D-III Kesehatan Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
9)
Program
Studi
D-III
Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
10)
Program Studi D-III Teknik Elektromedik
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
11)
Program
Studi
D-III
Farmasi
dan
Makanan
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
12)
Program Studi D-III Teknik Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
13)
Program Studi D-III Okupasi Terapi
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
14)
Program Studi D-III Ortotik Prostetik
Per
Mahasiswa/bulan
400.000,00
15)
Program Studi D-III Terapi Wicara
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
16)
Program Studi D-III Akupunktur
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
17)
Program Studi D-IV Teknik Elektromedik
Per
Mahasiswa/bulan
450.000,00
18)
Program
Studi
D-IV
Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
450.000,00
19)
Program Studi D-IV Fisioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
450.000,00
20)
Program Studi D-IV Keperawatan
Per
Mahasiswa/bulan
450.000,00
21)
Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik
Per
Mahasiswa/bulan
600.000,00
22)
Program
Studi
D-IV
Kesehatan
Lingkungan
Per
Mahasiswa/bulan
450.000,00
23)
Program Studi D-IV Kesehatan Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
450.000,00
24)
Program Studi D-IV Analis Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
450.000,00
25)
Program Studi D-IV Gizi
Per
Mahasiswa/bulan
450.000,00
26)
Program Studi D-IV Okupasi Terapi
Per
Mahasiswa/bulan
450.000,00
27)
Program Studi D-IV Ortotik Prostetik
Per
Mahasiswa/bulan
450.000,00
28)
Program Studi D-IV Terapi Wicara
Per
Mahasiswa/bulan
450.000,00
29)
Program Studi D-IV Promosi Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
450.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
30)
Program Studi Unggulan D-III bertaraf
Internasional
Per
Mahasiswa/bulan
500.000,00

c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas
Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali
selama menjadi Mahasiswa)

1)
Program Studi D-III Keperawatan
Per Mahasiswa
4.500.000,00
2)
Program Studi D-III Kebidanan
Per Mahasiswa
5.500.000,00
3)
Program Studi D-III Analis Kesehatan
Per Mahasiswa
3.500.000,00
4)
Program Studi D-III Farmasi
Per Mahasiswa
3.500.000,00
5)
Program
Studi
D-III
Kesehatan
Lingkungan
Per Mahasiswa
3.000.000,00
6)
Program Studi D-III Gizi
Per Mahasiswa
3.000.000,00
7)
Program Studi D-III Fisioterapi
Per Mahasiswa
4.000.000,00
8)
Program Studi D-III Kesehatan Gigi
Per Mahasiswa
3.000.000,00
9)
Program
Studi
D-III
Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
Per Mahasiswa
5.000.000,00
10)
Program Studi D-III Teknik Elektromedik
Per Mahasiswa
4.000.000,00
11)
Program
Studi
D-III
Farmasi
dan
Makanan
Per Mahasiswa
4.000.000,00
12)
Program Studi D-III Teknik Gigi
Per Mahasiswa
4.000.000,00
13)
Program Studi D-III Okupasi Terapi
Per Mahasiswa
4.000.000,00
14)
Program Studi D-III Ortotik Prostetik
Per Mahasiswa
4.000.000,00
15)
Program Studi D-III Terapi Wicara
Per Mahasiswa
4.000.000,00
16)
Program Studi D-III Akupunktur
Per Mahasiswa
4.000.000,00
17)
Program Studi D-IV Teknik Elektromedik
Per Mahasiswa
3.500.000,00
18)
Program
Studi
D-IV
Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
Per Mahasiswa
5.000.000,00
19)
Program Studi D-IV Fisioterapi
Per Mahasiswa
4.000.000,00
20)
Program Studi D-IV Keperawatan
Per Mahasiswa
4.000.000,00
21)
Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik
Per Mahasiswa
5.000.000,00
22)
Program
Studi
D-IV
Kesehatan
Lingkungan
Per Mahasiswa
3.500.000,00
23)
Program Studi D-IV Kesehatan Gigi
Per Mahasiswa
3.500.000,00
24)
Program Studi D-IV Analis Kesehatan
Per Mahasiswa
3.500.000,00
25)
Program Studi D-IV Gizi
Per Mahasiswa
3.500.000,00
26)
Program Studi D-IV Okupasi Terapi
Per Mahasiswa
3.500.000,00
27)
Program Studi D-IV Ortotik Prostetik
Per Mahasiswa
3.500.000,00
28)
Program Studi D-IV Terapi Wicara
Per Mahasiswa
3.500.000,00
29)
Program Studi D-IV Promosi Kesehatan
Per Mahasiswa
3.500.000,00
30)
Program Studi Unggulan D-III bertaraf
Internasional
Per Mahasiswa
4.500.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
d. Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan Non
Reguler

1)
Jasa Penelitian
Per
Orang/Penelitian
100.000,00
2)
Jaminan
Pemeliharaan
Kesehatan
Mahasiswa
Per Mahasiswa/
Semester
15.000,00
3)
Matrikulasi (D-III dan D IV)
Per
Mahasiswa/Paket
400.000,00
4)
Legalisir Ijazah
Per lembar
1.500,00
5)
Wisuda

a)
Provinsi DKI Jakarta dan Bali
Per Mahasiswa
750.000,00
b)
Provinsi Jawa Barat, Jawa Tengah,
Jawa
Timur,
Yogyakarta,
Nusa
Tenggara Barat, dan Kalimantan
Barat
Per Mahasiswa
400.000,00

6)
Jasa Penggunaan Asrama

a)
2 s/d 4 orang/kamar
Per Orang/bulan
100.000,00
b)
5 s/d 8 orang/kamar
Per Orang/bulan
60.000,00
c)
lebih dari 8 orang/kamar
Per Orang/bulan
30.000,00
7)
Jasa Penggunaan Ruang/Kelas
Per 8 Jam
25.000,00
8)
Jasa Penggunaan Aula
Per 8 Jam
300.000,00
9)
Iuran Keanggotaan Perpustakaan
Per
Mahasiswa/tahun
30.000,00
10) Jasa Penggunaan Internet
Per
Mahasiswa/tahun
30.000,00
11) Sewa Laboratorium untuk umum
Per Orang/8 Jam
7.500,00
12) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM)
Per Mahasiswa
20.000,00
13) Pengenalan Program Studi Mahasiswa
(PPSM)
Per Mahasiswa
350.000,00
14) Klinik Gigi
Per
Orang/kunjungan
5.000,00
15) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah
Per Mahasiswa /
Lembar
7.500,00

3. Poltekkes Depkes Makassar, Poltekkes Depkes
Manado, Poltekkes Depkes Kendari, Poltekkes
Depkes Palu, Poltekkes Depkes Maluku, Poltekkes
Depkes Ternate dan Poltekkes Depkes Gorontalo

a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)
Kelas Reguler

1)
Program Studi D-III Keperawatan
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
2)
Program Studi D-III Kebidanan
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
3)
Program Studi D-III Analis Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
4)
Program Studi D-III Farmasi
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
5)
Program
Studi
D-III
Kesehatan
Lingkungan
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
6)
Program Studi D-III Gizi
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
7)
Program Studi D-III Fisioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
8)
Program Studi D-III Kesehatan Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
9)
Program
Studi
D-III
Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
275.000,00
10)
Program Studi D-III Teknik Elektromedik
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
11)
Program
Studi
D-III
Farmasi
dan
Makanan
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
12)
Program Studi D-III Teknik Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
13)
Program Studi D-III Okupasi Terapi
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
14)
Program Studi D-III Ortotik Prostetik
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
15)
Program Studi D-III Terapi Wicara
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
16)
Program Studi D-III Akupunktur
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
17)
Program Studi D-IV Teknik Elektromedik
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
18)
Program
Studi
D-IV
Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
19)
Program Studi D-IV Fisioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
20)
Program Studi D-IV Keperawatan
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
21)
Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik
Per
Mahasiswa/bulan
500.000,00
22)
Program
Studi
D-IV
Kesehatan
Lingkungan
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
23)
Program Studi D-IV Kesehatan Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
24)
Program Studi D-IV Analis Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
25)
Program Studi D-IV Gizi
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
26)
Program Studi D-IV Okupasi Terapi
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
27)
Program Studi D-IV Ortotik Prostetik
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
28)
Program Studi D-IV Terapi Wicara
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
29)
Program Studi D-IV Promosi Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
30)
Program Studi Unggulan D-III bertaraf
Internasional
Per
Mahasiswa/bulan
475.000,00

b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)
Kelas Non Reguler

1)
Program Studi D-III Keperawatan
Per
Mahasiswa/bulan
360.000,00
2)
Program Studi D-III Kebidanan
Per
Mahasiswa/bulan
400.000,00
3)
Program Studi D-III Analis Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
4)
Program Studi D-III Farmasi
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
5)
Program
Studi
D-III
Kesehatan
Lingkungan
Per
Mahasiswa/bulan
225.000,00
6)
Program Studi D-III Gizi
Per
Mahasiswa/bulan
225.000,00
7)
Program Studi D-III Fisioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
225.000,00
8)
Program Studi D-III Kesehatan Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
9)
Program
Studi
D-III
Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
275.000,00
10)
Program Studi D-III Teknik Elektromedik
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
11)
Program
Studi
D-III
Farmasi
dan
Makanan
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
12)
Program Studi D-III Teknik Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
13)
Program Studi D-III Okupasi Terapi
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
14)
Program Studi D-III Ortotik Prostetik
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
15)
Program Studi D-III Terapi Wicara
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
16)
Program Studi D-III Akupunktur
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
17)
Program Studi D-IV Teknik Elektromedik
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
18)
Program
Studi
D-IV
Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
19)
Program Studi D-IV Fisioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
20)
Program Studi D-IV Keperawatan
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
21)
Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik
Per
Mahasiswa/bulan
550.000,00
22)
Program
Studi
D-IV
Kesehatan
Lingkungan
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
23)
Program Studi D-IV Kesehatan Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
24)
Program Studi D-IV Analis Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
25)
Program Studi D-IV Gizi
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
26)
Program Studi D-IV Okupasi Terapi
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
27)
Program Studi D-IV Ortotik Prostetik
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
28)
Program Studi D-IV Terapi Wicara
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
29)
Program Studi D-IV Promosi Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
30)
Program Studi Unggulan D-III bertaraf
Internasional
Per
Mahasiswa/bulan
475.000,00

c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas
Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali
selama menjadi Mahasiswa)

1)
Program Studi D-III Keperawatan
Per Mahasiswa
2.000.000,00
2)
Program Studi D-III Kebidanan
Per Mahasiswa
2.000.000,00
3)
Program Studi D-III Analis Kesehatan
Per Mahasiswa
2.000.000,00
4)
Program Studi D-III Farmasi
Per Mahasiswa
2.000.000,00
5)
Program
Studi
D-III
Kesehatan
Lingkungan
Per Mahasiswa
2.000.000,00
6)
Program Studi D-III Gizi
Per Mahasiswa
2.000.000,00
7)
Program Studi D-III Fisioterapi
Per Mahasiswa
2.000.000,00
8)
Program Studi D-III Kesehatan Gigi
Per Mahasiswa
2.000.000,00
9)
Program
Studi
D-III
Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
Per Mahasiswa
2.000.000,00
10)
Program
Studi
D-III
Teknik
Elektromedik
Per Mahasiswa
2.000.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
11)
Program
Studi
D-III
Farmasi
dan
Makanan
Per Mahasiswa
2.000.000,00
12)
Program Studi D-III Teknik Gigi
Per Mahasiswa
2.000.000,00
13)
Program Studi D-III Okupasi Terapi
Per Mahasiswa
2.000.000,00
14)
Program Studi D-III Ortotik Prostetik
Per Mahasiswa
2.000.000,00
15)
Program Studi D-III Terapi Wicara
Per Mahasiswa
2.000.000,00
16)
Program Studi D-III Akupunktur
Per Mahasiswa
2.000.000,00
17)
Program
Studi
D-IV
Teknik
Elektromedik
Per Mahasiswa
2.000.000,00
18)
Program
Studi
D-IV
Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
Per Mahasiswa
2.000.000,00
19)
Program Studi D-IV Fisioterapi
Per Mahasiswa
2.000.000,00
20)
Program Studi D-IV Keperawatan
Per Mahasiswa
2.000.000,00
21)
Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik
Per Mahasiswa
2.000.000,00
22)
Program
Studi
D-IV
Kesehatan
Lingkungan
Per Mahasiswa
2.000.000,00
23)
Program Studi D-IV Kesehatan Gigi
Per Mahasiswa
2.000.000,00
24)
Program Studi D-IV Analis Kesehatan
Per Mahasiswa
2.000.000,00
25)
Program Studi D-IV Gizi
Per Mahasiswa
2.000.000,00
26)
Program Studi D-IV Okupasi Terapi
Per Mahasiswa
2.000.000,00
27)
Program Studi D-IV Ortotik Prostetik
Per Mahasiswa
2.000.000,00
28)
Program Studi D-IV Terapi Wicara
Per Mahasiswa
2.000.000,00
29)
Program Studi D-IV Promosi Kesehatan
Per Mahasiswa
2.000.000,00
30)
Program Studi Unggulan D-III bertaraf
Internasional
Per Mahasiswa
4.000.000,00

d. Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan Non
Reguler

1)
Jasa Penelitian
Per
Orang/Penelitian
75.000,00
2)
Jaminan
Pemeliharaan
Kesehatan
Mahasiswa
Per Mahasiswa/
Semester
10.000,00
3)
Matrikulasi (D-III dan D-IV)
Per
Mahasiswa/Paket
400.000,00
4)
Legalisir Ijazah
Per lembar
1.000,00
5)
Wisuda
Per Mahasiswa
350.000,00
6)
Jasa Penggunaan Asrama

a) 2 s/d 4 orang/kamar
Per Orang/bulan
100.000,00
b) 5 s/d 8 orang/kamar
Per Orang/bulan
60.000,00
c) lebih dari 8 orang/kamar
Per Orang/bulan
30.000,00
7)
Jasa Penggunaan Ruang/Kelas
Per 8 Jam
25.000,00
8)
Jasa Penggunaan Aula
Per 8 Jam
300.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
9)
Iuran Keanggotaan Perpustakaan
Per Mahasiswa /
tahun
30.000,00
10)
Jasa Penggunaan Internet
Per Mahasiswa /
tahun
30.000,00
11)
Sewa Laboratorium untuk umum
Per Orang / 8
Jam
7.500,00
12)
Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM)
Per Mahasiswa
20.000,00
13)
Pengenalan Program Studi Mahasiswa
(PPSM)
Per Mahasiswa
200.000,00
14)
Klinik Gigi
Per
Orang/kunjungan
5.000,00
15)
Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah
Per Mahasiswa /
Lembar
7.500,00

4. Poltekkes Depkes Banjarmasin, Poltekkes Depkes
Kalimantan
Timur,
Poltekkes
Depkes
Palangkaraya, Poltekkes Depkes Nanggroe Aceh
Darussalam, Poltekkes Depkes Jayapura dan
Poltekkes Depkes Kupang

a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)
Kelas Reguler

1)
Program Studi D-III Keperawatan
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
2)
Program Studi D-III Kebidanan
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
3)
Program Studi D-III Analis Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
4)
Program Studi D-III Farmasi
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
5)
Program
Studi
D-III
Kesehatan
Lingkungan
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
6)
Program Studi D-III Gizi
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
7)
Program Studi D-III Fisioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
8)
Program Studi D-III Kesehatan Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
9)
Program
Studi
D-III
Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
10)
Program Studi D-III Teknik Elektromedik
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
11)
Program
Studi
D-III
Farmasi
dan
Makanan
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
12)
Program Studi D-III Teknik Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
13)
Program Studi D-III Okupasi Terapi
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
14)
Program Studi D-III Ortotik Prostetik
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
15)
Program Studi D-III Terapi Wicara
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
16)
Program Studi D-III Akupunktur
Per
Mahasiswa/bulan
200.000,00
17)
Program Studi D-IV Teknik Elektromedik
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
18)
Program
Studi
D-IV
Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
19)
Program Studi D-IV Fisioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
20)
Program Studi D-IV Keperawatan
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
21)
Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik
Per
Mahasiswa/bulan
400.000,00
22)
Program
Studi
D-IV
Kesehatan
Lingkungan
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
23)
Program Studi D-IV Kesehatan Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
24)
Program Studi D-IV Analis Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
25)
Program Studi D-IV Gizi
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
26)
Program Studi D-IV Okupasi Terapi
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
27)
Program Studi D-IV Ortotik Prostetik
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
28)
Program Studi D-IV Terapi Wicara
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
29)
Program Studi D-IV Promosi Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
30)
Program Studi Unggulan D-III bertaraf
Internasional
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00

b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)
Kelas Non Reguler

1)
Program Studi D-III Keperawatan
Per
Mahasiswa/bulan
360.000,00
2)
Program Studi D-III Kebidanan
Per
Mahasiswa/bulan
400.000,00
3)
Program Studi D-III Analis Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
4)
Program Studi D-III Farmasi
Per
Mahasiswa/bulan
300.000,00
5)
Program
Studi
D-III
Kesehatan
Lingkungan
Per
Mahasiswa/bulan
225.000,00
6)
Program Studi D-III Gizi
Per
Mahasiswa/bulan
225.000,00
7)
Program Studi D-III Fisioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
225.000,00
8)
Program Studi D-III Kesehatan Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
9)
Program
Studi
D-III
Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
10)
Program Studi D-III Teknik Elektromedik
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
11)
Program
Studi
D-III
Farmasi
dan
Makanan
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
12)
Program Studi D-III Teknik Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
13)
Program Studi D-III Okupasi Terapi
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
14)
Program Studi D-III Ortotik Prostetik
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
15)
Program Studi D-III Terapi Wicara
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
16)
Program Studi D-III Akupunktur
Per
Mahasiswa/bulan
250.000,00
17)
Program Studi D-IV Teknik Elektromedik
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
18)
Program
Studi
D-IV
Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
19)
Program Studi D-IV Fisioterapi
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
20)
Program Studi D-IV Keperawatan
Per
Mahasiswa/bulan
425.000,00
21)
Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik
Per
Mahasiswa/bulan
550.000,00
22)
Program
Studi
D-IV
Kesehatan
Lingkungan
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
23)
Program Studi D-IV Kesehatan Gigi
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
24)
Program Studi D-IV Analis Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
25)
Program Studi D-IV Gizi
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
26)
Program Studi D-IV Okupasi Terapi
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00

www.peraturan.go.id
2009, No.26
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
SATUAN
TARIF (Rp)
27)
Program Studi D-IV Ortotik Prostetik
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
28)
Program Studi D-IV Terapi Wicara
Per
Mahasiswa/bul
an
350.000,00
29)
Program Studi D-IV Promosi Kesehatan
Per
Mahasiswa/bulan
350.000,00
30)
Program Studi Unggulan D-III bertaraf
Internasional
Per
Mahasiswa/bulan
475.000,00